MOLAHIDATIDOSA DAN HIPERTIROID

Mola hidatidosa dengan hipertiroidi merupakan kesatuan penyakit yang dapat

membawa masalah karena menyangkut dua macam penyakit, karena gambaran klinisnya lain

dengan hipertiroidi pada umumnya. Tanpa kewaspadaan yang kuat, maka hipertiroidi dapat

lolos dari pengamatan dan dapat membahayakan hidup dengan timbulnya krisis tiroid. 

Mola hidatidosa dilihat menggunakan tomografi terkomputasi

Hipertiroidi dikenal dapat menjadi penyulit pada penyakit trofoblast gestasional (PTG), baik

pada khoriokarsinoma maupun pada mola hidatidosa (MH). Banyak dilaporkan kasus PTG

dengan hipertiroidi biasa atau yang disertai komplikasi berat umpamanya payah jantung akut,

atau yang jatuh dalam krisis tiroid pasca tindakan operasi atau pasca kuretase.

Hipertiroid dan molahidatidosa

Hiperthyroid disebabkan pengaruh peningkatan yang berlebihan dari hormon thyroid

di sirkulasi dan jaringan. Bila regulasi hormon thyroid gagal mengendalikan jumlah

hormon thyroid maka jumlah yang berlebihan menimbulkan stimulasi yang

berlebihan terutama terhadap sistem simpatis/ kardiovaskuler.

Gejala hipertiroid selain dipengaruhi etiologi yang mendasari, umumnya terjadi

peningkatan respon simpatis seperti takhikardi, peningkatan denyut nadi, aritmia,

atrial fibrilasi, mula mula terjadi peningkatan kontraktilitas dan ejeksi ventrikel kiri

tetapi kemudian dapat terjadi gagal ventrikel kiri. Selain itu terjadi hipercalcemia,

thrombositopenia dan anemia. Gejala konstitusi ditemukan badan hangat, intoleransi

panas, tremor, nervousness, lemah badan, kehilangan BB dan sering diare.

Penyebab hipertiroidisme sebagian besar adalah penyakit Graves, struma

multinoduler toksik, dan adenoma toksik. Hipertiroidisme pada penyakit Graves

adalah akibat adanya antibodi reseptor TSH yang merangsang aktivitas tiroid, sedang

pada struma multinoduler toksik ada hubungannya dengan otonomi tiroid itu sendiri.

Adapula hipertiroidisme sebagai akibat peningkatan sekresi TSH dari pituitaria,

namun ini jarang ditemukan. Hipertiroidisme pada T3 toksikosis mungkin diakibatkan

oleh deyodinasi dari T4 pada tiroid atau meningkatnya T3 pada jaringan di luar tiroid.

Istilah hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipertukarkan. Tirotoksikosis

berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila

suatu jaringan memberikan respon terhadap hormon tiroid secara berlebihan yang

dapat timbul spontan atau akibat asupan hormon tiroid yang berlebihan, sedangkan

hipertiroidisme adalah tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi kelenjar tiroid itu

sendiri.

Mola hidatidosa (atau hamil anggur) adalah kehamilan abnormal berupa tumor jinak

yang terbentuk akibat kegagalan pembentukan janin. Bakal janin tersebut dikenal

dengan istilah mola hidatidosa. Istilah hamil anggur digunakan karena bentuk bakal

janin tersebut mirip dengan gerombolan buah anggur. 

Mola hidatidosa juga dapat didefinisikan sebagai penyakit yang berasal dari kelainan

pertumbuhan calon plasenta (trofoblas plasenta) dan diserai dengan degenerasi kistik

villi serta perubahan hidropik. Trofoblas adalah sel pada bagian tepi ovum (sel telur)

yang telah dibuahi dan nantinya akan melekat di dinding rahim hingga berkembang

menjadi plasenta serta membran yang memberi makan hasil pembuahan. Penyebab

penyakit ini belum diketahui pasti, amun diduga karena kekurangan gizi dan

gangguan peredaran darah rahim.

Hipertiroidi pada mola hidatidosa mempunyai sifat khusus yaitu :

o Gejala dan tanda hipertiroidi biasanya hampir tidak ada atau sangat minimal ,

meskipun pemeriksaan laboratorik jelas menunjukkan hiperfungsi tiroid.

o Berlangsung cepat.

Penderita mola hidatidosa dengan peningkatan kadar hormon tiroid

berada dalam resiko tinggi dan manifestasi klinis dapat timbul

mendadak serta dengan adanya stress tambahan dapat cepat memberat

hingga terjadi krisis tiroid. Bahaya ini harus dikenal dalam mengelola

penderita penyakit trofoblas yang klinis tampak eutiroid.

Krisis tiroid terjadi pasca kuretase dijumpai oleh Sujono dkk yang mendapatkan 2

penderita dengan gambaran klinik hipertiroidi yang jatuh ke dalam krisis tiroid,

seorang meninggal. Kariadi dan Ngantung melaporkan hipertiroidi klinis pada 33

diantara 355 penderita MH atau 9,6%. Diantara yang 33 tersebut 10 meningggal dan 6

diantaranya dengan dugaan kuat suatu krisis pasca kuretase.

Hubungan Molahidatidosa dan Hipertiroidi

Pada keadaan biasa kelenjar tiroid mengeluarkan 2 jenis hormon yaitu tiroksin (T4)

dan triyodotiroin (T3). Sintesis dan pengeluaran hormon-hormon tersebut diatur oleh

Thyroid Stimulating Hormon (TSH) yang berasal dari hipofisis lobus anterior.

Didalam darah kadar hormon tersebut sebagian besar terikat pada protein dan hanya

sedikit yang berupa T4 dan T3 bebas. Ikatan dengan protein tersebut biasa berbentuk

Thyroid Binding Globulin (TBG), Thyroid Binding Prealbumin (TBPA) dan Thyroid

Binding Albumin (TBA). T3 mempunyai aktivitas biologis 4-5 kali lebih kuat dari

pada T4, mungkin karena ikatan dengan protein tidak begitu kuat.

Kadar T4 bebas dalam serum adalah 2 mg/100 ml yang merupakan 0,03% dari jumlah

seluruhnya, sedangkan T3 mempunyai kadar 10 kali T4. yang menentukan terjadinya

gejala-gejala hipertiroidi klinis, bukan tingginya kadar hormon tiroid secara

keseluruhan, melainkan kadar T4 dan T3 bebas. 

Peningkatan kadar T4 dan T3 dapat terjadi oleh beberapa hal, misalnya pada penyakit

Graves, karena ada stimulator yang dibentuk dalam kelenjar tiroid sendiri yang

disebut Long Acting Thyroidi Stimulator (LATS). 

Pada kehamilan biasa, plasenta membentuk Thyroid Stimulating Peptide yang disebut

Human Chorionic Thyrotropin (HCT). Pada trimester-1, T4 meningkat antara 7-12

mg/100 ml, sedangkan T3 tidak terlalu banyak meningkat, tetapi yang meningkat

adalah TBG, sedangkan hormon bebasnya hanya meningkat sedikit. Agaknya yang

menyebabkan perubahan ini adalah kadar estrogen yang meninggi pada kehamilan. 

Pada penyakit trofoblas baik mola maupun PTG perubahan fungsi tiroid lebih

menonjol lagi. Kadar T4 dalam serum biasanya melebihi 12 mg/100 ml, tetapi kadar

TBG sendiri lebih rendah dibandingkan dengan pada kehamilan biasa. Akibatnya

kadar T4 bebas lebih tinggi.

Terjadinya hiperfungsi tiroid pada penyakit trofoblas disebabkan adanya stimulator

yang dibentuk dalam jaringan trofoblas yang disebut trophoblastic thyrotropin.

Hershman menyebutkan molar thyrotropin, bila hal itu terjadi pada mola hidatidosa.

Penderita penyakit trofoblast gestasional (PTG)khususnya molahaditinosa yang

mengalami hiperfungsi tiroid dapat dibagi dalam 2 kategori, yaitu :

o 1. kenaikan fungsi tiroid (biokimiawi) tanpa gejala klinis hipertiroidi

(eumetabolic hyperthyroidism)

o 2. hipertiroidi.

Trophoblastic Thyrotropin mempunyai inaktivitas lebih panjang dari

TSH, tapi lebih pendek dari LATS, bukan merupakan suatu IgG dan

tidak mengadakan reaksi silang denganTSH manusia maupun sapi.

Higgins dan Hershman menyangka bahwa trophoblastic thyrotropin ini

adalah HCG sendiri pula pendapat Cave dan Dunn.

Menurut Higgins, pada penderita mola dengan hipertiroidi ditemukan kadar HCG

selalu melebihi 300 IU/ml.

Gambaran Klinik Mola Hidatidosa Dengan Hipertiroid

Kehamilan mola biasanya disertai dengan adanya perdarahan pada trimester pertama,

kehamilan ektopik, atau ancaman keguguran. Uterus lebih membesar, tidak sesuai

dengan umur kehamilan , dan titer hCG lebih tinggi dari biasanya. Bagian dari janin

dan suara jantung tidak dijumpai. Pasien yang dicurigai sebagai kehamilan mola

memerlukan foto toraks , pemeriksaan pelvis yang hati-hati, dan monitoring kadar

hCG setiap minggu.

Gangguan fungsi tiroid yang dapat terjadi pada mola hidatidosa adalah :

o Kenaikan minimal T4 dan T3

o Kenaikan sedang hormon tiroid tanpa gejala hiperfungsi tiroid

o Kenaikan hormon tiroid yang hebat dengan gejala hipertiroid yang hebat.

o Krisis tiroid

Namun sekarang ini, kalau kita simak ketentuan nomor 2 dan 3 , dan kalau ditinjau

kembali kasus-kasus yang pernah dilaporkan , maka ada beberapa hal lagi yang

kurang tepat yaitu bahwa tingginya hormon tiroid tidak menjamin hebatnya gejala

hiperfungsi tiroid yang nampak. 

Hal lain lagi yang perlu ditambahkan adalah bahwa gangguan fungsi tiroid yang

paling awal dan dapat terjadi pada mola hidatidosa ialah hipertiroidi subklinik yang

ditandai oleh kadar TSH yang rendah sekali dan kadar hormon tiroid yang normal.

TSH yang rendah ini dinyatakan dengan pemeriksaan TSH – sensitif atau TSH –

IRMA yang 0,1mU/ml atau dengan TSH – konvensional (TSH-RIA) rendah yang

tidak memberikan respon pada tes stimulasi TRH.

Diagnosis Hipertiroidi Pada Mola Haditinosa

Seperti telah diuraikan diatas, hipertiroidi itu dapat bersifat peningkatan fungsi tiroid

saja (biokimiawi) atau dapat juga disertai dengan gejala-gejala klinis. Secara

biokimiawi, diagnosisnya ditegakkan bila kadar T4 dan T3 melebihi batasan sebagai

berikut. 

Dianggap ada peningkatan bila 2 atau lebih dari gambar ini ditemukan :

1. Serum T4 melebihi 180,0 nmol/ l, thyroid capacity normal atau menurun

2. Serum T3 lebih besar dari 3,5 nmol/ l

3. Indeks Tiroksin bebas lebih dari 190 nmol/ l

Diagnose pasti hyperthyroidi adalah dengan pemeriksaan laboratorium yaitu adanya

peningkatan hormon thyroid diatas batas normal. Sedangkan diagnose secara klinis

dapat ditegakkan dengan menggunakan “Wayne’s Index”, dimana gejala-gejala

hyperthyroidi diberi angka positif sedangkan gejala-gejala yang tidak ada diberi angka

negatif. Wayne’s Index adalah jumlah dari semua angka bila: - Jumlah dibawah angka

11 : euthyroid - Jumlah antara 11-18 : meragukan - Jumlah diatas 19 : hyperthyrooidi

WAYNE’S INDEX 

o Symptoms Score 

- Dyspnea on effort (+1) 

- Palpitationes (+2) 

- Tiredness (+2) 

- Preference for heat (-5) 

- Preference for cold (+5) 

- Excessive sweating (+3) 

- Nervousness (+2) 

- Appetite increased (+3) 

- Appetite decreased (-3) 

- Weight increased (-3) 

- Weight decreased (+3) 

o Sign 

- Palpable thyroid ( ada +3/ tidak ada –3) 

- Bruit over thyroid ( ada +2/ tidak ada –2) 

- Exophthalmus ( ada +2) - Lid retraction ( ada +2) 

- Lid lag ( ada +1) 

- Hyperkinesis ( ada +4/ tidak ada –2) 

- Hands hot ( ada +2/ tidak ada –2) 

- Hands moist ( ada +1/ tidak ada –1) 

- Pulse rate more than 80/min ( tidak ada –3) 

- Pulse rate more than 90/min ( ada +3) 

- Atrial fibrilation ( ada +4)

Diagnosis hipertiroidi klinis ditegakkan dengan menggunakan Index Wayne atau

Newcastle. Tetapi Norman RJ menggunakan tanda-tanda sebagai berikut :

1. Takhikardi

2. Keringat berlebihan

3. Tremor halus

4. Tidak tahan panas

5. Miopati proksimal

6. Berat badan turun

7. Refleks hiperplastis

Pada mola hidatidosa, adanya hipertiroidi sukar ditegakkan karena harus dibedakan

dengan preeklampsi, anemia, dan lain-lain. Pada penyakit trofoblast gestasional

(PTG), baik pada khoriokarsinoma maupun pada mola hidatidosa (MH), pertama-

tama kita harus menegakkan diagnosis PTG secara klinis, laboratorium maupun

histopatologis, baik yang disertai metastasis maupun yang tidak, kemudian baru dicari

tanda-tanda hipertiroidi, baik kimiawi maupun klinis. Higgins dan Hershman

memperingatkan agar Hipertiroidi dan Penyakit Trophoblas Ganas.

Kita waspada dan menganggap semua panderita dengan kadar hormon tasi hipertiroidi

klinis dapat terjadi secara tiba-tiba. Gambaran klinis yang ringgan bisa berubah

menjadi krisis tiroid secara cepat. Bahaya ini harus diperhitungkan pada waktu

pengobatan PTG yang secara klinis nampaknya meutiroidi.

Patogensesis Atau Proses Terjadimya

Dalam usaha menerangkan patogenesis hipertiroid pada mola hidatidosa , maka para

peneliti telah mengamati bahwa hiperfungsi tiroid menghilang setelah jaringan mola

dikeluarkan. Hal ini menyokong pendapat bahwa stimulator tiroid adalah zat yang

dihasilkan oleh jaringan mola. Zat ini yang kemudian dapat diisolir disebut sebagai

human chorionic gonadothropin (hCG) dan molar TSH. Kemudian ternyata bahwa

penurunan fungsi tiroid adalah bersamaan dengan turunnya kadar hCG, maka diduga

bahwa stimulator tiroid adalah hCG yang merupakan stimulator tiroid yang lemah.

Namun dari berbagai penelitian ternyata tidak ada keseragaman tentang aktivitas

tirotropik tersebut. Ada yang menyatakan bahwa aktivitas hCG adalah setara dengan

0,2 mU TSH / U hCG. Higgins menyatakan bahwa dalam kadar lebih dari 300.000

mU/ ml hCG menimbulkan hipertiroidi klinis pada penderita mola hidatidosa.

Meskipun hCG dinyatakan sebagai stimulator tiroid, tetapi beberapa peneliti

menemukan bahwa tidak selamanya ada korelasi yang bermakna antara kadar hCG

dan tingginya hormon tiroid, dan berpendapat mungkin bukan hCG yang merupakan

stimulator tersebut.

Amir mendapatkan bahwa preparat hCG yang kasar dapat menghambat perangsangan

TSH pada siklase adenilat pada plasma membran sel tiroid sedangkan hCG yang

dimurnikan tidak mempunyai daya tersebut. Mann dan Kletzky (1986) mendapatkan

bahwa yang mempunyai daya stimulasi tersebut adalah varian asam ( acidic variant )

hCG. Uchimura menduga bahwa mungkin suatu zat yang dihasilkan bersama dengan

hCG – beta yang mempunyai aktivitas stimulasi steroid. Mengenai penyebab

mengapa tidak semua penderita mola hidatidosa dengan hipertiroid menunjukkan

gejala klinik, belum ada keterangan yang pasti, namun ada dugaan bahwa hal tersebut

disebabkan oleh waktu yang singkat atau mungkin karena suatu resistensi jaringan

terhadap hormon tiroid

Penatalaksanaan

Ada 2 masalah yang mungkin dihadapi oleh penderita hipertiroidi, yaitu :

1. Penderita direncanakan untuk menjalani pembedahan kelenjar gondok dalam

rangka penyembuhan penyakitnya

2. Penderita mengalami pembedahan untuk penyakit yang lain , dalam keadaan

hipertiroid yang belum terkontrol.

Masalah ini dianggap penting karena :

o Penanganan penderita ini memerlukan kerjasama yang sebaik – baiknya antara

ahli penyakit dalam (endokrinologis), bedah dan anestesi.

o Apabila terjadi penyulit berupa badai tiroid , angka kematiannya cukup tinggi

(25 – 70%).

Pada penderita penyakit trofoblast gestasional (PTG), baik pada khoriokarsinoma

maupun pada mola hidatidosa (MH) sebelum dilakukan pengobatan perlu ditentukan

dulu keadaan penderita, dilihat dari luas penyebaran penyakit, kadar HCG dan ada

atau tidaknya komplikasi. Bila disertai tiroktosikosis harus ditentukan keberhasilan

pengobatan.

Pengobatan utama mola hidatidosa adalah pengeluaran jaringan mola. Apabila disertai

hipertiroidi, timbul dilemma yaitu bahwa tindakan evakuasi (kuretase) dapat

merupakan faktor stress pada hipertiroidi. Namun dengan menunda tindakan ini tanpa

pengobatan yang cukup, dapat memperberat hipertiroidi yang berlangsungannya

cepat. Setelah diagnosa hipertiroidi pada mola hidatidosa ditegakkan, terapi langsung

diberikan. 

Secara garis besar akan diuraikan penatalaksanaan penderita hipertiroidi yang

mengalami pembedahan, dengan penekanan pada penyulit – penyulit khas yang dapat

terjadi serta cara pencegahannya. 

Dibedakan tahap persiapan pra bedah, tahap pembedahan dan tahap pasca bedah.

Tahap persiapan prabedah

Pada tahap ini adalah mempersiapkan penderita menjadi eutiroidi. Pada waktu ini

sering digunakan kombinasi obat yaitu PTU 200 mg atau carbimazole 10 mg tiap 8

jam, dapat ditambahkan propanolol,solusio lugol. Propanolol mempermudah dan

mempercepat terkendalinya beberapa gejala, terutama takhikardia. Sebetulnya dengan

turunnya nadi maka terjadi efek penutupan (masking effect ) : penderita belum

eutiroid namun telah dianggap eutiroid karena nadi sudah normal. Kekeliruan

anggapan ini dapat berbahaya, karena penderita kemungkinan diacarakan untuk

pembedahan, padahal sebetulnya masih dalam keadaan hipertiroidi. Hal ini dapat

menimbulkan peluang terjadinya badai tiroid. Oleh karena itu, pemantauan kemajuan

penderita dengan indikator nadi seperti “ nadi tidur nyenyak” harus ditafsirkan dengan

lebih hati-hati apabila penderita mendapat pengobatan sekat beta.

Pemantauan kemajuan penderita juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan

laboratorium yaitu kadar total T3 atau indek T4 (Free T4 index). Tentu saja cara ini

memerlukan tambahan biaya dan waktu. Cara yang lebih sederhana dan dapat

dilakukan setiap saat yaitu dengan mengikuti kenaikan berat badan penderita secara

teratur. Berat badan yang meningkat memberi petunjuk bahwa penderita telah

eutiroid.

Higgins dan Hershman menganjurkan penberian Natrium Yodida iv untuk

menurunkan T4 secara cepat, sebelum tindakan operatif. Penurunan T3 secara cepat

dapat menghindarkan terjadinya krisis tiroid. Pemberian PTU per os dapat

dipertanggung jawabkan bila tindakan operatif akan dilakukan beberapa jam

kemudian.

Menurut Abuid dan Larsen, PTU dapat mencegah konversi T4 menjadi T3 yang lebih

aktif secara biologis. Karena perjalanan penyakit hipertiroidi dapat berlangsung

sangat cepat, dianjurkan untuk memberikan OAT kepada setiap penderita dengan

fungsi tiroid yang meningkat, walaupun tidak disertai hipertiroidi klinis.

Tahap pembedahan

Pada tahap ini diperlukan persiapan tentang obat premedikasi, obat anestesi, alat – alat

pemantau selama anestesi dan pembedahan, dan obat – obat darurat yang perlu

disediakan. Untuk tidakan elektif seharusnya ditunda sampai pasien menjadi eutiroid

dan sistem cardiovaskuler yang hiperdinamik dapat dikontrol dengan suatu beta

antagonis, yang dibuktikan dengan denyut jantung pada waktu istirahat yang dapt

diterima. Jelasnya, semua obat –obat yang diberikan untuk mengelola keadaan

hipertiroid harus dilanjutkan sampai periode perioperatif. 

Jika tindakan tidak dapat ditunda pada penderita hipertiroid simptomatik, infus

esmolol terus – menerus ( 100 – 300 mg/kg/menit ) mungkin berguna untuk

mengontrol respon kardiovaskuler yang ditimbulkan oleh rangsangan sistem saraf

simpatis . Pengawasan hipertiroidisme yang kurang baik ditambah tindakan

pembedahan / kuretase sering dihubungkan dengan meningkatnya resiko krisis tiroid.

Bagi penderita hipertiroid perlu diberikan premedikasi yang kuat sehingga sedasi

cukup dalam untuk menghilangkan rasa takut. Pilihan untuk obat premedikasinya

yaitu kombinasi fentanyl dan droperidol. Sedasi dan analgesinya cukup baik.

Keuntungan lain dari droperidol yaitu memiliki efek anti emetik yang kuat dan efek

sekat beta yang ringan sehingga bisa mencegah terjadinya aritmia. Kecemasan ringan

dapat diterapi dengan benzodiazepin oral. 

Penggunaan obat antikholinergik tidak direkomendasikan karena dapat

mempengaruhi mekanisme pengaturan suhu tubuh normal dan meningkatnya denyut

jantung. Fungsi kardiovaskuler dan suhu tubuh harus dimonitor secara ketat pada

pasien – pasien dengan riwayat hipertiroidisme. Mata pasien harus dilindungi karena

eksoptalmus karena resiko terjadinya luka pada kornea.

Induksi anestesi dapat dicapai dengan beberapa obat intravena . Thiopental adalah

obat terpilih karena memiliki struktur thiourea sehingga mempunyai aktifitas

antitiroid meskipun efek antitiroid yang dihasilkan tidak bermakna dengan dosis

induksi. Satu hal yang harus dihindari adalah penggunaan obat – obat yang dapat

merangsang sistem saraf simpatis seperti ketamin, pancuronium, dan simpatomimetik

aksi tak langsung.

Tujuan dari pemeliharaan anestesi pada pasien – pasien hipertiroid adalah

menghindarkan pemberian obat – obat yang dapat merangsang sistem saraf simpatis

dan mempertahankan kedalaman anestesi yang adekuat untuk mencegah timbulnya

respon terhadap stres tindakan.

Referensi :

1. Glinoer D. Thyroid disease during pregnancy. Dalam: Braverman LE, Utiger RD,

penyunting. Werner & Ingbar’s the thyroid a fundamental and clinical text. Edisi ke-9.

Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins; 2005.

2. ChiniwalaNU, Woolf PD, Bruno CP, kaur S. Spector H, Yacono K. Thyroid storm

caused by a partial hidaditiform mole. Thyroid. 2008; 18 (4)

3. Berkowitz RS, Goldstein DP. Molar pregnancy. N Engl J Med. 2009;360