Modul 9 musculoskeletal LBM 5 STEP 1 1. Hiperuricemia Keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat dalam darah 2. Hipertrigliseridemia kelebihan trigliserid dalam darah 3. Alopurinol obat untuk menghambat pembentukan asam urat dalam tubuh dengan cara menghambat produksi xantin oxidase. 4. Natrium diclophenac obat anti inflamasi non steroid sbg obat oral dari arthritis rheumathoid, osteoarthritis dan peradangan reumatik lainnya. STEP 2 Pertanyaan scenario 1. Mengapa terjadi hiperurisemia & hipertrigliseridemia? 2. Apa hubungannya dengan makanan yg dikonsumsi? 3. Apa hubungannya hipertrigliseridemia dengan hiperurisemia karena gangguan di tubulus ginjal? 4. Apa yang menyebabkan adanya sakit di pergelangan kaki kanan saat digerakkan? 5. Mengapa terjadi bengkak dan kemerahan? 6. DD-nya apa? Hiperurisemia beda dg gout 7. Mengapa penatalaksanaannya menggunakan alopurinol dan natrium diclofenac,,jelaskan farmako kinetic dan dinamiknya!! Non scenario 8. Metabolism purin dan pirimidin? Pirimidin : 9. Gout ? Definisi Etiologi Pathogenesis Klasifikasi Manifestasi Klinik Cara diagnosis DD

Hiperurisemia beda dg gout

Factor resiko Penatalaksanaan 10. Hiperurisemia Definisi Etiologi patogenesis Klasifikasi Manifestasi Klinik Cara diagnosis DD Factor resiko Penatalaksanaan STEP 3 Pertanyaan scenario 1. Mengapa terjadi hiperurisemia & hipertrigliseridemia? Hiperurisemia karna adanya peningkatan metabolism asam urat lalu penurunan pengeluaran asam urat urine dan mungkin karena gabungan dari kedua penyebab tersebut. Asam urat mrupakan hasil akhir dr metabolism purin, jika diet purin tinggi menyebabkan metabolism terganggu sehingga sangat mudah terjadi hiperurisemia, karena gangguan di tubulus ginjal yg menyebabkan hiperurisemia. Hipertrigliserid karena pola makan yg dikonsumsi oleh org tsb. Karena diet tinggi lemak. 2. Apa hubungannya dengan makanan yg dikonsumsi? Makanan tinggi purin jeroan, emping Makanan tinggi lemak Keduanya menyebabkan metabolism terganggu yg menyebabkan hiperurisemia dan hipertrigliseridemia. 3. Apa hubungannya hipertrigliseridemia dengan hiperurisemia karena gangguan di tubulus ginjal? 4. Apa yang menyebabkan adanya sakit di pergelangan kaki kanan saat digerakkan? Karena adanya pembentukan dan pengendapan monosodium di persendian. Ada pengaruh dr suhu tubuh, kadar asam urat serum naik suhu tubuh turun menyebabkan Kristal monosodium mengendap di persendianmengaktifkan IL, TNFreaksi inflamasisel2 datang (makrofag & leukosit)mengaktifkan reaksi inflamasi (rubor, dolor, kalor)erosi kartilago dan korteks tulangbanyak ditemukan leukosit(proses fagositosis)sakit pada sendi 5. Mengapa terjadi bengkak dan kemerahan? Adanya proses inflamasi

TNF aktiffagositosisreaksi inflamasitumor, rubor, dolor, kalor, dan fungsiolesa. 6. DD-nya apa? Pseudo goutsinovitis mikrokristalin yg dipacu oleh penimbunan CPPD ( calcium pirophosphat dehidrogenase cristal) AR ( Arthritis rheumatoid) kekakuan sendi di pagi hari, bengkak kemerahan, Arthritis Gout (Gout) akibat penumpukan kadar Kristal monosodium urat pd jaringan akibat peningkatan kadar asam urat. Klinis : bengkak kemerahan pada monoarthritis, sering pada sendi yg sempit seperti sendi pergelangan tangan. Hiperurisemia beda dg gout 7. Mengapa penatalaksanaannya menggunakan alopurinol dan natrium diclofenac,,jelaskan farmako kinetic dan dinamiknya!! Natrium diclofenacmenghilangkan keluhan nyeri sendi,,untuk AR yg symptomatic Alopurinol menghambat xantin oxidase sehingga tidak terbentuk asam urat. Tidak boleh digunakan untuk gout yg akut Uricosuri (Kolkisin)ga boleh untuk yg gout akut karna menyebabkan gagal ginjal Non scenario 8. Metabolism purin dan pirimidin? Purin : adenosine inosin dan guanosinhipoxantin dan guaninexantinasam urat Pirimidin : 9. Gout ? Definisi Kelompok penyakit heterogen akibat deposisi Kristal monosodium urat pd jaringan. Etiologi Adanya pembentukan asam urat yg berlebihan Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal Diet purin yg tinggi Gout primer pembentukan metabolism yg berlebihan atau sekresi asam urat yg kurang disebabkan karna diet purin tinggi Gout sekunder karna kerusakan pd ginjal atau penyakit lainnya Pathogenesis Penimbunan asam uratgestalisasi sendimemicu fagositpengeluaran komplemen (IL)reaksi inflamasi Kadar asam urat serum naik/turun yg dipengaruhi oleh penurunan temperature, PH, dan kelarutan asam Klasifikasi Berdasarkan etiologinya : Gout primer Gout sekunder

Berdasarkan manifestasi klinik : Gout akut Tofus kronis timbul tofus yg berwarna putih, penyembuhan yg tidak sempurna dr tofus tsb. Gout Atipik : Efulsi sendi Onset poliartikuler Gout pada jaringan lunak Manifestasi Klinik Stadium arthritis gout akut : Adanyta pembengkakan dan nyeri biasanya pada sendi ibu jari kaki dan sendi metatarso phalangeal yg munculnya mendadak Stadium intercritical Tidak muncul gejala-gejala gout akut Stadium arthritis gout menahun Muncul peradangan kronik akibat kristal2 asam urat yg mengakibatkan nyeri, sakit dan kaku juga adanya pembesaran dan penonjolan sendi yg bengkak Cara diagnosis Ada 3 kriteria : A. Adanya Kristal yg khas dlm cairan sendi B. Tofi mengandung Kristal urat yg berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik C. 1. >sekali mengalami serangan arthritis akut 2. terjadi peradamngan secara maksimal dalam 1 hari 3. jumlah sendi yg meradang 1 kali 3. Artritis nonartikular 4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan 5. Pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsofalangeal 6. Serangan pada sendi metatarsofalangeal unilateral 7. Serangan pada sendi tarsal unilateral 8. Adanya tofi 9. Hiperurisemia 10. Pada foto sinar-x tampak pembengkakan sendi asimetris 11. Pada foto sinar-x tampak kista subkortikal tanpa erosi 12. Kultur bakteri cairan sendi negatif (Misnadiarly.2007.Rematik Asam Urat Hiperurisemia Arthritis Gout.Jakarta:_____) Pemeriksaan penunjang : Pada pemeriksaan laboratorium diperoleh kadar asam urat yang tinggi dalam darah (>6 mg%). Kadar asam urat normal dalam serum pada pria 8 mg% dan pada wanita 7 mg%. Pemeriksaan kadar asam urat ini akan lebih tepat lagi bila dilakukan dengan cara enzimatik. Selain pemeriksaan tersebut, pemeriksaan cairan tofi juga penting untuk menegakkan diagnosis. Cairan tofi merupakan cairan yang berwarna putih seperti susu dan kental sekali. Diagnosis dapat dikatakan pasti apabila diperoleh gambaran kristal asam urat (berbentuk lidi) pada sediaan mikroskopik (Mansjoer, 2004). (Mansjoer A, dkk.2004.Reumatologi Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1 Cetakan Keenam. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia)

DD

Hiperurisemia beda dg gout

1. Factor resiko Umur Umumnya pada usia pertengahan, tetapi gejala bisa terjadi lebih awal bila terdapat faktor herediter. 2. Jenis kelamin Lebih sering terjadi pada pria dengan perbandingan 20:1.

3 . Iklim Lebih banyak ditemukan pada daerah dengan suhu yang lebih tinggi. 4. Herediter Faktor herediter dominan autosomal sangat berperan dan sebanyak 25% disertai adanya hiperurikemi. 5. Keadaan-keadaan yang menyebabkan timbulnya hiperurikemi. Bedah Ortopedi

Penatalaksanaan Terapi nonmedikamentosa Kondisi yang terkait dengan hiperurisemia adalah diet kaya purin, obesitas, serta sering meminum alkohol. Purin merupakan senyawa yang akan dirombak menjadi asam urat dalam tubuh sehingga diet purin merupakan cara terbaik dalam pengobatan asam urat. Medikamentosa Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). NSAIDs dapat mengontrol inflamasi dan rasa sakit pada penderita gout secara efektif. Efek samping yang sering terjadi karena NSAIDS adalah iritasi pada sistem gastroinstestinal, ulserasi pada perut dan usus bahkan pendarahan pada usus. Penderita yang memiliki riwayat menderita alergi terhadap aspirin atau polip tidak dianjurkan menggunakan obat ini. Contoh dari NSAIDs adalah indometasin. Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilanjutkan 75-100 mg/hari sampai minggu berikutnya. Colchicine. Colchicine mengontrol gout secara efektif, tetapi seringkali membawa efek samping, seperti nausea, vomiting and diare. Colchicine diberikan secara oral, dan diberikan setiap 1 sampai 2 jam dengan dosis maksimal 6 mg hingga adanya peningkatan yang lebih baik pada kondisi pasien. Efek samping yang sering terjadi adalah diare. Pada pengobatan gout, colchicine digunakan bila penderita tidak dapat menggunakan NSAIDs. Secara umum penanganan artritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan medikasi. Pengobatan artritis gout akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan keradangan dengan obat-obat, antara lain kolkisin, obat anti inflamasi non steroid (OAINS), kortikosteroid, atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Namun pada pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan.

Pemberian kolkisin dosis standar untuk artritis gout akut secara oral 3-4 kali, 0,5-0,6 per hari dengan dosis maksimal 6 mg. Pemberian OAINS dapat pula diberikan. Dosis tergantung dari jenis OAINS yang dipakai. Di samping efek anti inflamasi obat ini juga mempunyai efek analgetik. Jenis OAINS yang banyak dipakai pada artritis gout akut adalah indometasin. Dosis obat ini adalah 150 200 mg/hari selama 2 3 hari dan dilanjutkan 75 100 mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri atau keradangan berkurang. Pemakaian kortikosteroid dan ACTH apabila kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan kontra indikasi. Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat diberikan oral atau parenteral. Indikasi pemberian adalah pada artritis gout akut yang mengenai banyak sendi (poliartikular). Pada stadium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam urat sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama obat urikosurik yang lain. (Tehupeiory Edward Stefonus.2007.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV.Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia) A. Penatalaksanaan serangan akut Yang perlu diperhatikan adalah: 1) Pengobatan serangan akut dengan atau tanpa hiperurisemia tidak berbeda 2) Jangan melakukan penurunan kadar asam urat dengan tergesa-gesa karena bisa mencetuskan serangan lain atau mempersulit penyembuhan. Obat yang diberikan pada serangan akut antara lain: 1. Kolkisin Merupakan pilihan utama dalam pengobatan maupun pencegahan dengan dosis lebih rendah. Efek samping yang sering ditimbulkan adalah berupa sakit perut, diare, mual, atau muntah-muntah. Dosis oral 0,5 0,6 mg per jam sampai nyeri, mual, atau diare hilang. Lalu obat dihentikan, biasanya pada dosis 4 6 mg, maksimal 8 mg. Pada pasien yang tidak dapat menelan bisa diberikan intravena dengan dosis 2-3 mg/hari, maksimal 4 mg. Hati-hati karena potensi toksisitas berat. Hasil dari obat ini sangat baik bila diberikan secepatnya setelah serangan. 2. Obat Antiinflamasi Nonsteroid (OAINS) Yang paling sering digunakan adalah indometasin. Dosis awal 25-50 mg setiap 8 jam, dan terus diberikan sampai gejala menghilang (5 10 hari).

Kolkisin dan OAINS tidak dapat mencegah akumulasi asam urat, sehingga tofi, batu ginjal, dan artritis gout menahun yang destruktif dapat terjadi setelah beberapa tahun 3. Kortikosteroid Pada pasien yang tidak bisa menggunakan OAINS oral, apabila sendi yang terserang monoartikuler, pemberian intraartikuler sangat efektif, contohnya triamsinolon 1040 mg intraartikuler. Untuk gout poliartikuler, dapat diberikan secara intravena (metil prednisolon 40 mg/hari, tapering off (masa kerja) 7 hari) atau oral (prednisone 40 60 mg/hari, tapering off 7 hari). Melihat kemungkinan terjadi artritis gout dapat bersamaan dengan artritis septik, maka perlu dilakukan aspirasi sendi dan sediaan apus Gram dari cairan sendi sebelum diberikan kortikosteroid. B. Penatalaksanaan periode antara 1. Diet Disarankan untuk menurunkan berat badan bagi pasien yang gemuk dan juga mengkonsumsi makanan yang rendah purin serta perbanyak minum. Selain itu jangan menkonsumsi alkohol. 2. Hindari obat yang mengakibatkan hiperurisemia seperti aspirin 3. Pemakaian kolkisin secara teratur 4. Penurunan kadar asam urat serum (Mansjoer A, dkk.2004.Reumatologi Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1 Cetakan Keenam. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia) Penatalaksanaan Asam Urat Jenis Komplikasi Asam Urat Hiperurisemia (Peningkatan kadar asam urat) Penatalaksanaan

Diturunkan dengan diet rendah purin, menghindari makanan daging merah, jerohan, alkohol dan seafood Diobati dengan pemberian Obat Allopurinol yang dapat menghambat terbentuknya asam urat dan Obat Probenesid yang dapat merangsang pengeluaran asam urat melalui urin

Artritis Gout Akut -

Sendi yang meradang diistirahatkan Diberikan obat anti inflamasi non steroid (OAINS), Kortekosteroid dan Kolkisin Setelah peradangan tenang, diberikan obat penurun asam urat (Allopurinol dan Probenesid). Lama pemberian obat ini adalah 1 tahun setelah konsentrasi asam urat normal. Diet Rendah Purin Obat Allopurinol dan Probenesid Sering terjadi kekambuhan radang akut sewaktu pemberian obat. Kendala ini diatasi dengan memberikan obat kolkisin sebagai tambahan. Pemberian obat ditujukan untuk mencegah kambuhnya peradangan dan menghilangkan tofus. Obat diberikan selama bertahun-tahun. Batu Asam Urat terjadi bila kadar asam urat dalam urin meningkat dan pH urin asam < 5,7 Dapat dilarutkan dengan meminum obat Natrium Bikarbonat, dengan dosis 3 X 1 gr/ hari sampai pH urin menjadi basa ( >7) dan disertai banyak minum sehingga volume urin lebih dari 2 liter/hari Tidak diperlukan operasi untuk mengeluarkan batu ginjal asam urat.

Artitris Gout bertofus -

-

-

Batu Ginjal Asam Urat -

www.medicastore.com

10. Hiperurisemia Definisi

Keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat darah di atas normal. - Laki : 4,1 6,1mg/dl - Wanita : 3 5 mg/dl Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II ed. IV. EGC. Jakarta. 2006 Etiologi

o Kelebihan produksi asam urat,terjadi akibat peningkatan kecepatan bioseintesa purin dari asam amino untuk membentuk inti sel DNA dan RNA ,produksi ini dibantu oleh enzyme xanthine oxydase, yang menghasilkan radikal bebas superoksida dan selanjutnya dinetralkan oleh serum superoksidase. o Terhambatnya pembuangan asam urat oleh tubuh ,ini bisa oleh karena adanya gangguan pada ginjal.2/3 asam urat dibuang oleh ginjal,1/3 dibuang oleh usus,1 % dibuang oleh kulit. ASAM URAT,VITAHEALTH,PT gramedia pustaka utama,Jakarta 2006.1. Hiperurisemia Primer Kelainan Molekular yang belum jelas. Kelainan enzim spesifik Peningkatan aktivitas varian dari enzim PRPP sintase Kekurangan sebagian dari enzim HPRT

2. Hiperurisemia Sekunder Peningkatan biosintesis de novo Kekurangan menyeluruh enzim HPRT Kekurangan enzim glukosa-6-fosfat Kurang enzim fruktosa 1-fosfat aldolase

Peningkatan degradasi ATP dan peningkatan pemecahan asam nukleat Underexcretion asam urat pada ginjal Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II ed. IV. EGC. Jakarta. 2006

Pathogenesis Klasifikasi Manifestasi Klinik Cara diagnosis DD Factor resiko Penatalaksanaan

Obat-obat penurun kadar asam urat terdiri dari dua jenis yaitu : urikosurik dan penghambat xanthin oksidase. Kelompok Urikosurik 1. Probenesid Obat ini menaikkan fungsi eliminasi asam urat oleh ginjal dengan cara berkompetitif inhibisi dengn reasorbsi urat oleh ginjal. Kurang lebih 10% efek samping berupa mual, muntah dan hanya 5% dengan reaksi hipersensitif. Penurunan asam urat yang mendadak oleh probenecid dapat mencetuskan serangan artritis gout akut. 2. Sulfinpirazon Obat ini selain sebagai urikosurik dapat juga mengurangi agregasi dan memperpanjang survival trombosit. Efek samping adalah mual, muntah dan ada laporan tentang timbulnya ulkus peptik. Kontra indikasi pemberian sulfinpirazon dalam sama dengan probenesid, yaitu : a. Pasien dengan produksi asam urat yang sangat berlebihan atau ekskresi dalam urin yang meninggi b. Adanya riwayat batu ginjal c. Dengan riwayat sensitif terhadap obat d. Pasien dengan serangan artritis gout akut 3. Bensbromaron Jenis obat ini merupakan kelompok urikosurik yang terbaru. Mempunyai masa kerja yang panjang sehingga dapat diberikan satu kali sehari. Mekanisme menurunkan kadar asam urat ialah menghambat penyerapan kembali asam urat pada bagian proksimal tubuls renalis atau di loop of henle. 4. Azapropazon Selain mempunyai efek urikosurik juga mempunyai efek anti inflamasi. Oleh karena itu dapat dicoba pemakaiannya pada pasien artritis yang juga disertai hiperurisemia. Kelompok Xanthine Oxydase Inhibitor 1. Allopurinol

Allopurinol berfungsi menurunkan produksi asam urat dan meninggikan pembentukan xantin dan hipoxantin dengan cara menghambat pekerjaan enzim xantin oksidase. Indikasi pemberian allopurinol adalah : a) Pada keadaan produksi berlebihan asam urat baik yang primer maupun yang sekunder b) Pada nefropati yang asli disebabkan oleh asam urat c) Pada pasien batu urat Kontra indikasi pemberian allopurinol hanya pada pasien yang ternyata mempunyai riwayat hipersensitif. Beberapa instruksi yang perlu disampaikan pada pasien adalah : Ada kemungkinan pemakaian seumur hidup Bila berobat pada lain dokter sebaiknya disampaikan bahwa anda sedang mendapat pengobatan allopurinol c) Lakukan pemeriksaan kadar asam urat secara periodik, karena dosis allopurinol tergantung pada kadar asam urat d) Bila pada bulan pertama pengobatan terjadi penurunan kadar asam urat secara cepat, harus hati-hati akan terjadi serangan artritis gout akut untuk mencegah kemungkinan tersebut sebaiknya diberikan colchicine dengan dosis rendah. (Putra Tjokorda Raka.2007.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV.Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia) Penanggulangan Hiperurisemia a) b)