PRE OP 14 Februari 2016Ruang Bima RSUD Sanjiwani GianyarIdentitas Pasien INama: IWPAlamat: Payangan, GianyarUmur: 65 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiSuku: BaliAgama: HinduStatus: MenikahNo. RM: 553639

Anamnesis :Keluhan Utama : nyeri pada seluruh lapang perutPasien datang sadar dengan keluhan nyeri pada seluruh lapang perut sejak 7 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti perut yang diremas-remas hingga membuat pasien sulit untuk berdiri bahkan berjalan. Pada awalnya, 4 hari SMRS pasien mengaku tidak bisa BAB lalu sejak 2 hari SMRS keluhan bertambah dimana pasien tidak bisa kentut. Nyeri perut dirasakan sama pada tiap perubahan posisi. Tidak dijumpai adanya faktor yang memperingan atau memperberat keluhan.10 hari SMRS pasien merasakan adanya perubahan dalam kebiasaan BAB, yaitu menjadi lebih jarang BAB (2-3 hari sekali) dan feses yang keluar ketika BAB diakui agak keras dan kecil-kecil.

Pasien masih mampu BAK seperti biasanya, makan dan minum diakui masih mampu. Pasien sempat muntah yang berisi cairan dan makanan 1 hari SMRS dan sebelum tiba di IGD. Pasien sempat menerima perawatan di Puskesmas Payangan selama 1 hari (11-12/2/2016) namun karena keluhan tidak membaik pasien kemudian dirujuk ke RSUD Sanjiwani.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal pasien. Riwayat tumor di perut, hernia, dan riwayat operasi disangkal pasien. Pasien mengatakan pernah menjalani operasi di bagian perut.Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal pasien. Riwayat tumor perut pada keluarga disangkal pasien.Riwayat Sosial/PribadiPasien terbiasa mengonsumsi beragam jenis makanan namun tidak setiap hari menyediakan makanan berserat seperti sayur dan buah-buahan.PEMERIKSAAN FISIKVital SignTD : 130/80 mmHgNadi : 86 x/mnt Temperatur: 36,2 0 CRR: 20 x/menit6Status GeneralisMata : an-/-, ikt -/-THT : kesan tenangThorax : Cor : s1s2 tunggal reguler, murmur (-)Pul : Ves +/+, Rh -/-, wh -/-Abdomen : ~ St lokalisEkstremitas : hangat edema

++++----Status Lokalis: Regio AbdomenI : distensi (+), darm countour (-), darm steifung (-), sikatriks (+)A : BU (+) meningkat (10 kali / menit), metallic sound (-)P : timpaniP : Defans muscular (-), Massa (-), NT (+) di seluruh lapang perut

Rectal Toucher :I : fisura (-), fistula (-), massa (-)P :TSA (+) menurunMukosa licinAmpula rekti : feses(-), massa(-)Evaluasi post RT: feses (+), darah (-), lendir (-)AssessmentSuspek Ileus Obstruktif e.c suspek adhesi

PEMERIKSAAN PENUNJANGDL, BUN/SC, GDA, SGOT/SGPT, Elektrolit, UL, Ro BOF

Pemeriksaan Penunjang ParameterHasilNilai NormalUnitRemarkWBC11,64,00 - 10,00103/LNGran %72,450,0 - 70,0%HLymp %17,420,0 - 40,0%LRBC5,613,50 - 5,50106/LNHCT49,037,0 - 52,0%LHGB17,011,0 16,0g/dLHPLT216150 440103/LNGDA15680 120mg/dLHTesNilaiReferensi rentang nilaiSatuanKeteranganCreatinin1.30,7 1,2mg/dLHUreum15718 55mg/dLHSGOT25< 35U/LNSGPT18< 41U/LNJenis PemeriksaanHasilNilai NormalKeteranganNatrium146136-142 mmol/LHKalium3,43,8-5,0 mmol/LLChlorida9795-108 mmol/LN

Kesan :Cor dan Pulmo dalam batas normalBOF

DiagnosisSuspek Ileus Obstruktif ec adhesiPenatalaksanaanLaparotomiIdentitas Pasien IINama: IKKAlamat: Susut Kaja BangliUmur: 73 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiSuku: BaliAgama: HinduStatus: MenikahNo. RM: 550558

AnamnesisKeluhan Utama : Nyeri perut Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan tersebut muncul baik saat sedang beraktivitas ataupun beristirahat. Pasien sering BAB disertai dengan darah, pasien merasakan nyeri setiap kali BAB. Pasien merasakan adanya perubahan dalam kebiasaan BAB, yaitu menjadi lebih jarang BAB (2-3 hari sekali) dan feses yang keluar ketika BAB diakui agak keras dan kecil-kecil atau terkadang mencret. Dikatakan ada benjolan terasa masa yang keluar pada BAB saat pasien mengedan, namun dapat masuk kembali setelahnya. Pasien belum melakukan usaha untuk mengurangi keluhannya tersebut. Mual/muntah (-/-), Nafsu makan dikatakan baik. selain itu pasien juga merasakan lemas di seluruh badan. Keluhan keluar cacing (-), benjolan pada pelipatan paha (-).

Riwayat penyakit terdahulu :Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal pasien. Riwayat tumor di perut, hernia, dan riwayat operasi disangkal pasien. Riwayat Keluarga : Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Sosial : Sebelum sakit pasien bekerja sebagai peternak, pasien tinggal dengan suami dan anak-anaknya, dengan sanitasi yang baik. Semenjak sakit pasien sudah tidak bekerja lagi seperti biasa.. Pemeriksaan Fisik (St. Present)Tanda VitalTD : 130/70 mmHgTax : 36,7 oC,N : 80 x/mnt,RR : 20 kali/menit

St. General: Mata: an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokorTHT: kesan tenangThorak: Cor S1S2 tunggal reguler, murmur (-)Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen: ~ St. LokalisEkstrimitas: h angat edema

++++----Status Lokalis: Regio AbdomenI : distensi (+), darm countour (-), darm steifung (-), sikatriks (-)A : BU (+) N (6 kali / menit), metallic sound (-)P : Defans muscular (-), Massa (-), NT di seluruh lapang perutP : timpani

Status LokalisRegio Anal :

I : massa (-), hiperemis (-), bercak darah (-), edema (-). P : massa (-) nyeri tekan (-).

Rectal Toucher :I : fisura (-), fistula (-), massa (-)P :TSA (+) menurunMukosa licinAmpula rekti : feses (-), massa (+) kenyal pada arah jam 5 terfiksir di dasar, nyeri (-) 3 cm dari anusEvaluasi post RT: feses (-), darah (-), lendir (-)AssessmentSuspek Ca ColorecralPemeriksaan Penunjang BOF, USG abdomen, PAPre Op: DL, BUN SC, SGOT SGPT, Foto Thorax

KesanPemeriksaan USG abdomen atas bawah Hepar, getah bening, lien, pankreas, ginjal kanan kiri, buli/prostat tidak tampak kelainanDiskripsi tambahan:Tumor rektum suspek maligna

PAMakroskopisDiterima dalam botol kaca, 2 potong jaringan ukuran 0,2x0,2x0,2 cm, berwarna putih, konsistensi kenyal, diproses semua dalam 1 kasetMikroskopisSediaan merupakan potongan jaringan tumor yang membentuk struktur glandular, dilapisi dari sel-sel epitel ganas dengan N/C ratio meningkat, pleomorfia inti sedang, membran inti irreguler, kromatin kasar, anak inti prominent mitosis dapat ditemukan. Sel-sel tersebut tampak infiltratif diantara stroma yang desmoplastik Kesimpulan Gambaran morfologi sesuai untuk Adeno Carcinoma.

Kesan :Cor dan Pulmo dalam batas normalPemeriksaan Penunjang ParameterHasilNilai NormalUnitRemarkWBC8,74,00 - 10,00103/LNGran %56,450,0 - 70,0%NLymph %34,920,0 - 40,0%NRBC5,283,50 - 5,50106/LNHCT35,837,0 - 54,0%LHGB11,311 16g/dLNPLT201150 450103/LNTesNilaiRefrensi rentang nilaiSatuanKeteranganCreatinin0,90,7 - 1,2mg/dLNUreum2218 55mg/dLNSGOT26< 35U/LNSGPT18< 41U/LNGDA10180-120mg/dLHBT2001 6menitNCT70010 15menitNLaboratorium Jenis PemeriksaanHasilReferensi rentang nilaiKet.Na132135-155LK4,03,5-5,5NCl9895-108N DiagnosisAdeno ca rekti

Penatalaksanaan ColostomyTERIMA KASIH36