1

MODUL PANKREAS ANNULARE Kode Modul : MBA 020

A. Definisi

Salah satu penyebab obstruksi ekstrinsik duodenum yang tersering adalah pankreas anullare. Etiologi ke-lainan ini adalah akibat gangguan proses migrasi pankreas ventral ke dorsal pada minggu ke 4 kehamilan, sehingga jaringan pankreas akan melingkari duodenum pars II dan dapat menyebabkan obstruksi parsial maupun total. Insidensi kelainan ini adalah 1 : 12.000 15.000 kelahiran.

B. Waktu

1. Tingkat pengayaan mulai semester 1 sampai 3 2. Kegiatan magang diprogram dari semester 4 sampai 6 3. Kegiatan mandiri dimulai dari awal semester 7 sampai akhir masa pendidikan

Jenis Penya-

kit

ICD 10

Tahap I

Tahap II

Jumlah kasus

minimum PBD (3bl)

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 5

Sem 6

Sem 7

Sem 8

Sem 9 G

M

Pankreas anul-lare

Q 45.1

K6

K6

K6

K6

P2.A3

P2.A3

P2.A3

P5.A5

P5.A5

P5.A5

2

2

Kompetensi yang harus dikuasai dalam setiap tahap ditandai dengan warna, warna merah adalah tingkat pengayaan dan pen-gusaan materi (K6), warna kuning adalah tingkat magang dan pengusaan psikomotor dan attitude (P2A3); sedangkan warna hijau adalah tingat mandiri dan pengusaan psikomotor dan attitude (P5A5). G : Kegiatan magang M : Operasi mandiri

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik memahami dan mengerti tentang embriologi, anatomi, fi-siologi, patologi dan patogenesis pankreas anullare ; dapat menegakkan diagnosis, melakukan persiapan pra operasi, melakukan tindakan duodenoduodenostomy, perawatan paska operasi serta penanganan komplikasi pasca operasi.

2. Tujuan Khusus

1. Mampu menjelaskan embriologi dan anatomi duodenum & pankreas. 2. Mampu menjelaskan fisiologi, pathologi, patogenesis, etiologi dan gambaran klinis pada pan-

kreas anullare. 3. Mampu menjelaskan indikasi operasi baik dengan komplikasi pankreas anullare maupun tanpa

komplikasi. 4. Mampu menjelaskan, melakukan operasi duodenoduodenostomy dan mengatasi komplikasinya 5. Mampu melakukan perawatan paska operasi duodenoduodenostomy serta penanganan

komplikasinya.

2

D. Strategi dan Metoda Pembelajaran

1. Pengajaran dan kuliah pengantar 50 menit 2. Tinjauan Pustaka Presentasi teori dasar Presentasi kasus pankreas anullare

1 kali, telaah kepustakaan 1 kali

3. Diskusi Kelompok 2 x 50 menit, diskusi kasus menyangkut diagnosa, operasi, komplikasi operasi, dsb.

4. Bed side teaching 2 x ronde 5. Bimbingan Operasi Operasi magang Operasi mandiri

minimal 2 kasus minimal 2 kasus

E. Kompetensi

Jenis Kompetensi Tingkat Kompetensi a Mampu menjelaskan embriologi dan anatomi duodenum & pankreas. K6 b Mampu menjelaskan fisiologi, pathologi, patogenesis, etiologi dan gambaran

klinis pada pankreas anullare. K6

c Mampu menjelaskan indikasi operasi baik dengan komplikasi pankreas anul-lare maupun tanpa komplikasi. K6 P2 A3

d Mampu menjelaskan, melakukan operasi duodenoduodenostomy dan mengatasi komplikasinya K6 P5 A5

e Mampu melakukan perawatan paska operasi duodenoduodenostomy serta penanganan komplikasinya. K6 P5 A5

F. Persiapan Sesi

(1) Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup a. Embriologi dan anatomi duodenum dan pankreas. b. Fisiologi, pathologi, patogenesis, etiologi dan gambaran klinis pada annular pankreas. c. Indikasi operasi, tehnik operasi duodenoduodenostomy dan komplikasinya d. Perawatan dan penanganan komplikasi paska operasi duodenoduodenostomy.

(2) Presentasi tehnik operasi (3) Peralatan penunjang untuk materi (Audio-visual)

G. Referensi

1. Grosfeld JL, ONeill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG. Duodenale atresia, stenosis Annular pankreas dalam Pediatric Surgery. 6th ed. 2006. pg 1260

2. Ashcraft, Holcomb KW, Murphy GW, Patrick J. Duodenale obstruction dalam Pediatric Sugery. 4th ed. 2005. pg 697-706

3. Oldham, KT, et al. Stomach and duodenum Dalam Principles and Practice of Pediatric Surgery 4th edt.. Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1150 - 1178

4. P. Puri, M. Holwarth. Duodenale obsruction dalam Pediatric Surgery. 2006. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006 pg 203 211

3

H. Gambaran Umum

Salah satu penyebab obstruksi ekstrinsik duodenum yang tersering adalah pankreas anullare. Etiolo-gi kelainan ini adalah akibat gangguan proses migrasi pankreas ventral ke dorsal sehingga jaringan pan-kreas akan melingkari duodenum pars II dan dapat menyebabkan obstruksi parsial maupun total. Insi-densi kelainan ini adalah 1: 12.000 15.000 kelahiran.

Obstruksi duodenum dapat dicurigai pada saat prenatal yaitu dengan adanya polihidramnion sekitar

30 59%. Bila terjadi obstruksi total didaptkan gejala bilious vomiting (obstruksi di bawah ampula vatte-ri, 85%) beberapa jam setelah lahir, sedangkan jika obstruksi parsial, muntah berulang terjadi beberapa minggu atau bulan, yang diikuti dengan gagal tumbuh kembang pada anak. Dari pemeriksaan fisik dapat dijumpai suatu massa di epigastrium yang merupakan gaster yang berdilatasi. Aspirasi cairan gaster me-lalui NGT lebih dari 20 cc menandakan suatu obstruksi intestinal.

Pada pemeriksaan foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran double bubble tanpa adanya udara pada distal duodenum yang merupakan suatu ciri khas pada obstruksi total duodenum. Sedangkan, bila terdapat gambaran udara di distal duodenum dapat dicurigai sebagai obstruksi parsial duodenum. Pa-da obstruksi parsial, dapat dilakukan pemeriksaan foto upper GI untuk melihat penyebab obstruksi. Ul-trasonography prenatal pada bulan ke 7-8 kehamilan dapat membantu mendiagnosa adanya kelainan ob-struksi duodenum yang menggambarkan dilatasi dari lambung dan duodenum yang terisi cairan amnion.

Setelah diagnosis ditegakkan, dekompresi gaster dan pemasangan infus serta gangguan elektrolit ha-rus segera dilakukan. Karena operasi (duodenoduodenostomy) bersifat semi cito maka kelainan konge-nital yang dapat menyertai obstruksi duodenum seperti kelainaan jantung, malformasi anorektal, atresia esophagus, dan Down sindrome harus dicari.

I. Contoh Kasus

Seorang bayi berusia 4 hari datang ke emergensi dengan keluhan muntah hijau berulang sejak lahir. Dari pemeriksan fisik didapatkan penderita dalam keadaan dehidrasi sedang, terpasang NGT dengan cairan kehijauan, dan pada abdomen didapatkan adannya massa di epigastrium.

Pertanyaan : 1. Apa kemungkinan diagnosis saudara? 2. Bagaimana penatalaksanaan pada penderita ini?

4

J. Rangkuman

Salah satu penyebab obstruksi ekstrinsik duodenum yang tersering adalah pankreas anullare. Etiolo-gi kelainan ini adalah akibat gangguan proses migrasi pankreas ventral ke dorsal sehingga jaringan pan-kreas akan melingkari duodenum pars II dan dapat menyebabkan obstruksi parsial maupun total. Insi-densi kelainan adalah 1 : 12.000 15.000 kelahiran.

Obstruksi duodenum dapat dicurigai pada saat prenatal yaitu dengan adanya polihidramnion sekitar 30 59%. Bila terjadi obstruksi total didaptkan gejala bilious vomiting (obstruksi di bawah ampula vatte-ri, 85%) beberapa jam setelah lahir, sedangkan jika obstruksi parsial, muntah berulang terjadi beberapa minggu atau bulan, yang diikuti dengan gagal tumbuh kembang pada anak. Dari pemeriksaan fisik dapat dijumpai suatu massa di epigastrium yang merupakan gaster yang berdilatasi. Aspirasi cairan gaster me-lalui NGT lebih dari 20 cc menandakan suatu obstruksi intestinal.

Pada pemeriksaan foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran double bubble tanpa adanya udara pada distal duodenum yang merupakan suatu ciri khas pada obstruksi total duodenum. Sedangkan, bila terdapat gambaran udara di distal duodenum dapat dicurigai sebagai obstruksi parsial duodenum. Pada obstruksi parsial, dapat dilakukan pemeriksaan foto upper GI untuk melihat penyebab obstruksi. Ul-trasonography prenatal pada bulan ke 7-8 kehamilan dapat membantu mendiagnosa adanya kelainan ob-struksi duodenum yang menggambarkan dilatasi dari lambung dan duodenum yang terisi cairan amnion.

Setelah diagnosis ditegakkan, dekompresi gaster dan pemasangan infus serta gangguan elektrolit ha-rus segera dilakukan. Karena operasi (duodenoduodenostomy) bersifat semi cito maka kelainan konge-nital yang dapat menyertai obstruksi duodenum seperti kelainaan jantung, malformasi anorektal, atresia esophagus, dan Down sindrome harus dicari.

5

K. Evaluasi

Tujuan Pembelajaran Metode Penilaian Mampu menjelaskan embriologi dan anatomi duodenum & pankreas.

Ujian lisan dan tulis

Mampu menjelaskan fisiologi, pathologi, patogenesis, etiologi dan gambaran klinis pada pankreas anullare.

Ujian lisan dan tulis

Mampu menjelaskan indikasi operasi baik dengan komplikasi pankreas anullare maupun tanpa komplikasi.

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

Mampu menjelaskan, melakukan operasi duodenoduodenostomy dan mengatasi komplikasinya

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

Mampu melakukan perawatan paska operasi duodenoduodenostomy serta penanganan komplikasinya.

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

L. Instrumen Penilaian

a. Ujian Pretest Ujian ini dilaksanakan pada awal stase dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan yang mengacu pada pengetahuan esensial yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan tindakan atau prosedur yang diperlukan dan berperilaku sesuai dengan baku penatalaksanaan operasi.

b. Ujian Post test Ujian ini dilakukan pada akhir stase sebelum peserta didik pindah ke sub bagian lain. Materi ujian merupakan pengembangan dari ujian pretest dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi. Hasilnya dibandingkan dengan hasil pretest untuk melihat kemampuan daya tangkap peserta didik terhadap materi modul yang diajarkan dalam waktu 3 bulan ini. Setelah ujian post test, dilakukan diskusi antara pengajar dan peserta didik, untuk membahas hasil ujian dan berdiskusi lebih lanjut tentang kekurangan dari peserta didik dari hasil ujian tulis.

c. Buku Log Buku log merupakan buku yang mencatat semua aktivitas dari peserta didik, untuk menilai secara objektif kompetensi yang didapat dari peserta didik. Buku log berisi daftar kasus yang diamati, sebagai asisten ataupun yang dilakukan secara mandiri yang telah ditandatangai oleh pembimbing. Masalah yang dijumpai pada kasus yang ada juga dicatat dalam buku log. Selain itu buku log juga berisi kegiatan ilmiah yang dilakukan selama pendidikan.

M. Materi Baku

1. Menegakkan diagnosis

a) Anamnesis didapatkan polihidramnion. Bila terjadi obstruksi total didaptkan gejala bilious vo-miting (obstruksi di bawah ampula vatteri, 85%) beberapa jam setelah lahir, sedangkan jika ob-struksi parsial muntah terjadi beberapa minggu atau bulan yang bersifat muntah berulang, yang diikuti dengan gagal tumbuh kembang pada anak

b) Pemeriksaan fisik dapat dijumpai suatu massa di epigastrium yang merupakan gaster yang berdi-latasi

c) Pemeriksaan penunjang: foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran double bubble tanpa adanya udara pada distal duodenum yang merupakan suatu ciri khas pada obstruksi total duode-

6

num. Sedangkan, bila terdapat gambaran udara di distal duodenum dapat dicurigai sebagai ob-struksi parsial duodenum. Pada obstruksi parsial, dapat dilakukan pemeriksaan foto upper GI un-tuk melihat penyebab obstruksi. Ultrasonography prenatal pada bulan ke 7-8 kehamilan dapat membantu mendiagnosa adanya kelainan obstruksi duodenum yang menggambarkan dilatasi dari lambung dan duodenum yang terisi cairan amnion

2. Pengelolaan Penderita :

a. Persiapan operasi 1. Inform Consent 2. Puasa dilakukan 4 jam sebelum pembedahaan 3. Pasang infus, beri cairan standard (N4) dengan tetesan sesuai kebutuhan. 4. Antibiotik prabedah diberikan secara rutin.

b. Tehnik Operasi

Duodenodudenostomy Pasien dalam narkose umum dan dilakukan intubasi endotrakeal. Posisi pasien supine dan dila-kukan pemasangan NGT untuk dekompresi lambung. Dilakukan insisi transverse supra umbilical (2 cm diatas umbilicus) di abdomen right upper quadrant, otot dan peritoneum kemudian dibuka secara tajam. Identifikasi duodenum dan pankreas, gaster dan duodenum pars I biasanya dilatasi. Duodenum kemudian dimobilisasi dari perlekatan retroperitoneum dengan Kocher manuveur. Cincin jaringan pankeas yang melingkari duodenum tidak boleh direseksi, karena dapat menye-babkan kerusakan duktus pancreaticus major. Lakukan side to side duodenoduodenostomy atau Diamond-shaped duodenoduodenostomy yang melewati cincin jaringan pankreasdengan jahitan single layer anastomosis secara interrupted dengan vicril 5.0 atau 6.0. Sebelum anastomosis dis-elesaikan, masukkan NGT feeding silicone 10F melewati daerah anastomosis ke arah jejunum. Abdomen kemudian ditutup secara mass closure dengan secara continous dengan benang long absorbable 3.0, kulit dijahit secara subcuticular.

3. Pasca bedah

Total Parenteral Nutrition harus diberikan sampai penderita dapat menerima enteral feeding yang di-tandai dengan cairan NGT yang bening. Intoleransi feeding berkepanjangan dapat terjadi 2-3 minggu pasca operasi. Foto upper GI series dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab intoleransi feeding tersebut yang biasanya disebabkan oleh residual anatomic obstruction, stenosis anastomosis, dan pe-ristaltik yang tidak adekuat.

N. Algoritme

7

O. PENUNTUN BELAJAR DAN DAFTAR TILIK

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI DUODENODUODENOSTOMY

KEGIATAN

I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik annular pancreas

II. Melakukan tindakan Duodenoduodenostomy a. Penderita dalam posisi supine dan dilakukan pemasangan NGT untuk dekompresi lam-

bung. b. Dilakukan insisi transverse supra umbilical (2 cm diatas umbilicus) di abdomen right up-

per quadrant, otot dan peritoneum kemudian dibuka secara tajam. c. Identifikasi duodenum dan pankreas, gaster dan duodenum pars I biasanya dilatasi. Duo-

denum kemudian dimobilisasi dari perlekatan retroperitoneum dengan Kocher manuveur. d. Lakukan side to side duodenoduodenostomy atau Diamond-shaped duodenoduodenosto-

my dengan jahitan single layer anastomosis secara interrupted dengan vicril 5.0 atau 6.0. Sebelum anastomosis diselesaikan, masukkan NGT feeding silicone 5F melewati daerah anastomosis ke arah jejunum.

e. Abdomen kemudian ditutp secara mass closure dengan secara continous dengan benang long absorbable 3.0, kulit dijahit secara subcuticular.

III. Pasca operasi a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien pasca operasi kepada keluargan b. Membuat laporan operasi c. Perawatan dan pemberian Total Parenteral Nutrition

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

8

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR OPERASI DUODENODUODENOSTOMY

(diisi oleh pengajar)

PESERTA : TANGGAL :

KEGIATAN NILAI

I. PENDAHULUAN 1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan

2. Menetapkan indikasi operasi

3. Memahami data data preoperasi seperti klinis dan pemeriksaan fisik

II. TEHNIK TINDAKAN DUODENODUODENOSTOMY 4. Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik

5. Melakukan pemasangan NGT

6. Melakukan insisi abdomen secra transverse supra umbilical di right upper qua-drant

7. Melakukan identifikasi duaodenum

8. Melakukan identifikasi pankreas

9. Melakukan mobilisasi duodenum

10. Melakukan side to side duodenoduodenostomy atau Diamond-shaped duode-noduodenostomy

11. Melakukan penutupan luka operasi

III. PENYELESAIAN

12. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya

13. Membuat laporan operasi

Komentar/Ringkasan: Rekomendasi: Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar : Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau

panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

9

P. Kata Kunci

Pankreas anullare Duodenoduodenostomy