PENUNTUN SKILL LAB

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN

KELAMIN FK UNSRI/RSUPMH

PALEMBANG

2014

PENDAHULUAN

ANAMNESIS

Pemeriksaan fisik & penunjang perlu dilakukan untuk membangun diagnosis

suatu penyakit. Beberapa pemeriksaan yang sering dilakukan dalam dermatologi

adalah pemeriksaan fisik, pemeriksaan fungsi syaraf, pemeriksaan dermatologi

manual, pemeriksaan dengan sinar Wood, pemeriksaan laboratorik sederhana.

Pada modul ini akan dibahas mengenai pemeriksaan syaraf tepi pada kasus

kusta dan pemeriksaan sinar Wood.

TUJUAN:

Mahasiswa diharapkan dapat melakukan pemeriksaan syaraf tepi dan pemeriksaan

dengan sinar Wood.

LEARNING OBJECTIVE:

Setelah melakukan skill lab mahasiswa mampu :

1. melakukan pemeriksaan syaraf tepi

2. melakukan pemeriksaan dengan sinar Wood

ALAT & BAHAN yang diperlukan

1. Kertas

2. Jarum

3. Kapas

4. Tabung reaksi

5. Lampu Wood

6. Simulasi lesi

I. PEMERIKSAAN SARAF TEPI

I. Inspeksi

Dengan penerangan yang baik, lesi kulit harus diperhatikan dan juga kerusakan

kulit.

II. Palpasi

- Kelainan kulit: nodus, infiltrat, jaringan parut, ulkus, khususnya pada

tangan dan kaki

- Kelainan saraf: meraba dengan teliti N. aurikularis magnus, N. ulnaris, N.

peroneus. Mencari adakah penebalan saraf dan nyeri tekan. Perhatikan raut

wajah pasien, apakah kesakitan atau tidak pada saat meraba saraf.

Pemeriksaan harus sistematis, meraba atau palpasi jangan sampai

menyakiti atau pasien mendapat kesan kurang baik.

1. Pemeriksaan fungsi rasa raba dan kekuatan otot

Langkah-langkah pemeriksaan fungsi saraf:

a. Persiapan pemeriksaan fungsi saraf

1). Siapkan ballpoint yang ringan dan kertas

2). Siapkan tempat duduk untuk penderita.

b. Cara pemeriksaan saraf: Periksa secara berurutan agar tidak ada yang

terlewatkan mulai dari kepala sampai kaki

1). Mata

a) Fungsi motorik saraf Facialis

Penderita diminta memejamkan mata

Dilihat dari depan/samping apakah mata tertutup dengan

sempurna/tidak ada celah.

Bagi mata yang menutup tidak rapat, diukur lebar celahnya

lalu dicatat, misalnya lagopthalmos ±3mm mata kiri atau

kanan

b) Fungsi sensorik mata (pemeriksaan kornea, yaitu fungsi saraf

trigeminus) tidak dilakukan di lapangan.

2). Tangan

a). Fungsi sensorik saraf Ulnaris dan Medianus

Posisi penderita: Tangan yang akan diperiksa diletakkan di

atas meja/paha penderita atau bertumpu pada tangan kiri

pemeriksa sedemikian rupa, sehingga semua ujung jari

tersangga (tangan pemeriksa yang menyesuaikan diri

dengan keadaan tangan penderita) misalnya claw hand,

maka tangan pemeriksa menyangga ujung-ujung jari

tersebut sesuai lengkungan jarinya.

Jelaskan pada penderita apa yang akan dilakukan padanya,

sambil memperagakan dengan sentuhan ringan dari ujung

ballpoint pada lengannya dan satu atau dua titik pada

telapak tangannya (Gambar 6.4a)

Bila penderita merasakan sentuhan diminta untuk menunjuk

tempat sentuhan tersebut dengan jari tangan yang lain

(Gambar 6.4b)

Test diulangi sampai penderita mengerti dan kooperatif

Penderita diminta menutup mata atau menoleh ke arah

berlawanan dari tangan yang diperiksa

Penderita diminta menunjuk tempat yang terasa

disentuh

Usahakan pemeriksaan titik-titik tersebut tidak

berurutan (secara acak)

b). Fungsi motorik (kekuatan otot)

Saraf Ulnaris (kekuatan otot jari kelingking)

- Tangan kiri pemeriksa memegang ujung jari manis, jari

tengah dan telunjuk tangan kanan penderita, dengan

telapak tangan penderita menghadap ke atas dan posisi

ekstensi (jari kelingking bebas bergerak tidak terhalang

oleh tangan pemeriksa)

- Minta penderita mendekatkan (adduksi) dan pada

menjauhkan (abduksi) kelingking dari jari-jari lainnya

(Gambar6.5a). Bila penderita dapat melakukannya,

minta ia menahan kelingkingnya pada posisi jauh dari

jari lainnya, dan kemudian jari telunjuk pemeriksa

mendorong pada bagian pangkal kelingking (Gambar

6.5b)

Penilaian:

- Bila jari kelingking penderita dapat menahan dorongan ibu jari

pemeriksa, berarti masih Kuat.

- Bila jari kelingking penderita tidak dapat menahan dorongan

pemeriksa berarti Sedang.

- Bila jari kelingking penderita tidak dapat mendekat atau menjauh

dari jari lainnya berarti sudah Lumpuh.

- Bila hasil pemeriksaan meragukan apakah masih kuat atau sudah

mengalami kelemahan, anda dapat melakukan pemeriksaan

konfirmasi sebagai berikut:

- Minta penderita menjepit sehelai kertas yang diletakkan

diantara jari manis dan jari kelingking tersebut, lalu

pemeriksa menarik kertas tersebut sambil menilai ada

tidaknya tahanan/jepitan terhadap kertas tersebut

Penilaian:

- Bila kertas terlepas dengan mudah berarti kekuatan

otot Lemah

- Bila ada tahanan terhadap kertas berarti otot masih

Kuat

Saraf Medianus (kekuatan otot ibu jari)

- Tangan kanan pemeriksa memegang jari telunjuk sampai

kelingking tangan kanan penderita agar telapak tangan

pendeita menghadap ke atas, dan dalam posisi ekstensi.

- Ibu jari penderita ditegakkan keatas sehingga tegak lurus

terhadap telapak tangan penderita (seakan-akan

menunjuk ke arah hidung) dan penderita diminta untuk

mempertahankan posisi tersebut. (Gambar 6 .6a)

- Jari telunjuk pemeriksa menekan pangkal ibu jari

penderita yaitu dari bagian batas antara punggung dan

telapak tangan mendekati telapak tangan (Gambar 6.6b)

Penilaian:

- Bila ada gerakan dan tahanan kuat berarti masih kuat

- Bila ada gerakan dan tahanan lemah berarti sedang

- Bila tidak ada gerakan berarti lumpuh

Selalu perlu dibandingkan kekuatan otot tangan kanan dan kiri untuk

menentukan adanya kelemahan.

Saraf Radialis ( kekuatan pergelangan tangan )

- Tangan kiri pemeriksa memegang punggung lengan

bawah tangan kanan penderita.

- Penderita diminta menggerakkan pergelangan tangan

kanan yang terkepal ke atas ( ekstensi )

( gambar 6.7a)

- Penderita diminta bertahan pada posisi ekstensi (ke atas)

lalu dengan tangan kanan pemeriksa menekan tangan

penderita ke bawah ke arah fleksi. ( gambar6.7b)

Penilaian :

- Bila ada gerakan dan tahanan kuat berarti masih Kuat

- Bila ada gerakan dan tahanan lemah berarti sedang

- Bila tidak ada gerakan berarti Lumpuh( pergelangan

tangan tidak bisa ditegakkan ke atas )

3) Kaki

a) Fungsi sensorik saraf Tibialis posterior

Kaki kanan penderita diletakkan pada paha kiri, usahakan

telapak kaki menghadap ke atas.

Tangan kiri pemeriksa menyangga ujung jari kaki penderita.

Cara pemeriksaan sama seperti pada rasa raba tangan.

Pada daerah yang menebal sedikit menekan dengancekungan

berdiameter 1 cm

b) Fungsi motorik saraf Peroneus Communis (Poplitea lateralis )

Dalam keadaan duduk, penderita diminta mengangkat ujung

kaki dengan tumit tetap terletak di lantai / ekstensi maksimal

( seperti berjalan dengan tumit ) ( Gambar 6.9a)

Penderita diminta bertahan pada posisi ekstensi tersebut lalu

pemeriksa dengan kedua tangan menekan punggung kaki

penderita ke bawah/ lantai. ( Gambar 6.9b)

Penilaian :

- Bila ada gerakan dan tahanan kuat berarti Kuat

- Bila ada gerakan dan tahanan lemah berarti Sedang

- Bila tidak ada gerakan berarti Lumpuh ( ujung kaki tidak bisa

ditegakkan ke atas )

II. PEMERIKSAAN SINAR WOOD DALAM DERMATOLOGI

Sinar wood ditemukan pada tahun 1903 oleh ahli ilmu fisika Baltimore

bernama Robert W. Wood (1868-1955). Pemakaian sinar Wood dalam dermatologi

pertama sekali dilaporkan pada tahun 1925, yang direkomendasikan untuk

mendeteksi infeksi jamur di rambut.

Dalam bidang dermatologi sinar Wood sangat diperlukan untuk mendeteksi

dan evaluasi klinis berbagai penyakit kulit seperti kelainan pigmen, infeksi kulit dan

porfiria.Penyakit kulit ini dapat dideteksi berdasarkan fluoresens yang dipancarkan

oleh bahan kimia ketika diperiksa dengan sinar Wood. Kelainan pigmentasi yang

dapat didiagnosis dan dievaluasi antara lain: vitiligo, tuberous sklerosis,

hipomelanosis of Ito, melasma. Infeksi kulit antara lain: beberapa infeksi

Pseudomonas, eritrasma, propionibacterium acnes, tinea kapitis dan pityriasis

versicolor.

TEKNIK PEMERIKSAAN dengan SINAR WOOD

Pemeriksaan dengan sinar Wood tidak terlalu membutuhkan keahlian. Hal

yang harus diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan dengan hasil:

1. Sebelum pemeriksaan, sinar Wood dipanaskan kisaran 1 menit.

2. Ruang pemeriksaan harus benar-benar gelap, sedikit jendela atau memakai

penutup hitam.

3. Pemeriksa harus beradaptasi terlebih dahulu dengan ruangan gelap supaya

bisa melihat kontras lebih jelas.

4. Hindari mencuci area yang akan diperiksa sinar Wood karena bisa

menghasilkan negatif palsu disebabkan dilusi pigmen.

5. Hapus semua obat topikal, sisa kain kasa dan sabun di area yang akan

diperiksa karena kemungkinan bahan tersebut menyebabkan fluoresens di

bawah sinar Wood.

6. Lakukan pemeriksaan sinar Wood dengan sumber cahaya berjarak 4 sampai 5

inci dari lesi.

7. Perhatikan fluoresens yang tampak

Pemeriksaan dengan sinar Wood untuk mengevaluasi lesi hipopigmentasi,

depigmentasi, hiperpigmentasi, infeksi dan kelainan metabolism. Lesi

hiperpigmentasi yang terlihat dibawah sinar Wood biasanya disebabkan peningkatan

jumlah atau aktivitas melanosit. Jika lesi tidak terlihat kemungkinan melanin

berlokasi di dermis.6

1. Hipopigmentasi dan depigmentasi

Hipopigmentasi atau depigmentasi pada individu dengan fair-skinned sangat

sulit dilihat. Pada lesi hipopigmentasi atau depigmentasi terdapat sedikit atau tidak

ada melanin epidermis. Tepi hipopigmentasi atau bintik depigmentasi terlihat lebih

jelas di bawah sinar wood. Lesi tampak bright blue-white disebabkan

autofluoresens.Beberapa kelainan hipopigmentasi atau depigmentasi yang dapat

diperiksa dengan sianr Wood yaitu vitiligo (Gambar 1) dan hipomelanosis of Ito.

Pemeriksaan sinar Wood dapat membantu menemukan dan menggambarkan

luas vitiligo yang mungkin kurang jelas, terutama pada individu dengan fair-skinned.

Gambar 1(a): pemeriksaan vitiligo dibawah sinar biasa sulit membedakan karena kontras kurang. Gambar (b): pemeriksaan dibawah sinar Woods vitiligo dan dugaan regresi disebabkan melanoma terlihat jelas. Gambar (c): pemeriksaan dari samping lesi pigmentasi yang telah mengalami regresi.

Gambar 2 (a). tampak vitiligo di regio palpebra superior, (b) gambaran sinar Wood

a b c

Karakteristik kulit pada hypomelanosis of Ito adalah hipopigmentasi whirled

atau streaked, yang gambarannya tidak begitu jelas khususnya pada individu fair

skinned (Gambar 3).Pemeriksaan dengan sinar Wood dapat membantu

menggambarkan hipopigmentasi.

Gambar 3. Hipomelanosis of Ito

2. Hiperpigmentasi

Melanin menyerap sinar ultraviolet dan sinar tampak sangat kuat. Saat sinar

Wood menyinari epidermis, sebagian sinar tersebut akan diserap oleh melanin

epidermis, sementara bagian kulit yang pigmentasinya kurang akan dipantulkan,

sehingga menghasilkan kontras yang meningkat pada zona batas diantara melanisasi

yang berbeda. Variasi pigmentasi epidermal lebih terlihat dibawah sinar Wood

daripada dengan pencahayaan ruangan. Untuk pigmentasi dermal, kontras ini kurang

terlihat dibawah sinar Wood karena autofluoresens kolagen dermal yang berada

diatas dan bawah melanin dermal, yang memberikan perbedaan fluoresens. Beberapa

kelainan hiperpigmentasi yang dapat diperiksa dengan sinar Wood adalah melasma

dan hiperpigmentasi pasca inflamasi.

Melasma tipe epidermis menunjukkan peningkatan kontras saat diperiksa

dibawah sinar Wood. Sebaliknya melasma tipe dermis, tidak menunjukkan

peningkatan kontras saat di bawah sinar Wood.

Hiperpigmentasi pasca inflamasi sering dijumpai pada pasien dengan tipe

kulit Fitzpatrick IV, V dan VI terutama tipe IV dan V (Gambar 4).Ada dua

mekanisme yang dapat menyebabkan hiperpigmentasi ini yaitu aktivitas melanosit

yang meningkat sehingga hiperpigmentasi epidermal atau hipermelanosit dermal

karena melanin dari epidermis keluar dan masuk ke dermis. Pemeriksaan dengan

sinar Wood dapat membedakan kedua bentuk hiperpigmentasi paska peradangan ini.

Gambar 4. Hiperpigmentasi pasca inflamasi

3. Infeksi

Beberapa infeksi pada kulit yang dapat diperiksa dengan sinar Wood antara

lain: infeksi Pseudomonas, eritrasma, infeksi jamur dan P. acne.Pemeriksaan dengan

sinar Wood dapat mendeteksi secara cepat infeksi Pseudomonas, khususnya pada

luka bakar. Pseudomonasmenghasilkan pigmen yang dikenal sebagai pyoferdin atau

fluorescein yang memperlihatkan fluoresens hijau di bawah sinar wood.3 Fluoresens

dapat dideteksi jika jumlah bakteri lebih dari 105/cm2, jumlah yang dibutuhkan untuk

menimbulkan infeksi.

Eritrasmadisebabkan Corynebacterium minutissimum, yangmemperlihatkan

fluoresens merah karang (coral-red)di bawah sinarwooddisebabkan porfirin yang

dihasilkan (Gambar 5). Infeksi kulit ini sering dijumpai di daerah inguinal, dan

beberapa individu secara bilateral pada sela jari keempat kaki.

Gambar 5. (a & b) tampak gambaran sinar Wood coral-red; (c) eritrasma di regio ingunalis dextra et sinistra

Telah lama diketahui

bahwa komedo di

wajahdapat dilihat dengan

fluoresens merah oranye (Gambar 6 a-d).Cornelius dan Ludwig menunjukkan bahwa

fluoresens ini disebabkan porfirin. Coproporfirin merupakan porfirin utama yang

dihasilkan Propionibacterium acnes(P. Acnes) sementara protoporfirin IX dihasilkan

lebih sedikit. Insiden fluoresens porfirin ini meningkat pada orang dewasa dan

menurun setelah berumur 50 tahun.Komedo memberikan fluoresensi putih

kekuningan disebabkan keratin yang padat (Gambar 5 c-d).

a

b c

Gambar 5(a): Foto klinis subyek dengan cahaya biasa; (b): Subyek yang sama difoto dengan UV fluorescence camera. Penekanan lesi pigmentasi sebaliknya tidak menarik perhatian dibawah cahaya ruangan. Fluoresens oranye-merah disebabkan porfirin yang dihasilkan bakteri diamati dengan folikel rambut di nasolabial.

c d

Gambar5(c): pasien akne dibawah penerangan lampu biasa dengan lesi peradangan dan komedo; (d): pasien yang sama dibawah penerangan sinar Woods fluoresens putih kekuningan dengan lesi komedo.

Pemeriksaan sinar Wood pada kulit glabrous, kuku, telapak tangan dan

telapak kaki secara umum tidak membantu diagnosis infeksi dermatofita disebabkan

oleh kurangnya fluoresens. Sebaliknya, sinar Wooddapat dipergunakan untuk

mendiagnosis sebagian tinea kapitis (Gambar 7). Karakteristik fluoresens dapat

dilihat jika rambut telah mengalami kerusakan dan intrafollikular rambut dapat dinilai

karena rambut yang mudah tercabut. Bahan kimia yang menyebabkan fluoresens ini

adalah pteridine. Fluoresens hijau cerah dapat dilihat pada infeksi Microsporum

audouinii dan M.canis (Tabel 1). Microsporum distortum, M.ferrugieum dan M.

gypseum juga menghasilkan fluoresens. Trichophyton schoenleinii, penyebab favus,

menghasilkan fluoresens berwarna faint blue. Tidak ditemukannya fluoresens bukan

berarti tidak menderita tinea kapitis, seperti pada spesies T. tonsurans dan T.

verrucosum yang tidak menghasilkan fluoresens di bawah sinar Wood. Dermatofita

yang memberikan fluoresens secara umum masuk dalam genus Microsporum. Bahan

kimia yang memberikan respon fluoresens positif adalah pteridin. Hasil positif palsu

dapat ditemukan jika ada skuama, salap dan serpihan sabun yang mengering. Berikut

ini adalah beberapa spesies dari genus Microsporum yang memberikan fluoresens

pada pemeriksaan di bawah sinar Wood.

Tabel 1. Karakteristik tinea kapitis

Orga Organisme Warna Fluoresens

Microsporum audonii

Microsporum canis

Microsporum ferrugineum

Microsporum distortum

Microsporum gypseum

Trichophyton schoenleinii

Biru-hijau

Biru-hijau

Biru-hijau

Biru-hijau

Kuning-tidak mengkilat

Biru-tidak mengkilat

Pemeriksaan dengan sinar Wood sangat membantu menentukan infeksi

Malassezia furfur. Fluoresens yang dihasilkan berwarna putih-kekuningan atau

oranye-tembaga pada infeksi yang aktif.

Gambar 7. (a) Gambaran sinar Wood, (b) Tinea Kapitis

Pemeriksaan dengan sinar Wood digunakan untuk mendiagnosis porfiria, tergantung

pada penyakit, sinar Wood dapat mendeteksi kelebihan porfirin pada gigi, urin, sel

darah merah dan feses (Tabel 2). Sampel yang diambil dari biopsi hati akan selalu

menunjukkan fluoresens yang disebabkan akumulasi porfirin dengan sel hati.

Tabel 2. Fluoresens pada porfiria

Diagnosis Sampel Fluoresens

Eritropoetik porfiria

Eritropoetik

protoporfiria

Porfiria kutaneus tarda

Variegate porfiria

RBC, urine, gigi

RBC, feses, batu empedu

Feses, urine

Urine, feses

Merah-merah muda

Merah-merah muda

Merah-merah muda

Merah-merah muda

RBC: Red blood cell

a b

Gambar 8. Sinar Wood pada Tinea Versikolor

Kesalahan penggunaan sinar Wood

Ada beberapa kesalahan yang harus dihindari pada penggunaan sinar Wood

sebagai alat diagnosis.9

Sinar wood digunakan untuk mendiagnosis tinea kapitis tetapi kebanyakan

jamur tidak berfluoresens, sehingga hasil tes negatif tidak bisa meniadakan

diagnosis.

Ada beberapa refleksi cahaya dari dermatosis berskuama, bisa

membingungkan dengan perubahan warna yang relatif tidak jelas pada

Pityriasis versicolor

Kemeja dan jaket putih bisa sangat mengganggu pemeriksaan

Fluoresens merah muda pada eritrasma disebabkan porfirin dapat negatif jika

kulit yang terkena dicuci terlebih dahulu sebelum diperiksa.