UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN’ JAKARTA

TUGAS

JURNAL READING, PRESENTASI KASUS, DAN UJIAN.

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Disusun Oleh :

Linna Asni Zalukhu 1610221027

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN’ JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

PERIODE : 2 JANUARI – 3 FEBRUARI 2018

LEMBAR PENGESAHAN

TUGAS

JURNAL READING, PRESENTASI KASUS, DAN UJIAN.

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh :

Linna Asni Zalukhu 1610221027

Telah disetujui oleh Pembimbing :

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Nama : Linna Asni Zalukhu

NRP : 1610221027Penguji : dr. Nurtakdir Setiawan, Sp.S

Tugas : Status Ujian dan Tes Konfrontasi

Tanggal Ujian : 23 Januari 2018

STATUS UJIAN SARAF

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. MT

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 50 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Status : Menikah

Alamat : Jimbaran 3/8 Gondoriyo Bergas Kab. Semarang

No. Rekam Medik : 141336-2018

Tanggal Masuk RS : 22 Januari 2018

II. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis pada:

Tanggal : 23 Januari 2018

Tempat : Bangsal Anyelir

DPJP : dr.Setiawan, Sp.S

A. Keluhan Utama

Pusing berputar yang bertambah parah sejak 2 hari SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan pusing berputar

yang bertambah parah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan pasien

muncul pertama kali sekitar 1 minggu yang lalu yaitu, pusing berputar yang

muncul secara tiba-tiba, terutama pada pagi dan malam hari saat pasien bangun

dari tempat tidur. Menurut pasien, keluhan dirasakan hilang timbul, setiap serangan

hilang dengan sendiri setelah kurang lebih 10 sampai 15 detik dan yang berputar

adalah ruangan sekitar pasien. Keluhan dirasakan lebih parah dengan perubahan

posisi terutama saat bangun dari tidur, tidur menyamping, dan saat membungkuk

pada waktu shalat. Berkurang saat memejamkan mata dan istirahat. Keluhan juga

disertai nyeri pada tengkuk seperti “ditinju” yang muncul secara tiba tiba, dan

menetap +- 1 menit dengan diiringi kepala yang terasa berputar. Pasien tidak

mengalami nyeri kepala ataupun pingsan.

Menurut pasien, keluhan yang dirasakan tidak mengganggu aktivitas.

Akan tetapi, keluhan tersebut dirasakan bertambah parah sejak 2 hari yang lalu,

dimana pasien merasakan mual namun tidak muntah. Pasien mengatakan badan

terasa lemas, dan tidak dapat beraktifitas saat terjadi serangan. Keluhan

telingaberdengung disangkal, demam disangkal, Pasien tidak dapat mengingat

dengan pasti kapan keluhan ini muncul, tetapi menurutnya sudah sangat lama

sekitar 1 tahun yang lalu. Selain itu, pasien juga tidak memiliki gangguan

penglihatan seperti penglihatan ganda atau gangguan penglihatan lainnya. Nafsu

makan pasien menurun, tidak batuk ataupun pilek. Pasien tidak jatuh dan kepala

pasien tidak terbentur sebelum keluhan muncul.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat keluhan serupa sebelumnya : diakui

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat cedera kepala/leher : disangkal

Riwayat kelemahan anggota gerak: disangkal

Riwayat sakit telinga : disangkal

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

E. RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien berobat ke klinik terdekat saat dua hari sebelum masuk rumah sakit, di

klinik pasien mendapatkan obat tablet namun pasien lupa obat apa yang diberikan saat

itu, pasien mengaku keluhan tidak berkurang setelah mendapatkan terapi di klinik,

F. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :

Pasien merupakan seorang karyawati pada sebuah pabrik, sehari hari pasien

mengaku sering beraktifitas berat dan mengaku sering mengangkat beban beban yang

berat. Pasien sudah bekerja sejak 5 tahun yang lalu.

G. ANAMNESIS SISTEM :

Sistem Serebrospinal : pusing berputar (+)

Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal           : mual (+), Muntah (-), nyeri ulu hati(+)

Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

Sistem Integumen                    : keringat dingin (+)

Sistem Urogenitalia : Tidak ada keluhan.

RESUME ANAMNESIS

Pasien wanita usia 50 tahun, datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan pusing

berputar sejak 2 hari SMRS, keluhan pusing berputar yang muncul secara tiba-tiba, terutama

pada pagi dan malam hari saat pasien bangun dari tempat tidur. keluhan dirasakan hilang

timbul, setiap serangan hilang dengan sendiri setelah kurang lebih 10 sampai 15 detik, pasien

mengaku nyeri pada ulu hati yang disetai mual namun tidak muntah. Keluhan dirasakan lebih

parah dengan perubahan posisi terutama saat bangun dari tidur, tidur menyamping, dan saat

membungkuk pada waktu shalat. Berkurang saat memejamkan mata dan istirahat. Keluhan

juga disertai nyeri pada tengkuk seperti “ditinju” yang muncul secara tiba tiba, dan menetap

+- 1 menit dengan diiringi kepala yang terasa berputar. Keluhan demam, telinga berdenging

disangkal. Menurut pasien keluhan ini sebelumnya pernah muncul saat 1 tahun yang lalu,

pasien sudah berobat ke klinik terdekat namun keluhan tidak membaik.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan tanggal 13 Januari 2018)

Status generalis : Sakit sedang, gizi lebih

Keadaan umum : Compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital :

Tekanan darah = 130/70 mmHg        

Pernapasan = 20 kali/menit

Nadi = 90 kali/menit

Suhu = 36,50 celcius

Kulit : Turgor kulit normal.

Kepala : Normocephal, rambut hitam distribusi merata.

Wajah : Simetris, ekspresi wajar.

Mata : Edema palpebra -/- conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),

reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+).

Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang lapang dan serumen (-/-).

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi.

Mulut : Bibir lembab, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

Leher : Simetris, tidak ada pembesaran  kelenjar tiroid, tidak ada deviasi,

trakea,tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Thorak : Retraksi suprasternal (-)

Pulmo : I = thorax simetris dengan ekspansi baik

P = fremitus takstil kanan=kiri

P = sonor di seluruh lapang paru

A=  vesikuler (+/+) , ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor :  I =  Tidak tampak iktus cordis

P = iktus cordis tidak teraba

P = Batas atas ICS III linea parasternal sinistra, batas kiri  ICS VI linea

midclavicula sinistra, batas kanan ICS IV linea sternalis dextra.

A = BJ I dan II regular, Gallop (-/-), murmur (-/-)

Abdomen : I = datar

A= bising usus (+)

P= dinding perut supel, turgor kulit lebih baik., hepar dan lien

tidak teraba, nyeri ulu hati (+)

P= timpani

Ekstremitas : Edema  tungkai (-/-), sianosis (-), capilarry refill time < 2 detik,

akral hangat

Status Neurologis

Sikap tubuh : normal

Gerakan abnormal : tidak ada

Status Psikiatri

Tingkah Laku : Normoaktif

Perasaan Hati : Normotimik

Orientasi : Dalam batas normal

Kecerdasan : Dalam batas normal

Daya Ingat : Dalam batas normal

Pemeriksaan Saraf kranialis

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu N N

N. II. Optikus

Daya penglihatan N N

Pengenalan warna N N

Lapang pandang N N

N. III.

Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial N N

Gerakan mata ke atas N N

Gerakan mata ke bawah N N

Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

N. IV. Troklearis Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh N N

Strabismus konvergen N N

N. V. Trigeminus

Menggigit N N

Membuka mulut N N

Sensibilitas muka N N

Refleks kornea + +

Trismus - -

N. VI. AbdusenGerakan mata ke lateral N N

Strabismus konvergen N N

N. VII. Fasialis

Kedipan mata N N

Lipatan nasolabial N N

Sudut mulut N N

Mengerutkan dahi N N

Menutup mata N N

Meringis N N

Menggembungkan pipi N N

Daya kecap lidah 2/3 ant N N

N. VIII.

Vestibulokoklearis

Mendengar suara bisik N N

Mendengar suara arloji + +

N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan

Arkus Faring Dalam batas normal

Daya Kecap 1/3 Belakang Dalam batas normal

Reflek Muntah Dalam batas normal

Sengau Tidak

Tersedak Tidak

N. X (VAGUS) keterangan

Denyut nadi Dalam batas normal

Arkus Faring Dalam batas normal

Bersuara Dalam batas normal

Menelan Dalam batas normal

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan

Memalingkan Kepala Dalam batas normal

Sikap Bahu Dalam batas normal

Mengangkat Bahu Dalam batas normal

Trofi Otot Bahu Tidak

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan

Sikap lidah Dalam batas normal

Artikulasi Dalam batas normal

Menjulurkan lidah Dalam batas normal

Kekuatan lidah Dalam batas normal

Trofi otot lidah Dalam batas normal

Fasikulasi lidah Dalam batas normal

Fungsi motorik

Superior (dex/sin) Inferior (dex/sin)

Gerakan Bebas / Bebas Bebas / Bebas

Kekuatan 5 / 5 5 / 5

Tonus Normal Normal

Leher : nyeri tengkuk (+)

Ekstremitas : dalam batas normal

Gerak : bebas pada seluruh ekstremitas

Kekuatan : motorik baik ( nilai 5 pada seluruh ekstremitas)

Pemeriksaan Sensibilitas = Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Vegetatif =

-Miksi : Dalam Batas Normal

-Defekasi : Dalam Batas Normal

Koordinasi dan Keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dinilai

Tes Romberg : Positif

Tes Fukuda : Positif

Tes Telunjuk hidung : Negatif

Tes Telunjuk telunjuk : Negatif

Disdiadokinesis : Negatif

Dismetria : Negatif

Rebound Phenomenon : Negatif

Pemeriksaan Rangsang Meningeal:

Kaku kuduk : negatif

Kernig Sign : negatif

Brudzinsky I : negatif

Brudzinsky II : negatif

Brudzinsky III : negatif

Brudzinsky IV : negatif

Diagnosis Sementara

Diagnosis klinik : Pusing berputar onset akut, mual, nyeri ulu hati

Diagnosis topik : Organ vestibularis, organ non-vestibularis

Diagnosis etiologi :Vertigo perifer (BPPV) dd vertigo sentral (susp. servikogenik)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : Tunggu Hasil

Rontgen/USG/CT SCAN :Belum dilakukan ( Saran: rontgen cervical

AP/Laterall/Oblique)

Konsultasi : Belum dilakukan ( Saran: konsul fisioterapi)

Diagnosis Akhir

Diagnosis klinik : Pusing berputar onset akut, mual, nyeri ulu hati

Diagnosis topik : Organ vestibularis, organ non-vestibularis

Diagnosis etiologi :Vertigo perifer (BPPV) dd vertigo sentral ( susp. servikogenik)

Penatalaksanaan1. Non Medikamentosa

Tirah baring

Edukasi keluarga mengenai penyakitnya:

Diagnosis pasien

Tatalaksana yang akan dilakukan

Prognosis dari penyakit yang diderita pasien

2. Medikamentosa

IVFD Ringer laktat 20 tpm

Inj. Mecobalamin 1 x 1 ampul (500 µg)

Inj. Ondansentron 3 x 1 ampul

Inj. Ranitidine 2x1 ampul

Po Betahistin 3 x 1 tablet

3. Rencana

Rontgen Cervical AP/Lateral/Oblique

Konsul Terapi

Prognosis

Death : dubia ad bonam

Disease : dubia ad bonam

Disability : dubia ad bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Tugas : Tes Konfrontasi

Uji konfrontasi, merupakan uji pemeriksaan lapang pandang yang paling sederhana.

Karena tidak memerlukan alat tambahan. Lapang pandang pasien dibandingkan dengan

lapang pandang pemeriksa. Pasien dan pemeriksa atau dokter berdiri berhadapan dengan

bertatap mata pada jarak 60 cm. mata kanan pemeriksa dan mata kiri pasien ditutup. Mata kiri

pemeriksa menatap mata kanan pasien. Pemeriksa menggerakkan jari dari arah temporalnya

dengan jarak yang sama dengan mata pasien kearah sentral. Bila pemeriksa telah melihat

benda atau jari di dalam lapang pandangnya, maka bila lapang pandang pasien normal ia juga

dapat melihat benda tersebut. Bila lapang pandang pasien menciut maka ia akan melihat

benda atau jari tersebut bila benda telah berada lebih ketengah dalam lapang pandang

pemeriksa. Dengan cara ini dapat dibandingkan lapang pandang pemeriksa dengan lapang

pandang pasien pada semua arah.

Pemeriksaan Lapang Pandang dengan Tes Konfrontasi

Skrining.

Skrining dimulai dari lapang pandang temporal karena kebanyakan defek melibatkan

daerah ini. Bayangkan, lapang pandang pasien diproyeksikan pada mangkuk kaca yang

melingkupi bagian depan kepala pasien. Minta kepada pasien untuk melihat mata Anda

dengan kedua matanya. Ketika Anda bertatapan dengan pasien, tempatkan kedua tangan

Anda secara terpisah dengan jarak 2 feet (sekitar 0,6 meter) di sebelah lateral tiap-tiap telinga

pasien. Minta pasien untuk menunjuk jari tangan anda begitu dia melihatnya. Kemudian,

gerakkan secara perlahan jari-jari yang digoyang-goyangkan dari kedua tangan Anda

disepanjang mangkuk imajiner dan kearah garis pandangan sampai pasien melihatnya. Ulangi

pola gerakan ini pada kuadran temporal atas dan bawah. Normalnya, seseorang akan melihat

jari-jari tangan dari kedua tangan Anda disaat yang bersamaan. Jika demikian, biasanya

lapang pandangnya mormal.

Pengujian lebih lanjut.

Jika anda menemukan suatu defek, coba untuk menentukan batas-batasnya. Uji setiap

mata satu per satu. Sebagai contoh, jika anda mencurigai defek temporal pada lapang

pandang yang kiri, minta pasien untuk menutup mata kanannya dengan menggunakan mata

kiri, minta pasien untuk menatap langsung mata Anda pada sisi yang berlawanan. Kemudian,

secara perlahan gerakkan jari-jari tangan Anda yang digoyang-goyangkan dari daerah defek

kearah daerah yang penglihatannya lebih baik. Perhatikan, di daerah mana pasien pertama-

tama bereaksi. Ulangi pengujian ini pada beberapa level untuk menentukan batas defek. Jika

mata kiri pasien secara berulang-ulang tidak melihat jari-jari tangan anda sampai jari-jari

tangan tersebut melintasi garis pandangan pasien, keadaan ini disebut hemianopsia temporal

kiri. Keadaan ini digambarkan dalam bentuk diagram menurut titik pandang pasien.

Defek temporal pada lapang pandang salah satu mata menunjukkan defek nasal pada

mata yang lain. Untuk menguji hipotesis ini, periksa mata yang lain dengan cara yang sama,

yaitu dengan menggerakkan sekali lagi jari-jari tangan dari daerah yang diperkirakan

mengalami defek kearah daerah yang penglihatannya lebih baik.

Defek lapang pandang yang kecil dan bintik buta yang melebar memerlukan stimulus

yang lebih halus. Dengan menggunakan objek berwarna merah yang kecil seperti batang

korek api yang kepalanya berwarna merah atau penghapus berwarna merah pada ujung

pensil, lakukan pengujian mata satu per satu. Ketika pasien memandang langsung mata Anda

pada sisi yang berlawanan, gerakkan objek tersebut disekitar lapang pandang. Bintik buta

yang normal dapat ditemukan pada 15 derajat sebelah temporal garis pandangan.

Dari penjelasan diatas, dapat disimpulkan sebagai berikut.

Pemeriksaan Lapang Pandang

a. Metode konfrontasi

Pemeriksa dan penderita saling berhadapan.

Satu mata penderita yang akan diperiksa memandang lurus kedepan (kearah

mata pemeriksa).

Mata yang lain ditutup.

Bila yang akan diperiksa mata kanan, maka mata kanan pemeriksa juga

dipejamkan.

Tangan pemeriksa direntangkan, salah satu tangan pemeriksa atau kedua

tangan pemeriksa digerak-gerakkan dan penderita diminta untuk menunjuk

kearah tangan yang bergerak (dari belakang penderita).

Gambar 1: Tes lapang pandang menggunakan uji konfrontasi

Test Konfrontasi I

Mintalah penderita untuk menutup satu mata tanpa menekannya. Berdirilah agak

membungkuk sehingga kepala Saudara setinggi kepala penderita tepat di depan penderita.

Tutuplah mata anda (dengan asumsi lapang pandangan pemeriksa adalah normal) yang tepat

berada di depan mata penderita yang ditutup (bila penderita menutup mata kanannya, anda

menutup mata kiri anda). Dengan perlahan gerakkanlah jari anda (boleh pensil atau obyek

kecil lainnya) dari perifer ke tengah dari ke delapan arah dan mintalah penderita memberi

tanda tepat ketika dia mulai melihat obyek. Selama pemeriksaan ini, jagalah agar jari anda

selalu berjarak sama dari mata anda dan mata penderita, agar anda dapat membandingkan

lapang pandang anda dengan lapang pasien anda.

Test Konfrontasi II

i. Satu mata penderita ditutup dengan telapak tangan

ii. Penderita memfiksasi penglihatan pada hidung pemeriksa

iii. Pemeriksa mengawasi mata pasien untuk tetap fiksasi pada hidung pemeriksa

iv. Dengan tetap fiksasi pada hidung pemeriksa, penderita menghitung jari tangan untuk

membandingkan telapak tangan pemeriksa pada 4 kuadran.

v. Pasien diminta membandingkan kuadran mana yang tampak jernih, terang dan tajam.

(Selain dengan tangan dapat juga dibandingkan dua obyek berwarna merah, misalnya tutup

botol midriatikum, untuk membandingkan saturasi warna, pasien diminta menyebutkan bila

ada perbedaan warna dari beberapa kuadran)