LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN SKIZOFRENIA TAK TERINCI DENGAN RPK

DI WISMA BIMA RS JIWA GRHASIA YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Tugas Individu

Stase Praktek Keperawatan Jiwa

Disusun oleh :

Riza Agustina Fadzilah 14/376814/KU/17543

Rizky Junitasari 14/376815/KU/17544

Pratiwi Wulan Dhari 14/376816/KU/17545

Dian Ambar Kusuma 14/376817/KU/17546

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2015

PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASAR ISDA

A. Identifikasi

Kamar/ ruang : Bima

Tgl Masuk RS : 30 november 2015

No Rekam Medis: 00.45.064

Nama inisial klien: Tn T

Umur : 40 tahun

Alamat : Gondolayu Lor, Cokrokusuman Baru, Cokrodiningratan, YK

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan: Belum Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Sempat parkir, membantu orangtua di warung

Tanggal pengkajian: 1 Desember 2015

Waktu pengkajian : 08.00 WIB

B. Data Medik

Diagnosa Medis: Skizofrenia tak terinci

C. Alasan Masuk RS: Mudah marah, mengganggu tetangga

D. Riwayat Penyakit Dahulu: Pernah dirawat di puri nirmala 2x, terakhir di grhasia tahun

2010, riwayat kejang saat anak-anak

E. Riwayat Kesehatan Sekarang: Putus obat 2,5 bulan, menolak minum obat karena tidak

merasa sakit,1 minggu SMRS terjadi peningkatan gejala kepala: sulit tidur, mudah marah,

menganggu tetangga

F. Keluhan Utama saat pengkajian: mondar-mandir, tidak terbuka, labil

G. Pengkajian TTV

1. Tekanan darah: 138/113 mmHg

2. Nadi/ denyut jantung: 119x/ menit

3. Pernafasan: 24x/menit

4. Suhu tubuh: 36,5oC

H. Pengkajian berat badan

1. BB saat ini: 43 kg, tinggi: 155 cm, BBI: 17,9 (Gizi Buruk)

I. Pengkajian keamanan

Penurunan kesadaran: tidak

Injuri/ trauma: tidak

Luka: tidak

Fraktur: tidak

Alergi: tidak

Gangguan keseimbangan: tidak

Masalah sensori: tidak

Penurunan koordinasi otot: tidak

Kelemahan ekstremitas:tidak

Pingsan : tidak

Masalah psikologis: ya, marah – marah tanpa sebab

Perdarahan: tidak

Penggunaan alat bantu: tidak

Dehidrasia: tidak

J. Pengkajian fungsi tubuuh

1. Sistem gastrointestinal

Masalah menelan: tidak

Masalah BAB: tidak

Mual : tidak

Muntah: tidak

Anoreksia: tidak

Masalah rongga mulut: tidak

Masalah gigi: tidak

2. Sistem perkemihan

Frekuensi: 4 – 5 kali/ hari

Hesitensi: tidak

Retensi: tidak

Inkontinensia: tidak

Enuresis: tidak

K. Pengkajian aktivitas, tidur dan pergerakan

1. Istirahat

Masalah tidur: tidak

Masalah dalam aktifitas: tidak

Masalah pergerakan: tidak

Imobilisasi: tidak

L. Pengkajian rasa nyaman

1. Nyeri: tidak

2. Gatal: tidak

M. Pengkajian kulit dan integritas jaringan

1. Kulit

Adanya perubahan warna kulit: tidak

Adanya perubahan elastisitas kulit/turgor: tidak

2. Jaringan: tidak

3. Muskuloskeletal:

Kelemahan: tidak

Penyakit tulang: tidak

N. Pengkajian Nutrisi

Pola makan: teratur

Sikap makan: positif

Alergi pada makanan: tidak

Malnutrisi: tidak

O. Pengkajian konsep diri

Gambaran diri: ps menerima dirinya dengan baik

Ideal diri: ps ingin segera menikah

Harga diri: ps malu karena belum menikah

Penampilan peran: sesuai dengan usia

Identitas diri: ps mengakui dirinya sebagai laki-laki dan taat beribadah

P. Pengkajian persepsi dan kognitif

1. Kognitif:

Komunikasi lambat: Tidak

Komunikasi yang buruk: Tidak

Sulit bicara: tidak

Kesulitan dalam konsentrasi: tidak

Koping yang digunakan saat ada masalah: marah

Gangguan proses berpikir: Tidak

2. Persepsi klien tentang penyakit yang dirasakan (insight diri): derajat 1

Q. Pengkajian spiritual, value dan religious

Masalah dengan arti dan tujuan hidup dengan diri: tidak

Masalah kepercayaan ritual religious: tidak

Gaya hidup ketergantungan: tidak

Tingkah laku tidak konsisten dengan nilai: tidak

Masalah prinsip moral:Ya, marah-marah dan ketus

R. Pengkajian tingkah laku

Perawatan diri: tidak ada masalah

Perilaku menghindar: tidak

Tingkah laku terkait perawatan kesehatan: ya, menyangkal penyakitnya

Tingkah laku tidak patuh: ya, putus obat 2,5 tahun

Tingkah laku merusak: ya, menganggu tetangga

Tingkah laku aneh: ya, mondar-mandir

Tingkah laku berlebihan: tidak

Tingkah laku berhubungan dengan orang lain: tidak ada

Diagnosa resiko:

Terkait merokok: Ya, pasien merokok

Perilaku kekerasan: ada

S. Pengkajian seksualitas

Perubahan fungsi seksual: belum menikah

T. Pengkajian sosial

Disfungsi interaksi: tidak

Respon berinteraksi: baik

Perasaan negative saat interaksi: tidak

Terisolasi secara fisik/ sosial: tidak

Melaporkan keterasingan: tidak

Masalah dalam hubungan: tidak

Tingkah laku berespon pada perubahan: ya

Masalah dalam peran: tidak

U. Genogram

NURSING CARE PLAN

Hari/

Tgl

Dx Keperawatan NOC NIC Implementasi Evaluasi

Selas

a

1/12/

15

Risk for other –

directed violence

Faktor resiko

- Impulsivene

ss

- Pattern other

directed

violence

- Pattern of

threatening

violence

Agitation level

Setelah dilakukan perawatan

selama 3 x 8 jam tingkat

perilaku merusak dapat

dikurangi dengan indicator :

Indikator Awa

l

targe

t

Kesulitan

memberikan

informasi

2 4

Kelelahan 3 4

Pergerakan

berulang

2 4

Ketidakstabil

an emosi

2 4

Behavior

management

Aktifitas:

Mempertahankan

tanggung jawab

pasien untuk

perilakunya

Mengkomunikasikan

harapan perilaku

pasien

Melibatkan keluarga

Menghindari

berdebat dengan

pasien

Memberi pujian bila

pasien mampu

mengontrol diri

Mempertahankan

Selasa, 1 desember

2015

07.00 :

Membaca rekam

medis klien,

Mengeksporasi

fantasi, perasaaan

dan ketakutan diri,

Memastikan

kesiapan perawat

dan pasien untuk

berinteraksi.

08.00 :

Mengkaji kondisi

pasien hari ini

Mengkaji perilaku

kekerasan yang

dilakukan

S : -

O :

Pasien meminta korek

dengan ketus.

Pasien terlihat melotot

saat berbicara

TTV

TD 138/113

Nadi 119x

A : masalah Risk for

other – directed violence

P : melakukan

komunikasi terapeutik

berkaitan dengan harapan

dari perilaku pasien

jadwal kegiatan rutin

Menggunakan nada

bicara lemah lembut

12.00 :

Mengobservasi

perilaku makan

psien

13.00

Mengobservasi

perilaku istirahat

pasien

Rabu, 2 des 2015

08.00 :

Mengkaji kondisi

pasien hari ini

Mengkaji perilaku

kekerasan yang

dilakukan

12.00 :

Mengobservasi

perilaku makan

pasien

13.00

Mengobservasi

perilaku istirahat

S : -

O :

Pasien meminta korek

dengan ketus.

Pasien masih belum

mau terbuka

TTV

TD 135/110

Nadi 117x

A : masalah Risk for

other – directed violence

P : melakukan

komunikasi terapeutik

berkaitan dengan harapan

pasien dari perilaku pasien

Ineffective coping

Berhubungan

dengan :

- Inadekuat

kesempatan

untuk

menghadapi

stressor

Coping

Setelah dilakukan perawatan

selama 3 x 8 koping pasien dpt

meningkat dengan indicator :

Indikator Awal targe

t

Mengidenti

fikasi pola

koping

yang tidak

efektif

2 4

Mengidenti

fikasi pola

koping

yang efektif

2 4

Menyataka

n control

emosi

2 4

Penggunaan

perilaku

untuk

2 4

Manajemen marah

Aktifitas :

BHSP

Menentukan harapan

perilaku terhadap

ekspresi marah,

memberikan tingkat

fungsi kognitif dan

fisik pasien

Membatasi akses

terhadap situasi yang

menekan sampai

pasien mampu untuk

mengekspresikan

marah pada perilaku

adaptif

Memonitor potensi

perilaku merusak dan

mengintervensinya

Menjaga kekerasan

pada fisik terhadap

Selasa, 1 desember

2015

07.00 :

Membaca rekam

medis klien,

Mengeksporasi

fantasi, perasaaan

dan ketakutan diri,

Memastikan

kesiapan perawat

dan pasien untuk

berinteraksi.

08.00 :

BHSP

Mengkaji kondisi

pasien hari ini

09.00 :

Menentukan harapan

perilaku terhadap

ekspresi marah,

memberikan tingkat

S : -

O :

Terlihat marah

Emosi labil

Koping tidak efektif

A : masalah

ineffective coping

P : mendukung aktivitas

intens dan mengedukasi

pengurangan emosi

mengurangi

stress

Penggunaan

strategi

koping

yang efektif

2 4

diri sendiri ataupun

orang lain ketika

marah

Mendukung aktivitas

yang intens (berolah

raga, memukul

bantal)

Mengedukasi untuk

mengurangi emosi

(aktivitas, tehnik

relaksasi, menulis

diary, tehnik

distraksi)

Membantu pasien

untuk

mengidentifikasi

sumber marah,

kegunaan marah itu

apa, konsekuensi

marah, stategi

rencana untuk

mengurangi marah.

fungsi kognitif dan

fisik pasien

Membantu pasien

untuk

mengidentifikasi

sumber marah,

kegunaan marah itu

apa, konsekuensi

marah, stategi

rencana untuk

mengurangi marah.

Memonitor potensi

perilaku merusak

dan

mengintervensinya

Memberikan pujian

ketika pasien mampu

mengurangi marah

Rabu, 2 des 2015

08.00 :

BHSP

Mengkaji kondisi

pasien hari ini

13.00 :

Menentukan

harapan perilaku

terhadap ekspresi

marah, memberikan

tingkat fungsi

kognitif dan fisik

pasien

Membantu pasien

untuk

mengidentifikasi

sumber marah,

kegunaan marah itu

apa, konsekuensi

S : -

O :

Emosi cenderung

stabil

Koping tidak efektif

A : masalah

ineffective coping

P : mendukung aktivitas

intens dan mengedukasi

pengurangan emosi

marah, stategi

rencana untuk

mengurangi marah.

Memonitor potensi

perilaku merusak

dan

mengintervensinya

Wandering

Berhubungan

dengan :

- Gangguan

psikologis

Anxiety level

Setelah dilakukan perawatan

selama 3 x 7 jam tingkat

kecemasan pasien dapat

menurun dengan indicator:

Indikator Awa

l

targe

t

Meluapkan

kemarahan

3 5

Masalah

perilaku

2 4

Irritabilitas 3 5

Kesulitan

memecahkan

masalah

2 4

Anxiety reduction

Aktivitas :

Menggunakan

pendekatan yang

tenang

Mencoba untuk

memahami situasi

pasien stress

Menyatakan dengan

jelas harapan dari

perilaku pasien

Mendengarkan

dengan penuh

perhatian

Mendorong pasie

Selasa, 1 desember

2015

07.00 :

Membaca rekam

medis klien,

Mengeksporasi

fantasi, perasaaan

dan ketakutan diri,

Memastikan

kesiapan perawat

dan pasien untuk

berinteraksi.

08.00 :

Mengkaji kondisi

klien hari ini

S : -

O : Terlihat mondar-

mandir, bingung, gelisah

A : masalah

wandering

P : membantu pasien

untuk mengidentifikasi

situasi yang mencetuskan

kecemasan

untuk mengunakan

mekanisme

defensive yang

sesuai

Menentukan

kemampusn untuk

mengambil

keputusan pasien

Membantu pasien

untuk

mengidektifikasi

situasi yang

mencetuskan

kecemasan

10.00 :

Menggunakan

pendekatan yang

tenang

Mendengarkan klien

dengan penuh

perhatian

Mendorong pasien

untuk

mennggunakan

mekanisme

defensive yang

sesuai

Rabu, 2 des 2015

08.00 :

Mengkaji kondisi

klien hari ini

13.00 :

Menggunakan

pendekatan yang

tenang

S : -

O : Terlihat mondar-

mandir, bingung, gelisah

A : masalah

wandering

P : membantu pasien

untuk mengidentifikasi

situasi yang mencetuskan

Mendengarkan klien

dengan penuh

perhatian

Mendorong pasien

untuk

mennggunakan

mekanisme

defensive yang

sesuai

kecemasan