Morning Report Kasus Anak

Laporan Jaga Kasus Anak Ruangan KENANGADokter Muda Jaga:Asrina Rery Kahowi, S.Ked22 8 2014Laporan jaga Kasus Anak Ruang IGDDM Elisabeth SepheNoTanggalNamaUmurDiagnosa1/23 agustus 2014An A R1 tahun GEA dehidrasi ringan - sedang 2/23 agustus 2014

by AT tahunGEA 3/23 agustus 2014

An A.N1.8 tahunIntoksikasi minyak tanah4/23 agustus 2014 by J.N1,2 tahunObs vomit5/23 agustus 2014By F. A4 bulanVomit + Rhinofaringitis AKutIdentitas PasienNama: By. AR Tanggal lahir: 27 juli 2012Umur: 2 tahunJK:perempuan Anak ke: ke-3 dari 3 bersaudara.Identitas Orang Tua :Nama orang tua : Tn. Y.AUmur : 30 tahunPekerjaan Ortu: pedagangNama ibu :ny AUsia :23 tahunPekerjaan: ibu RTAgama: IslamAlamat: RT 003/ RW 001 kampung solorTanggal Masuk : 22 Agustus 2014 (pukul 18.00 wita)

Anamnesis (alloanamnesis)

Terhadap Ibu kandung pasienKeluhan Utama: Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengeluh muntah sejak 3 hari SMRS, muntah dirasakan 3x/ hari, setiap kali muntah bejumlah +- 300 ml, muntah isi makanan, terdiri dari makanan lebih bayak dibandingkan cairan , warna putih, lendir (-), darah (-).Mencet sejak 3 hari SMRS , mencret dalam 1 hari terakhir 2 kali, isi cairan lebih bayak, tiap kali mencret +/- 200 ml, cair, bau , darah (-), lendir (-), berbusa(-), berlemak (-)Pasien deman sejak 4 hari SMRS , demam dirasakan hilang timbul, hilang setelah minum obat dan timbul lagi kira-kira 4 jam setelahnya, mengigil (-), berkerigat (+),kejang(-).Batuk sejak 4 hari SMRS, batuk terus menerus tidak ada waktu khusus, lendir (-), berbunyi (+), dan napas sesak bersamaan dengan timbulnya batuk.

Makan susah karena pasien terus muntah, minum meningkat sesudah sakit > 8 x / hari 1 kali minum +/- 25 ml. BAK 3 kali/ hari berwarna kuning , darah (-), volume 200 ml/ kali BAK.Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya tidak pernah mengalami hal yang sama, Diare (-)Sesak napas (-)ASMA (-)TB (-)Riwayat Penyakit KeluargaAsma (-)Alergi (-)TB (-)Riwayat Imunisasi : Imunisasi LengkapRiwayat PersalinanLahir kurang bulan partus di tolong bidan di puskesmas Riwayat makanan : ASI dan bubur

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak Sakit sedang , cengeng cenderung diamKesadaran: CMStatus Gizi: BB :9,7kg PB : 84 cm LK : 46,5 cm L P :45 cm LD :45 cmStatus Gizi : baikTanda Vital: Suhu : 38 oC , Nadi :126x/menit, reguler , kuat angkat RR : 38x/menit(thorakoabdominal), regulerLanjutan Pemeriksaan FisikKulit:Ikterus(-), Sianosis(-), eritema (-), pustul (-)Rambut :Rambut tampak hitam, tebal. Dan merataKepala: bentuk bulat, normocephal , UUB cekung (-)12MataKonjungtiva : anemis (-), perdarahan (-)Sklera : ikterik(-), perdarahan(-)Hidungrhinore(-), pernapasan cuping hidung (-), sekret(-).MulutMukosa bibi lembab, Ti/T2 tidak hiperemisTelinga: daun telinga +/+, Liang telinga (+/+), serumen -/-.LeherKGB (-)Thoraks:CorS1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)PulmoPengembangan dada simetris, retraksi dada (-), mammae(+), jumlah papilla 2 buahPalpasi : vocal fremitus D=SAuskultasi : vesikular, Wheezing (-/-), Ronchi (+/+) basah kasar,

AbdomenInspeksi: bentuk cembung, distensi (-) ,massa (-), ascites (-)Palpasi: nyeri tekan(-), distensi (-), Hepar tdk teraba, Lien tdk teraba, Ginjal tdk teraba. Turgor kembali cepatAuskultasi : BU + kesan meningkatEkstremitasScar (-), KGB poplitea, axila dan inguinal tidak teraba, akral hangat, CRT 8 x / hari 1 kali minum +/- 25 mlKU :Tampak Sakit sedang , cengeng cenderung diamS= 38 oC Rh+/+ , Rh basah kasar WBC: 10.4[10^3/uL]

Pemeriksaan LaboratoriumTESTRESULTREFERENCEWBC10.4[10^3/uL]5.00 10.00LYMPH#1.86 [10^3/uL]1.30-4.00RBC4.8 [10^6/uL]4.00-5.50HGB12.3 g/dL `12.0-17.4HCT37.0%36.0-52.0MCV77.3 fL76.0-96.0MCH33.2 pg27.0-32.0TESTRESULTREFERENCEMCHC15.3[g/dL]30.0-35.0RDWc16.3%RDWs46.1 fL20.0-42.0PLT412[10^3/uL]150-40018Diagnosis Kerja UGDGEA dehidrasi ringan - sedangMenurut saya1. Diare akut tampa dehidrasi dehidrasi 2. susp Bronkopneumonia

Planing DiagnostikFoto thoraksDLElektrolit

Planing TerapiTerapi yg diberikan dr. Jaga di IGD :IVFD RL 900cc/24 jamOralit ad libZink 1x 20 mgNebu combiven + Nacl Domperidon 3x 1 tabPlaning Terapi usulan dari saya Rencana terapi AIVFD D5 0.225 NS 470 cc/24 jamOralit 100 cc tiap kali BABzink 1x 20 selama 14 hariLanjutkan pembrian makananKIE ibuInj ampisilin 4x 243 mg IV/ 6 jamInj Gentamisin 2x 24.3 mg IV/ 12 jamNebu combiven + Nacl bila sesak

Planing monitoringMonitoring TTVMencretMuntahKeluhan Batuk, sesak napas.Planing KIETeruskan pemberian makanan.Selalu mencuci tangan setelah dan sebelum kontak dengan anak KIE Ibu untuk melihat dan menhitung frequensi BAB dan Muntah serta bila ada sesak.

TERIMA KASIH