MODUL AKUSTIK NEUROMA - perspebsi.orgperspebsi.org/doc/info/regulation/42/akustik_neuroma.pdf ·...

Bedah Saraf : Neoplasma Susunan Saraf

1

MODUL

AKUSTIK NEUROMA

1. DEFINISIAkustik neuroma adalah tumor yang tumbuh dari selubung saraf akustikus danvestibuler yang berada didalam telinga dalam. Sebanyak 85-92% dari tumor se-rebelopontin adalah neuroma akustik.2. WAKTU PENDIDIKAN

TAHAP I TAHAP II TAHAP IIIS1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11

PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKSProgram Magister Neurologi

TesisProgram Profesi Bedah Saraf

Pogram Bedah DasarProgram Bedah SarafDasarPROGRAM KEPROFESIAN (beban dihitung berdasarkan kompetensi)

GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI

KONGENITALICD 10 - Bab XVII

Kranial

SpinalINFEKSI

ICD 10 - Bab I

NEOPLASMAICD 10 - Bab II

Kranium

Supratentorial

Infratentorial

SpinalSaraf Tepi

TRAUMAICD 10 - Bab XIX

Kranial

SpinalSaraf Tepi

DEGENERASIICD 10 - Bab VI & XIII

SpinalSaraf Tepi

VASKULERICD 10 - Bab IX

Intrakranial

SpinalFUNGSIONAL

ICD 10 - Bab VI & XXIPendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 2 tahap, yaitu :1. Tahap Pengayaan (tahap I):


2

a. Lama pendidikan 7 semester yaitu semester 1 sampai semester 7, pesertadidik diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap inidapat dipergunakan untuk mengambil program magister.b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir masapendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residensudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenisneoplasma dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak.2. Tahap Magang (tahap II) :a. Lama pendidikan 4 semester, yaitu dari semester 8 s/d 11. Peserta didikmulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf.b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masapendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residensudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus akustikneuroma, minimal 2 kasus.Kompetensi bedah saraf dasar :1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampaimencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengantetap dalam pengawasan konsulen)2. Tehnik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbataspada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1dan 2; tehnik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebihtinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalamIndeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang.Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yangmasuk dalam CPD.JENIS PENYAKIT ICD

10TAHAP

ITAHAP II TAHAP III IK

1IK2

IK3

IK4

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G PNEOPLASMA

KraniumGranuloma eosinofilik D 76.0 3 5Plasmositoma C 90.2Osteoma D 16Fibrous dysplasia M 85.0Hamartoma Q 85.9Tumor metastatik C 79.5 2 2Neurofibrosarkoma /osteosarkoma C41.0SupratentorialGlioma C 71.9Glioma simpel 3 3Glioma kompleks 3 3Ependimoma M 93.92 2Pleksus papiloma C 71.9 2Meningioma (simpel) C 70 4 4Meningioma (kompleks) 3Pituitary adenoma /t. sella (simpel) D 26.7 3 2Pituitary adenoma/t. sella (kompleks) 2Kraniofaringioma D.35.3 2Pinealoma /t. korpus pineal C 75.3, D 35.4 2Tumor metastatik (simpel) C 79.5 2 1


3

JENIS PENYAKIT ICD10

TAHAPI

TAHAP II TAHAP III IK1

IK2

IK3

IK4Tumor metastatik (kompleks) C 79.5 2Angioma (simpel) D 18.0 2 1Angioma (kompleks) D 18.0 2

InfratentorialGliomaSimpel C 71.9 2 1Kompleks C 71.9 2Acoustic neuroma D 33.3 2Meningioma (simpel) C 70 2 2Meningioma (kompleks) C 70 2Medulloblastoma C 71.6 2Kolesteatoma H 71 1Ependimoma M 9392, C 71.9 1Pleksus papiloma C 71.9 1Angioma (simpel) D.18.5 2 1Angioma (kompleks) D 18.5 2Tumor Spinal . . .Glioma D 33.4 2Meningioma D 32.1 2 1Ependimoma D 33.4 2Schwannoma D 36.1 2 2Angioma D 18.5 1Tumor Saraf Tepi . . .Schwannoma D 36.1 1 1

KETERANGANTingkat Pengayaan. Dalam periode ini, tingkat kognisi harus dapat mencapai 6 (K6)Tingkap Magang. Dalam periode ini, di samping K6, Psikomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3)Tingkat Mandiri. Semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5S : Semester G : Magang M : Mandiri K : Kognitif : A : Afektif P : Psikomotor

3. TUJUAN UMUMSetelah menyelesaikan modul akustik neuroma peserta didik diharapkan mampumengenali akustik neuroma, mampu mengobati akustik neuroma yang diajarkansampai level mandiri serta mampu mengatasi kegawatan akut akustik neuroma.4. TUJUAN KHUSUS1. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, dan mikrobiologi dari akustikneuroma.2. Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf danpembungkusnya.3. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan(neuroradiologi, patologi dan mikrobiologi) dalam menegakkan diagnosisakustik neuroma.4. Mengetahui pengobatan pada berbagai jenis akustik neuroma.5. Mampu menentukan perubahan neurofisiologi yang disebabkan olehakustik neuroma.6. Mampu menentukan lokasi akustik neuroma.


4

7. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkandiagnosis akustik neuroma.8. Mampu menegakkan diagnosis banding dari akustik neuroma.9. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalammenegakkan diagnosis akustik neuroma.10. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa pada akustik neuroma.11. Mampu melakukan tindakan operasi pada akustik neuroma.12. Mampu melakukan tindakan pertolongan pertama pada kasus kegawatanakut akustik neuroma.13. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus akustik neuroma.14. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan15. Mampu memberi informed consent

5. STRATEGI PEMBELAJARANa Pengajaran dan Kuliah Pengantar Kuliah tatap muka, 50 menitb Tinjauan PustakaPresentasi ilmu dasar: 1 kali tiapsubmodul penyakit Telaah kepustakaan, 1 kaliPresentasi kasus: 1 kali tiap jenissubmodul penyakit Presentasi kasus, 1 kalib Diskusi Kelompok2 x 50 menit diskusi kasus tiapsubmodul penyakit menyangkutdiagnosis, operasi dan penyulit Diskusi kasus, 2 x 50 menitd Bed-side Teaching

Bed-side teaching minimum 3 kalisetiap submodul penyakit Ronde diikuti bed-side teachinge Bimbingan OperasiOperasi magang memenuhi minimal 2 kasus akustik neuromasebagai prasyarat untuk instruksi/evaluasi operasisampai dinyatakan lulus

6. PERSIAPAN SESI1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalammencapai kompetensi, mencakupa. Insidens, patogenesis, dan sitogenesis akustik neuromab. Neuroanatomi, dan neurofisiologisusunan saraf dan pembungkusnya.c. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan(neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan akustikneuromad. Pengobatan berbagai jenis akustik neuromae. pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis akustikneuromaf. Diagnosis banding akustik neuroma


5

g. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan akustikneuromah. Pengobatan medikamentosa akustik neuromai. Tindakan operasi akustik neuromaj. Penyulit tindakan bedah pada kasus akustik neuromak. Kegawatdaruratan akustik neuromal. Tindak lanjut yang diperlukanm. Informed consent2. Audio visual3. Lampu baca X-ray

7. REFERENSIa.Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all.Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004b.Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996c. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994d.Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 19948. KOMPETENSI

JENIS KOMPETENSITingkat

Kompetensi TAHAPK P Aa. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, dan sitogenesis akustikneuroma 6 P

ENGAYAAN

b Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf danpembungkusnya. 6c Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaantambahan (neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkanakustik neuroma 6d Mengetahui pengobatan berbagai jenis akustik neuroma 6e Mampu menentukan perubahan neurofisiologi karena akustik neuroma 6 2 3

MAGANG

f Mampu menentukan lokasi akustik neuroma 6 2 3g Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkandiagnosis akustik neuroma 6 2 3h Mampu mengetahui diagnosis banding akustik neuroma 6 2 3i Mampu melakukan tindakan operasi akustik neuroma 6 2 3j Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalammenegakkan akustik neuroma6 5 5

MANDIRI

k Mampu melakukan pengobatan medikamentosa terhadap akustikneuroma 6 5 5l Mampu mengatasi tindakan pertolongan pertama pada akustik neuroma 6 5 5m Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus akustik neuroma 6 5 5n Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 6 5 5o Mampu memberi informed consent 6 5 5


6

9. Gambaran UmumAkustik neuroma adalah tumor yang tumbuh dari selubung saraf akustikus danvestibuler yang berada didalam telinga dalam. Sebanyak 85-92% dari tumorserebelopontin adalah neuroma akustik.Akustik neuroma adalah salah satu tumor intracranial yang paling sering terja-di, yang menyumbang 8-10% dari total seluruh tumor intracranial. Tumor inibiasanya terjadi pada usia di atas 30 tahun dan 95% unilateral.Gejala klinis yang ditimbulkan diakibatkan oleh kompresi n.5,7, dan 8, tuli men-dadak dan kompresi batang otak dan nervus kranialis lain. Diagnosis ditegakanberdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang berupa pemeriksaan audiologidan audiometri dan imajing.Tatalaksana pada kasus ini berupa radiasi dan bedah.10. Contoh Kasus :Contoh kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul.11. Tujuan PembelajaranProses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untukalih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaiankompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali danmenatalaksana kelainan akustik neuroma.12. MetodeMetode Pembelajaran1. Tinjauan Pustaka2. Diskusi Kelompok3. Bed side teaching4. Tindakan Operasi Mandiria. Peserta didik harus terlebih dahulu melakukan asistensi operasi(magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudianmelakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakanlulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri.b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yangakan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asistenterhadap pasien secara mandiri.c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harusmembuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik,selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporanoperasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapanyang ditetapkan daam daftar tilik.Metode Diagnostik1. Pemeriksaan klinis neurologik2. Alat bantu diagnostika. Pemeriksaan X ray,b. EMG / EEGc. Alat neuroradiologi lain : CT Scan, MRI, MRS, Angiografi


7

3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostikkonvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-mataberorientasi pada alat-alat dianostik canggih.13. RangkumanAkustik neuroma adalah tumor yang tumbuh dari selubung saraf akustikus danvestibuler yang berada didalam telinga dalam. Sebanyak 85-92% dari tumorserebelopontin adalah neuroma akustik.Akustik neuroma adalah salah satu tumor intracranial yang paling sering terja-di, yang menyumbang 8-10% dari total seluruh tumor intracranial. Tumor inibiasanya terjadi pada usia di atas 30 tahun dan 95% unilateral.Gejala klinis yang ditimbulkan diakibatkan oleh kompresi n.5,7, dan 8, tuli men-dadak dan kompresi batang otak dan nervus kranialis lain. Diagnosis ditegakanberdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang berupa pemeriksaan audiologidan audiometri dan imajing.Tatalaksana pada kasus ini berupa radiasi dan bedah.14. EvaluasiOrganisasi Evaluasi1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbba. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada ahir setiapsemesterb. Kemampuan menegakkan diagnosisc. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akandilakukan tindakan / operasi.4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modulbedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalamprogram CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini,dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi samaketentuan yang berlaku.Tahap Evaluasi5. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikanaspek kognitif di tahap pengayaan.6. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukansejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasisesuai dengan jenis penyakit pada submodul7. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukansejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuaidengan jenis penyakit pada submodulMetode dan Materi Evaluasi1. Ujian Tulis dan Lisan2. Kemampuan menegakkan diagnosis di poliklinik maupun ruang rawat3. Penilaian kemampuan melakukan tindakan4. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruhHasil Penilaian IPDS1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telahditetapkan


8

2. Penilaian disesuaikan dengan kompetensi akhir yang harus dicapai padasetiap sum modul (pengayaan, magang, mandiri)3. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase diBagian/Departemen Bedah Saraf.15. INSTRUMEN PENILAIAN1 Kemampuan Inform Concent Instruksi & Bimbingan2 Penilaian Ilmiaha. Teori & Penyakit Diskusi dan Ujianb. Instrument & Penyakit Diskusi dan Ujian3 Penilaian Kecakapan Poliklinik, bedside teaching & kamar operasi4 Penilaian Rehabilitasi Instruksi & Bimbingan16. PENUNTUN BELAJAR1. Kisi-kisi materi dan buku referensi2. Kisi-kisi materi Neoplasma susunan saraf :a. Insidens, patogenesis, dan sitogenesis akustik neuroma susunan sarafb. Neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya.c. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan(neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan akustikneuroma susunan saraf pusatd. Pengobatan berbagai jenis akustik neuroma susunan sarafe. Perubahan neurofisiologikarena akustik neuroma susunan saraff. Lokasi akustik neuroma susunan sarafg. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis akustikneuroma susunan sarafh. Diagnosis banding akustik neuroma susunan sarafi. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan akustikneuroma susunan sarafj. Pengobatan medikamentosa akustik neuroma susunan sarafk. Tindakan operasi akustik neuroma susunan sarafl. Penyulit tindakan bedah pada kasus akustik neuroma susunan sarafm. Tindak lanjut yang diperlukan

n. Informed consent

17. DAFTAR TILIK

RINCIAN DAFTAR TILIKADA

TA TL L

Menentukan indikasi bedah saraf1 Uraian atau keluhan tentang gejala utama2 Cara datang (sendiri/rujukan)Kelengkapan riwayat penyakit1 Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang mem-


9

bawa ke dokter Edit2 Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat, wak-tu, oleh, siapa), serta hasilnyaDeskripsi keadaan kulit1 Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi2 Daerah yang akan dioperasiDeskripsi kelainan saraf yang dijumpai

Pemeriksaan penunjang1 X-Ray, CT scan, MRI2 Laboratorium darahHasil konsultasi persiapan operasi

Catatan status gizi

Obat-obatan yang masih diberikan

Inform consent1 Kelainan yang dijumpai2 Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan3 Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluarga / pe-nunggu4 Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah pulangSurat pengantar rawat inap1 Lampiran daftar tilik2 Instruksi untuk perawat3 Nama konsulen dan asistenAdmission1 Kelengkapan administrasi2 Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik* Status poliklinik* Hasil pemeriksaan neuroradiologi* Hasil pemeriksaan laboratorium* Hasil konsultasi persiapan operasiBuat status Rekam medis

Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik1 Riwayat penyakit2 Deskripsi keadaan kulit3 Hasil pemeriksaan klinis neurologis4 Status giziBuat rencana perawatan1 Instruksi perawatan dan pengobatan


10

Persiapan Operasi1 Assesment rencana tindakan, operator dan asisten2 Persiapan alat3 Konsul toleransi operasi4 Buat daftar operasiPra bedah1 Konsul anestesi2 Asisten lapor pada operator3 Persiapan menjelang operasi* Pasang infuse* Cukur gundul* Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun* Puasa* Klisma menjelang ke kamar operasi* Cek kelengkapan status* Cek dokumen pendukung* Sediakan alatKamar operasi1 Dokumen yang disertakan bersama pasien2 Keadaan pasien* Terpasang infuse* Cukur gundul3 Persiapan pasien4 Dilakukan narkose umum5 Dipasang kateter6 Posisi pasien diatur sesuai standard7 Persiapan daerah operasi* Cuci ulang dengan sabun* Dibuat marking* Dilakukan tindakan a dan antiseptic* Dilakukan penyuntikan anestesi local8 Dipasang plat diatermi9 Persiapan alatTindakan operasi1 Memasang Head Frame Dan Navigasi Intra Operatif2 Insisi kulit kepala3 Kraniotomi dan drilling tulang


11

4 Gantung duramater5 Membuka Duramater6 Identifikasi tumor7 Removal Tumor secara makroskopis dan mikroskopis8 Ambil spesimen tumor untuk pemeriksaan histopatologis9 Hemostasis10 Tutup Dura, duraraph, duraplasy11 Pasang drain bila perlu12 Fiksasi tulang13 Jahit otot, Fasia dan kulit14 Dressing luka12 Jumlah perdarahan tercatat13 Jumlah urin tercatat14 Jumlah kassa yang dipakai tercatat15 Jumlah dan jenis instrumen sesuai prosedurPasca Bedah1 Dokumentasi* Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK diterimalengkap* Laporan operasi* Laporan Anestesi2 Catatan perawatan* Pemantauan luka operasi* Pemantauan efek samping* Pemantauan KU rutin* Catatan pengobatanPemulangan1 Catatan keadaan pasien2 Inform concernt pada yang merawat3 Jadwal kontrol dan konsultasi4 Kelengkapan status dan diagnosis5 Catatan administrasi & keuangan


12

18. MATERI BAKUDefinisiAkustik neuroma adalah tumor yang tumbuh dari selubung saraf akustikus dan ves-tibuler yang berada didalam telinga dalam. Sebanyak 85-92% dari tumor serebelo-pontin adalah neuroma akustik.EpidemiologiTumor ini menyumbang 5-10% dari keseluruhan kasus neoplasma intrakranial.puncak insidensnya terjadi pada usia decade kelima dan keenam dimana perban-dingan perempuan dan laki-laki hampir sama.Gejala KlinisGejala klinis yang ditimbulkan antara lain tuli sensorineural ipsilateral, gangguankeseimbangan, dan vertigo yang idsertai dengan mual dan muntah. 80% dari pen-derita akustik neuroma memiliki keluhan tinnitus. Jika tumor membesar dapat me-nimbulkan efek lesi desak ruang dan dapat menekan batang otak.DiagnosisDiagnosis akustik neuroma dapat ditegakan dengan pemeriksaan klinis dan penun-jang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan radiologidan audiologi.TatalaksanaPengobatan yang dapat diberikan antara lain secara operasi dan radiasi.


13

19. ALGORITME

20. KEPUSTAKAANa.Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, etall. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004b.Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996c. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby.1994d.Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 199421. PRESENTASIMateri presentasi menggunakan materi dalam bentuk Power Point sesuaidengan materi modul akustik neuroma.22. MODELModel pembelajaran dapat menggunakan diseksi kadaver.

MODUL AKUSTIK NEUROMA - perspebsi.orgperspebsi.org/doc/info/regulation/42/akustik_neuroma.pdf ·...

Documents

Transcript of MODUL AKUSTIK NEUROMA - perspebsi.orgperspebsi.org/doc/info/regulation/42/akustik_neuroma.pdf ·...