Morning ReportStase Syaraf RSUD GAMBIRAN KEDIRIKelompok I23

8 Maret 2015

Daftar Pasien Baru Syaraf

NoNamaUsiaRuangDiagnosis1.Ny. Sudarwati47 tahunSEDAP MALAMStatus Epileptikus + IVH2.Ny. Nur Samsiyah35 tahunTANJUNGLow Back Pain3. Tn. Sutarman61 tahunSEDAP MALAMStroke Infark4.Tn. Sutaji80 tahunTANJUNGStroke infark

OB TANJUNG

IDENTITASNama: Tn. SutajiUsia: 80 tahunAlamat: TrenggalekPendidikan: SDAgama: IslamPekerjaan: TaniPemeriksaan: 12.20 WIB

ANAMNESISKeluhan Utama : badan lemas ketika digerakkanRPS :Lemas sejak 1.5 jam yang lalu saat perjalanan dari trenggalek menuju kediri. Lemas pada kaki sebelah kanan, bisa berjalan tetapi ditopang. Kalau bicara tidak jelas, mulut pelo. Tidak didapatkan pusing, mual ataupun muntah. Kejang disangkal. BAB dan BAK lancar.RPD : stroke 2 tahun yang lalu (tangan ulit diangkat dan mulut sulit bicara), Riwayat Hipertensi sudah 2 tahun tetapi tidak rutin controlRPK : tidak ada penyakit serupa dalam keuargaRp. Sos : Merokok terakhir 2 tahun yang lalu, 1 hari pak, minum kopi 3x sehari

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum : tampak lemahVital Sign : Tensi : 190/130, N: 60 x/mnt , t : 36.3 derajat , RR : 20 xAnemis : -Ikterus : -/-Dyspneu : -Sianosis : -

THORAX Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-)Auskultasi : - PARU : sonor, ves +/+, rh -/-, wh -/- - JANTUNG : S1S2 tunggalABDOMEN Inspeksi : trauma (-), kontusio (-) Palpasi : Soepel Perkusi : BU normal, thympani, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

Status NeurologisKesadaran (GCS) : 456Fungsi Luhur : dbNMeningeal Sign (-) , kernigs sign (-)N cranialis : Paresis n. vii dekstra tipe sentralParesis n. xii dekstra tipe sentralMotorik 3/4 3/4Hipotonus tangan kananSensorik : dbN

Refleks fisiologisBPR +3/+2TPR +2/+2KPR +2/+2APR +2/+2 Refleks PatologisBabinsky -/-, H,T -/-, Varians -/-Cerebellum (-)ANS : dbN

DIAGNOSISDiagnosis Klinis : hemiparesis UMN dekstra, paresis n. vii dan xii dekstra tipe sentral,Diagnosis Topis : sub korteks hemisfer sinistraDiagnosis Etiologis : stroke infarkDiagnosis Sekunder :

PLANNING Planning Diagnosis

CT-ScanEEGGDARFTFoto ThoraksPlanning therapyPZ 1000 ccCiticholine 3x250 mg ivRanitidine 2x 50 mg iv

IDENTITASNama: Ny. Nur SamsiyahUsia: 35 tahunAlamat: KatangPendidikan: SMAAgama: IslamPekerjaan: IRTPemeriksaan: 21.30 WIB

ANAMNESISKeluhan Utama : nyeri pinggang dan tidak bisa dudukRPS :Nyeri sudah sejak 3 bulan di pinggang sebelah kiri, saat itu masih bisa berjalan dan bisa duduk. 2 hari ini bertambah parah dan tidak bisa digunakan untuk duduk. Penderita merasakan nyeri saat berjalan ataupun beraktivitas. Tidak ada pusing, mual, muntah, Makan banyak dan teratur. BAK dan BAB normal

RPD : Kecelakaan 7 bulan yang lalu, jatuh dari motor, jatuh ke sisi kanan, riwayat maagRPK : Tidak ada yang pernah sakit seperti ini sebelumnyaRp.Sos : Sehari-hari tinggal di rumah, tidak pernah melakukan aktivitas berat.

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum : tampak kesakitanVital Sign : Tensi : 130/80, N: 132 x/mnt , t : 37.6 derajat , RR : 42 xAnemis : -Ikterus : -/-Dyspneu : -Sianosis : -

THORAX Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-) Palpasi : Nyeri tekan ICS II-III lateralis sinistra Auskultasi : - PARU : sonor, ves +/+, rh -/-, wh -/- - JANTUNG : S1S2 tunggalABDOMEN Inspeksi : trauma (-), kontusio (-) Palpasi : Soepel Perkusi : BU meningkat, thympani, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

Status NeurologisKesadaran (GCS) : 456Fungsi Luhur : dbNMeningeal Sign (-) , kernigs sign (-)N cranialis : dbNMotorik Tonus5/5 N/N4/4 N/NSensorik : dbN

Refleks fisiologisBPR +3/+2TPR +2/+2KPR +1/+1APR +1/+1 Refleks PatologisBabinsky -/-, H,T -/-, Varians -/-Cerebellum (-)ANS : dbNPatrick -/-Kontra Patrick -/+Radiologi foto thoraks : closed fracture costae IV anterior sinistra, costae posterior sinistra

DIAGNOSISDiagnosis Klinis : penurunan reflex fisiologis, nerve root compressionDiagnosis Topis : Vertebrae Thorako-LumbalDiagnosis Etiologis : susp. Fraktur lumbalDiagnosis Sekunder : Closed fracture costae

PLANNING Planning Diagnosis

MRIPlanning therapyPZ 1000 ccKetorolac 3x1 ampRanitidine 2x1 ampMecobalamin 3x0.5 mg iv

OB SEDAP MALAM

IDENTITASNama: Ny. SudarwatiUsia: 47 tahunAlamat: KatangPendidikan: SMAAgama: IslamPekerjaan: IRTPemeriksaan: 11.30 WIB

ANAMNESISKU: Kejang 3 jam yang laluRPS : 3 jam yang lalu mencuci baju lalu kepala terasa pusing setelah itu badan terasa lemas dan tidur. Setelah itu merasakan tangan kanan kejang lalu menyebar ke kaki kanan. Penderita kejang 8x, diantara kejang penderita tidak sadar. Kejang selama kurang dari 1 menit. Saat kejang, tangan dan kaki lurus dan bergetar. Saat kejang, penderita mengompol disertai mulut berbusa. Tidak pernah kejang sebelumnya. Penderita mengalami muntah 5x

RPD : HT dan DM disangkalRPK : kakek menderita DM dan HT, Nenek menderita HT dan strokeRp.Sos : Di rumah sering tinggal sendiri karena ditinggal kerja anaknya

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum : somnolenVital Sign : Tensi : 200/110, N: 98 x/mnt , t : 37.4 derajat , RR : 42 xAnemis : -Ikterus : -/-Dyspneu : -Sianosis : -

THORAX Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-)Auskultasi : - PARU : sonor, ves +/+, rh -/-, wh -/- - JANTUNG : S1S2 tunggalABDOMEN Inspeksi : trauma (-), kontusio (-) Palpasi : Soepel Perkusi : BU meningkat, thympani, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

Status NeurologisKesadaran (GCS) : 215Fungsi Luhur : tidak bisa dievaluasiMeningeal Sign Kaku kuduk (+) , kernigs sign (-)N cranialis : N. II & III: Refleks cahaya langsung / tak langsung -/-, Pupil miosis 2 mm, paresis n. III sinistraN. V : Refleks kornea (+)Kekutan motorik: Lateralisasi sinistra Tonus : Hipotonus sinistraSensorik : tidak bisa dievaluasi

Refleks fisiologisBPR +1/+3TPR +1/+3KPR +1/+2APR +1/+1 Refleks PatologisBabinsky +/+, H,T -/-, Varians -/-Cerebellum (-)ANS : dbN

DIAGNOSISDiagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, Meningeal sign (+), Status focal secondary generalized seizure, vomit, headache, hipertensi, paresis n. III sinistra, takipneu, double hemiparesis UMN akut (kiri lebih berat daripada kanan) Diagnosis Topis : Korteks Serebri DekstraDiagnosis Etiologis : ICH, IVH dan SAHDiagnosis Sekunder : -

PLANNING Planning Diagnosis

CT-ScanEEGGDARFTFoto ThoraksPlanning therapyPZ 1000 ccFenitoin 11 amp dalam 300cc PZ habis dalam 30 menit, 4 jam kemudian dilanjutkan fenitoin 3x1 ampul dalam 100 cc PZ habis dalam 15 menitMannitol 0.5-1 g/kgBB (BB=70 Kg). 350 cc loading dose dalam 30 menit, dilanjutkan (0.25-0.5 g/kgBB) dosis maintenance 175 cc tiap 4 jamRanitidine 2x1 ampMecobalamin 3 x 0.5 mg iv

IDENTITASNama: Tn. SuratmanUsia: 61 tahunAlamat: Maron, BanyakanPendidikan: SMAAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaPemeriksaan: 23.00 WIB

ANAMNESISKU : tidak sadar RPS : Tidak sadar 3 jam yang lalu saat pasien tertidur. Tidak didapatkan pusing, mual ataupun muntah. Sebelum kejadian, menonton TV dan makan seperti biasa serta dapat diajak berkomunikasi. BAK dan BAB tidak terdapat keluhan. Tidak ada sesak nafas, batuk ataupun panas badan.RPD : Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, HT dan DM disangkal RPK : Tidak ada yang menderita penyakit seperti iniRp. Sos : suka makan gorengan, minum kopi 3 kali sehari, senang makanan asin-asin, tidak merokok

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum : somnolenVital Sign : Tensi : 180/120, N: 80 x/mnt , t : 35.6 derajat , RR : 24 xAnemis : -Ikterus : -/-Dyspneu : -Sianosis : -

THORAX Inspeksi : Simetris, trauma (-), penonjolan (-)Auskultasi : - PARU : sonor, ves +/+, rh -/-, wh -/- - JANTUNG : S1S2 tunggalABDOMEN Inspeksi : trauma (-), kontusio (-) Palpasi : Soepel Perkusi : BU normal, thympani, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

Status NeurologisKesadaran (GCS) : 215Fungsi Luhur : tidak bisa dievaluasiMeningeal Sign (-) , kernigs sign (-)N cranialis : N. occulomotorius : deviasi konjugatRefleks cahaya langsung/tak langsung +/+Lateralisasi dekstra Hipotonus dekstraSensorik : tidak bisa dievaluasi

Refleks fisiologisBPR +1/+3TPR +3/+2KPR +1/+1APR +2/+1 Refleks PatologisBabinsky +/+, H,T -/-, Varians -/-Cerebellum (-)ANS : dbN

DIAGNOSISDiagnosis Klinis : Double hemiparesis UMN akut (kanan lebih berat daripada kiri)Diagnosis Topis : korteks hemisfer sinistraDiagnosis Etiologis : Stroke InfarkDiagnosis Sekunder : -

PLANNING Planning Diagnosis

CT-ScanEEGGDARFTFoto ThoraksPlanning therapyPZ 1000 ccCiticholine 3x250 mg ivRanitidine 2x1 amp