NEFROLITIASIS VESIKOLITIASIS BPH

NEFROLITIASISBPHOleh :Nudiya AzimahDini Mudira SariSuwanda Hendrawan

Pembimbing:dr. Suginem Mudjiantoro, Sp.Rad (K) Onk Rad

Kepaniteraan Klinik Stase RadiologiRumah Sakit Islam Jakarta Pondok KopiFakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta2015

1Identitas PasienNama pasien: Tn. MUsia: 66 tahunTTL: Sumedang, 01-Januari-1949Pekerjaan: Pegawai negriAlamat: Taman malaka utaraStatus: Menikah Agama : IslamNO MR: 05.29.10

Keluhan UtamaOS mengeluh sulit buang air kecil sejak 2 minggu SMRSRiwayat Penyakit SekarangOS datang ke poli Bedah RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan buang air kecil. Keluhan sudah dirasakan pasien sejak 2 minggu SMRS. Setiap kali ingin berkemih OS memerlukan waktu yang lama untuk mulai berkemih, sampai OS harus mengedan. Kencing menetes dan setelah kencing masih terasa ada sisa.Keluhan yang OS rasakan disertai rasa nyeri pada saat buang air kecil. Nyeri seperti ditusuk-tusuk di daerah bawah perut sampai selangkangan. Nyeri akan hilang setelah pasien selesai buang air kecil. OS mengeluh sering terbangun pada malam hari untuk buang air kecil 3 kali setiap malam dalam 1 tahun terakhir ini, namun pasien tidak mengompol.OS juga mengeluh nyeri pada daerah pinggang sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri pada pinggang datang secara tiba-tiba, hilang timbul, dan semakin lama semakin berat. OS menyangkal keluhan disertai demam, menyangkal ada batu/pasir pada urinnya, dan menyangkal urinnya bercampur darah. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi, Diabetes mellitus, dan Jantung dengan pengobatan rutin. Riwayat penyakit kronis lainnya disangkal. Tidak ada riwayat trauma dan pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat AlergiRiwayat Alergi disangkalRiwayat PengobatanPasien mengkonsumsi metformin, amlodipin, dan irbesartan.

Riwayat PsikososialPasien makan teratur dengan porsi sedang. Pasien mengaku kurang mengkonsumsi air putih. Pasien mengaku tidak merokok dan minum alkohol.Pem. FisisKesadaran: CMTD : 140/90 mmHgNadi : 88x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,5CStatus GeneralisAbdomen :bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), udema (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ginjal tidak terabaPada CVA : nyeri ketuk (+)

Pem. LaboratoriumDarah rutin :leukosit 13,1 10/ulBacterial (+)

Pemeriksaan PenunjangBesar dan bentuk kedua ginjal dalam batas normal. Tampak kontramen batu opak di ginjal sinistra dan buli-buli. Kontras tampak mengisi kedua ginjal, ureter, dan buli-buli. Bentuk pyelocalises kedua ginjal normal. Tampak indentasi di basal buli-buli. PV urin (+)Kesan : Nefrolitiasis sinistra , Vesikolitiasi, dengan fungsi kedua ginjal baik dan BPH

Urinalisis : warna cokelat jernihBilirubin, keton, albumin, leukosit esterase (+1)Bacterial (+)

ResumeLaki-laki 66 tahun datang ke poli Bedah RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan buang air kecil. Keluhan sudah dirasakan pasien sejak 2 minggu SMRS. Setiap kali ingin berkemih OS memerlukan waktu yang lama untuk mulai berkemih, sampai OS harus mengedan. Kencing menetes dan setelah kencing masih terasa ada sisa.Keluhan yang OS rasakan disertai rasa nyeri pada saat buang air kecil. Nyeri seperti ditusuk-tusuk di daerah bawah perut sampai selangkangan. Nyeri akan hilang setelah pasien selesai buang air kecil. OS mengeluh sering terbangun pada malam hari untuk buang air kecil 3 kali setiap malam dalam 1 tahun terakhir ini, namun pasien tidak mengompol.OS juga mengeluh nyeri pada daerah pinggang sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri pada pinggang datang secara tiba-tiba, hilang timbul, dan semakin lama semakin berat. OS menyangkal keluhan disertai demam, menyangkal ada batu/pasir pada urinnya, dan menyangkal urinnya bercampur darah. ResumeRiwayat Hipertensi, Diabetes mellitus, dan Jantung dengan pengobatan rutin. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil : Compos mentis, tampak sakit sedang, dan pada CVA : nyeri ketuk (+)Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil, Darah rutin : leukosit 13,1 10/ul, Urinalisis : warna cokelat jernih, Bilirubin keton albumin leukosit esterase (+1), Bacterial (+). Pemeriksaan BNO-IVP : Besar dan bentuk kedua ginjal dalam batas normal. Tampak kontramen batu opak di ginjal sinistra dan buli-buli. Kontras tampak mengisi kedua ginjal, ureter, dan buli-buli. Bentuk pyelocalises kedua ginjal normal. Tampak indentasi di basal buli-buli. PV urin (+). Kesan : Nefrolitiasis sinistra dan Vesikolitiasis dengan fungsi kedua ginjal baik, BPH.Nefrolitiasis sinistraBPHDiagnosis KerjaRencana TerapiTerapi konservatif : Minum 2L/ hari, -blocker, NSAIDESWL, Pro Nefrolitotomi SinistraProstatektomi Prognosis Ad Vitam : BonamAd Fungsionam : Dubia Ad BonamAd Sanationam : Dubia Ad BonamTINJAUAN PUSTAKANEPHROLITHIASISDEFINISIBatu perkemihan dapat timbul dari berbagai tingkat dari system perkemihan (ginjal, ureter, kandung kemih) tetapi yang paling sering ditemukan adalah di dalam ginjal.Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang membatu pada ginjal, mengandung komponen kristal, dan matriks organik.

ETIOLOGI dan EPIDEMIOLOGI

Faktor intrinsik, meliputi:Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita.Faktor ekstrinsik, meliputi:Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu).Iklim dan temperatur.Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih.Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).JENIS BATUBatu KalsiumBatu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih. Faktor tejadinya batu kalsium adalah:HiperkalsiuriaHiperurikosuriaHiperoksaluriaHipositraturiaHipomagnesiuriaBatu StruvitBatu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea (Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit.

Batu UratBatu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah: urine terlalu asam (pH < 6, volume urine < 2 liter/hari atau dehidrasi dan hiperurikosuria.

GEJALA KLINISBatu yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di dalam kandung kemih, bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis, menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis yang ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam. Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan darah di dalam urin. Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter. Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih

ALUR DIAGNOSTIKAnamnesis: keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Pemeriksaan fisik:mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil.

Pemeriksaan sedimen urine Pemeriksaan faal ginjal Pembuatan foto polos abdomenPemeriksaan pieolografi intra vena (IVP)Ultrasongrafi

PENATALAKSANAANDiameter batu < 5 mm: terapi konservatif (banyak minum, diuretik dan antispasmodik, dan ditunggu 6 bulan, lalu pasien diminta foto Rontgen ulang agar dapat menilai batunya).Diameter batu 5-20 mm: nefrolitotripsi lewat kulit (percutaneous nephrolitotripsy, PCN) atau ESWL (extracorporeal shockwave lithotripsy)Diameter batu > 20 mm: operasi terbuka (pielolitotomi, nefrolitotomi), dengan ataupun tanpa radiasi.KOMPLIKASIGagal ginjal InfeksiHidronefrosisAvaskuler ischemiaPENCEGAHANpeningkatan konsumsi cairanevaluasi metabolik (pemeriksaan laboratorium)pemberian obat-obatan oral yang dapat diberikan tergantung dari jenis gangguan metabolik dan jenis batu.mengurangi konsumsi garam yang berlebihan, atauperubahan pola makan

Benign Prostat hyperplasia (BPH)DEFINISImerupakan suatu keadaan dimana prostat mengalami pembesaran memanjang keatas kedalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin dengan cara menutupi orifisium uretra. GEJALA KLINIS1. Keluhan pada saluran kemih bagian bawaha. Gejala obstruksi meliputi : Retensi, hesitansi, pancaran miksi lemah, Intermiten dan miksi tidak puas.b. Gejala iritasi meliputi : Frekuensi, nokturia, urgensi dan disuria.2. Gejala pada saluran kemih bagian atasseperti nyeri pinggang, benjolan dipinggang (hidronefrosis), atau demam (infeksi atau urosepsis).3. Gejala diluar saluran kemihkeluhan penyakit hernia inguinalis atau hemoroid. Prostat membesar, kemerahan, dan tidak nyeri tekan, keletihan, anoreksia, mual dan muntah, rasa tidak nyaman pada epigastrik.

Pemeriksaan FisikColok dubur atau digital rectal examina-tion (DRE)

Pemeriksaan penunjangUrinalisis leukosituria dan hematuria.Pemeriksaan fungsi ginjalPemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen)Pencitraan prostat

Pencitraan prostat Foto Polos Abdomen untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, batu/kalkulosa prostat atau menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda retensi urin.Intravenous Pyelogram Pembesaran signifikan dari kelenjar prostat dapat menyebabkan dasar vesika urinaria elevasi dengan gambaran J-ing atau Fish hooking pada ureter distal.

Gambaran vesika urinaria yang mengalami peradangan (cystitis) akibat retensi urin pada penderita BPH.

Tampak gambaran J-ing atau fish hooking pada ureter distal dan elevasi pada vesika urinaria

USG Prostat Pemeriksaan USG prostat bertujuan untuk menilai bentuk, besar prostat, dan mencari kemungkinan adanya karsinoma prostat. Pemeriksaan ultrasonografi prostat tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin, kecuali hendak menjalani terapi.Gambaran BPH pada CT yaitu;Zona anatomi tidak nampakPembesaran keseluruhan kelenjar prostatLobus medial menonjol hingga ke dasar vesika urinariaTidak dapat dibedakan dengan kanker prostat

Bidang Axial CT setelah kontras intravena memperlihatkan area homogenpada nodul pembesaran prostat jinak pada kelenjar sentral prostat (panah putih).

MRIGambaran MRI BPH :Zona anatomi tergambar jelas pada gambar T2Pembesaran Zona Transisional terlihat jelasBiasanya inhomogen dengan intensitas tinggi serta rendahPenampakan halus zona periferal

TERAPITanpa terapi (watchful waiting) Medikamentosa (antagonis adrenergik , inhibitor reduktase 5, fitoterapi) Terapi intervensi. Di Indonesia, tindakan Transurethral Resection of the prostate (TURP) masih merupakan pengobatan terpilih untuk pasien BPH.Analisa KasusAnalisa Identitas PasienIdentitas PasienNefrolitiasis BPHLaki-lakiLaki-laki lebih banyak dibanding wanita(+)Usia : 65 tahun30-50 tahun50% pada usia 60 tahunAnalisa Keluhan UtamaKU PasienNefrolitiasis BPHSulit berkemih(+)

(+)Analisa Riwayat Penyakit SekarangRPS PasienNefrolitiasis BPHMengedan saat berkemih(-)(+)Kencing menetes(-)(+)Rasa tidak puas saat selesai berkemih(-)(+)Nyeri saat berkemih(-)(+)Nyeri di bawah perut(+)(-)Nyeri di pinggang(+)(-)Terbangun pada malam hari untuk berkemih(-)(+)Analisa Riwayat LainRiwayat LainNefrolitiasis BPHRPK(-)(-)RA(-)(-)RPO(-)(-)RPs(+)Minum air 2 L perhari(-)Pekerjaan pegawai negri(+)Pekerjaan yang banyak duduk dan kurang aktivitas fisik(-)Pemeriksaan PenunjangLab Nefrolitiasis BPHDarah rutin : leukosit 13,1 10/ul(+)(-)Urinalisis : Bilirubin (+1)Keton (+1)Albumin (+1)leukosit esterase (+1)Bacterial (+) (+)(-)Pemeriksaan PenunjangRadiologi Nefrolitiasis BPHTampak kontramen batu opak di ginjal sinistra dan buli-buli.(+)(-)Tampak indentasi di basal buli-buli(-)(+)KesimpulanIdentitas (jenis kelamin, usia) dan gambaran klinis sesuai dengan gejala klinis pada nefrolitiasis dan BPHPemeriksaan penunjang radiologis menunjukkan adanya :Tampak kontramen batu opak di ginjal sinistra dan buli-buli.Tampak indentasi di basal buli-buli