Vera Tumor Recti

PRESENTASI KASUS

CA RECTUMVera Octasia

Pembimbing: dr. Taslim Poniman, Sp.B (K) BD

ILUSTRASI KASUSIDENTITAS PASIEN Nama : Nn. LS

Umur : 31 Tahun Jenis Kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Muhasyim IV No. 37.

RT: XII/ RW: VI Pekerjaan : Karyawan

Swasta Agama : Islam.

Status pernikahan : Belum Menikah Pendidikan terakhir : Sarjana Asuransi : Umum

Tanggal masuk ruang GPS : 04 Maret 2013.

AUTOANAMNESIS PADA TANGGAL 11/03/2013 PADA PUKUL 19.00 WIB DI LANTAI 2 GPS RSUP FATMAWATI.

KU: Nyeri dan perih pada anus RPS: Pasien mengeluh nyeri dan perih

pada anus. Awalnya pada tahun 2003, pasien

mengeluhkan nyeri pada saat BAB. Kemudian pasien ke dokter penyakit dalam dan di berikan obat ardium.

Tahun 2006, pasien mengeluhkan BAB sulit dan BAB yang berdarah. Pada awalnya tidak terdapat benjolan pada anus pasien.

AUTOANAMNESIS PADA TANGGAL 11/03/2013 PADA PUKUL 19.00 WIB DI LANTAI 2 GPS RSUP FATMAWATI. (2)

Tahun 2010 pasien baru merasakan adanya benjolan pada anus. Yang mirip dengan daging tumbuh. Awalnya benjolan sebesar biji kacang tanah, dan terus membesar hingga sekarang yang kira-kira sebesar kelereng. Benjolan ini tidak bisa dimasukkan walau pasien sudah berusaha untuk memasukkan ke anus menggunakan jari. Benjolan ini tetap keluar saat BAB atau tidak, benjolan ini juga sering berdarah terutama ketika BAB. Setiap kali ke toilet untuk BAB, pasien mengaku harus mengedan dan membutuhkan waktu yang lama untuk mengeluarkan feses. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil, pasien mengeluhkan BAB seperti kotoran kambing. Feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman, darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB, darah berhenti keluar. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas, nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. Pasien jarang memakan makanan berserat. Selain itu, pasien juga mengaku berat badannya berkurang hingga sekarang (badannya lebih kurus).


Tahun 2012, bulan juni pasien ke poli bedah.bulan desembernya pasien dilakukan coloskopi.

Tahun 2013 bulan januari, pasien dilakukan biopsi eksisi. Baru 2013 bulan maret pasien di konsulkan ke bedah digestive. Pasien juga mengeluhkan adanya mual (+) dan muntah (+). Pasien juga mengeluhkan terjadi penurunan berat badan yang signifikan selama 6 bulan ini sekitar 7 kg.

Pasien juga mengatakan sejak sakitnya ini, aktivitas fisik menurun. Dan itu mulai mengganggu pasien dalam pekerjaan sebagai sekretaris.


RPD OS merasakan sakit ini sejak tahun 2003

RPKTidak ada anggota keluarga OS yang

mengalami keluhan yang sama. Riwayat diabetes mellitus, darah tinggi, asma, batuk-batuk lama, kelainan jantung dan keganasan dalam keluarga disangkal oleh OS.

Riw. KebiasaanOS mengaku jarang mengkonsumsi sayur

dan buah. Sering makan mie instan.

PEMERIKSAAN FISIK1. Status generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Berat badan: 45 Kg Tinggi badan: 163 cm Status gizi :kurang Tanda vital:

Tekanan darah: 110/70mmHg Nadi: 84 x/menit Respirasi: 18x/menit

Suhu: 36,5 °C

PEMERIKSAAN FISIK (2) Kepala

Bentuk : normocephaliRambut: bersih, warna hitam

Mata: Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetrisPalpebra : edema -/-Konjungtiva : anemis (+)Sklera : ikterik (-)Pupil : bulat, didapatkan isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung positif pada mata kanan dan kiri, reflex cahaya tidak langsung positif pada mata kanan dan kiri

Telinga: bentuk : normotianyeri tekan tragus: -/-

PEMERIKSAAN FISIK (3) Hidung

septum deviasi: dalam batas normalsecret : dalam batas normal

Mulutbibir : tidak sianosislidah : tidak kotor, papil tidak atrofitonsil: T1-T1, tenangMukosa faring: tidak hiperemis

Lehertrakea: lurus, terletak di tengahtiroid: tidak membesar, tidak teraba massaKGB: tidak terlihat membesar, tidak teraba pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK (4) Thorax Paru-paru

Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat statis dan dinamisPalpasi : gerak simetris vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithoraxPerkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midklavikularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilatis anterior sinistra.Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing pada kedua lapang paru

Jantung Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, di linea midklavikularis sinistraPerkusi : Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextraBatas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistraBatas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistraAuskultasi : bunyi jantung I, II regular, tidak terdengar murmur maupun gallop

AbdomenInspeksi : abdomen datar, tidak ada darm countourPalpasi : teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, maupun nyeri lepas, pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negativePerkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada nyeri ketok CVA.Auskultasi : bising usus positif 2x/menit, normal

PEMERIKSAAN FISIK (5) Ekstremitas

Tidak tampak deformitas, Akral hangat pada keempat ekstremitas, Tidak terdapat oedema pada keempat ekstremitas

Status lokalis:Colok dubur: TSA baik, ampula tidak colaps, teraba massa 3 cm dari ACL pada arah jam 9 sampai jam 13. Kesan: terpiksir, rapuh, mudah berdarah, nyeri (+). Sarung tangan: feses (+), darah (+), dan lendir (-).

DIAGNOSA KERJA Tumor rectum 3 cm dari ACL suspec

ganas T3N0M0

LABORATORIUM 1 MARET 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 9,5 g/dl 11,7 – 15,5 g/dl

Hematokrit 33 % 33 – 45 %

Eritrosit 4.31 juta / µL 3.80 – 5.20 juta / µL

Leukosit 9.6 ribu/ µL 5.0-10.0 ribu/ µL

Trombosit 388 ribu/ µL 150-440 ribu/ µL

VER 75.8 fl 80.0 – 100.0 fl

HER 22.2 pg 26.0-34.0 pg

KHER 29.2 g/dl 32.0-36.0 g/dl

RDW 16.3 % 11.5-14.5 %

Masa perdarahan 2.5 menit 1 – 3 menit

Masa pembekuan 4.5 menit 2.0-6.0 menit

LABORATORIUM 1 MARET 2013Pemeriksaan Hasil Nilai normal

SGOT 19 U/L 0-34 U/L

SGPT 7 U/L 0-40 U/L

Protein total 7.60 g/dl 6.00-8.00 g/dl

Albumin 4.50 g/dl 3.40- 4.80 g/dl

Globulin 3.10 g/dl 2.50-3.00 g/dl

Bilirubin total 0.40 mg/dl 0.10-1.00 mg/dl

Bilirubin direk 0.20 mg/dl < 0.20 mg/dl

Bilirubin indirek 0.20 mg/dl < 0.60 mg/dl

Alkali fosfatase 59 IU/L 30-140 IU/L

Ureum darah 15 mg/dl 20-40 mg/dl

Kreatinin darah 0.6 mg/dl 0.6-1.5 mg/dl

Gula darah sewaktu 84 mg/dl 70-140 mg/dl



Hemoglobin 10.0 g/dl 11,7 – 15,5 g/dl





VER 83.0 fl 80.0 – 100.0 fl

HER 26.4 pg 26.0-34.0 pg

KHER 31.8 g/dl 32.0-36.0 g/dl

RDW 19.0% 11.5-14.5 %

APTT 31.5 detik 27.4 – 39.3 detik

PT 16.5 detik 11.3 -14.7 detik

LABORATORIUM 5 MARET 2013Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Fibrinogen 195 mg/ml 212-433 mg/ml

D- dimer 400 mg/ml < 300 mg/ml

SGOT 41 U/L 0-34 U/L

SGPT 18 U/L 0-40 U/L



Gula darah sewaktu 183 mg/dl 70-140 mg/dl

Natrium (darah) 138 mmol/L 135-147 mmol/L

Kalium (darah) 3.82 mmol/L 3.10- 5.10 mmol/L

Klorida (darah) 109 mmol/L 95 – 108 mmol/L



Hemoglobin 10.2 g/dl 11,7 – 15,5 g/dl





VER 80.8 fl 80.0 – 100.0 fl

HER 25.7 pg 26.0-34.0 pg

KHER 31.8 g/dl 32.0-36.0 g/dl

RDW 17.1 % 11.5-14.5 %



LAPORAN OPERASI 2 FEBRUARI 2013 Diagnosis sebelum operasi: Tumor rectum 3

cm dari ACL suspec ganas T3N0M0 Diagnosis pasca operasi: Adeno Ca Recti Jenis/ macam operasi: Exsisi Biopsi

- Pasien terlentang dalam narkose- Dilakukan asepsis dan antisepsis - Anuscopi. : Masa berbenjol-benjol kenyal

berbentuk dan mudah berdarah- Dilakukan eksisi untuk dilakukan PA- Tampon recti- Perdarahan di rawat- Operasi selesai

LAPORAN OPERASI TANGGAL 05 MARET 2013

Diagnosis sebelum operasi: Adeno Ca Recti Nama/ macam operasi: Miles prosedur

- Pasien dalam posisi litotomi- Dilakukan narkose- Disenfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik- Dilakukan irigasi pada rectal, kemudian dipersempit dengan linen/ doek steril.- Dibuat insisi midline dua jari di atas umbilical sampai dua jari di atas simpisis pubis atau insisi transversalis diantara umbilical dan simpisis pubis.- Insisi diperdalam sehingga tampak peritoneum dan dibuka secara tajam.- Dilakukan tindakan mobilisasi rectum dengan melakukan insisi rectum pada lateral refleksi peritoneal (white line of told) sambil mengidentifikasi vena spermatica kiri atau ovari kiri serta ureter kiri.- Mobilisasi rectum posterior : dengan melakukan diseksi secara tajam space rectorectal dengan mudah dapat dicapai.- Setelah memotong fascia rectosacral berarti kita sudah sampai coccygis.- Mobilisasi anterior: insisi refleksi rectovesikal dan imobilisasi antara vesica seminalis dan facia Dennonviller. - Diseksi dilakukan dengan memisahkan rectum dan vesica seminalis.- Pada wanita rectum dengan vagina.- Setelah mobilisasi posterior dan anterior harus dicapai, fascia pelvic (ligamentum lateral) dipisahkan dan diikat. Dilanjutkan dengan transeksi rectum diatas lesi atau tomor.- Dilakukan insisi elips sekeliling anus sampai batas M. Spincter anus.- Insisi diperdalam dengan insisi sirkumferensial. Sampai stump distal rectum dapat dikeluarkan melalui perineum.- Stump proksimal dibuat kolostomi permanen, jaringan tumor di PA kan. - Pendarahan dirawat- Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan menanggalkan drain perineal (drain Redon)

DIAGNOSA KERJA : Adenocarsinoma berdiferensiasi baik 3 cm dari ACL.

RESUME Anamnesis

Pasien perempuan berusia 31 tahun, datang dengan keluhan nyeri dan perih pada anus.Awalnya pada tahun 2003, pasien mengeluhkan nyeri pada saat BAB. Kemudian pasien ke dokter penyakit dalam dan di berikan obat ardium. Tahun 2006, pasien mengeluhkan BAB sulit dan BAB yang berdarah. Pada awalnya tidak terdapat benjolan pada anus pasien. Tahun 2010 pasien baru merasakan adanya benjolan pada anus. Yang mirip dengan daging tumbuh. Awalnya benjolan sebesar biji kacang tanah, dan terus membesar yang kira-kira sebesar kelereng. Benjolan tidak bisa dimasukkan walau pasien sudah berusaha untuk memasukkan ke anus menggunakan jari. Benjolan ini tetap keluar saat BAB atau tidak, benjolan juga berdarah terutama ketika BAB. Feses yang keluar sedikit-sedikit dan bentuknya lebih kecil, pasien mengeluhkan BAB seperti kotoran kambing. Feses keluar selalu bercampur darah dan lendir. Darah yang keluar berwarna merah segar dan terkadang merah kehitaman, darah tetap menetes setelah feses keluar dan beberapa saat setelah selesai BAB, darah berhenti keluar. Pasien merasa selalu tidak tuntas saat BAB. Nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah anus yang menjalar ke atas, nyeri terutama dirasakan ketika BAB dan flatus. Pasien jarang memakan makanan berserat. Selain itu, pasien juga mengaku berat badannya berkurang hingga sekarang (badannya lebih kurus).Tahun 2012, bulan juni pasien ke poli bedah.bulan desembernya pasien dilakukan coloskopi. Tahun 2013 bulan januari, pasien dilakukan biopsi eksisi. Baru 2013 bulan maret pasien di konsulkan ke bedah digestive. Pasien juga mengeluhkan adanya mual (+) dan muntah (+). Pasien juga mengeluhkan terjadi penurunan berat badan yang signifikan selama 6 bulan ini sekitar 7 kg. Pasien juga mengatakan sejak sakitnya ini, aktivitas fisik menurun. Dan itu mulai mengganggu pasien dalam pekerjaan sebagai sekretaris.

Pemeriksaan fisikColok dubur: TSA baik, ampula tidak colaps, teraba massa 3 cm dari ACL pada arah jam 9 sampai jam 13. Kesan: terpiksir, rapuh, mudah berdarah, nyeri (+). Sarung tangan: feses (+), darah (+), dan lendir (-).

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN Karsinoma rekti merupakan tumor ganas

terbanyak di antara tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker rektal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga

Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan tumor ganas lainnya; 90% diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan dengan colok dubur. Sampai saat ini pembedahan adalah terapi pilihan untuk karsinoma rekti.

Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di anterior sakrum dan coccyx panjangnya kira kira 15 cm.

ANATOMI Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir

mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfa ini. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan, yaitu mukosa yang tersusun olehepitel kolumner, mukosa muskularis, submukosa, muscularis propria dan serosa.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Polip Idiopathic Inflammatory Bowel

Disease Faktor Genetik Diet Gaya hidup Usia

GEJALA KLINIS Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah

pada feses, baik itu darah segar maupun yang berwarna hitam.

Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB

Feses yang lebih kecil dari biasanya Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus,

kembung, rasa penuh pada perut atau nyeri Penurunan berat badan yang tidak diketahui

sebabnya Mual dan muntah, Rasa letih dan lesu Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus

urinarius dan nyeri pada daerah gluteus.

DIAGNOSIS Diagnosis

Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT)

Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal.

Barium Enema,. yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah.

Sigmoidoscopy , yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rectum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya.

Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya

Biopsi. Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus dilakukan.

STAGING The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM

staging system1. Stadium 0

Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.

2. Stadium IPada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.

3. Stadium IIPada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer.

4. Stadium IIIPada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.

5. Stadium IVPada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer

MODIFIED FROM THOENI (RADIOLOGY, 1981) Tabel 1. CT Staging System for Rectal

Cancer* Stadium deskripsi

T1 Massa polypoid Intraluminal; tidak ada penebalan pada dinding rectum

T2 Penebalan dinding rectum >6 mm; tidak ada perluasan ke perirectal

T3a Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan

T3b Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal

T4 Metastasis jauh, biasanya ke liver atau adrenal

PENATALAKSANAAN Pembedahan Radiasi kemoterapi

PEMBEDAHAN Terutama untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan

suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan Tipe pembedahan yang dipakai:

Eksisi lokal: jika kanker ditemukan pada stadium dini. Reseksi: jika kanker lebih besar. Dilakukan reseksi

rektum lalu dilakukan anastomosis.

-Pengangkatan kanker rectum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperianal, termasuk pengangkatan seluruh rectum, mesorectum, dan bagian dari otot levator ani dan dubur.-- Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen.

RADIASI untuk banyak kasus stadium II dan III

lanjut, radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan

sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan

untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu.

KEMOTERAPI Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien

yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan

( Stadium II lanjut dan Stadium III). Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU)

dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan

- Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira – kira 15% dan menurunkan angka kematian kira – kira sebesar 10%.

PROGNOSIS Secara keseluruhan 5-year survival

rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut :

a. Stadium I - 72% b. Stadium II - 54% c. Stadium III - 39% d. Stadium IV - 7%

DAFTAR PUSTAKA 1. Hassan, Isaac., 2006. Rectal carcinoma. Available from www.emedicine.com. (Download : 18 Juni 2009) 2. Cirincione, Elizabeth., 2005. Rectal Cancer. Available from www.emedicine.com. (Download : 18 Juni 2009). 3. Anonim, 2006. Mengatasi Kanker Rektal. Republika online. Available from www.republika.co.id.

(Download : 18 Juni 2009) 4. American Cancer Society, 2006. Cancer Facts and Figures 2006. American Cancer Society Inc. Atlanta 5. Anonim, 2006. A Patient’s Guide to Rectal Cancer. MD Anderson Cancer Center, University of Texas. 6. Azamris, Nawawir Bustani, Misbach Jalins., 1997. Karsinoma Rekti di RSUP Dr. Jamil Padang, Cermin dunia

Kedokteran No.120. Available from http://www.kalbe.co.id (Download : 18 Juni 2009) 7. Anonim, 2006. Rectal Cancer Facts : What’s You Need To Know. Available from Available from

www.healthABC.info. (Download : 18 Juni 2009) 8. Anonim, 2006. Rectal Cancer - Overview, Screening, Diagnosis & Staging. Available from

www.OncologyChannel.com. (Download : 18 Juni 2009) 9. Anonim, 2005. Rectal Cancer Treatment. Available from www.nationalcancerinstitute.htm. (Download :

18 Juni 2009) 10. Marijata, 2006. Pengantar Dasar Bedah klinis. Unit Pelayanan Kampus, FK UGM. 11. De Jong Wim, Samsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Jakarta. 12. Mansjoer Arif et all, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Penerbit Buku Media Aesculapius.

Jakarta. 13. Casciato DA, (ed). 2004. Manual of Clinical Oncology 5 ed. Lippincott Willi ams & Wilkins: USA.p 201 14. Schwartz SI, 2005. Schwartz’s Principles of Surgery 8 Ed. United States of America: The McGraw-Hill

Companies. 15. Lynch HT, Chapelle ADL. Hereditary Colorectal Cancer. the New England Journal of Medicine.

Available from www.pubmed.com. p.348:919-932,(Download : 24 Juni 2009) 16. Soeripto et al. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention,

(Online), 2003; Vol. 4, No. 4, Available from http://www.apocp.org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto.pdf,. (Download : 24 Juni 2009)

17. National Cancer Institute. 2006. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003, Available from http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html. (Download : 24 Juni 2009)

http://www.emedicine.com/

http://www.emedicine.com/

TERIMA KASIH

Vera Tumor Recti

Documents

Transcript of Vera Tumor Recti