Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003- Pasal 5 ayat (1)

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : Simpang asamKECAMATAN : BanjitKABUPATEN/KOTA : Way kanan

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAHNomor : ........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama lengkap dan alias : sisilia arivera2. Jenis Kelamin : Perempuan3. Tempat dan tanggal lahir : Neki,10-01-19914. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Katholik6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Simpang asam8. Bin/Binti : Philipus jemingin9. Status perkawinan

a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : -

b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : Perawan

10. Nama isteri/suami terdahulu : -

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

…………………………. , ………………. 20 ….

Kepala Desa/Lurah …………………………………

.....…………………………………….*)

*) nama lengkap

Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003- Pasal 8 ayat (1) huruf b -

Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN : Simpang asamKECAMATAN : BanjitKABUPATEN/KOTA : Way kanan

SURAT KETERANGAN ASAL USULNomor : ...........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :1. Nama lengkap dan alias : Sisilia arivera2. Tempat dan tanggal lahir : Neki, 10-01-19913. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Katholik5. Pekerjaan : Swasta6. Tempat tinggal : Simpang asam

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : Philipus jemingin2. Tempat dan tanggal lahir : Kulon progo, 31-01-19533. Warga Negara : Indonesia4. Agama : Katholik5. Pekerjaan : Pensiunan PNS6. Tempat tinggal : Simpang asam

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : Suriyati anastasia2. Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 05-02 19543. Warga Negara : indonesia4. Agama : Katholik5. Pekerjaan : Pensiunan PNS6. Tempat tinggal : Simpang asam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

…………………………. , ………………. 20 ….

Kepala Desa/Lurah …………………………………

.....…………………………………….*)*) nama lengkap

Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003- Pasal 8 ayat (1) huruf c -

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini

I. Calon Suami

1. Nama lengkap dan alias : Hendri kusheri marsono2. Bin : tarcisius surotto3. Tempat dan tanggal lahir : Musi banyuasin, 29-07-19874. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Katholik6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Sumber rejeki

II. Calon Isteri

1. Nama lengkap dan alias : Sisilia arivera2. Binti : Philipus jemingin3. Tempat dan tanggal lahir : Neki, 10-01-19914. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Katholik6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Simpang asam

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

…………………………. , ………………. 20 ….

I. Calon Suami

( ........................................... )

II. Calon Isteri

( ........................................... )

Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003- Pasal 8 ayat (1) huruf d -

Model N4

KANTOR DESA/KELURAHAN : Simpang asamKECAMATAN : BanjitKABUPATEN/KOTA : Way kanan

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUANomor : ......................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :I. 1.Nama lengkap dan alias : Philipus jemingin

1.Tempat dan tanggal lahir : Kulon progo, 31-01-19532.Warga Negara : Indonesia3.Agama : Katholik4.Pekerjaan : Pensiunan PNS5.Tempat tinggal : Simpang asam

II. 1. Nama lengkap dan alias : Surtiyati anastasia2.Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 05-02 19543.Warga Negara : Indonesia4.Agama : Katholik5.Pekerjaan : Pensiunan PNS6.Tempat tinggal : Simpang asam

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : Sisilia arivera2. Jenis Kelamin : permpuan3. Tempat dan tanggal lahir : Neki, 10-01-19914. Warga Negara : Indonesia5. Agama : Katholik6. Pekerjaan : Swasta7. Tempat tinggal : Simpang asam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

…………………………. , ………………. 20 ….

Kepala Desa/Lurah …………………………………

.....…………………………………….*)*) nama lengkap