BAB IPENDAHULUAN1. Latar belakangGinjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal.Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan.Ginjal bertanggung jawab untuk melakukan banyak fungsi, sistem kemih seseorang yang membantu untuk menyaring limbah dan cairan ekstra dari aliran darah, membuat urin yang pindah ke kandung kemih dan keluar dari tubuh, mengontrol tekanan darah, dan menjaga konsentrasi elektrolit.Seperti organ tubuh lainnya, ginjal kadang bisa mengalami kanker.Pada orang dewasa, jenis kanker ginjal yang paling sering ditemukan adalah adenokarsinoma ginjal, yang berasal dari sel-sel yang melapisi tubulus renalis.kankerini merupakan 3% dari seluruh keganasan pada orang dewasa. kanker ini paling sering ditemukan pada umur lebih dari 50 tahun. Penemuan kasus baru meningkat setelah ditemukannya alat bantu diagnosa USG dan CT scan.

2. TujuanMahasiswa mampu memahami anatomi, fisiologi, serta histologi ginjal, dan mahasiswa mampu memahami tentang adenokarsinoma ginjal, mulai dari definisi, anatomi ginjal yang terlibat, penyebabnya, gejala klinis, hingga diagnosanya

BAB IIPEMBAHASAN1. Anatomi dan difisiologi ginjala. Anatomi ginjal

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi kolumna vetrebalis. Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, di depan dua iga terakhir, dan tiga otot besar-transversus abdominsalis, kuadratus lumborum,dan psoas mayor. Ginjal sebelah kanan lebih rendah dibandingkan dengan gijal kiri karena tertekan kebawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi iga kedua belas. Sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas (Setyadi, 2007). Masing-masing ginjal mempunyai panjang kira-kira 12 cm dan lebar 2,5 cm pada bagian paling tebal dan berbentuk seperti kacang. Terletak pada bagian belakang abdomen. Ginjal kanan terletak lebih rendah dari ginjal kiri karena ada hepar di sisi kanan. Ginjal memiliki tiga bagian penting yaitu korteks, medulla dan pelvis renal.Bagian paling superfisial adalah korteks renal, yang tampak bergranula. Di sebelah dalamnya terdapat bagian lebih gelap, yaitu medulla renal, yang berbentuk seperti kerucut disebut piramid renal, dengan dasarnya menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau papilla renal. Di antara piramid terdapat jaringan korteks, disebut kolum renal (Bertini).Ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar disebut pelvis renal. Pelvis renal bercabang dua atau tiga, disebut kaliks mayor yang masing-masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor, yang langsung menutupi papilla renal dari piramid. Kaliks minor ini menampung urin yang terus-menerus keluar dari papila. Dari kaliks minor, urin masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renal kemudian ke ureter, sampai akhirnya ditampung di dalam kandung kemih.Setiap ginjal terdapat satu juta atau lebih nefron, masing-masing nefron terdiri atas komponen vaskuler dan tubuler. Komponen vaskuler terdiri atas pembuluh-pembuluh darah, yaitu glomerulus dan kapiler peritubuler, yang mengitari tubuli. Komponen tubuler berawal dengan kapsula Bowman (glomerular) dan mencakup tubuli kontortus proksimal, ansa Henle dan tubuli kontortus distal. Dari tubuli distal, isinya disalurkan ke dalam duktus koligens (saluran penampung atau pengumpul). Kedua ginjal menghasilkan sekitar 125 ml filtrat per menit; dari jumlah ini, 124 ml diabsorpsi dan hanya 1 ml dikeluarkan ke dalam kaliks-kaliks sebagai urin (Guyton, 2007).Ginjal berfungsi untuk mengatur keseimbangan air dan elektrolit berupa ekskresi kelebihan air dan elektrolit, mempertahankan keseimbangan asam basa, mengekskresi hormon, berperan dalam pembentukan vitamin D, mengekskresi beberapa obat-obatan dan mengekskresi renin yang turut dalam pengaturan tekanan darah.b. Fungsi ginjal :1) Pembentukan urineGinjal membentuk urine mengalir melalui ureter ke kandung kemih untuk disimpan sebelum diekskresi. Komposisi urine menunjukkan pertukaran zat antara nefron dan darah di kapiler renal. Produk sisa metabolisme protein diekskresikan, kadar elektrolit dikontrol dan pH (keseimbangan asam-basa) dipertahankan dengan ekskresi ion hidrogen. Terdapat tiga proses yang terlibat dalam pembentukan urine. (Nurachmah dan Rida, 2011).2) FiltrasiFiltrasi terjadi di dinding semipermeabel glomerulus dan kapsul Bowman. Sel darah, protein plasma, dan molekul besar lainnya terlalu besar untuk difiltrasi (disaring), oleh karena itu tetap berada di kapiler. Filtrasi di glomerulus memiliki komposisi yang sangat serupa dengan plasma, kecuali protein plasma. (Nurachmah dan Rida, 2011).3) Mengatur keseimbangan keluaran air dan urineKeseimbangan antara asupan dan keluaran cairan dikendalikan oleh ginjal. Keluaran urine minimum adalah volume terkecil yang diperlukan untuk mengekskresikan produk sisa tubuh, yaitu sekitar 500 ml per hari. Volume urine diatur terutama oleh hormon antidiuretik yang dilepaskan di dalam darah oleh lobus posterior kelenjar hipofisis. Hipofisis posterior berikatan erat dengan hipotalamus di otak. (Nurachmah dan Rida, 2011).Saat volume darah menigkat, reseptor regangan di atrium jantung melepaskan hormon ANP. Hormon ini menurunkan reabsorpsi natrium dan air oleh tubulus kontortus proksimal dan duktus kolektivus, yang berarti bahwa lebih banyak natrium dan air yang diekskresi. Pada gilirannya, hal ini menurunkan volume darah dan mengurangi regangan atrium, lalu melalui mekanisme umpan balik negative, sekresi ANP dihentikan. Peningkatan kadar ANP juga menghambat sekresi ADH dan aldesteron, selain meningkatkan jumlah natrium dan air yang hilang. (Nurachmah dan Rida, 2011).4) Keseimbangan elektrolitPerubahan dalam konsentrasi elektrolit di dalam cairan tubuh dapat menyebabkan perubahan isi cairan tubuh atau kadar elektrolit. Terdapat beberapa mekanisme yang mempertahankan keseimbangan konsentrasi air dan elektrolit. (Nurachmah dan Rida, 2011).a) Keseimbangan natrium dan kaliumNatrium merupakan kation (ion bermuatan positif) yang paling umum terdapat dalam cairan ektraselular dan kalium merupakan kation intaselular yang paling umum. (Nurachmah dan Rida, 2011).Jumlah natrium yang diekskresi dalam keringat cukup besar kecuali saat produksi keringat berlebihan. Kadar natrium dan kalium yang tinggi terdapat di dalam getah pencernaan, yaitu natrium di dalam getah lambung dan kalium dalam getah pancreas dan usus. Normalnya, ion ini direabsorpsi di kolon, tetapi setelah diare akut dan lama, ion tersebut diekskresi dalam jumlah besar sehingga mengakibatkan ketidakseimbangan elektrolit. (Nurachmah dan Rida, 2011).b) Sistem-renin-angiotensin-aldosteronNatrium merupakan konstituen normal dari urine dan jumlah yang diekskresi diatur oleh hormone aldosteron yang disekresi oleh korteks adrenal. Sel di dalam arterior aferen nefron distimulasi untuk memproduksi enzim renin oleh stimulasi simpatik, volume darah yang rendah, atau tekanan darah yang rendah. Renin mengubah protein plasma angiotensinogen, yang diproduksi oleh hati, menjadi angiotensin 1. Renin dan peningkatan kadar kalium darah juga menstimulasi kelenjar adrenal untuk menyekresi aldosteron. (Nurachmah dan Rida, 2011).c) Keseimbangan kalsiumPengaturan kadar kalsium dicapai dengan sekresi hormon paratiroid yang terkoordinasi. Tubulus kolektivus distal mereabsorpsi lebih banyak kalsium dalam berespons terhadap sekresi hormon paratiroid, dan sebaliknya mereabsorpsi lebih sedikit kalsium dalam berespons terhadap sekresi kalsitonin. (Nurachmah dan Rida, 2011).d) Keseimbangan pHUntuk mempertahankan pH normal darah (keseimbangan asam-basa), sel tubulus kontortus proksimal menyekresi ion hidrogen. Dalam filtrat, sel ini bergabung dengan penyangga: Bikarbonat, membentuk asam karbonat:(H+ + HCO3 H2CO3) Amonia, membentuk ion ammonium:(H+ + NH3 NH4+) Hidrogen fosfat, membentuk dihidrogen fosfat:(H+ + HPO32- H2PO3-)

2. Vaskularisasi dan inervasi ginjala. Suplai pembuluh darah Ginjal :1) Arteri renalis adalah percabangan aorta abdomen yang mensuplai masing-masing ginjal dan masuk ke hilus melalui cabang posterior dan anterior.2) Cabang arterior dan posterior arteri renalis membentuk arteri-arteri interlobaris yang mengali diantara piramda-piramida ginjal.3) Arteri arkuata berasal dari arteri interlobaris pada area pertemuan antara korteks dan medulla.4) Arteri interlobularis merupakan percabangan arteri arkuata di sudut kanan dan melewati korteks.5) Arteriol aferen berasal dari arteri interlobularis. Satu arteriol aferen membentuk sekitar 50 kapiler yang membentuk glomerulus.6) Arteriol aferen meninggalakan setiap glomerulus dan memebentuk jarring-jaring kapiler lain, kapiler peritubular yang mengelilingi tubulus proksimal dan distal untuk member nutrient pada tubulus tersebut dan mengeluarkan zat-zat yang direabsorbsi.a) Arteriol aferen dari glomerulus nefron korteks memasuki jarring-jaring kapiler peritubular yang mengelilingi tubulus proksimal dan distal pada nefron tersebut.b) Arteriol aferen dari glomerulus pada nefron jukstaglomerular memiliki perpanjangan pembuluh kapiler panjang yang lurus disebut vasa recta yang berdesenden ke dalam piramida medulla. Lekukan vasa recta membentuk lengkungan jepit yang melewati ansa henle. Lengkungan ini memungkinkan terjadinya pertukaran zat antara ansa henle dan kapiler serta memegang peranan dalam konsentrasi urin.7) Kapiler peritubular mengalir ke dalam vena korteks yang kemudian menyatu dan membentuk vena interlobularis.8) Vena arkuata menerima darah dari vena interlobularis. Vena arkuata bermuara ke dalam vena interlobaris yang bergabung untuk bermuara ke dalam vena renalis. Vena ini meninggalkan ginjal untuk bersatu dengan vena kava inferior.

b. Inervasi GinjalGinjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf iniberfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf iniberjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal. 3. Histology ginjalSetiap ginjal memiliki sisi medial cekung, yaitu hilus tempat masuknya saraf, masuk dan keluarnya pembuluh darah dan membulu limfe dan serta keluarnya ureter dan memiliki permukaan lateral yang cembung. Ginjal dibagi dua bagian kortes dibagian luar dan medulla dibagian dalam, pada manusia medulla terdiri atas 10-18 struktur berbentuk kerucut atau pyramid yaitu pyramid medulla. Setiap ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron, dan setiap nefron terdiri atas bagian yang melebar yakni korpuskel renalis, tubulus kontraktus proksimal, segmen tipis dan tebal ansa lekung henle, tubulus kontraktus distal dan juga terdapat tubulus dan duktus koligente.

Gambar. bagian kiri merupakan struktur ginjal, kanan merupakan bagiam nefron jukstamedularis dan serta tubulus koligentes

1) Korpuskel renalis dan filtrasi darah Setiap korpusel renalis berdiameter sekitar 200um dan terdiri atas berkas kapiler , yaitu glomelurus yang dikelilingi oleh kapsul epitel berdinding ganda yang disebut kapsula bowman. Didalamnya terdapat lapisan visceral yang menyelubungi kapiler glomerulus, lapisan luar membentuk batas luar korpuskel renalis dan disebut lapisan parietalis kapsula bowman, terdapat juga ruang urinarius yang menampung cairan yang disaring melaluin dinding kapiler dan lapisan visceral. Setiap kutub vascular tempat masuknya arteriol aferen dan keluarnya arteriol eferen dan memiliki kutub urinarius, tempat tubulus kontraktus proksimal berasal. Lapisan perietal terdiri atas epitel selapis gepeng yang diitunjukan lamina basalis dan selapis tipis serat retikulin. Serta pada kitub urinarius, epitelnya berubah menjadi epitel selapis kuboid atau silindris rendah yang menjadi ciri tubulus proksimal.Pada perkembangan embriologi, epitel lapisan parietal relative tidak mengalami perubahan sedangkan lapisan dalam atau visceral sangat termodifikasi, yang disebut podosit memiliki badan sel yang mejulurkan beberapa cabang atau prosesus primer, dan setiap prosesus primer mejalurkan banyak prosesus sekunder yang disebut pedikel yang memeluk kapiler glomerulus.Pada prosesus sekunder podosit berselang seling, yang membentuk celah celah memanjang selebar lebih kurang 25nm yang sering disebut celah filtrasi (Wonodirekso, 1990).2) Tubulus kontortus proksimalTubulus kontortus porksimal mulai dari polus urinarius korpuskel ginjal, panjangnya hampir 14 mm dengan diameter luar 50 60 mikrometer. Sesuai dengan namanya, tubulus ini jalannya sangat berkelakkelok dan selalu membentuk lengkungan yang menghadap kepermukaan kapsula ginjal, disamping banyak sekali putaran dan kelokan yang kecil. Tubulus ini berakhir sebagai saluran yang lurus da berjalan menuju berkas medular yang paling dekat tempat tubulus melanjutkan diri dengan ansa henle. Sebagai bagian nefron yang paling panjang dan paling lebar. Di dalam filtrat glomerulus mulai berubah menjadi kemih oleh absorpsi beberapa zat dan penambahan (sekrsi) zat lainnya (Eroschenko, 2010).Pada pangkalnya terdapat bagian sempit yang disebut leher, tempat terjadinya peralihan yang mendadak dari epitel gepeng (parietal) kapsula bowman ke epitel silindris rendah tubulus proksimal. Sel-sel tubulus proksimal bersifat eosinofilik denga batas sikat (brush border) dan garis-garis basal (basal striations) dan lumen biasanya nyata lebar. Batas sel tak jelas karena sistem interdigitasi yang rumit dari membran plasma lateral sel-sel yang bersisian. Interdigitasi lipatan lipatan yang serupa juga tampak dengan mitokondria yang memanjang di dalam tempat yang terbentuk tadi, yang menyebabkan gambaran bergaris garis basal. Inti besar, bulat, dan terletak di pusat seringkali dengan anak inti yang menonjol, dan sebuah aparat golgi yang terletak supranuklir. Walaupun mungkin terdapat 612 sel di sekeliling tubulus kontortus proksimal, jarang tampak lebih dari 4 sampai 5 inti sebab sel lebih besar dibandingkan dengan tebalnya potongan

Gambar. Menunjukan bagian dari tubulus kontortus proksimal

3) Ansa henleAnsa henle adalah struktur berbentuk U terdiri atas atas ruas tebal desenden dengan struktur yang mirip tubulus kontortus proksimal, ruas tipis desenden, ruas tipis asenden dan ruas tebal asenden yang strukturnya mirip tubulus kontortus proksimal. Di medula bagian luar, ruas tebal desenden dengan garis tengah luar sekitar 60 mikrometer, secara mendadak menipis sampai sekitar 12 mikrometer dan berlanjut sebagai ruas tipis desenden. Lumen ruas nefron ini lebar karena dindingnya terdiri atas sel epitel gepeng yang intinya hanya sedikit menonjol kedalam lumen.Lebih kurang sepertujuh dari semua nefron terletak dekat batas korteks-medula dan karenanya disebut nefron juxtamedula, nefron lainya disebut nefron kortikal. Semua nefron turut serta dalam proses filtrasi, absorpsi dan sekresi. Akan tetapi, nefron jukstamedula terutama penting untuk mempertahankan gradien hipertonik dalam intertisium medula-dasar kesanggupan ginjal menghasilkan urin hipertonik. Nefron jukstamedula memiliki lengkungan henle yang sangat panjang, yang masuk jauh ke dalam medula. Lengkungan ini terdiri atasruas tebal desenden yang pendek, ruas tipis desenden dan asenden yang panjang, dan ruas tebal asenden. Sebaliknya nefron kortikal memiliki ruas tipis desenden yang sangat pendek, tanpa ruang tipis asenden (Wonodirekso, 1990).

4) Tubulus kontortus distal Didaerah mekula densa nefron melanjutkan diri sebagai tubulus kontortus distal yang menempuh perjalanan pendek berkelok-kelok di korteks dan berakhir dekat sebuah berkas medula dengan melanjutkan diri kedalam duktus koligens. Tubulus kontortus distal lebih pendek dari tubulus kontortus proksimal sehingga pada sediaan tampak dalam jumlah yang lebih kecil dan tidak mempunyai brush border. Biasanya 6-8 inti tampak pada potongan melintang (Wonodirekso,1990).Dengan mokroskop elektron sel-sel tampak kuboid dengan inti ditengah atau di apeks, sedikti mikrovilus yang pendek dan vakuol apikal. Di dalam sitoplasma bagian basal terdapat interdigitasi tonjolan-tonjolan sel lateral yang rumit mirip dengan yang tampak pada tubulus proksimal dengan mitokondria yang besar, tersusun radier dalam kompartemen yang terbentuk. Hal ini memberikan gambaran bergaris pada bagian basal sel dan merupakan mekanisme pompa natrium yang aktif dari cairan tubular.Setiap tubulus kontortus distal dihubungkan oleh saluran penghubung pendek ke duktus kolagens yang kecil. Nefron dan duktus koligens berbeda asal embriologinya.

Gambar. Sel mesagial terdapat di Antara kapilerkapiler yang terbungkus membrane basal

5) Tubulus dan duktus koligentesDuctus koligen baukan merupakan bagian dari nefron. Setiap tubulus kontortus distal berhubungan dengan duktus koligens melalui sebuah cabang samping duktus koligens yang pendek yang terdapat dalam berkas medular, terdapat beberapa cabang seperti itu. Duktus koligens berjalan dalam berkas medula menuju ke medula. Di bagian medula yang lebih ke tengah beberapa duktus koligens bersatu membentuk duktus yang besar yang bermuara ke apeks papila. Saluran ini disebut duktus papilaris (bellini) dengan diameter 100-200 mikrometer atau lebih. Muara ke permukaan papila sangat besar, sangat banyak dan sangat rapat, sehingga papila tampak seperti tapisan (area kribosa) (Eroschenko, 2010).Sel-sel yang melapisi saluran ini bervariasi ukuran mulai dari kuboid rendah dibagian proksimal sampai silindris tinggi di duktus papilaris utama. Batas sel teratur dengan sedikit interdigitasi dan umumnya sel tampak pucat dengan beberapa organel. Tipe sel kedua, sel gelap atau interkalaris mengandung lebih banyak mengandung mitokondria dengan gelembung apikal, permukaan apikal memperlihatkan lipatan (mikroplika). Sel ini ditemukan di duktus papilaris. Pada duktus koligens yang besar ribosom bebas tampak menonjol dan rongga intraselular yang lebar, dan ke dalamnya menonjol juluran mirip pseudopodia dari sel yang bersisian. Duktus koligens menyalurkan kemih dari nefron ke pelvis ureter dengan sedikit absorpsi air yang dipengaruhi oleh hormon anti-diuretik (ADH).

Gambar. Korteks ginjal yang membedakan TKD dan TKP

6) Aparat Jukstaglomerulus Aparat juxtaglomerular (AJG) merupakan pengkhususan arteriol aferen glomerular dan tubulus kontortus distal dari nefron yang sama dan berperan dalam pengaturan sistem tekanan darah melalui mekanisme renin-angitensin-aldosteron.Aparat juxtaglomerular dibentuk dari 3 komponen yaitu makula densa dari tubulus kontortus distal, sel juxtaglomerular penghasil renin dari arteriol aferan, dan sel mesangial ekstraglomerular. Makula densa. sekembalinya dari medula renalis ke korteks, segmen tebal menaik ansa henle menjadi bagian pertama tubulus kontortus distal dan terletak pada sudut antara arteriol aferen dan eferan di kutub vaskular glomerulus. Makula densa adalah satu daerah dipadati sel khusus pada tubulus kontortus distal tempat ia berbatasan dengan kutub vaskular glomerulus. Dibandingkan dengan sel pelapis tubulus kontortus distal lain, sel makula densa lebih tinggi denga inti lebih besar dan jelasyang terletak ke arah permukaan lumen, dengan sitoplasma basal dipenuhi mitokondria. Membran basal diantara makula dan sel di bawahnya sangatlah tipis. Sel makula densa diduga peka terhadap konsentrasi ion natrium cairan dalam tubulus kontortus distal, penurunan tekanan darah sistemik mengakibatkan turunya produksi filtrat glomerulus dan karenanya menurunkan konsentrasi ion natrium dalam cairan tubulus distal. Sel juxtaglomerular merupakan sel otot polos khusus dari dinding arteriol aferen yang membentuk kelompok mengelilinginya tepat sebelum memasuki glomerulus. Sitoplasma sel juxtaglomelular berisi granul-granul bermembran yang imatur dan matur dari enzim renin. Sel mesangial ekstraglomerular disebut juga sel Goormaghtighatau sel lacis, yang membentuk masa kerucut. Apeksnya menyelubung dengan mesangium glomerulus, di lateral berbatasan dengan arteriol aferen dan eferen dan dasarnya berbatasan dengan makula densa. Sel lacis berbentuk gepeng dan panjang dengan banyak prosesus sitoplasma halus memanjang dari ujungnya dan dikelilingi oleh suatu jalinan (lacis) bahan mesangial. Walaupun lokasi utamanya adalah di aparat juxtaglomerular, fungsi sel mesangial ekstraglomerular belumlah jelas, dulu diduga berfungsi mensekresi hormon eritoprotein yang merangsang produksi sel darah merah dalam sumsum tulang (Eroschenko,2010).

Gambar. Bagian ginjal yang terutama terdiri atas tubulus kontrus distal DCT dan segmen tipis ansa henle, kapiler yang penuh dengan darah terlihat merah

4. Adenokarsinoma ginjala. DefinisiAdenokarsinoma berasal dari kata "adeno" yang digunakan untuk menyatakan sel yang berasal dari kelenjar, dan "karsinoma" yang berarti neoplasma ( pertumbuhan baru massa abnormal jaringan) yang ganas berasal dari epitel.Jaringan yang terpengaruh adalah bagian dari kategori jaringan yang lebih besar yang dikenal sebagai epitel.Jaringan epitel baris kulit, kelenjar, rongga organ dll.Epitel ini berasal dari eksoderm, endoderm dan mesoderm.Suatu keganasan dari sel epitel kelenjar disebut adenokarsinoma. Adenokarsinoma berarti lesi yang sel epitelnya tumbuh dalam pola kelenjar. Dimana jaringan atau organ asal dapat diidentifikasi, seperti pada penyebutan adenokarsinoma ginjal.Adenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari tubulus proksimalis ginjal.Adenokarsinoma ginjal dilaporkan pertama kali oleh Grawitz (1883) sehingga dikenal juga dengan tumor Grawitz. Tumor ini paling sering ditemukan pada umur lebih dari 50 tahun. Angka kejadian pada pria lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 2 : 1. Meskipun tumor ini biasanya banyak diderita pada usia lanjut (setelah usia 40 tahun), tetapi dapat pula menyerang usia yang lebih muda. Kejadian tumor pada kedua sisi (bilateral) terdapat pada 2% kasus.Dalam keadaan normal, sel-sel di dalam saluran kemih tumbuh dan membelah secara wajar.Tetapi kadang sel-sel mulai membelah diluar kendali dan menghasilkan sel-sel baru meskipun tubuh tidak memerlukannya. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya suatu massa yang terdiri jaringan berlebihan, yang dikenal sebagai tumor.Resiko terjangkit tumor ini lebih tinggi pada perokok, penyebab pasti dari tumor ini belum diketahui walaupun secara eksperimen dilaporkan adanya hubungan dengan zat- zatkimia (timah dan cadmium ), radiasi dan virus.

b. EtiologiBanyak faktor yang diduga menjadi penyebab timbulnya adenokarsinoma ginjal, tetapi hingga saat ini belum ditemukan agen yang spesifik sebagai penyebabnya.Merokok merupakan faktor resiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal.Semakin lama merokok, dan semakin muda seseorang mulai merokok semakin besar kemungkinan menderita kanker ginjal. Meskipun belum ada bukti kuat, diduga kejadian kanker ginjal berhubungan dengan konsumsi kopi, obat-obatan jenis analgetika dan pemberian estrogenSel, lingkungan, genetik dan faktor-faktor hormonal telah dipelajari merupakan penyebab yang mungkin untuk adenokarsinoma ginjal : Merokok memiliki faktor resiko ganda dan memberi kontribusi sepertiga dari seluruh kasus, resiko tampak dari peningkatan jumlah dosis ketergantungan merokok Kegemukan adalah faktor resiko lain, pada wanita peningkatan berat badan ada hubungan linier dengan peningkatan resiko Tekanan darah tinggi (Hipertensi) Terapi estrogen yang tidak tepat Lingkungan kerja pada pekerjaan yang memberi pajanan dari produk-produk petroleum, pelarut, besi-besi berat, asbes, emisi tungku arang. Transplantasi ginjal : dihubungkan dengan supresi imun Penyakit VHL (Von Hiplle Lindau) sindrom ; penyakit yang diturunkan/diwariskan dihubungkan dengan adenokarsinoma ginjal Penyalahgunaan dari phenacetin yang berisi analgesik Dialisa (penderita gagal ginjal kronis yang menjalani dialisa menahun memiliki resiko tinggi) Faktor genetik namun penyebabnya tidak di ketahui secara pasti. Kurang dari 2 % terjangkit karena faktor keturunan. Kebanyakan kasus terjadi secara sporadik dan merupakan hasil dari mutasi genetik yang mempengaruhi perkembangan sel-sel di ginjal.

c. PatofisiologiAdenokarsinoma ginjaladalah tumor berasal dari tubulus proksimalis ginjal yang mula-mula berada di dalam korteks, dan kemudian menembus kapsul ginjal.Beberapa jenis tumor bisa berasal dari tubulus distal maupun duktus kolegentes. Biasanya tumor ini disertai dengan pseudokapsul yang terdiri atas parenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan tumor dan jaringan fibrosa. Tidak jarang ditemukan kista-kista yang berasal dari tumor yang mengalami nekrosis dan diresorbsi. Cara penyebaran bisa secara langsung menembus simpai ginjal ke jaringan sekitarnya dan melalui pembuluh limfe atau v. Renalis.Pada irisan tumor tampak berwarna kuning sampai oranye disertai daerah nekrosis dan perdarahan. Sedangkan pada gambaran histopatologik terdapat berbagai jenis sel, yakni; Clear cell, membentuk 70% sampai 80% dari kanker sel ginjal. Secara histologis tumor terdiri dari sel yang sitoplasmanya jernih atau granular, Papilar, membentuk 10% sampai 15% dari kanker sel ginjal. Tumor ini memperlihatkan pola pertumbuhan papilar, tumor ini sering multifokal dan bilateral serta muncul sebagi tumor stadium awal. Seperti karsinoma sel jernih tumor ini terdapat dalam bentuk familiar dan sporadik. Kromofob, membetuk 5% dari semua kanker sel ginjal, berasal dari duktus koligentes korteks atau sel di antaranya. Sel tumor berwarna lebih gelap. Dan bentuk lainya seperti, granular, sarkomatoid,dan bentuk campuran

. Yang paling sering adalah campuran sel jernih, sel bergranula dan sel sarkomatoid. Inti yang kecil menunjukkan sifat ganas tumor. Sitoplasma yang jernih diakibatkan adanya glikogen dan lemak. Disamping itu di beberapa kasus menunjukkan adanya eosinofilia atau reaksi leukemoid dalam darah dan pada sebagian kecil penderita timbul amiloidosis. Secara makroskopis ginjal terlihat distorsi akibat adanya massa tumor besar yang berbenjol-benjol yang biasanya terdapat pada kutub atas. Morfologi dari adenokarsinoma ginjal menunjukan bentuk tersering adalah kanker sel jernih biasanya tunggal dan besar.Tumor dapat timbul dimana saja di korteks.Permukaan potongan karsinoma sel jernih tampak kuning hingga oranye hingga putih abu-abu dengan daerah perlunakan kistik atau perdarahan, baik baru atau lama. Tepi tumor berbatas tegas, namun kadang kadang terdapat tonjolan tonjolan kecil masuk kedalam parenkim di sekitar dan ditemukan nodus-nodus satelit kecil disekitar tumor, yang membuktikan jelas bahwa lesi bersifat agresif dengan semakin membesar, tumor dapat menonjon menembus dinding sistem penyaluran kemih, meluas melalui kaliks dan pelvis sampai ke ureter. Tumor bahkan lebih sering menginvasi vena renalis dan tumbuh sebagai tumor padat di dalam pembuluh ini, kadang-kadang seperti ular hingga ke vena kava inferior dan bahkan masuk ke sisi kanan jantung.Kadang terjadi invasi langsung kedalam lemak perinerfrik dan kelanjar adrenal.Tumor ini juga mungkin jelas memperlihatkan tanda-tanda nekrosis, perdarahan, dan degenerasi kistik, tetapi warnanya tidak terlalu kining-oranye karena kandungan lemak yang lebih sedikit.Sel tumor pada karsinoma sel renal sel jernih tampak mangalami vakuolisasi atau mungkin padat.Bergantung pada jumlah lipid dan glikogen yang ada.Sel klasik yang mengandung vakuola mengandung lemak, atau sel jernih, dibatasi hanyan oleh membran selnya, inti sel biasanya kecil dan bulat.Karsinoma sel ginjal papilaris memperlihatkan pembentukan papila dengan derajat bervariasi disertai bagian tengah yang fibrovaskular.Sel mungkin memiliki sitoplasma yang jernih, walaupun umumnya merah muda.Pada sel karsinoma sel ginjal kromofob biasanya memiliki sitoplasma yang jernihdengan membran yang jelas. Inti sel dikelilingi oleh halo sitoplasma yang jernih. Secara ultrastruktur, tampak makrovesikel khas dalam jumlah besar.Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan stadium Adenokarsinoma renal yaitu system Robson, menurut Robson Sistem stadium ROBSON sebagai berikut: Stadium 1- Tumor terbatas dalam kapsul ginjal Stadium 2- Tumor invasi kejaringan lemak perinefron tapi didalam fascia gerota Stadium 3- Tumor invasi ke vena renalis atau vena kava inferior atau limfonodi regional atau kedua-duanya Stadium 4- Tumor invasi dekat dengan viscera (kecuali kelenjar adrenal ipsilateral ) atau distal.

d. Gejala dan tanda kronisDidapatkan ketiga tanda trias klasik berupa: nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut.Tanda- tanda terumum : Hematuria (40 %) merupakan kehadiransel-sel darah merah(eritrosit) dalamurin. Sakit pinggang ( 40 %) Teraba massa pada daerah flank (25 % ) Kehilangan berat badan ( 33% ) Demam ( 20 % ) Hipertensi ( 20 % ) Lemah Hiperkalsemia ( 5 % ) adalah kondisi di mana tingkat kalsium dalam darah di atas normal Keringat malam Varikokel , biasanya bagian kiri, obstruksi pada vena testikuler ( 2 % dari laki-laki)Nyeri terjadiakibat invasi tumor ke dalam organlain, sumbatan aliran urin atau massa tumor yangmenyebabkan peregangan kapsula fibrosa ginjal. Secara klinis kelainan ini terpaparkan sebagai keluhan hematuria.Hipertensi yang mungkin disebabkan karena: oklusivaskuler akibat penekanan oleh tumor, terjadinya A-V (arteri-venous) shunting pada massa tumor atau hasilproduksi subtansi pressor olehtumor. Anemi karena terjadinya perdarahan intra tumoral Varikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. Varikokel ini terjadi akibat obstruksi venaspermatika interna karena terdesak oleh tumor ginjalatau tersumbat oleh trombus sel-sel tumor. Tanda-tanda metastasis ke organ lain. Istilah metastasis menunjukan terbentuknya implan sekunder yang terpisah dari tumor primer, yaitu di jaringan yang lebih jauh, kemampuan melakukan invasi menunjukan keganasan kanker 30% pasien dengan adenokarsinoma ginjal menampakkan metastasis, test fisik dapat termasuk untuk evaluasi untuk penyakit dengan metastasis, organ- organ yang terlibat adalah sebagai berikut : Paru- paru ( 75 % ) Jaringan lunak ( 36 % ) Tulang ( 20 % ) Hati ( 18 % ) Kulit ( 8 % 0 Sistem syaraf pusat ( 8 % )Kadang-kadang ditemukan sindroma paraneoplastik, yang terdiri atas: (1) Sindroma Staufer (penurunan fungsi liver yang tidak ada hubungannya dengan metastasis pada hepar dengan disertai nekrosis pada berbagai area pada liver), (2) hiperkalsemia (terdapat pada 10% kasus kanker ginjal), (3) polisitemia akibat peningkatan produksi eritropoietin oleh tumor, dan (4) hipertensi akibat meningkatnya kadar renin.

e. DiagnosisDiagnosis Adenokarsinoma ginjal dapat kita tegakkan dengan1. Anamnesa : gejala-gejala Adenokarsinoma ginjal, faktor predisposisi, dan riwayat penyakit dahulu.2. Pemeriksaan fisik, kadang bisa diraba/dirasakan benjolan di perut.Jika dicurigai kanker ginjal, maka dilakukan beberapa pemeriksaan berikut:3. Laboratorium : Analisa urine CBC ( complete blood count) dan differensiasinya Elektrolit Profil ginjal Test fungsi hati Calcium Sedimentasi eritrosit Waktu protrombin APTT (Activated Partial Thromboplastin Time ) Test lain yang diindikasikan dengan gejala- gejala yang tampak Studi Image / Pencitraan, sebagian besar pasien dengan kanker ginjal dapat diketahui dengan cara studi image, nomor dari modalitas diagnostik dipakai untuk evaluasi dari stadium, studi image yang dipakai : Urografi ekskretori, CT Scan, U S G, Arteriografi, Venografi, M R I. Determinasi massa diginjal merupakan jinak atau ganas dapat sulit dengan studi radiologis, dapat diketahui dengan karakteristrik dari massa di ginjal yang mana tumor jinak dapat dibedakan dengan yang ganas.CT Scan adalah prosedur pilihan untuk diagnosis stadium kanker, dapat membedakan massa solid dan kistik, suplai dari limfatikus, vena renalis dan vena kava Test dengan ultrasound dapat untuk stadium dan informasi diagnostik, U S G akurat untuk detail dari anatomi dan ekspansi tumor ekstra renal. MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor.Jika tumornya berupa kista, bisa diambil contoh cairan untuk dilakukan analisa.Aortografi dan angiografi arteri renalis bisa dilakukan sebagai persiapan pembedahan untuk memberikan keterangan tambahan mengenai tumor dan arteri renalis.

BAB IIIPENUTUP1. KesimpulanAdenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari tubulus proksimalis ginjal yang sebagian besar adalah clear cell dan sebagian kecil berupa duktus kolektivus. Merokok merupakan faktor resiko yang paling dekat dengan timbulnya adenokarsinoma ginjal dan faktor lainnya yaitu, lingkungan, genetic, hormonal, , kegemukan, hipertensi, pajanan dari produk petroleum, solven, asbes. Gejala klinis dari adenokarsinoma ginjal yaitu ; hematuria, sakit pada daerah pinggang, teraba massa pada daerah diantara tulang rusuk dan pinggul bagian belakang. Adenokarsinoma ginjal dapat di diagnosis dengan cara pemeriksaan fisik, kadang bisa diraba/dirasakan benjolan di perut dan pada gejala klinis, laboratorium, Imaging (pencitraan), CT Scan dan MRI.2. SaranKami menyadari banyak kekurangan dalam diskusi kelompok kami , semoga pada diskusi selanjutnya kami dapat menutupi kekurangan pada presentasi kali ini. Bantuan dan saran dari pembina dan teman-teman sangat kami butuhkan.

DAFTAR PUSTAKA Nurachmah, elly, dan Rida angriani. 2011. Dasar-dasar Anatomi dan Fisiologi. Jakarta: Salemba Medika. Wonodirekso S dan Tambajong J. 1990. Buku Ajar Histologi Leeson. Edisi 5th. EGC : Jakarta. Sherwood, L. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2nd. Jakarta: EGC. Guyton, Arthur C. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC. Price, Sylvia Anderson & Wilson, Lorraine M. 2005.Patofisiologi: Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit, Edisi 6. Volume 1.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Robbins L. Stanley. 2006. Buku Ajar Patologi Robbins, Edisi 7 Volume 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Anonymous, 2009.Adenokarsinoma Renal :Seputar Kedokteran. Diakses pada 18 April 2015 ( http://medlinux.blogspot.com/2009/02/adenokarsinoma-renal.html )

Adenokarsinoma ginjalPage 2