Modul Askep Masih Kosong

7/23/2019 Modul Askep Masih Kosong

1/19

LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ......DENGAN DIAGNOSA MEDIS

.....

DI RUANG ____ RS ___

Oleh:

Nama :

NIM :


2/19

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2011


3/19

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian :

Jam Pengkajian :

Ruang/Kelas :

No. Register :

Tgl. MRS :

I. IDENTITS!. I"entitas Pasien

N a m a :

# m u r

:

Jenis Kelamin

:

g a m a

:

Pen"i"ikan:

Pekerjaan

:

$ol. Darah

:

l a m a t

:

%. I"entitas Penanggung Ja&a'N a m a :# m u r :Jenis Kelamin : g a m a :Pekerjaan : l a m a t :(u'ungan "engan Klien :

II. KE)#(N #TM

!. Keluhan #tama Saat MRS

%. Keluhan #tama Saat Pengkajian

III. DI$NOS MEDIS

I*. RI+,T KESE(TN!. Ri&a-at Pen-akit Sekarang

%. Ri&a-at Kesehatan ,ang )alu


4/19

. Ri&a-at Kesehatan Keluarga

*. RI+,T KEPER+TN K)IEN

!. Pola ktitas Sehari0hari 1D)2

D) Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola 3emenuhan ke'utuhan

nutrisi "an 4airan 1Makan

"an Minum 2

Pola Eliminasi

5K :

55 :

Pola Istirahat Ti"ur

Pola Ke'ersihan Diri 1P(2


5/19

kti6itas )ain

%. Ri&a-at Psikologi

. Ri&a-at Sosial

7. Ri&a-at S3iritual

*I. PEMERIKSN 8ISIK

. Kea"aan #mum

5. Pemeriksaan Tan"a0tan"a *ital

ST SE5E)#M SKIT ST PEN$KJIN


6/19

9. Pemeriksaan +ajah

D. Pemeriksaan Ke3ala Dan )eher

E. Pemeriksaan Thoraks/"a"a

8. Pemeriksaan '"omen


7/19

$. Pemeriksaan $enetalia "an Rektal

(. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang 5elakang

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

J. Pemeriksaan 8ungsi Pen"engaran/Penghi"u/tengorokan

K. Pemeriksaan 8ungsi Penglihatan

). Pemeriksaan 8ungsi Neurologis

M.Pemeriksaan Kulit/Integument


8/19

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Me"ik

*II. TINDKN DN TERPI

TTD PER+T

1 2


9/19


10/19

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITASI"entitas klien "an i"entitas 3enanggung ja&a' klien "itulis lengka3se3erti nama 1gunakan initial 'ukan nama asli2 #sia "alam tahunJenis kelamin 1) untuk laki0laki "an P untuk 3erem3uan "engan

men4oret salah satun-a2 gama Pen"i"ikan Pekerjaan $olongan"arah "an lamat serta hu'ungan 3enanggung ja&a' "engan klien.

II. KELUHAN UTAMA1. Kelu!" u#!$! %!!# MRS &M!%u' Ru$! S!'(#) *

Ditulis keluhan utama 1satu keluhan saja2 -ang "irasakan atau"ialami klien -ang men-e'a'kan klien atau keluarga men4ari'antuan kesehatan/ masuk rumah sakit.

2. Kelu!" U#!$! %!!# Pe"+'!,(!" *Diisi "engan keluhan -ang "irasakan oleh klien saat 3engkajian"ilakukan. Tan-akan 3a"a klien keluhan a3a -ang "irasakan jikakeluhan -ang "irasakan klien le'ih "ari ! tan-akan satu sajakeluhan -ang sangat mengganggu klien.

III. DIAGNOSA MEDISDiisi "engan "iagnose 13en-akit2 -ang "itegakkan oleh "okter.

IV. RIWAYAT KESEHATAN1. R(-!!# Pe"!'(# Se'!/!"+

"alah Kronologis "ari 3en-akit -ang "i"erita saat ini mulai a&al

hingga "i 'a&a ke RS se4ara lengka3. Tin"akan a3a saja -angsu"ah "ilakukan oleh klien untuk mengo'ati sakitn-a se'elum ke

RS.

2. R(-!!# Ke%e!#!" Y!"+ L!lu

Tan-akan ri&a-at 3en-akit -ang 3ernah "ialami klien 'e'era3a

&aktu se'elumn-a. 5era3a kali klien 3ernah sakit se'elum sakit

-ang sekarang; 5agaimana 4ara klien men4ari 3ertolongan;

3akah klien 3ernah men"erita sakit DM 1Dia'etes Mellitus2 (T

1(i3ertensi2 T59 1Tu'erkulosis Paru2 Kanker "an lain0lain.

. R(-!!# Ke%e!#!" Kelu!/+!

Tan-akan 3a"a klien atau keluarga mengenai 3en-akit -ang

3ernah "i"erita anggota keluarga. Jika memungkinkan 'uatlah

genogram atau gam'aran garis keturunan 'eserta 3en-akit -ang

3ernah "i"erita terutama untuk 3en-akit03en-akit -ang si


11/19

: Meninggal

: Orang -ang tinggal

serumah

: #sia

: Klien

V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

1. Pl! A'#((#!% Se!/(3H!/(ADL D( Ru$! D( Ru$! S!'(#

Pola 3emenuhan

ke'utuhan nutrisi "an

4airan

Makan / Minum

Jumlah :

Jenis :

0 Nasi :0 )auk :0 Sa-ur :0 Minum :

Pantangan :

Kesulitan Makan /

Minum :

#saha Mengatasi

kesulitan :

Makan / Minum

Jumlah :

Jenis :

0 Nasi :0 )auk :0 Sa-ur :0 Minum/In


12/19

0 (al0hal -ang

mem3ermu"ah ti"ur0 (al0hal -ang

mem3ermu"ah

'angunPola Ke'ersihan Diri

1P(2

0 8rekuensi man"i0 8rekuensi Men4u4i

ram'ut0 8rekuensi $osok gigi0 Kea"aan kuku3 G!"#( 4!,ukti6itas )ain

kti6itas a3a -ang

"ilakukan klien untukmengisi &aktu luang ;

2. R(-!!# P%('l+(!. S#!#u% E$%(

5agaimana eks3resi hati "an 3erasaan klien;Tingkah laku -ang menonjol ;Suasana -ang mem'ahagiakan klien ;Stressing -ang mem'uat 3erasaan klien ti"ak n-aman ;

4. G!! K$u"('!%(3akah klien tam3ak hati0hati "alam 'er'i4ara 1 -a / t"k 2 3akah3ola komunikasin-a 1 s3ontan / lam'at 2 3akah klien menolakuntuk "iajak komunikasi 1 -a / t"k 2 3akah komunikasi klien jelas1 -a / t"k 2 3akah klien menggunakan 'ahasa is-arat 1 -a / t"k 2.3akah ti3e ke3ri'a"ian klien 1 ter'uka / tertutu3 2;

5. Pl! Pe/#!!"!"5agaimana mekanisme ko33ing klien "alam mengatasimasalahn-a ;

6. D!$7!' 6( R!-!# 6( Ru$! S!'(#3akah a"a 3eru'ahan se4ara sik "an 3sikologis selama klien "i

ra&at "i RS ;e. K"6(%( e$%( 8 7e/!%!!" 'l(e"3a suasana hati -ang menonjol 3a"a klien 1 se"ih / gem'ira 2 ;3akah emosin-a sesuai "engan eks3resi &ajahn-a 1 -a / t"k 2 ;

3. Riwayat Sosial

B!+!($!"! Pl! I"#e/!'%( 'l(e" *Ke3a"a sia3a klien 'ers3on;Sia3a orang -ang "ekat "an "i3er4a-a klien ;5agaimanakah klien"alam 'erinteraksi 1 akti< / 3asi< 2;Kegiatan sosial a3a -ang selamaini "iikuti oleh klien ;

9. R(-!!# S7(/(#u!l


13/19

Ke'utuhan untuk 'eri'a"ah 1 ter3enuhi / ti"ak ter3enuhi 2;Masalah0 masalah "alam 3emenuhan ke'utuhan s3iritual ; #3a-auntuk mengatasi masalah 3emenuhan ke'utuhan s3iritual ;

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Ke!6!!" U$u$

Kea"aan se4ara umum -ang tam3ak "ari sik klien ketika 3era&atmelakukan 3engkajian misaln-a 3asien tam3ak lemah tam3ak

kotor "an lain0lain.

Kesa"aran se4ara kualitati< 14om3osmentis somnolen a3atis "ll 2

termasuk "alam 3emeriksaan kea"aan umum.

2. Pe$e/('%!!" T!"6!3#!"6! V(#!l

Pengkajian Tan"a0tan"a 6ital se'elum 3asien sakit1 'er"asarkan

&a&an4ara 3a"a klien atau 4atatan kesehatan se'elumn-a2 "an

tan"a0tan"a 6ital saat 3engkajian.Tan"a0tan"a 6ital 1TT*2 -ang "i3eriksa meli3uti

0 Tekanan Darah 1TD2 : === mm(g0 Na"i :==..>/menit0 Suhu :==..?90 Res3irator- Rate 1RR2 :==>/menit0 T50 55

. Pe$e/('%!!" W!,!

!. M!#!Kelengka3an "an kesimetrisan mata1 @ / 0 2 Kelo3ak mata/3al3e'raoe"em 1 @ / 0 2 3tosis/"alam kon"isi ti"ak sa"ar mata teta3mem'uka 1 @ / 0 2 3era"angan 1 @ / 0 2 luka1 @ / 0 2 'enjolan 1 @ /0 2 5ulu mata rontok atau ti"ak Konjun4ti6a "an s4lera 3eru'ahan&arna 1anemis /an anemis2 +arna iris 1hitam hijau 'iru2 Reaksi3u3il terha"a3 4aha-a 1miosis/mi"riasis2 Pu3il 1isokor /an isokor2+arna Kornea

4. H(6u"+Ins3eksi "an 3al3asi : mati 'entuk tulang hi"ung "an 3osis se3tumnasi 1a"akah 3em'engkokan atau ti"ak2. mati meatus :

3er"arahan 1 @ / 0 2 Kotoran 1 @ / 0 2 Pem'engkakan 1 @ / 0 23em'esaran / 3oli3 1 @ / 0 2

5. Mulu#mati 'i'ir : Kelainan konginetal 1 la'ios4isis 3alatos4isis ataula'io3alatos4isis2 &arna 'i'ir lesi 1 @ / 0 2 5i'ir 3e4ah 1@ / 0 2mati gigi gusi "an li"ah : 9aries 1 @ / 0 2 Kotoran 1@/0 2 $igi 3alsu1@ / 0 2 $ingi6itis 1 @ / 0 2 +arna li"ah Per"arahan 1@ / 0 2 "an a'ses1@ / 0 2.mati oro


14/19

@ / 0 2. Dengan otosko3 3eriksa mem'ran t-m3an- amati &arna .....trans3aransi ...... 3er"arahan 1 @ / 0 2 3er


15/19

4. PEMERIKSAAN JANTUNG &PR)INSPEKSII4tus 4or"is 1 @ / 0 2 3ele'aran ........4mP)PSIPulsasi 3a"a "in"ing torak tera'a : 1 )emah / Kuat / Ti"ak tera'a 2PERK#SI

5atas0'atas jantung normal a"alah :5atas atas : =======.. 1 N I9S II 25atas 'a&ah : =....................... 1 N I9S *25atas Kiri : =======... 1 N I9S * Mi" 9la6ikula Sinistra25atas Kanan : ======.. 1 N I9S I* Mi" Sternalis De>tra2

#SK#)TSI5J I ter"engar 1tunggal / gan"a 1 keras / lemah 2 1 reguler /irreguler 25J II ter"engar 1tunggal / gan"a 2 1keras / lemah2 1 reguler /irreguler 25un-i jantung tam'ahan : 5J III 1 @ / 0 2 $allo3 Rh-thm 1@ / 02Murmur 1@ / 0 2

Keluhan lain terkait "enganjantung : ............................................................


16/19

Ram'ut 3u'is 1'ersih / ti"ak 'ersih 2 lesi 1 @ / 0 2 'enjolan 1 @ / 0 2)u'ang uretra : 3en-um'atan 1 @ / 0 2 (i3os3a"ia 1 @ / 0 2E3is3a"ia 1 @ / 0 2 PRP!l7!%(Penis : n-eri tekan 1 @ / 0 2 'enjolan 1 @ / 0 2 4airan ......................S4rotum "an testis : 'eniolan 1 @ / 0 2 n-eri tekan 1 @ / 0 2

Kel!("!"3'el!("!" !"+ #!$7!' 7!6! %5/#u$ * PR(i"ro4hele 1 @ / 0 2 S4rotal (ernia 1 @ / 0 2 S3ermato4hele 1 @ / 0 2E3i"i"imal Mass/No"ular-ti 1 @ / 0 2 E3i"i"imitis 1 @ / 0 2 Torsi 3a"asaluran s3erma 1 @ / 0 2 Tumor testis4ular 1 @ / 0 2I"%7e'%( 6!" 7!l7!%( He/"(! *PRInguinal hernia 1 @ / 0 2


17/19

o Pemeriksaan *isus Dengan SnellenHs 9art : OD .............OS ............

o Tan3a Snelen 9art : Ketajaman Penglihatan 1 5aik / Kurang 2o Pemeriksaan la3ang 3an"ang : Normal / (aemi ano>ia / (aemo>iao Pemeriksaan tekanan 'ola mata Dengan tonometri ==== "engan

3al3asi tara'a ==

12. Pe$e/('%!" Fu"+%( Neu/l+(% PRa. Menguji tingkat kesa"aran "engan $9S 1 $lasgo& 9oma S4ale 2

Menilai res3on mem'uka mata ====..Menilai res3on *er'al ====.Menilai res3on motorik ====..Setelah "ilakukan s4oring maka "a3at "iam'il kesim3ulan :19om3os Mentis / 3atis / Somnolen / Delirium / S3oro 4oma /9oma2

'. Memeriksa tan"a0tan"a rangsangan otak

Penigkatan suhu tu'uh 1 @ / 02 n-eri ke3ala 1 @ / 02 kaku ku"uk1 @ / 02 mual Fmuntah 1 @ / 02 kejang 1 @ / 02 3enurunan tingkatkesa"aran 1 @ / 02

4. Memeriksa ner6us 4ranialisNer6us I 0 Ol


18/19

%. Ti3e Sekun"er : Pustula 1@/02 #lkus 1@/02 9rusta 1@/02 E>soriasi1@/02 S4ar 1@/02 )i4henikasi 1 @ / 0 2Kelainan0 kelainan 3a"a kulit : Nae6us Pigmentosus 1 @ / 0 2(i3er3igmentasi 1 @ / 0 2 *itiligo/(i3o3igmentasi 1@/ 0 2 Tatto 1@ /02 (aemangioma 1@/02 ngioma/toh1@ /02 S3i"er Nae6i 1@ /0 2Striae 1@ /02

4. Pe$e/('%!!" R!$4u#Is3eksi "an Pal3asi *Pen-e'aran 1merata / ti"ak2 5au =. rontok1@/02 &arna .......... lo3esia 1 @ / 0 2 (irsutisme 1 @ / 0 2 alo3esia1 @ / 0 2

5. Pe$e/('%!!" Ku'uIns3eksi "an 3al3asi : &arna 'entuk "an ke'ersihan kuku.

19. Pe$e/('%!!" Pe"u",!"+8D(!+"%#(' Me6('

A. DARAH LENGKAP * 6((%( #!"++!l )eukosit : .............................. 1 N : .?? F !?.??? /

L) 2 Eritrosit : .............................. 1 N : !.% juta F !.juta L) 2

Trom'osit : .............................. 1 N : !?.??? F?.??? / L) 2 (aemoglo'in : ............................... 1 N : !!.? F !.gr/"l 2 (aematokrit : ............................... 1 N : .? F ? gr / "l2B. KIMIA DARAH :

#reum : ............................. 1 N : !? F ? mg / "l 2

9reatinin : ............................. 1 N : ? F !. mg /"l 2

S$OT : ............................. 1 N : % F ! 2 S$PT : ............................. 1 N : F ! 2 5#N : ............................. 1 N : %? F 7? / !? F%? mg / "l 2 5iliru'in : ............................. 1 N : !? mg / "l 2 Total Protein : ............................. 1 N : . F . mg/"l 2 $D 3uasa : ............................ 1 N : !?? mg/"l 2 $D % j33 : ............................. 1 N : !7? F !? mg / "l 2

@. ANALISA ELEKTROLIT * Natrium : ............................. 1 N : ! F !7 mmol / l 2 Kalium : ............................. 1 N Q F ? mmol /l 2 9lori"a : ............................. 1 N : F !? mmol /l 2 9alsium : ............................. 1 N : . F !!.? mg /"l 2 Phos3or : ............................. 1 N : %. F .? mg / "l 2D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI *

Jika a"a jelaskan gam'aran hasil


19/19

VII. TINDAKAN DAN TERAPITin"akan a3a saja -ang su"ah "ilakukan untuk menolongkeselamatan klien "an tera3i

Modul Askep Masih Kosong

Documents

Transcript of Modul Askep Masih Kosong