LAPORAN KASUS

POLISITEMIA VERA

ISCHEMIC HEART DISEASE

Disusun untuk memenuhi tugas Stase Komprehensif

di RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan

Diajukan Kepada:

dr. Nyoman Agung, SpPD

Disusun Oleh :

Diky Sukma Wibawa

H2A008014

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2014

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. Identitas

Nama : Nn. U

Umur : 16 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Podo GG 9 - Kedungwuni

No. CM : 193640

Ruang : Matahari

Tanggal Masuk : 16 Januari 2014

B. Keluhan Utama : Sesak nafas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 10 menit yang lalu

sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga pasien, sesak terjadi secara

tiba-tiba saat pasien sedang tidur. Pasien tiba-tiba les-lesan seperti mau

pingsan. Bibir serta ujung-ujung jari berwarna biru. Sebelumnya pasien tidak

melakukan aktivitas fisik yang berat. Keluhan lain seperti pusing, mual,

muntah, nyeri dada tidak dirasakan. BAK dan BAB normal.

Sebelumnya dalam 1 bulan ini, pasien pernah periksa ke dokter dengan

keluhan dada berdebar-debar, sesak nafas dan nyeri dada tidak dirasakan

pasien.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit yang sama : + 1 bulan ini

Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

Riwayat sakit gula / DM : Disangkal

Riwayat penyakit jantung : Disangkal

Riwayat asma / peny. Paru : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

2

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal

Riwayat sakit gula/ DM : Disangkal

Riwayat asma : Disangkal

Riwayat sakit jantung : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

Riwayat minum obat-obatan : Disangkal

Riwayat merokok : Disangkal

Riwayat mengkonsumsi alkohol : Disangkal

G.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang pelajar. Ayah pasien adalah seorang buruh.

Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan ekonomi cukup.

H.Anamnesis Sistem

Keluhan utama : Sesak nafas

Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas (-),

leher kaku (-)

Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-)

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Bibir pucat kebiruan (+), luka pada sudut bibir

(-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut

kering (-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah

(-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sist. kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas berat (-), nyeri

dada (-), berdebar-debar (+), keringat dingin (-)

Sist. gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-),

nafsu makan menurun (-), BB turun (-).

3

Sis muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-).

Sis genitourinaria : BAK normal

Ekstremitas: Atas : Ujung jari biru (+), jari tabuh (+), kesemutan(-),

bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat

(-), palmar eritema (-).

Bawah : Ujung jari biru (+), jari tabuh (+), gemetar (-),

kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-).

Sist. neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak

stabil (-), kesemutan (-)

Sist Integumentum : Kulit kuning (-), gatal (-), kelainan kulit (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 Januari 2013 :

1. Keadaan Umum

Tampak sesak

Kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5 = 15

2. Status Gizi

BB: 47 kg, TB: 158 cm

BMI= 18,8 kg/m2

Kesan : Normoweight

3. Tanda Vital

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 90x/menit, cukup, irama reguler

Respirasi : 34x/menit

Suhu : 36,7° C (peraxiller)

4. Kulit

Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kering (-),

kulit hiperemis (-), vesikel (-)

5. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah

Simetris, moon face (-)

7. Mata

4

Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan

subkonjungtiva(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal,

arcus senilis (-/-), katarak (-/-)

8. Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi

pendengaran (-/-)

9. Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik

10. Mulut

Bibir sianosis (+), bibir kering (-), stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi

berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil

lidah atrofi (-)

11. Leher

Simetris, deviasi trachea (-), KGB membesar (-),

tiroid membesar (-), nyeri tekan (-).

12. Thoraks

Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-),

spider nevi (-), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening

aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial

linea midclavicularis sinistra.

Perkusi : Batas jantung

kiri bawah : ICS V, 2 cm medial linea

midclavicularis sinistra

kanan bawah : ICS V linea parasternal dextra

kanan atas : ICS II linea sternalis dextra

pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan : Kardiomegali

Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo

Depan

Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)

5

Palpasi : simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang tertinggal

Sterm fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),Wheezing (-/-),ronki

basah kasar (-/-), ronki basah halus (-/-)

Belakang:

Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi : simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang tertinggal

Sterm fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), ronki

basah kasar (-/-), ronki basah halus (-/-)

13. Punggung

Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)

14. Abdomen

Inspeksi : datar, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran

abdomen

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, lien tak teraba,

turgor kembali cepat

15. Genitourinaria

Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Kelenjar getah bening

Tidak membesar

17. Ekstremitas

Keterangan Superior Inferior

Akral dingin (-/-) (-/-)

6

Edema

Reflek fisiologik

Reflek patologik

Capilary refill

Clubbing finger

Sianosis

(-/-)

(+/+)

(-/-)

> 2 “

+/+

+/+

(-/-)

(+/+)

(-/-)

> 2 “

+/+

+/+

18. Integumen

Ikterik (-), Ujud kelainan kulit (-)

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Hematologi

Darah Rutin (16-1-2014)

7

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Lekosit 6320 4800 – 10800

Hemoglobin 20,0 14 – 18

Hematokrit 64 42 – 52

Trombosit 89.000 150000 – 450000

LED 1 jam 1 0 - 20

LED 2 jam 5 0 – 20

Eosinofil 0 2 – 4

Basofil 0 0 – 1

Neutrofil batang 0 2 - 6

Neutrofil segmen 66 50 – 70

Limfosit 88 25 – 40

Monosit 6 2 – 8

B. Radiologi

Rontgen Thorax (20-1-2014)

Cor : CTR > 50

Pulmo : Corakan bronkovaskuler kasar, infiltrat (-)

Kedua sinus kostofrenikus lancip

Kesan : Kardiomegali

EKG

8

- Sinus Rhytme

- Ventrikel rate : 99 x/mnt

- Gel P : P Pulmonal

P mitral

- Kompleks QRS : 0,12 sec

- Morfologi : Segmen ST depresi di lead II, III, aVF

IV.DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Sesak nafas

2. Bibir pucat kebiruan

3. Berdebar-debar

4. Ujung jari biru

5. Jari tabuh

Pemeriksaan Fisik

6. Kardiomegali

7. Clubbing finger

8. Ekstrimitas sianosis

Pemeriksaan Penunjang

9. Darah rutin (Hb: 20,0; Ht 64; Trombosit: 89.000)

10. Rontgen Thoraks (kardiomegali)

11. EKG (ST depresi V1, V2 dan AVF, P Pulmonal, P Mitral)

V. DIAGNOSIS

9

1. Polisitemia vera

2. Ischemic heart disease

VI.PLANNING

1. Polisitemia vera

Ip Dx: Tanda klinis dan Pemeriksaan darah rutin

Ip Tx: Flebotomi 250 cc

Ip Mx: Hb dan Ht

Ip Ex: -

2. Ischemic heart disease

Ip Dx: EKG

Ip Tx: ISDN 1 x 5 mg sublingual

Ip Mx: KU dan TV

Ip Ex: -

VII. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : dubia ad malam

- Quo ad sanam : dubia ad malam

- Quo ad functionam : dubia ad malam

VIII. PROGRESS NOTE

Subjective Objective Assessment Planning16/1/2014S = sesak nafas (+), nyeri perut (+)

TD = 110/70 mmHg N = 90 x/mnt RR = 34x/mntLab.Hb 20Ht 64

- Polisitemia Vera

- IHD

O2 masker nrm 10 lpmKonsul dr. Setyasno SpPD

- Flebotomi 250 cc- Inf. RL 20 tpm- Captropil 3 x 25mg- Spironolacton 1 x

25mg17/1/2014S = sesak nafas (+)

TD = 110/60 mmHgN = 86 x/mntRR = 32x/mnt

- Polisitemia Vera

- IHD

O2 masker nrm 10 lpmKonsul dr. Agung SpPDRontgen Thorax- Flebotomi 250 cc- Inf NaCl 20 tpm

10

- Inj. ceftriaxon 2 x 1gr- Fasorbid 3 x 5 mg - lansoprazol 1 x 1- Clopidogrel 1 x 1

18/1/2014S = sesak nafas (-)

TD = 100/70 mmHgN = 82 x/mntRR = 22x/mntLab.Hb 20,6Ht 66

- Polisitemia Vera

- IHD

Cek ulang DR- Flebotomi 250 cc- Inf NaCl 20 tpm- Inj. ceftriaxon 2 x 1gr- Fasorbid 3 x 5 mg - lansoprazol 1 x 1- Clopidogrel 1 x 1

19/1/2014S = sesak nafas (-)

TD = 110/70 mmHgN = 82 x/mntRR = 22x/mntLab.Hb 18,8Ht 59

- Polisitemia Vera

- IHD

- Inf NaCl 20 tpm- Inj. ceftriaxon 2 x 1gr- Fasorbid 3 x 5 mg - lansoprazol 1 x 1- Clopidogrel 1 x 1

20/1/2014S = sesak nafas (-)

TD = 110/70 mmHgN = 80 x/mntRR = 22x/mnt

- Polisitemia Vera

- IHD

- Flebotomi 250 cc - Inf NaCl 20 tpm- Inj. ceftriaxon 2 x 1gr- Fasorbid 3 x 5 mg - lansoprazol 1 x 1- Clopidogrel 1 x 1

21/1/2014S = sesak nafas (-)

TD = 110/70 mmHgN = 84 x/mntRR = 22x/mnt

- Polisitemia Vera

- IHD

- Flebotomi 250 cc- Inf NaCl 20 tpm- Inj. ceftriaxon 2 x 1gr- Fasorbid 3 x 5 mg - lansoprazol 1 x 1- Clopidogrel 1 x 1

22/1/2014S = sesak nafas (-)

TD = 110/70 mmHgN = 80 x/mntRR = 22x/mnt

- Polisitemia Vera

- IHD

- Flebotomi 250 cc- Inf NaCl 20 tpm- Inj. ceftriaxon 2 x 1gr- Fasorbid 3 x 5 mg - lansoprazol 1 x 1- Clopidogrel 1 x 1

23/1/2014 Pasien meninggal pukul 00.30

11

TINJAUAN PUSTAKA

POLISITEMIA VERA

A. Definisi

Polisitemia vera, merupakan suatu penyakit atau kelainan pada sistem

mieloproliferatif yang melibatkan unsur-unsur hemopoetik dalam sumsum

tulang. Mulainya diam-diam tetapi progresif, kronik dan belum diketahui

penyebabnya. Seperti diketahui pada orang dewasa sehat, eritrosit, granulosit,

dan trombosit yang beredar dalam darah tepi diproduksi dalam sumsum

tulang.1

B. Epidemiologi

Polisitemia vera biasanya mengenai pasien berumur 40-60 tahun,

walaupun kadang-kadang ditemukan + 5% pada mereka yang berusia lebih

muda. Angka kejadian polisitemia vera ialah 7 per satu juta penduduk dalam

setahun. Penyakit ini dapat terjadi pada semua ras/bangsa, walaupun

didapatkan angka kejadian yang lebih tinggi di kalangan bangsa Yahudi. Pada

pria didapatkan dua kali lebih banyak dibandingkan pada wanita.

C. Etiologi

Polisitemia Vera merupakan penyakit kronik progresif dan belum

diketahui penyebabnya, suatu penelitian sitogenetik menemukan adanya

kelainan molekular yaitu adanya kariotip abnormal di sel induk hemopoisis

yaitu kariotip 20q, 13q, 11q, 7q, 6q, 5q, trisomi 8, dan trisomi 9.

Penemuan mutasi JAK2V617F tahun 2005 merupakan hal yang penting

pada etiopatogenesis Polisitemia vera, dan membuat diagnosis Polisitemia

12

Vera lebih mudah. JAK2 merupakan golongan tirosin kinase yang berfungsi

sebagai perantara reseptor membran dengan molekul signal intraselulur.

Dalam keadaan normal proses eritropoisis dimulai dengan ikatan eritropoitin

(EPO) dengan reseptornya (EPO-R), kemudian terjadi fosforilasi pada protein

JAK, yang selanjutnya mengaktivasi molekul STAT ( Signal Tranducers and

Activator of Transcription), molekul STAT masuk kedalam inti sel dan terjadi

proses transkripsi. Pada Polisitemia vera terjadi mutasi yang terletak pada

posisi 617 (V617F) sehingga menyebabkan kesalahan pengkodean quanin-

timin menjadi valin-fenilalanin sehingga proses eritropoisis tidak memerlukan

eritropoitin. sehingga pada pasien Polisitemia Vera serum eritropoetinnya

rendah yaitu < 4 mU/mL, serum eritropoitin normal adalah 4-26 mU/mL.(6,7)

Hal ini jelas membedakan dari Polisitemia sekunder dimana

eritropoetin meningkat secara fisiologis (sebagai kompensasi atas kebutuhan

oksigen yang meningkat), atau eritopoetin meningkat secara non fisiologis

pada sindrom paraneoplastik yang mensekresi eritropoetin.(2,5,8)

Peningkatan hemoglobin dan hematokrit dapat disebabkan karena

penurunan volume plasma tanpa peningkatan sel darah merah disebut

polisitemia relatif, misalnya pada dehidrasi berat, luka bakar dan reaksi alergi.8

D. Patofisiologi

Perubahan-perubahan anatomi utama berasal dari peningkatan volume

darah dan pengentalan yang dihasilkan oleh eritrositosis. Bendungan yang

melimpah pada semua jaringan dan alat tubuh merupakan ciri khas polisitemia

vera. Hati membesar dan sering mengandung fokus-fokus metaplasi mieloid.

Limpa juga agak membesar, mencapai 250 sampai 300 gram, dan sangat

kenyal. Sinus-sinus limpa dipadati oleh sel darah merah, seperti juga semua

pembuluh darah limpa. Pembuluh darah utama secara seragam melebar,

biasanya karena pengentalan darah yang kekurangan oksigen.

Akibat peningkatan kekentalan dan bendungan vaskuler, trombosis dan

infark sering terjadi paling sering mengenai jantung, limpa dan ginjal.

Perdarahan terjadi pada kira-kira sepertiga penderita, mungkin karena

pelebaran pembuluh darah dan kelainan fungsi trombosit. Biasanya mengenai

saluran pencernaan, orofaring atau otak. Meskipun dikatakan perdarahan ini

kadang-kadang terjadi spontan, lebih sering terjadi setelah berbagai trauma

13

minor ataupun tindakan bedah. Ulkus peptikum dinyatakan pada kira-kira

seperlima penderita.

Polisitemia vera sebagai suatu penyakit neoplastik yang berkembang

lambat, terjadi karena sebagian populasi eritrosit berasal dari satu klon sel

induk darah yang abnormal. Berbeda dengan keadaan normalnya, sel induk

darah yang abnormal ini tidak membutuhkan eritropoetin untuk proses

pematangannya (eritropoetin serum < 4 mu/mL).(UI)

Penyakit polisitemia vera juga berkaitan dengan proliferasi berlebihan

prekursor eritroid, granulositik dan megakariositik. Di sini eritrositosis

merupakan manifestasi primer. Konsentrasi eritropoetin dalam serum pada

polisitemia vera rendah tetapi tidak menghilang. Prekursor eritroid pada pasien

Polisitemia berespon terhadap eritropoetin dan mungkin hipersensitif terhadap

kerja hormon ini. Sel sumsum tulang dari pasien polisitemia vera membentuk

koloni prekursor eritroid dalam biakan tanpa ditambahkan eritropoetin.

Fenomena ini jarang dijumpai pada penyakit lain. Banyak dari pembentukan

koloni eritroid endogen pada polisitemia vera ini dihambat oleh penambahan

antibodi terhadap eritropoetin, yang mengisyaratkan peningkatan kepekaan

terhadap eritropoetin. Namun sebagian pembentukan sel darah merah pada

polisitemia vera mungkin autonom dalam kaitannya dengan eritropoetin.

Selain itu terdapat peningkatan progenitor mieloid dan megakariositik di

sumsum tulang, yang mengisyaratkan bahwa panmielosis pada polisitemia

vera ditandai oleh ekspansi cadangan sel prekursor.

Di dalam sirkulasi darah tepi pasien polisitemia vera didapati peninggian

nilai hematokrit. Terjadinya peningkatan konsentrasi eritrosit terhadap plasma

dapat mencapai > 49% pada wanita (kadar Hb > 16 mg/dL) dan > 52% pada

pria (kadar Hb > 17 mg/dL), serta di dapati pula peningkatan jumlah total

eritrosit (hitung eritrosit > 6 juta/mL).

Mekanisme yang diduga menyebabkan peningkatan proliferasi sel induk

hematopoitik adalah :

a. Tidak terkontrolnya proliferasi sel induk hematopoitik yang bersifat

Neoplastik.

b. Adanya faktor mieloproliferatif abnormal yang mempengaruhi proliferasi

sel induk hematopoitik normal

14

c. Peningkatan sensitivitas sel induk hematopoitik terhadap eritropoitin,

Interleukin 1,3, GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating

Factor), Stem cell factor.

Adapun perjalanan klinis pasien polisitemia vera adalah :

a. Fase eritrositik atau fase polisitemia.

Fase ini merupakan fase permulaan. Pada fase ini di dapatkan peningkatan

jumlah eritrosit yang dapat berlangsung hingga 5-25 tahun. Pada fase ini

dibutuhkan flebotomi secara teratur untuk mengendalikan viskositas darah

dalam batas normal.

b. Fase burn out ( terbakar habis ) atau spent out ( terpakai habis ).

Dalam fase ini kebutuhan flebotomi menurun sangat jauh atau pasien

memasuki periode panjang yang tampaknya seperti remisi, kadang-kadang

timbul anemia tetapi trombositosis dan leukositosis biasanya menetap.

c. Fase mielofibrotik

Jika terjadi sitopenia dan splenomegali progresif, manifestasi klinis dan

perjalanan klinis menjadi serupa dengan mielofibrosis dan metaplasi

mieloid. Kadang-kadang terjadi metaplasia mieloid pada limpa, hati,

kelenjar getah bening dan ginjal.

d. Fase terminal

Pada kenyataannya kematian pasien dengan polisitemia vera diakibatkan

oleh kompilasi trombosis atau perdarahan. Kematian karena meilofibrosis

terjadi pada kurang dari 15%.

15

E. Klasifikasi

Klasifikasi Polisitemia Vera tergantung volume sel darah merah yaitu

Polisitemia Relatif dan Polisitemia Aktual atau Polisitemia Vera, dimana pada

Polisitemia Relatif terjadi penurunan volume plasma tanpa peningkatan yang

sebenarnya dari volume sel darah merah, seperti pada pada keadaan dehidrasi

berat, luka bakar, reaksi alergi.

Sedangkan secara garis besar Polisitemia dibedakan atas Polisitemia

Primer dan Polisitemia sekunder. Pada Polisitemia Primer terjadi peningkatan

volume sel darah merah tanpa diketahui penyebabnya, sedangkan Polisitemia

sekunder, terjadinya peningkatan volume sel darah merah secara fisiologis

karena kompensasi atas kebutuhan oksigen yang meningkat seperti pada

penyakit paru kronis, penyakit jantung kongenital atau tinggal didaerah

ketinggian dll, disamping itu peningkatan sel darah merah juga dapat terjadi

secara non fisiologis pada tumor yang menghasilkan eritropoitin seperti tumor

ginjal, hepatoma, tumor ovarium dll.9

Klasifikasi Eritrositosis9

I. Primary (Autonomaus )

A. Polycythemia vera

B. Polycythemia familial primer

II. Secondary.

A.Physiologically appropriate (decreased tissue oxygenation )

1. High altitude

2. Chronic lung disease

3. Alveolar Hypoventilation.

4. Cardiovascular right-to-left shunt

5. High oxygen affinity Hemoglobinopathy

16

6. Carboxyhemoglobinemia ( Smokers erythrocytosis )

7. Congenital Decreased 2,3 – diphosphoglycerate

B.Physiologically inappropriate erythropoietin

1. Tumor producing erythropoietin

a. Renal cell carcinoma

b. Hepatocelular carcinoma

c. Cerebellar hemangioblastoma

d. Uterine leiomyoma

e. Ovarian carcinoma

f. Pheochromocytoma

2. Renal diseases

a. Cysts

b. Hydronephrosis

3. Adrenal cortical hypersecretion

4. Exogenous androgens

5. Unexplained (essential )

F. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan jumlah total

eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan

menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah sehingga dapat menyebabkan

trombosis dan penurunan laju transport oksigen. Kedua hal tersebut akan

mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai gejala dapat

timbul karena terganggunya oksigenasi organ yaitu berupa 1:

1. Hiperviskositas

Peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah

yang kemudian akan menyebabkan :

Penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebih jauh lagi akan

menimbulkan eritrostasis sebagai akibat penggumpalan eritrosit.

Penurunan laju transport oksigen

Kedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan.

Berbagai gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ

sasaran (iskemia/infark) seperti di otak, mata, telinga, jantung, paru, dan

ekstremitas.

17

2. Penurunan shear rate

Penurunan shear rate akan menimbulkan gangguan fungsi

hemostasisprimer yaitu agregasi trombosit pada endotel. Hal tersebut akan

mengakibatkan timbulnya perdarahan walaupun jumlah trombosit >

450.000/mm3. Perdarahan terjadi pada 10 - 30 % kasus Polisitemia Vera,

manifestasinya dapat berupa epistaksis, ekimosis dan perdarahan

gastrointestinal.

3. Trombositosis (hitung trombosit > 400.000/mm3).

Trombositosis dapat menimbulkan trombosis. Pada Polisitemia Vera

tidak ada korelasi trombositosis dengan trombosis.

4. Basofilia

Lima puluh persen kasus Polisitemia Vera datang dengan gatal

(pruritus) di seluruh tubuh terutama setelah mandi air panas, dan 10%

kasus polisitemia vera datang dengan urtikaria suatu keadaan yang

disebabkan oleh meningkatnya kadar histamin dalam darah sebagai akibat

meningkatnya basofilia. Terjadinya gastritis dan perdarahan lambung

terjadi karena peningkatan kadar histamin.

5. Splenomegali

Splenomegali tercatat pada sekitar 75% pasien Polisitemia vera.

Splenomegali ini terjadi sebagai akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis

ekstramedular

6. Hepatomegali

Hepatomegali dijumpai pada kira-kira 40% Polisitemia Vera.

Sebagaimana halnya splenomegali, hepatomegali juga merupakan akibat

sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.

7. Gout

Sebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan

splenomegali adalah sekuentrasi sel darah makin cepat dan banyak dengan

demikian produksi asam urat darah akan meningkat. Di sisi lain laju fitrasi

gromerular menurun karena penurunan shear rate. Artritis Gout dijumpai

pada 5-10% kasus polisitemia .

8. Defisiensi vitamin B12 dan asam folat

Laju siklus sel darah yang tinggi dapat mengakibatkan defisiensi

asam folat dan vitamin B12. Hal ini dijumpai pada ± 30% kasus

18

Polisitemis Vera karena penggunaan untuk pembuatan sel darah,

sedangkan kapasitas protein tidak tersaturasi pengikat vitamin B12

(Unsaturated B12 Binding Capacity) dijumpai meningkat > 75% kasus.

9. Muka kemerah-merahan (Plethora)

Gambaran pembuluh darah dikulit atau diselaput lendir, konjungtiva

hiperemis sebagai akibat peningkatan massa eritrosit.

10. Keluhan lain yang tidak khas seperti : cepat lelah, sakit kepala, cepat lupa,

vertigo, tinitus, perasaan panas.

11. Manifestasi perdarahan (10-20 %), dapat berupa epistaksis, ekimosis,

perdarahan gastrointestinal menyerupai ulkus peptikum. Perdarahan terjadi

karena peningkatan viskositas darah akan menyebabkan ruptur spontan

pembuluh darah arteri. Pasien Polisitemia Vera yang tidak diterapi

beresiko terjadinya perdarahan waktu operasi atau trauma. 9

Tanda dan gejala Polisitemia Vera 10

Signs and Symptoms of Polycythema vera

More Common Less Common

Hematocrit level > 52 %

in whit men, > 47 % in

blacks and women

Hemoglobin Level > 18

g / dL in white men, > 16

g / dL in blacks and

women

Plethora

Pruritus after bathing

Splenomegaly

Weight loss

Sweating

Bruising/epistaxis

Budd-chiari Syndrome

Erythromelalgia

Gout

Hemorrhagic Events

Hepatomegaly

Ischemic digit

Thrombotic events

Transient Neuralgic

Complaints (headache,

tinnitus Dizziness, blurred)

Atypical chest pain

Tanda dan gejala yang predominan terbagi dalam 3 fase

1. Gejala awal (early symptoms )

19

Gejala awal dari Polisitemia Vera sangat minimal dan tidak selalu ada

kelainan walaupun telah diketahui melalui tes laboratorium. Gejala awal

biasanya sakit kepala (48 %), telinga berdenging (43 %), mudah lelah (47 %),

gangguan daya ingat, susah bernafas (26 %), hipertensi (72 %), gangguan

penglihatan (31 %), rasa panas pada tangan / kaki (29 %), pruritus (43 %),

perdarahan hidung, lambung (24 %), sakit tulang (26 %).

2. Gejala akhir (later symptom) dan komplikasi

Sebagai penyakit progresif, pasien Polisitemia Vera mengalami

perdarahan / trombosis, peningkatan asam urat (10 %) berkembang menjadi

gout dan peningkatan resiko ulkus peptikum.

3. Fase Splenomegali (Spent phase )

Sekitar 30 % gejala akhir berkembang menjadi fase splenomegali.

Pada fase ini terjadi kegagalan Sum-sum tulang dan pasien menjadi anemia

berat, kebutuhan tranfusi meningkat, hati dan limpa membesar.

G. Diagnosis

Polisitemia Vera merupakan Penyakit Mieloproliferatif, sehingga dapat

menyulitkan dalam menegakkan diagnosis karena gambaran klinis yang

hampir sama, sehingga tahun 1970 Polycythenia Vera Study Group

menetapkan kriteria diagnosis berdasarkan Kriteria mayor dan Kriteria

minor.1.2

Kriteria Diagnosis menurut Polycythemia Vera Study Group 1970 1

Kriteria Mayor Kriteria Minor

1. Massa eritrosit : laki-laki

>36 ml / kg, perempuan >

32 ml / kg

2. Saturasi Oksigen > 92 %

3. Splenomegali

1. Trombositosis > 400.000 /

mm3

2. Lekositosis > 12.000 / mm3

3. Aktivasi Alkali fosfatase

lekosit >100 ( tanpa ada

demam / infeksi )

4. B 12 serum > 900 pg / ml

atau UBBC (Unsaturated

B12 Binding Capasity ) >

2200 pg / ml

20

Diagnosa Polisitemia Vera

1. 3 kriteria mayor, atau

2. 2 kriteria mayor pertama + 2 kriteria minor

Beberapa kriteria ( alkali fosfatase lekosit, B12 serum,UBBC) dianggap kurang

sensitif, sehingga dilakukan revisi kriteria diagnostik Polisitemia Vera sebagai

berikut 1:

Kriteria kategori A :

A1. Peningkatan massa eritrosit lebih dari 25 % diatas rata-rata angka normal.

A2. Tidak ada penyebab polisitemia sekunder.

A3. Splenomegali

A4. Petanda klon abnormal (Kariotipe abnormal ).

Kriteria kategori B :

B1. Trombositosis : > 400.000/mm3

B2. Leukositosis : >12.000/mm3 (tidak ada infeksi).

B3. Splenomegali pada pemeriksaan radio isotop atau ultrasonografi

B4. Penurunan serum eritropoitin.

Diagnosis Polisitemia Vera : Kategori A1 +A2 dan A3 atau A4 atau

Kategori A1 + A2 dan 2 kriteria kategori B.

Pemeriksaan Laboratorium

1. Eritrosit

Untuk menegakkan diagnosis polisitemia vera, peninggian massa eritrosit

haruslah didemonstrasikan pada saat perjalanan penyakit ini. Pada hitung

sel jumlah eritrosit dijumpai > 6 juta/mL, dan sediaan apus eritrosit

biasanya normokrom, normositik kecuali jika terdapat defisiensi besi.

Poikilositosis dan anisositosis menunjukkan adanya transisi ke arah

metaplasia meiloid di akhir perjalanan penyakit ini.

2. Granulosit

Granulosit jumlahnya meningkat terjadi pada 2/3 kasus policitemia,

berkisar antara 12-25 ribu/mL tetap dapat sampai 60 ribu?mL. Pada dua

pertiga kasus ini juga terdapat basofilia.

3. Trombosit

21

Jumlah trombosit biasanya berkisar antara 450-800 ribu/mL, bahkan dapat

> 1 juta/mL. Sering didapatkan dengan morfologi trombosit yang

abnormal.

4. B12 Serum

B12 serum dapat meningkat, hal ini dijumpai pada 35 % kasus, tetapi

dapat pula menurun, yaitu pada + 30% kasus, dan kadar UB12BC

meningkat pada > 75% kasus policitemia.

5. Pemeriksaan sumsum tulang

Pemeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, kecuali bila ada

kecurigaan terhadap penyakit mieloproliferatif lainnya seperti adanya sel

blas dalam hitung jenis leukosit. Sitologi sumsum tulang menunjukkan

peningkatan selularitas normoblastik berupa hiperplasi trilinier seri

eritrosit, megakariosit, dan mielosit. Sedangkan dari gambaran

histopatologi sumsum tulang adanya bentuk morfologi megakariosit yang

patologis/abnormal dan sedikit fibrosis merupakan petanda patognomonik

policitemia.

6. Pemeriksaan JAK2V617F ditemukan 90% pasien Polisitemia Vera dan

50% pasien Trombositosis Esensial dan Mielofibrosis Idiopatik.7.8

7. Pemeriksaan sitogenetik

Pada pasien policitemia yang belum mendapat pengobatan P53 atau

kemoterapi sitostatik dapat dijumpai kariotip 20q-,=8,+9,13q-,+1q. Variasi

abnormalitas sitogenetik dapat dijumpai selain bentuk tersebut di atas

terutama jika pasien telah mendapatkan pengobatan P53 atau kemoterapi

sitostatik sebelumnya.

H. Diagnosa Banding

1. Polisitemia Sekunder

Biasanya tidak disertai dengan penambahan jumlah lekosit dan

trombosit, pada pemeriksaan saturasi oksigen dalam eritrosit menurun

(pada PV normal). Kadar alkali fosfatase normal (pada PV meningkat).

Pada polisitemia sekunder biasanya didapatkan kelainan dasar penyakit

22

seperti kelainan jantung bawaan, arterio venous shunt, penyakit paru

obstruktif menahun. Penyebab lain yang jarang dijumpai seperti tumor

otak, tumor ginjal, cushing sindrome, dan lain-lain. Hipoksemia

biasanya disertai dengan sianosis dan clubbing.

Pada polisitemia sekunder biasanya tidak disertai dengan

penambahan jumlah leukosit dan trombosit. Oleh karenanya M:E rasio

dalam sumsum tulang berubah. Pemeriksaan saturasi oksigen dalam

eritrosit di dapatkan penurunan, sedangkan kadar LAF normal.

2. Polisitemia Relatif

Tidak disertai peninggian jumlah lekosit dan trombosit. Terjadi

akibat berkurangnya volume plasma karena dehidrasi atau renjatan

hipovolemik, tidak terdapat peninggian jumlah leukosit dan trombosit.

3. Leukemia Granulositik kronika stadium awal

Terdapat peninggian kadar hb tetapi jumlah eritrosit jarang

melebihi angka 6 juta/mL, biasanya jumlah leukosit M:E rasio akan

berubah sampai 8:1.

4. Polisitemia Stres

Biasanya ditemukan pada laki-laki dengan hipertensi yang labil.

Secara klinis sukar dibedakan dengan polisitemia vera stadium awal,

untuk mengetahuinya diperlukan observasi yang agak lama. Pada

Polisitemia stres pada riwayat penyakitnya didapatkan adanya riwayat

stres emosional.

5. Sindroma Pickwichian

Polisitemia yang terjadi pada obesitas, dimana akan dijumpai

sedikit peningkatan jumlah eritrosit, penurunan kapasitas vital,

hipertensi, tidak ada splenomegali. Terjadinya polisitemia disebabkan

karena adanya hipoventilasi alveoli sebagai akibat diafragma yang

kurang dapat bergerak bebas.

6. Mielofibrosis mieloid metaplasia

Biasanya didapatkan eritrosit bentuk tetesan dan pada pemeriksaan

sumsum tulang akan menghasilkan suatu “dry tap”.

7. Hyper thyroidisme

Secara klinis dapat menyerupai polisitemia vera karena ada

perasaan panas dan hiperhidrosis.

23

I. Tatalaksana

Penatalaksanan Polisitemia Vera yang optimal masih kontroversial,

tidak ada terapi tunggal untuk Polisitemia Vera. Tujuan utama terapi adalah

mencegah terjadinya trombosis. PVSG merekomendasikan plebotomoi pada

semua pasien yang baru didiagnosis untuk mempertahankan hematokrit <45%

untuk mengontrol gejala. Untuk terapi jangka panjang ditentukan berdasarkan

status klinis pasien.6

Setelah penemuan mutasi JAK2V617F mulailah berkembang terapi

anti JAK2V617F seperti yang dilaporkan tahun 2007 pada pertemuan

American Society of Hematology. Obat ini dapat menghambat mutasi

JAK2V617F. Suatu alternatif anti JAK2 yang digunakan sekarang adalah

Tirosin Kinase Inhibitor seperti Imatinib dan Erlotinib.3

1. Prinsip pengobatan

a. Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal kasus

(individual) dan mengendalikan eritropoesis dengan flebotomi.

b. Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/ polisitemia yang

belum terkendali.

c. Menghindari pengobatan berlebihan (over treatment)

d. Menghindari obat yang mutagenik, teragenik dan berefek sterilisasi pada

pasien usia muda.

e. Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau

kemoterapi sitostatik pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan :

Trombositosis persisten di atas 800.00/mL, terutama jika disertai

gejala trombos

Leukositosis progresif

Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia

problematik

Gejala sistemis yang tidak terkendali seperti pruritus yang sukar

dikendalikan, penurunan berat badan atau hiperurikosuria yang sulit

diatasi.

2. Media Pengobatan

a. Flebotomi

Indikasi flebotomi :

Polisitemia vera fase polisitemia

24

Polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55%

(target Ht ≤ 55%)

Polisitemia sekunder non fisiologis bergantung pada derajat

penatalaksanaan terbatas gawat darurat sindrom paraneoplastik.

Tujuan flebotomi :

Mempertahankan Ht ≤ 42 % pada wanita dan ≤ 47 % pada pria.

Mencegah timbulnya hiperviskositas dan penurunan shear rate.

Prosedur flebotomi :

250 – 500 cc darah dikeluarkan dengan blood donor collection set

standar setiap 2 hari. Pada pasien dengan usia lebih dari 55 tahun

atau penyakit vascular aterosklerotik yang serius, flebotomi hanya

boleh dilakukan dengan prinsip isovolemik yaitu mengganti plasma

darah yang dikeluarkan dengan cairan pengganti plasma, untuk

mencegah timbulnya bahaya iskemia serebral atau jantung karena

status hipovolemik.

Sekitar 200 mg besi dikeluarkan pada tiap 500 mL darah (normal

total body iron ± 5 g). defisiensi besi merupakan efek samping

pengobatan flebotomi berulang. Gejala defisiensi besi seperti

glositis, keilosis, disfagia dan astenia cepat hilang dengan

pemberian preparat besi.

b. Kemoterapi Sitostatika

Indikasi kemoterapi sitostatika :

Hanya untuk polisitemia vera.

Flebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan > 2 kali sebulan.

Trombositosis yang terbukti menimbulkan trombosis.

Urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antitistamin.

Splenomegali simtomatik atau mengancam ruptur limpa.

Prosedur pemberian kemoterapi sitostatik :

Hidroksiurea (Hydrea @ 500 mg/tablet) dengan dosis 800-1200

mg/m2/hari atau diberikan sehari 2 kali dengan dosis 10-15 mg/kg

BB/kali, jika telah tercapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian

intermiten untuk pemeliharaan.

25

Klorambusil (Leukeran @ 2 mg/tablet) dengan dosis induksi 0,1 – 0,2

mg/kg BB/hari selama 3 – 6 minggu dan dosis pemeliharaan 0,4 mg/kg

BB tiap 2 – 4 minggu.

Busulfan (Myleran @ 2 mg/tablet) 0,06 mg/kg BB/hari atau 1,8

mg/m2/hari, jika telah mencapai target dapat dilanjutkan dengan

pemberian intermiten untuk pemeliharaan.

Pemberian obat dihentikan jika hematokrit :

Pada pria ≤ 47% dan memberikannya lagi jika > 52%

Pada wanita ≤ 42% dan memberikannya lagi jika > 49%.

c. Fosfor Radioaktif ( P32 )

P32 pertama kali diberikan dengan dosis ± 2-3 mCi/m2 secara iv,

apabila diberikan peroral maka dosis dinaikkan 25%. Selanjutnya jika

setelah 3-4 minggu pemberian P32 pertama :

Mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu.

Tidak mendapatkan hasil, dosis kedua dinaikkan 25% dari dosis

pertama dan diberikan sekitar 10-12 minggu setelah dosis pertama.

d. Kemoterapi biologi ( Sitokin )

Tujuan pengobatan terutama untuk mengontrol trombositemia

(hitung trombosit > 800.000/mm3). Produk biologi yang digunakan

Interferon (Intron –A@ 3 dan 5 juta IU, Roveron –A@ 3 dan 9 juta IU)

digunakan terutama pada keadaan trombositemia yang tidak dapat

dikendalikan. Dosis yang dianjurkan 2 juta IU/m2/ subkutan atau IM 3 kali

seminggu.

Kebanyakan klinisi mengkombinasikan dengan sitostatik

siklofosfamid (Cytoxan@ 25 mg dan 50 mg/tablet) dengan dosis 100

mg/m2/hari, selama 10 – 14 hari atau target telah tercapai (hitung trombosit

< 800.000 / mm3) kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan

100 mf/m2 1-2 kali seminggu.

e. Pengobatan Suportif

Hiperurisemia diobati dengan alopurinol 100-699 mg/hari oral pada

pasien dengan penyakit yang aktif dengan memperlihatkan fungsi

ginjal.

26

Pruritus dan urtikaria dapat diberikan antitistamin, jika diperlukan

dapat diberikan Psoralen dengan penyinaran ultraviolet range A

(PUVA).

Gastritis atau Ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor H2.

Antiagregasi trombosit analgrelide turunan dari quinazolin disebutkan

juga dapat menekan trombopoesis.

3. Pembedahan Pada Pasien Polisitemia

a. Pembedahan Darurat

Sedapat-dapatnya ditunda atau dihindari. Dalam keadaan darurat,

dilakukan flebotomi agresif dengan pronsip isovolemik dengan mengganti

plasma yang terbuang dengan plasmafusin 4% atau cairan plasma

ekspander lainnya, bukan cairan isotonis/ garam fisiologis, suatu prosedur

yang merupakan tindakan penyelamatan hidup (life-saving).

Splenektomi sangat berbahaya untuk dilakukan pada semua fase

polisitemia, dan harus dihindari karena dalam perjalanan penyakitnya jika

terjadi fibrosis sumsum tulang organ inilah yang diharapkan sebagai

pengganti hemopoesisnya.

b. Pembedahan Berencana

Pembedahan berencana dapat dilakukan setelah pasien terkendali

dengan baik. Lebih dari 75% pasien dengan polisitemia vera tidak

terkendali atau belum diobati akan mengalami perdarahan atau komplikasi

trombosis pada pembedahan. Kira-kira sepertiga dari jumlah pasien

tersebut akan meninggal. Angka komplikasi akan menurun jauh jika

eristrositosis sudah dikendalikan dengan adekuat sebelum pembedahan.

Makin lama telah terkendali, makin kecil kemungkinan terjadinya

komplikasi pada pembedahan. Darah yang didapat dari flebotomi dapat

disimpan untuk transfusi autologus pada saat pembedahan.

J. Komplikasi

1. Trombosis

Terjadi disebabkan oleh karena hiperviskositas, arteriosklerosis dan

trombositosis.

2. Perdarahan

Disebabkan karena regangan pembuluh darah akibat adanya hipervolemia

dan gangguan fungsi trombosit.

27

3. Gagal Jantung

Disebabkan karena beban jantung terlalu berat akibat dari hipervolemia,

hiperviskositas, hipertusi dan kemungkinan infrak miokard akibat

trombosis.

4. Leukimia Mieloblastik

Sering terjadi pada pasien yang diberikan terapi dengan radioterapi atau

fosfor radioaktif.

5. Mielofibrosis

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien yang dapat khemoterapi

intensif.

6. Gout dan nefrolithiasis

Disebabkan karena tingginya kadar asam urat.

K. Prognosis

Sekitar 30% penderita meninggal karena komplikasi trombosis, yang

biasanya mempengaruhi otak dan jantung. Disamping itu, 10 sampai 15% lagi

meninggal karena berbagai komplikasi perdarahan.

Pada penderita yang tidak mendapatkan pengobatan, kematian

diakibatkan kelainan vaskuler, yang terjadi setelah beberapa bulan diagnosis

dibuat. Tetapi bila massa sel darah merah masih bisa dipertahankan mendekati

normal melalui flebotomi, kelangsungan hidup median 10 tahun dapat

diusahakan.

Prognosis polisitemia vera pada umumnya adalah cukup baik, kecuali

apabila sering terjadi komplikasi trombosis, penderita tidak kooperatif

terhadap terapi yang diberikan atau apabila ada tanda-tanda gagal jantung.

Penggunaan P32 dan terapi mielosupresif dengan obat alkilasi,

walaupun dapat mengontrol penyakit, menyebabkan peningkatan insidensi

leukemia akut, dan saat ini terapi tersebut jarang digunakan. Terapi modern

kemungkinan menyebabkan perubahan perjalanan penyakit. Dahulu sebagian

besar pasien meninggal akibat penyulit kardiovaskular. Leukemia akut dapat

timbul pada 2% pasien yang tidak mendapat obat alkilasi atau radioterapi.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Prenggono D.Polisitemia vera. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi

IV. Penerbit IPD FKUI. 2006:702-705.

2. Tefferi A. Polycthemia Vera :A Comprehensive Review and Clinical

Recommendations.Mayo Clin Proc.2003;78:174-194.

3. George TI. Polycythemia Vera.In Chconic Myeloproliferative Syndromes.

Wintrobes Atlas of Clinical Hematology.2007;2:104-108.

4. Paquette R.Hiller E.The Myieloproliferative Syndromes. Modern

Hematology.2007:2:137-150Hillman, Robert S.Polycythemia.Hematology in

clinical Practice. 2005 4:137-143.

5. Supandiman I,Sumahtri R.Polisitemia Vera.Pedoman diagnosis dan terapi

Hematologi Onkologi Medik.2003:83-90.

6. Levine RL, Gilliland DG.Myeloproliferative Disorders. Blood.2008;112:2190-

2198.

7. Mazza, Joseph J.Polycythemia Vera. Myeloproliferative Diseases. Manual of

Clinical Hematology.2002:3; 137-142.

8. Hillman.Robert S.Kenneth A. Polycythemia. Hematology in Clinical

Practice.2005;4:1-25.

9. Stuart B J,Viera AJ.Polycythemia Vera.Polycythemia :primary an Secundary.

Practical diagnosis of hematologyc disordrers.2000:3;221-22

10. Mazza, Joseph J.Classification. Myeloproliferative Diseases. Manual of

Clinical Hematology.2002:3;93-98.

11. Schafer AI. Molecular basis of the diagnosis and treatment of Polycythemia

Vera an Essensial Thrombocythemia.Blood.2006;107:4214-4222.

29

30