Morning ReportAtrial FibrilasiMorning ReportAtrial Fibrilasi

Pembimbing:Dr. ADI PURNAWARMAN, Sp.JP (K)

FIHA

AHMAD RISKI

IDENTITAS PASIENNama : Ny. NUmur : 40 tahunNo. CM : 1-02-29- 05Jenis Kelamin : PerempuanAlamat : SeulimunSuku : AcehAgama : IslamStatus : KawinPekerjaan : WiraswastaTanggal Masuk : 24 Januari 2015Tanggal Pemeriksaan : 24 Januari 2015

STATUS PASIEN

Anamnesis

Keluhan Utama

Dada berdebar

debar Keluhan tambahan

Sesak nafas , nyeri dada dan pusing

serta lemas

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD ZA dengan keluhan dada berdebar debar sejak ± 3 minggu dan memberat 2 hari ini SMRS. Selain itu pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang memberat dengan beraktifitas ringan, tengah malam sering terbangun akibat sesak, batuk (-) pasien juga mengeluhkan nyeri dada yang tidak menjalar, keringat dingin (-) dan hilang sendiri

Pasien juga mengeluhkan sering pusing dan kadang kadang mual dan muntah

Pasien mengatakan keluhan dada berdebar debar ini baru pertama kali, 2 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di Rumah Sakit akibat keluhan sesak dan kaki bengkak. BAB dalam batas normal, BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi dan DM tipe 2 disangkal

Riwayat penyakit jantung (+)

Riwayat asma, stroke,kolesterol disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaDikeluarga pasien tidak ada yang

menderita penyakit yang seperti dirasakan pasien saat ini.

Riwayat pemakaian

obatConcor, digoksin,

spironolakton, furosemid,

simarc

Riwayat Kebiasaan

Sosial

Mengkonsumsi kopi

Jarang berolahraga

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

Faktor usia

Jenis kelamin

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi

Kebiasaan minum kopi

Jarang berolahra

ga

Pemeriksaan Fisik

Status Present Keadaan Umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 100/ 70 mmHg Nadi : 70 x/menit, irreguler Frekuensi Nafas : 24 x/menit, Temperatur : 36,5 c

Status General

KULIT : dbnMata/Telinga/ Hidung: dbn

Mulut : dbn

Leher : Pembesaran KGB (-), TVJ dalam batas normal

Jantung- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat- Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V

linea midclavicula sinistra- Perkusi : Batas atas ICS III LMCS Batas kanan ICS V Linea parasternalis dextra

Batas Kiri ICS V, 2 cm ke arah lateral linea midclavicula sinistra

- Auskultasi : BJ I > BJ II, irreguler, bising (-)

ThoraxInspeksi : simetris, retraksi dinding dada(-/-)

Palpasi : SF kiri sama dengan kanan

Perkusi : SonorAuskultasi : Vesikular, Rh(-/-), wh(-/-)

AbdomenInspeksi : Simetris, distensi(-), Palpasi : Soepel, tidak ada nyeri tekanPerkusi : TimpaniAuskultasi : peristaltik(+)

Genetalia: Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

EkstremitasSuperior inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianotik - - - -

Edema - - - -

Ikterik - - - -

Clubbing finger - - - -

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Sensibilitas N N N N

Atrofi otot - - - -

Jenis pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Haemoglobin 13,3gr/dl 14 - 17 gr/dl

Eritrosit 5,4. 106/mm3 4,7-6,1. 106/mm3

Leukosit 14,4.103/ul 4,5-10,5.103/ul

Trombosit 258.103 /ul 150-400.103/ul

Hematokrit 41% 45-55%

KGDS 100 mg/dl <200 mg/dl

PEMERIKSAAN LABORATURIUMTanggal 24 desember 20151. Darah Rutin

Elektrolit

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Ureum 36 mg/dl 13-43 mm/dl

Creatinin 0,73 mg/dl 0,67-1,17 mg/dl

Jenis pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Na 144 135-145 mmol/L

K 3.7 3,5-4,5 mmol/L

Cl 106 110.mol/L

Fungsi Ginjal

Pemeriksaan EKG 24 Januari 2015ektrokardiogram 04 DESEMBER 2014

Hasil EKG: Ritme : tidak sinus , ireguler, Heart rate 70x/mnt, Axis : Normoaksis , Gelombang P Sulit dinilai , Kompleks QRS durasi 0,08 detik, T inverted (-) ST elevasi (-) ST defresi (-)

Kesimpulan EKG: atrial fibrilasi

Diagnosis

Atrial Fibrilasi NVR ec CHF FC NYHA III

Terapi

• Tirah Baring• O2 2-3 L• IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i• Digoksin 1 x 0,25 mg• Simarc 1 x 2 mg

PROGNOSIS Quo ad Vitam : dubia ad malam Quo ad Sanactionam : dubia ad

malam Quo ad Functionam : dubia ad malam

TERIMAKASIH