HERNIA

HERNIOTOMI

DEFINISITonjolan (protrusion) dari organ intra peritoneal keluar dari rongga perut melalui lubang (defect) dan masih diliputi peritoneum.KLASIFIKASI HERNIA BERDASARKAN TER JADINYA1.Kongenital : 1 Hernia inguinalis lateralis 2 Hernia Umbilikalis 3 Hernia foramen Bochdalek 2.Acquired :Hernia sikatrikalisHernia inguinalis medialis/ lateralis.Hernia femoralisObturatoria, dan lain lain.

4Faktor Penyebab Acquired TEKANAN INTRA ABD. MENINGKAT :Batuk batuk khronisKonstipasiGangguan miksi sering mengejan BPH,striktur urethra,stenosis urethraAscitesPekerjaan yang berat

Kelemahan otot dinding abdomen : Obesitas KakeksiaBERDASARKAN MACAM NYA

I : HERNIA EKSTERNA ( tampak dari luar ) Hernia Inguinalis Lateralis. Hernia Inguinalis Medialis. Hernia Femoralis. Hernia umbilikalis, Sikatrikalis, Sciatic,Petit , Spigelian dan Perinialis.II : HERNIA INTERNA ( tidak tampak dari luar)Hernia ObturatoriaHernia diafragmatikaHernia Foramen WinslowiHernia Ligament TreitLain lain.

Anatomi Pelipatan paha (groin)Muskulus Obl. Abd.Eksternus (MOE),bagian medialberbentuk Apponeurosis dan mendekati tuberkulum pubikum membentuk crus superior dan inferior.2.Muskulus Obl.Abd.Internus.3. Muskulus Transversus Abd. Conjoined tendonLigamentum Inguinale (Poupart),mulai dari SIAS sampai tuberkulum pubikum, ini merupakan tepi bawah MOE.5. Ligamentum Lakunare Gimbernati.6. Fascia Transversa, ligamentum COOPER.Anulus Internus yang dibentuk oleh Lig.Ing, Conjoinedtendon dan vasa epigastrika inferior,ini merupakan tempat keluarnya hernia inguinalis lateralis.

8.Kanalis Inguinalis panjangnya 3-5 cm, dibentuk oleh : Bag.ventral : App. M.O.E.Bag. Kaudal : Lig.Inguinale.Bag. Dorsal : Fascia transversa.Bag. Kranial : Conjoined tendon.

9. Funikulus Spermatikus, isi dari kanalis inguinalis,keluar melalui anulus internus, menuju anulus.ekst dan ke skrotum, pada wanita berisi ligamentum rotundum.

10.Segitiga HASSELBACH, dibentuk oleh bagian medial: tepi leteral musk.rektus, bag. lateral Vasa epigastrika inferior dan bag. bawah: lig.Inguinal. Ini merupakan tempat keluarnya hernia ing. Medialis.

11. Anulus femoralis, tempat keluarnya hernia femoralis.yang menuju fossa ovalis.Anulus(kanalis) ini dibentuk oleh : lig.ing,lig.lacunare Gimbernati,fascia pectinea dan vasa femoralis.

12. Nervus ileo hipogastrika(T12,L1) dan ileo inguinalis(L1).

Funikulus Spermatikus ( Spermatic cord )Nervus : Ileo inguinal, genito femoral dan serat serat simpatis.Arteri : Cremaster, Testikular, Arteri yang menuju vas deferens.Vena : Pleksus Pampiniformis.Muscle : Cremaster.Vas deferens.Kantong hernia ( hernia ing. Lat).

9

Test Valsalva10Pemeriksaan Status Lokalis Posisi berbaring,bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).ZIEMAN TEST Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :jari ke 2 : Hernia ing. lat.jari ke 3 : hernia ing. med.jari ke 4 : hernia femoralis.

23411FINGER TEST Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinalPenderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari Hernia Ing. LateralBila impuls disamping jari Hernia Ing. Medialis

12THUMB TEST Anulus internus ditekan dengan ibujari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan Hernia ing. medialisBila tidak keluar benjolan Hernia ing. lateralis

13Hernia Inguinalis Lateralis

E m b r I o l o g i14

Hernia Inguinalis lateralis15

Peta anatomi Hernia ing.LateralisUsus keluarMelalui lapisan Lapisan1.Peritoneum2.Fascia transv3. M.T.A.4. M.O.I.5. M.O.E.16Gejala Klinis ( pemeriksaan ) Anamnesa :Benjolan dipelipatan paha atau skrotum yang timbul bila berdiri, mengejan atau batuk.Bila benjolan tidak ada test VALSAVA. keluar.Benjolan menghilang bila berbaring.Kadang benjolan tidak bisa kembali (hilang).Kadang kadang nyeri (kemeng).Pekerjaan penderita,dan penyakit lain yang dapat menyebabkan tekanan intraperitoneal meningkat : batuk,gangguan miksi,defekasi.Pada bayi atau anak timbul saat menangis atau bermain17Pengobatan Paling baik adalah OPERASIKonservatif :Sabuk TRUSS bila ada kontra indikasi atau menolak operasiNama operasi HERNIOPLASTY adalah herniotomi disertai dengan tindakan plastik: Bassini,Halstedt,Fergusson,Shouldice , pemakaian mesh (Lichten stein) dan metode Laparoskopik.Untuk bayi/anak tak perlu plastik cukup potong dan ligasi tinggi dan persempit (tightening) anulus inter nus (operasi MARCy,1871)18Sabuk Truss dan Pemakaiannya

19Tehnik Pembedahan Cara Edoardo BASSINI (1887)

20Tehnik Hernioplasty Cara Shouldice (1953)

21Tehnik Operasi Pemasangan MESH Poly-propylene (Lichtenstein 1986 )

Prolene mesh dipasang untukmenutup Segitiga Hasselbach dan mempersempit anulus internusProlene mesh22Hernia Inguinalis Medialis (Directa)Faktor penyebab ialah tekanan intra peritoneal meningkat dan kelemahan dinding perutTanda tanda klinis :Bentuk benjolan oval tidak (jarang) sampai skrotum.Benjolan keluar masuk dengan mudah.Jarang didapat pada wanita atau anak anak.Sering terjadi pada orang tua ( diatas 40 tahun).Biasanya bilateral.Benjolan keluar melalui Segitiga Hasselbach,langsung melalui anulus eksternus.Jarang terjadi Inkarserata23Gambar Hernia Inguinalis Medialis Dengan Hasselbach

24Pengobatan Hernia Ing. Medialis Kecil, tak perlu tindakan.Bila benjolan besar atau mengganggu :Konservatif Sabuk truss,Operasi :HERNIOPLASTY.Kantong hernia dicari didalam segitiga Hasselbach25Pembedahan Pada Hernia Ing. Medialis

26 Hernia Femoralis Frekwensi : wanita lbih banyak dari laki laki.Predisposisi : banyak anak, berat badan turun, dan tonus otot menurun.Gejala klinis :Wanita lebih banyak dari lelaki ( 3 : 1 )Bentuk bulat dibawah ligamentum inguinale disebelah medial dari vasa femoralis.Benjolan melalui anulus femoralis menuju fossa ovalis.Sering terjepit (inkarserata) karena cincin hernia keras yaitu Lig.inguinale,Lig.lacunare gimbernati, vasa femoralis dan fascia pektinea

27

Hernia FemoralisAnulus Fem.KANTONG HERNIAMedial28Hernia Femoralis

29Diagnosa banding :hernia ing.lateralis atau medialisvarises vena saphenalimfadenopatilipomaTerapi :Sebaiknya operasi karena sering inkarserataTehnik operasi melalui inguinal atau dapat pula melalui femoral atau kombinasi keduanya.

30Operasi Pada Hernia Femoralis

Operasi lewat femoralatau below approachOperasi melalui inguinal atau Upper approach( above )

3031DD HERNIA DIPELIPATAN PAHAHERNIA INGUINALIS LATERALISHERNIA INGUINALIS MEDIALISHERNIA FEMORALISPENYEBABCONGENITAL + ACQUIREDACQUIREDACQUIREDUMURANAK / DEWASA MUDAPRIA > WANITADEWASA TUAPRIA > WANITADEWASA / TUAWANITA > PRIABENTUKLONJONG BOTOLOVAL / BULATOVAL / BULATLETAKDIATAS LIG. ING. SAMPAI SKROTUMDIATAS LIG. ING. TIDAK SAMPAI SKROTUMDIBAWAH LIG. ING. SAMPAI FOSSA OVALISMENGEJANKELUAR DARI LAT. MED. LAMBATKEMBALINYA LAMBATLANGSUNG DI MED. - CEPAT DAN KEMBALINYACEPATDI MEDIAL MED DARI VASA FEMORALISTHUNB TESTTIDAK KELUAR BENJOLANKELUARKELUARFINGER TESTIMPULS DI UJUNG JARIIMPULS DISISI / SAMPING JARI-32Hernia UmbilikalisPenyebab :Kongenital :terjadi sejak lahir. Acquired : multiple pregnancy,ascites, obesitas, tumor abd.besar Gejala pada anak :bila menangis umbilikus menonjol. jarang terjadi inkarserata.bila diameter < 2cm menutup sendiri.terapi dibantu dengan pemasangan uang logam,bila > 2 cm sebaiknya operasi.33Hernia Umbilikalis Dewasa Gejala :Mual mual dan kadang muntah.Nyeri di perut bagian atas.Benjolan berbentuk bulat, isi kantong omentum,lobulated seperti lipoma.Kadang mengalami inkarserata.

Terapi : OPERASI dengan tehnik Mayo

34Hernia Umbilikalis

35

36

37Hernia Epigastrikalis Kantong keluar melalui linea alba diantara xyphoid dan umbilikus,karena adanya kelemahan atau tempat keluarnya nervus dan pembuluh darah.Benjolan berisi preperitoneum fat, omentum.Keluhan kadang nyeri epigastrium,menjalar kebelakang, kadang disertai mual-muntah.Pada perabaan ada massa lunak,kadang membesar bila mengejan.Dd : lipoma, fibroma dan neurofibroma.Terapi : eksisi kantong dan menutup defect38Gambar Hernia Epigastrikalis Dengan Penampangnya

39Hernia Sikatrikalis Timbul akibat operasi laparotomi, appen dektomi, kholesistektomi.Kulit menutup tapi fascia atau otot tidak menutup timbul hernia.Faktor penyebab : umur (tua ), - keadaan umum jelek, obesitas - infeksi ascites - tekanan intra abd. kesalahan operator, pemilihan bahan jahitan.Terapi : pasang korset, Operasi 40Hernia Ventralis

H.Sikatrikal41Hernia ObturatoriaTermasuk hernia interna, diagnosa sukar ditegakkan, biasanya diketemukan saat Operasi ileus.Gejala klinis : mendadak nyeri perut, mual dan muntah, flatus(-),defekasi(-) adanya tanda tanda ileus obstruksi.Kurang lebih 50 % nyeri menjalar kelutut.Tes Howship Romberg (paha dan lutut dieks tensi adduksi atau endorotasi ) nyeri :( + ).VT / RT :adanya benjolan pada sisi kanan/kiri.Terapi : Laparotomi tutup defect42Gambaran Hernia Obturatoria

GambarFor.obturator43HERNIA HIATALAdanya kelemahan phrenoesophageal ligament, lambung masuk kerongga toraks melalui hiatus osopagus.Ada 3 tipe : Sliding bagian distal esopagus dan cardia masuk kerongga toraks.Paraosopageal Defek pada paraesopageal membran sehingga lambung menonjol ketoraks.Kombinasi keduanya

45HERNIA HIATAL

TIPE SLIDING

HERNIA HIATAL

TIPE PARA ESOPHAGEAL

46Tanda - tanda Klinis SLIDING HERNIA

Nyeri dada.Regurgitasi.Tanda osofagitis.Tekanan spingter menurun.Pemeriksaan PH rendah.PARA ESOFAGUS

Jarang ada gejala.Kadang disfagia.Rasa kembung .Nyeri epigastrik.Terjepit timbul inkarserata

47Diagnosa Chest X ray : air fluid level dibelakang mediastinum pada foto lateral.Barium swallow ( intake ).Osofago gastro duodenoskopi.Manometri dari osofagus48Terapi Operasi mengembalikan lambung dan esofagus distal kedalam abdomen.Menutup defek (lubang hernia)Pencegahan refluks dengan melakukan tindakan NISSEN yaitu funduplikasi (plikasi fundus lambung melingkari esofagus) 49

OPERASI REPOSISI HERNIA DAN FUNDUPLIKASI NISSENH E R N I A D I A F R A G M A T I K A 50Komplikasi Hernia Irreponible ( Irreducable ) : Adalah hernia yang isi kantong tidak dapat kembali tanpa adanya gangguan pasase dan atau vaskuler.Inkarserata : adalah irreponible dimana isi kantong terjepit pada daerah cincin hernia sehinnga terjadi gangguan pasase dan atau vaskuler.Strangulata : adalah irreponible disertai gangguan (terjepit) sehinnga terjadi ischemi dengan gejala nyeri didaerah benjolan,keme rahan, kadang isi kantong nekrose 51Hernia Inkarserata atau Strangulata

Strangulata-ischemiaInkarserata52Istilah-istilah Pada Hernia Hernia kompleta : kantong hernia ing. Lat. menonjol sampai diluar anulus eksternus.Hernia inkompleta : kantong belum mencapai anulus eksternus.Hernia Litre : hernia yang isi kantongnya suatu divertikel Meckel.Hernia Richter : isi kantong sebagian dari dinding usus, walau inkarserata kadang tidak mengalami gangguan pasase usus53

L I T R E R I C H T E R54Istilah lanjutan Sliding hernia ( en glissade ) : adalah hernia isi kantong suatu organ retro peritoneal, contoh buli-buli, sekum.Pantaloon hernia : adalah hernia ing.med. Dan hernia ing.lat, berada dalam satu sisi.Maydel (W lis ) hernia : adalah hernia inkar- serata isi (usus) terjepit berbentuk huruf W, perlu eksplorasi usus yang didalam nekrose??.Reposition en mass : adalah hernia inkarserata karena dipijat (dicoba memasukkan) benjolan seolah olah kembali,tapi tidak masuk kerongga peritoneum, masih ada jepitan oleh cincin hernia55

MAYDEL HERNIA atau W Lis Bagian luarBagian dalam nekrose56Pada Hernia Tipe W lis perlu diperhatikan Bagian dalam dari usus yang terjepit :Perlu eksplorasi bagian dalam dengan memotong cincin hernia.Biasanya bagian dalam lebih ischemia sehingga memerlukan tindakan reseksi.Usus yang terjepit dikatakan baik (viable) apabila warna menjadi kemerahan, adanya peristaltik dan pulsasi arteri mesenterika57Pada Hernia Inkarserata, benjolan hilang /masuk, penderita perlu masuk R.S. untuk observasi Isi kantong masuk membaik, penderita operasi elektif dg. Persiapan.Isi kantong masuk tapi usus nekrose - perforasi PERITONITIS Op.emergency.Isi kantong seolah olah masuk, penderita masih nyeri dan kembung ada tanda ileus obstruksi (REPOSITION EN MASS) harus segera dioperasi 58

Reposition en mass (reduction en mass)Harus dioperasi