Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2016MORNING REPORT INTERNA

IDENTITAS PASIEN

Keluhan UtamaMuntah sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahanmual,pusing, nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan muntah sejak 3 hari SMRS, muntah sebanyak 15 kali berisi cairan, keluhan muntah dirasakan setiap makan dan minum. Os merasa mual dan tidak nafsu makan. Os juga mengeluh perut terasa tidak enak dan nyeri pada ulu hati. Keluhan disertai pusing yang berputar. Keluhan buang air besar dan buang air kecil disangkal, keluhan demam tidak ada.ANAMNESIS

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien memiliki DM sejak 10 tahun, konsumsi obat glibenclamid setiap hari, kadang pasien lupa minum obat, kontrol DM saat ada keluhan. Terdapat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu, namun pasien tidak konsumsi obat untuk hipertensinya.Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat asma, hipertensi, DM, dan penyakit jantung di keluarga tidak ada.Riwayat PengobatanPasien baru berobat sekarang untuk keluhan saat ini, konsumsi glibenclamid. Tidak pernah menggunakan insulin.Riwayat Psikososialaktivitas di rumah hanya beristirahat, duduk, jalan di sekitar rumah. Tidak melakukan pekerjaan rumah.Riwayat Alergipasien tidak memiliki alergiANAMNESIS

Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: composmentisTanda vital: Suhu : 36,4oCTD : 160/90 mmHgN : 982 kali/menit, reguler, isi cukupRR : 21 kali/menit, teratur

Status GeneralisKepala: NormocephalMata: Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil isokhor (+/+)Telinga: normotiaHidung: normonasiMulut: mukosa bibir kering, lidah kotor (-)Leher: pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)PEMERIKSAAN FISIK

Paru-paru: Inspeksi: simetris, retraksi dinding dada (-) Palpasi: vocal fremitus sama di seluruh lapang paru Perkusi: sonor di seluruh lapang paru Auskultasi: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)Jantung: Inspeksi: ictus cordis terlihat (-) Palpasi: ictus cordis teraba (+) ICS V line midclavicula Perkusi: batas atas di linea parasternalis dextra ICS 2, batas kanan di linea parasternalis dextra ICS 4, batas kiri line midclavicula sinistra ICS 6 Auskultasi: BJ I&II murni regulerAbdomen: Inspeksi: datar Palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium (+) Perkusi: timpani diseluruh kuadran abdomen Auskultasi: BU (+) normalPEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas :Atas: akral hangat, CRT

LABORATORIUM

PemeriksaanHasilNilai RujukanHb9 .5 g/dL11.7 15.5 g/dLLeukosit11.33 103/uL3.60 11 103/uLHematokrit29 %40 52 %Trombosit360 103/uL140 392 103/uLEritrosit3.57 106/uL4.40 5.90 106/uLMCV80 fL80 100 fLMCH27 pg26 34 pgMCHC33 g/dL32 36 g/dLGDS351 mg/dL70 200 mg/dLUreum Darah72 mg/dL10 50 mg/dLCreatinin Darah31 mg/dL

Pasien Perempuan 68 tahun datang dengan keluhan muntah 15 kali, mual, lemas, pusing, nyeri ulu hati. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 160/90 mmHg, nadi 82 kali/menit, RR 21 kali/menit, suhu 36,4oC, mata CA +/+, nyeri tekan epigastrium (+), turgor kembali agak lambat, dari pemeriksaan lab, Hb 9.5 g/dl, Ht 29%, eritrosit 3.57 106/uL, GDS 351 mg/dL, Ureum 7.2 mg/Dl, creatinine 3.1 mg/dL, Kalium 3.2 mEq/LRESUME

Vomitus dehidrasi ringan sedangHipertensiHiperglikemia

DAFTAR MASALAH

Vomitus dehidrasi ringan sedangS: muntah 15 kali setiap makan dan minum, berisi cairan, mual (+).O: Leukosit 11.330 /uL, turgor kembali agak lambat, A: Vomitus dehidrasi ringan sedang- intake sulitP: Asering 20 tpm/8 jamRanitidine IV 2 x 1Ceftriaxon IV 1 x 2 gASSESSMENT

HipertensiS: pusing seperti berputarO: TD 160/90 mmHgA: Hipertensi grade II P: Captopril 25 mgAmlodipin 5 mgASSESSMENT

HiperglikemiaS: lemas, riwayat DMO: GDS 351 mg/dL, Ht 29%, eritrosit 3.57 106/uL,A: Hiperglikemia ec DM type IIDd/ KAD (?)P: Cek AGDEvaluasi Gula DarahMetformin 1 x 1Glibenclamid 1 x 1ASSESSMENT

T E R I M A K A S I H

Wassalamualaikum.wr.wb

*