Hipertiroidisme, AF

40
Hipertiroidisme dengan Atrial Fibrilasi Pembimbing: dr. Arif Lianto Lie, Sp.PD Disusun oleh: Stella Nathania 11.2014.290 Laporan Kasus Kecil KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA PERIODE 16 NOVEMBER 2015-23 JANUARI 2016 RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU, KUDUS

description

k

Transcript of Hipertiroidisme, AF

Page 1: Hipertiroidisme, AF

Hipertiroidisme dengan Atrial Fibrilasi

Pembimbing:dr. Arif Lianto Lie, Sp.PD

Disusun oleh:Stella Nathania

11.2014.290

Laporan Kasus Kecil

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

PERIODE 16 NOVEMBER 2015-23 JANUARI 2016RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU, KUDUS

Page 2: Hipertiroidisme, AF

Identitas Pasien•Nama : Ny.T• Jenis kelamin : Perempuan•Umur : 55 tahun•Status perkawinan : Menikah•Pendidikan : Tidak Sekolah•Agama : Islam•Pekerjaan : Tani•Alamat : Tugu Lor, Demak•Tanggal masuk RS : 16 November 2015•Tanggal dikasuskan : 20 November 2015

Page 3: Hipertiroidisme, AF

ANAMNESIS•Autoanamnesis, tanggal 20 November

2015 Pukul 16:30 WIB

Keluhan Utama : •Muntah sejak satu setengah bulan

Page 4: Hipertiroidisme, AF

Riwayat Penyakit Sekarang

•Muntah sejak 1,5 bulan SMRS, ± 5 kali/hari

•Mual•Sesak napas•Nyeri dada, disertai rasa berdebar-debar•Batuk berdahak•Lemas

Page 5: Hipertiroidisme, AF

Riwayat Penyakit Dahulu

•Riwayat penyakit darah tinggi

Page 6: Hipertiroidisme, AF

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Page 7: Hipertiroidisme, AF

Pemeriksaan Fisik

•Keadaan umum : Tampak sakit ringan•Kesadaran : Compos mentis•Tanda vital :• Tekanan darah : 170/110 mmHg• Nadi : 115x/menit, ireguler,

kuat angkat

• Nafas : 25x/menit• Suhu : 36,0ºC (Axilla)• SpO2 : 99%

Page 8: Hipertiroidisme, AF

•Berat badan : ± 48 kg•Tinggi badan : ± 150 cm•BMI : 21,3 kg/m2 (normoweight), status

gizi baikKulit •suhu kulit normotermi, tidak ditemukan luka

pada kulit pasien, petekie (-), sianosis (-), turgor kulit baik.

Kepala•Normocephali, tidak terdapat benjolan

ataupun lesi, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut, turgor dahi baik.

Page 9: Hipertiroidisme, AF

Mata• konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, edema

palpebra -/-, kelopak mata dapat menutup sempurna, tidak tampak exopthalmus.

Hidung• Septum nasi tidak ada deviasi, sekret (-), epistaksis (-),

pernapasan cuping hidung (-).

Telinga• Bentuk telinga normotia, serumen (-/-), cairan yang

keluar (-/-).

Mulut• Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), faring

hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), perdarahan gusi (-), hipertrofi gingiva (-).

Page 10: Hipertiroidisme, AF

Leher•Trakea tidak ada deviasi, tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening. Pembesaran kelenjar tiroid teraba difus, tidak nyeri, konsistensi kenyal, mobile. retraksi suprasternal (-), JVP 5+2 cm H2O.

•Thorax▫Inspeksi : Bentuk thorax normal, pergerakan

dinding dada pada keadaan statis dan dinamis tampak simetris, pelebaran sela iga (-)

▫Palpasi : nyeri tekan pada thoraks (-)

Page 11: Hipertiroidisme, AF

Pulmo  Anterior Posterior

Inspeksi

Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis

Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi

Sela iga tidak melebar, vocal

fremitus sama pada kedua sisi,

nyeri tekan (-), retraksi (-)

Sela iga tidak melebar, vocal

fremitus sama pada kedua sisi,

nyeri tekan (-), retraksi (-)

Page 12: Hipertiroidisme, AF

  Anterior Posterior

Perkusi

Pulmo dextra dan sinistra sonor

Batas paru hati linea midclavicularis dextra ICS V

Peranjakan hati : 2 jari dibawah batas paru hati

Pulmo dextra dan sinistra sonor

    

Auskultasi

Suara napas dasar vesikular, suara tambahan ronki (-), wheezing (-)

Suara napas dasar vesikular, suara tambahan ronki (-), wheezing (-)

Page 13: Hipertiroidisme, AF

Cor• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat • Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V 1cm lateral

linea midclavicularis sinistra, kuat angkat.

• Perkusi ▫ Batas kanan : ICS IV linea midclavicularis dextra▫ Batas kiri jantung : ICS V 1cm lateral linea

midclavicularis sinistra▫ Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra

• Auskultasi: BJ I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Page 14: Hipertiroidisme, AF

Abdomen• Inspeksi : Perut mendatar, benjolan (-), caput

medusa (-), striae (-), tidak tampak pelebaran vena.

• Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan negatif.

Hati : Tidak Teraba Lien : Tidak teraba Ginjal : ballotemen (-), bimanual (-)

• Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-).

Hati : pekak hepar 6 cm Lien : area traube timpani Ginjal : nyeri ketok CVA (-),

• Auskultasi: BU (+), peristaltik normal.

Page 15: Hipertiroidisme, AF

Ekstremitas

Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral hangat +/+ +/+

Page 16: Hipertiroidisme, AF

Ekstremitas Dextra Sinistra

Superior

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan +5 +5

Edema - -

Clubbing finger - -

CRT < 2 detik < 2 detik

Tremor halus + +

Page 17: Hipertiroidisme, AF

Inferior

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan +5 +5

Clubbing finger - -

Edema + +

CRT < 2 detik < 2 detik

Page 18: Hipertiroidisme, AF

•Genital : Tidak diperiksa•Colok dubur : Tidak diperiksa

Page 19: Hipertiroidisme, AF

Hasil Laboratorium

Darah Lengkap – (16-11-2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Hematologi      

Hb L 11.0 11.7 – 15,5 g/dl

Leukosit 11.00 3,6 - 11.0 ribu/µl

DIFF COUNT Eusinofil % Basofil % Neutrofil % Limfosit % Monosit % H Luc % L

 3.000.4054.6031.0011.000.00

 1-30-1

50-7025-40

2-81-4

 %%%%%%

Page 20: Hipertiroidisme, AF

MCV L 79 80-100 fL

MCH 27 26-34 Pg

MCHC 34 32-36 g/dL

Hematokrit L 32.20 36-46 %

Trombosit 355 150-400 10^3/ul

Eritrosit 4.1 3.80-5.20 10^6/uL

RDW 12.9 11.5-14.5 %

PDW 11.9 10-18 fL

MPV H 10.4 6.8-10 fL

LED 1 JAM H 37 0-20 mm/jam

LED 2 JAM 75   mm/2jam

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Darah Lengkap – (16-11-2015)

Page 21: Hipertiroidisme, AF

Ureum 30.0 21 – 43 mg/dL

Kreatinin 0.90 0.6 – 1.1 mg/dL

SGOT 26 13 – 35 U/L

SGPT 9 7 – 35 U/L

Albumin L

3.20 3.4 – 4.8 g/dL

Gula Darah Sewaktu H

138 75 - 110 mg/dL

Natrium 139.6 135-147 mmol/L

Kalium 2.50 3.5-5.1 mmol/L

Kalsium 8.4 8.8-10.2 mL/dL

HbSAg stik negatif negatif  

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Darah Lengkap – (16-11-2015)

Page 22: Hipertiroidisme, AF

Hasil Laboratorium – (18-11-2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

FT4 (jam 00.45) H

133.17 9 - 20 pmol/L

FT4 (jam 19.00) H

145.81 9 - 20 pmol/L

Page 23: Hipertiroidisme, AF

Hasil Laboratorium – (20-11-2015)Pemeriksaan Hasil Nilai normal SatuanKimia darah      

Kreatinin 0.79 0.6 – 1.1 mg/dL

Albumin 3.50 3.4 – 4.8 g/dL

Natrium L

132.6 135-147 mmol/L

Kalium L

3.30 3.5-5.1 mmol/L

Kalsium L

8.1 8.8-10.2 mL/dL

Lipase H

41 3 - 32 U/L

Imunoserologi      

TSHs L

0.013 0.25 - 5 uIU/mL

    <0.15 (hipertiroid) >7 (hipotiroid)

 

Page 24: Hipertiroidisme, AF

Foto Thorax (17-11-2015)

• Kesan:▫ Cor: cardiomegaly (hipertrofi ventrikel kiri)

▫ Pulmo: Corakan vaskuler meningkat dan cephalisasi awal

kemungkinan praedema paru tidak dapat disingkirkan.

▫ Tak tampak efusi pleura.

Page 25: Hipertiroidisme, AF

EKGKesan: 1. AF2. PVC

Page 26: Hipertiroidisme, AF

Problem

•Hipertiroidisme•Fibrilasi Atrial•Hipertensi grade II•Hipokalemi•Hipokalsemi

Page 27: Hipertiroidisme, AF

Problem : Hipertiroidisme•Assesment 1 : Mencari etiologi

▫Initial Plan Diagnosis (IPDx) Darah lengkap, FT4, TSHs USG tiroid

▫Initial Plan Therapy ( IPTx) PTU 100 mg 3 x 1 Propanolol 10 mg 4 x 1

Page 28: Hipertiroidisme, AF

•Initial Plan Monitoring ( IPMx )▫Keluhan pasien▫FT4, TSHs, fungsi hati▫TTV▫EKG

•Initial Plan Edukasi ( IPEx)▫Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya

mengenai penyakitnya▫Istirahat▫Diet tinggi kalori, tinggi protein, dan

vitamin, serta mengurangi konsumsi garam dan makanan berlemak

Page 29: Hipertiroidisme, AF

• Assesment 2: Mencari komplikasi yang dapat timbul – oftalmopati graves, krisis tiroid

▫ Initial Plan Diagnosis (IPDx) Pemeriksaan mata (Funduskopi) EKG TTV Foto Thorax

• Initial Plan Therapy ( IPTx) Infus NaCl dan kalori. Glukokortikoid hidrokortison 100 mg/8 jam PTU dosis besar (600-1000mg diikuti dosis 200 mg/4 jam) Solusio lugol (10 tetes setiap 6-8 jam) Antipiretik asetaminofen 500mg 3x 1 Propanolol 20 mg/6 jam Ondansetron 3 x 0,15 mg/kgBB

Page 30: Hipertiroidisme, AF

•Initial Plan Monitoring ( IPMx )▫Keluhan pasien▫TTV▫EKG

•Initial Plan Edukasi ( IPEx)▫Menjelaskan kepada pasien dan

keluarganya mengenai penyakitnya▫Istirahat

Page 31: Hipertiroidisme, AF

Problem: Fibrilasi Atrial

•Assesment 3 : Mencari komplikasi yang dapat timbul --CHF

•Initial Plan Diagnosis ( IPDx) Pemeriksaan fisik jantung EKG serial Transesophageal echocardiography

•Initial Plan Therapy ( IPTx) Aspirin tab 2 x 1 Enoxaparin 2 x 0,4 IV Digoxin 2 x 1/2 amp

Page 32: Hipertiroidisme, AF

•Initial Plan Monitoring ( IPMx) PF jantung EKG serial

•Initial Plan Edukasi ( IPEx)▫Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya

mengenai penyakitnya serta komplikasi yang dapat timbul.

▫Bedrest

Page 33: Hipertiroidisme, AF

Problem: Hipertensi grade II

•Assesment 4 : Mencari komplikasi --- cerebrovaskular, retinopati, kardiovaskular, nefropati

▫Initial Plan Diagnosis (IPDx) EKG Foto thorax Pemeriksaan mata (funduskopi) Pemeriksaan profil lipid (LDL, HDL, trigliseride,

kolesterol total) Fungsi ginjal (ureum, kreatinin, GFR) Urinalisis (protein, albumin, epitel silinder

eritrosit)

Page 34: Hipertiroidisme, AF

• Initial Plan Therapy (IPTx) Amlodipin 1 x 10 mg Captopril 3 x 25 mg

• Initial Plan Monitoring ( IPMx )▫TTV

• Initial Plan Edukasi ( IPEx)▫Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya

mengenai penyakitnya serta komplikasinya yang dapat timbul.

▫Mengkonsumsi obat antihipertensi teratur▫Membatasi asupan garam

Page 35: Hipertiroidisme, AF

Problem: Hipokalemia•Assessment 5 : Mencari etiologi

▫Initial Plan Diagnosis (IPDx) Kimia darah EKG

•Initial Plan Therapy ( IPTx) Asupan kalium yang cukup Suplementasi K+ (20mEq KCl)

Page 36: Hipertiroidisme, AF

•Initial Plan Monitoring ( IPMx )-Keluhan pasien-Kimia darah-EKG

•Initial Plan Edukasi ( IPEx) - Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya dan komplikasi yang dapat ditimbulkan

Page 37: Hipertiroidisme, AF

Problem: Hipokalsemi• Assesment 6 : Mencari etiologi

▫Initial Plan Diagnosis (IPDx) Darah lengkap, kimia darah

• Initial Plan Therapy ( IPTx) Kalsium glukonas 10g/hari Vitamin D 50.000 U/hari

• Initial Plan Monitoring ( IPMx ) - Kimia darah - EKG - Keluhan pasien - TTV• Initial Plan Edukasi ( IPEx) -Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya

Page 38: Hipertiroidisme, AF

Prognosis•Ad Vitam : dubia ad bonam•Ad Functionam : dubia ad bonam•Ad Sanationam : dubia ad malam

Page 39: Hipertiroidisme, AF

•Dari anamnesis, pemeriksaan fisik diagnostik dan pemeriksaan penunjang, pasien terdiagnosa Hipertiroidisme dengan Fibrilasi Atrial dan Hipertensi grade II

Kesimpulan

Page 40: Hipertiroidisme, AF

THANK YOU