Morning Report

1. Identitas pasien

Nama

: Risma Rahayu

Umur

: 11 th

No RM

: 497017

Masuk tanggal: 15-12-14 pukul 18.47

2. Anamnesis : heteroanamnesis (ibu pasien)

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS. Pasien tampak apatis, pandangan kosong, tidak memberi respon saat dipanggil, dan saat diajak berbicara.

Menurut ibu pasien, sejak 2 hari SMRS pasien mengalami panas badan yang mendadak tinggi, panas badan berkurang dengan pemberian obat penurun panas namun panas badan timbul lagi. Keluhan demam disertai dengan sakit kepala, nyeri pada persendian, dan muntah yang tidak menyembur sebanyak 2x. Keluhan mimisan, gusi berdarah, timbuk bintik-bintik merah pada kulit dan perdarahan lainnya tidak ada. BAB tidak mencret. BAK urine berwarna kuning, tidak pekat, tidak ada keluhan nyeri saat BAK.

Ibu pasien menyangkal adanya riwayat kejang, trauma kepala, batuk-batuk lama, dan penurunan berat badan.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat imunisasi

Hepatitis B: tidak diberikan

BCG

: tidak diberikan

Polio

: 6x

DPT

: 5x

Campak: 2x

3. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran

: Apatis.

GCS

Eye

: 4

Verbal

: 1

Movement

: 5

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Pernafasan

: 24 x/menit.

Nadi

: 120 x/menit.

Suhu

: 38 Celcius

BB

: 29 kg

Kepala

Bentuk

: normocephali

Mata

: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak cekung

Pupil bulat, isokor, reflek cahaya (+,+).

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Thorax

Bentuk dan pergerakan simetris

Pulmo

:VBS kanan = kiri, ronkhi (-,-), wheezing (-,-).

Cor

: Bunyi jantung murni, regular.

Abdomen

Inspeksi

: cembung

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: timpani

Palpasi

: soepel

Kulit

: turgor baik, tidak sianosis

Neurologis

Reflek patologis: -

Tanda rangsang meningeal : -

4. Pemeriksaan laboratorium (15-12-2014)

Darah rutin

Hemoglobin : 13.9 g/dl

Hematokrit : 41 %

Leukosit : 11.800 /mm3

Trombosit : 140.000 / mm3

Imunoserologi

WidalS. Thyphi O

: 1/40

S. Parathyphi AO: 1/40

S. Parathypii BO: negative

S. Parathypii CO: negative

S. Thyphi H

: 1/320

S. Parathyphi AH: 1/320

S. Parathyphi BH: 1/320

S. Parathyphi CH: negativeKimia klinik

Gula darah sewaktu : 111.0 mg/dl

5. Diagnosis : Penurunan kesadaran ec Susp Dengue encephalopathy + Demam Typhoid6. Tindakan

Infus RL 30 tetes/ menit.

Cefotaxime 3x850mg IV

Omeprazole 1 x vial

Ondancetron 3 x vial

Sanmol infus 3x 250 mg IV

Pro ruang ICU (PICU)

Serial DR per 12 jam

7. Follow UpPada tanggal 15-12-14 pukul 21.00, pasien dirujuk ke RSHS.