Mielitis Transversa PP
-
Upload
nain-emberspirit -
Category
Documents
-
view
137 -
download
2
Transcript of Mielitis Transversa PP
Mielitis Transversa
Pembimbing: dr. Soetjipto H, Sp.S
Oleh :
Nusrat Numeiri (110.2004.188)FK YARSI
IDENTITAS• Nama / Umur : NY. YS / 22 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• Status Pernikahan : Menikah• Suku Bangsa : Jawa• Tanggal masuk : 9 Juli 2010• Dirawat ke : Pertama• Tgl pemeriksaan : 16 Juli 2010
ANAMNESA
Dengan autoanamnesa pada tanggal 16 Juli 2010
• Keluhan Utama : Kedua tungkai bawah lemas dan kesemutan
• Keluhan Tambahan : Nyeri pada punggung yang
menjalar
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto rujukan dari
RS Soepraoen Brawijaya Malang
• ± 3 minggu SMRS keluhan kedua tungkai bawah lemas dan kesemutan.
kaki kiri mendadak
terasa lemas & kesemutan
saat mandi
5 menit kemudian kaki kanan juga terasa
lemas & esemutan.
Kaki kiri sulit digerakkan,
tapi masih bisa menggerakkan
jari-jari kakinya.
Sedangkan kaki kanan
pasien masih bisa
digerakkan.
Pasien masih bisa duduk, namun tidak bisa berdiri
sendiri walaupun dibantu.
Nyeri pada punggung
yang menjalar & pegal
Baal & tebal dari pusar sampai ke
tungkai bawah
Tidak bisa BAK & merasakan
miksi. BAB normal.
-Rasa sakit pada pinggang, demam,
flu, trauma disangkal.
-Baru pertama kali terjadi
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAHipertensi (Nenek), Penyakit Jantung (Bapak), Tumor Otak (ibu)
RIWAYATKELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGANTidak ada kelainan
Hipertensi, DM, Sakit Jantung, Trauma
kepala, Sakit kepala sebelumnya, Kegemukan
PEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNUS :Keadaan umum :Tampak sakit sedangGizi : BaikTanda vital
• TD kanan : 120/80 mmHg• TD kiri : 120/80 mmHg• Nadi kanan : 80x/menit• Nadi kiri : 80x/menit• Pernafasan : 20x/menit• Suhu : 36,4°C• Limfonodi : Tidak ada pembesaran limfonodi• Jantung : BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-)• Paru : Suara dasar vesikuler/vesikuler, rh-/-, wh -/-• Hepar : Tidak teraba membesar• Lien : Tidak teraba membesar• Ekstremitas : Akral hangat, edema(-)
STATUS PSIKIATRITingakah laku : WajarPerasaan hati : EutimOrientasi : BaikJalan pikiran : BaikDaya ingat : Baik
STATUS NEUROLOGISKesadaran : Compos Mentis , E4M6V5 GCS =
15Sikap tubuh : Berbaring terlentangCara berjalan : Tidak dilakukanGerakan abnormal : Tidak ada
KepalaBentuk : NormocephalSimetris : SimetrisPulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra
& sinistraNyeri tekan : Tidak ada
Leher
Sikap : NormalGerakan : Bebas ke segala arahVertebra : Dalam batas normalNyeri tekan : Tidak ada
GEJALA RANGSANGAN MENINGEALKanan Kiri
Kaku kuduk : (-)Laseque : > 70º >70ºKerniq : > 135º >135ºBrudzinsky I : (-) (-)Brudzinsky II : (-) (-)
NERVI CRANIALISN.I ( Olfaktorius)
Daya penghidu : Normosmia / Normosmia
N II (Opticus)Ketajaman penglihatan : Baik / BaikPengenalan warna : Baik / BaikLapang pandang : Sama dengan pemeriksaFunduscopy : Tidak dilakukan
N III,IV,VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)Ptosis : (-) (-)Strabismus : (-) (-)Nistagmus : (-) (-)Exophtalmus : (-) (-)Enophtalmus : (-) (-)Gerakan bola mata
Lateral : Baik BaikMedial : Baik BaikAtas lateral : Baik BaikAtas medial : Baik BaikBawah lateral : Baik BaikBawah medial : Baik BaikAtas : Baik BaikBawah : Baik Baik
PupilUkuran pupil : Ǿ3 mm / Ǿ3mm
Bentuk pupil : bulat / bulat
Isokor/anisokor: : isokor
Posisi : sentral / sentral
Rf cahaya langsung: : (+) / (+)
Rf cahaya tdk langsung: : (+) / (+)
Rf akomodasi/konvergensi: (+) / (+)
N .V (Trigeminus)Menggigit : (+)
Membuka mulut : Simetris
Sensibilitas Atas : (+) / (+)
Tengah : (+) / (+)
Bawah : (+) / (+)
Rf masester : (+) / (+)
Rf zigomatikus : (+) / (+)
Rf cornea : (+) / (+)
Rf bersin : Tidak dilakukan
N VII (Facialis)Pasif
Kerutan kult dahi : Simetris kanan dan kiriKedipan mata : Simetris kanan dan kiriLipatan nasolabial : Simetris kanan dan kiriSudut mulut : Simetris kanan dan kiri
AktifMengerutkan dahi : Simetris kanan dan kiriMengerutkan alis : Simetris kanan dan kiriMenutup mata : Simetris kanan dan kiriMeringis : Simetris kanan dan kiri Menggembungkan pipi : Simetris kanan dan kiriGerakan bersiul : Simetris kanan dan kiriDaya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukanHiperlakrimasi : Tidak adaLidah kering : Tidak ada
N. VIII ( Acusticus )Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) / (+)Mendengar detik arloji : (+) / (+)Tes Schawabach : Tidak dilakukanTes Rinne : Tidak dilakukanTes Weber : Tidak dilakukan
N. IX ( Glossopharyngeus )
Arcus pharynk : SimetrisPosisi uvula : Di tengahDaya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukanRefleks muntah : Tidak dilakukan
N.X ( Vagus )Denyut nadi : Teraba, regulerArcus faring: SimetrisBersuara : BaikMenelan : Tidak ada gangguan
N. XI ( Accesorius )
Memalingkan kepala : NormalSikap bahu : SimetrisMengangkat bahu : Simetris
N.XII ( Hipoglossus )Menjulurkan lidah : Simetris kanan dan kiriKekuatan lidah : BaikAtrofi lidah : Tidak adaArtikulasi : BaikTremor lidah : Tidak ada
MOTORIK Gerakan : Bebas Bebas
Bebas Terbatas
Kekuatan : 5555 5555 4433 1122
Tonus : normotonus pada keempat ekstremitasTrofi : Eutrofi pada keempat ekstremitas
REFLEKS FISIOLOGISRefleks Tendon Kanan KiriRefleks Biseps : (+) (+)Refleks Triseps : (+) (+)Refleks Patella : (+) (+)Refleks Archilles : (+) (+) Refleks Periosteum : Tidak dilakukan Refleks Permukaan :Dinding perut : NormalCremaster : Tidak dilakukanSpinchter Anii : Tidak dilakukan
Refleks Patologis : kanankiriHoffman Trommer : (-) (-)Babinski : (+) (+)Chaddock : (-) (+)Openheim : (-) (+)Gordon : (-) (+)Schaefer : (-) (-)Rosolimo : (-) (-)Mendel Bechterew : (-) (-)Klonus paha : (-) (-)Klonus kaki : (-) (-)
SENSIBILITASEksteroseptif :
Nyeri : (+)↓ (+)↓ (dari pusar sampai kaki kanan & kiri bagian lateral)
Suhu : tidak dilakukanTaktil : (+)↓ (+)↓(dari pusar
sampai kaki kanan & kiri bagian lateral)Propioseptif :Vibrasi : Tidak dilakukanPosisi : (+) / (+)Tekan dalam : Tidak dilakukan
KOORDINASI DAN KESEIMBANGANTes romberg : Tidak diperiksaTes Tandem : Tidak diperiksaTes Fukuda : Tidak diperiksaDisdiadokenesis : BaikRebound phenomen : BaikDismetri : BaikTes telunjuk hidung : BaikTes telunjuk telunjuk : BaikTes tumit lutut : tidak dilakukan
FUNGSI OTONOMMiksiInkotinensia : Tidak ada kelainanRetensi : AdaAnuria : Tidak ada kelainan DefekasiInkotinensi :Tidak ada kelainanRetensi :Tidak ada kelainan
FUNGSI LUHURFungsi bahasa :BaikFungsi orientasi :BaikFungsi memori :BaikFungsi emosi :BaikFungsi kognisi :Baik
PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil laboratorium
Keterangan 09-07-2010 16-07-2010 Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 10.8 12.5 12-16 g/dL
Hematokrit 33 41 37-47%
Eritrosit 3,8 4.8 4,3 – 6,0 juta/µL
Leukosit 3600 17.200 4800 – 10800 /µL
Foto Thorax tgl 9 Juli 2010Dalam batas normal
Hasil EKG 9 Juli 2010Dalam batas normal
Hasil MRI Thoracolumbosacral tanggal 18 juli 2010Kesan :
Kaliber medulla spinalis setinggi Th8 sampai Th11 melebar dengan signal hiperintens irreguler, suspect myelitis transversa.
RESUMEAnamnesa• Pasien perempuan berumur 22 tahun datang
dengan keluhan kedua tungkai bawah lemas dan kesemutan. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada punggung yang menjalar dan pegal, terasa baal dan tebal dari pusar sampai ke tungkai bawah. Keluhan ini dirasakan ± 3 minggu yang lalu. Pasien tidak bisa BAK dan merasakan miksi.
Pemeriksaan:Status internis : Dalam batas normal Keadaan umum : Tampak sakit sedangGizi : BaikKesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)TD kanan : 120/80 mmHgTD kiri : 120/80mmHgNadi kanan : 80x/meitNadi kiri : 80x/menitPernapasan : 20x/menitSuhu : 36,4ºCStatus psikiatri : Baik
Status Neurologis :• Motorik : Gerakan : Bebas Bebas
Bebas Terbatas
Kekuatan : 5555 55554433 1122
• Refleks Patologis : Babinski (+) kaki kanan&kiriChaddock, Openheim, Gordon
(+)kaki kiri.• Sensibilitas :menurun dari pusar sampai kaki
kanan dan kiri bagian lateral(T10-S1).
DIAGNOSIS Diagnosis Klinik : Paraparese Inferior tipe UMNDiagnosis topik : Medulla spinalisDiagnosis etiologi : Mielitis transversa
DD : Guillain Barre Sindrom
Terapi
Medikamentosa
• Ceftriaxone inj 1x2g• Neurobion 5000 inj 1x1• Methylprednisolon inj 2x1• Ranitidin inj 2x1• Mecobalamin inj 1x1• Bio ATP tab 3x1• Piroxicam cap 2x10mg
Non medika
mentosa• Fisioterapi
PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab darah lengkapMRI Thoracolumbal dengan kontras LP
PROGNOSA Ad vitam : ad bonamAd Fungsionam : Dubia ad malamAd sanationam : Dubia ad bonamAd cosmeticum : Dubia ad malam
ANALISA KASUS
Pasien Ny.YS 22 tahun di diagnosa :Diagnosis Klinik : Paraparese Inferior tipe UMNDiagnosis topik : Medulla spinalisDiagnosis etiologi: Suspect Mielitis transversa
DD : Guillain Barre Sindrom
Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan neurolofis dan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis didapatkan :• Kedua tungkai bawah lemas&kesemutan.• Nyeri pada punggung yang menjalar&pegal• Baal&tebal dari pusar sampai ke tungkai bawah. • Tidak bisa BAK & merasakan miksi.
Gejala tersebut diatas mengarah kepada diagnosismielitis transversa dimana menurut kepustakaan,kerusakan medulla spinalis sebagian besarmenyebabkan gangguan motorik, sensibilitas, & saraf otonom terutama gangguan miksi dan defekasi.
Pemeriksaan Neurologis :• Motorik : Gerakan : Bebas Bebas
Bebas Terbatas
Kekuatan: 5555 5555 4433 1122
• Refleks Patologis : Babinski (+) kaki kanan&kiriChaddock, Openheim, Gordon
(+) kaki kiri.• Sensibilitas : menurun pada kaki kanan & kiri.
• Tipe lesi UMN didapat dari pemeriksaan adanya reflek patologis ( babinski, chaddock dan oppeinhem) yang positif,dan tidak ada atrofi otot.
• Terapi :Bila penyebabnya diketahui pengobatan spesifik terhadap penyebabnya.
Differensial Diagnosis
Transverse mielitis Sindrom guillain bare
Etiologi Tidak diketahui, umumnya didahului oleh infeksi campak, varisella
Tidak jelas diketahui, merupakan imunologik
demam Kadang disertai demam
Demam tinggi selalu timbul pada onset kelumpuhan
kelumpuhan Akut, simetris, tungkai bawah
Akut, simetris, terutama anggota gerak atas
Progresivitas kelumpuhan
Beberapa jam sampai 4 hari
3-4 hari
Transverse mielitis Sindrom guillain barre
Refleks tendon Menurun atau hilang Berkurang atau hilang
Ganggu an fungsi kandung kemih
positif negatif
Rasa raba Anestesia tungkai kaki disertai gangguan rasa
Anestesia tungkai kaki disertai gangguan rasa
Rasa nyeri otot Tidak ada Tidak ada
Diagnosis Berdasar manifestasi klinisPemeriksa an cairan serebro spinal
Berdasar manifestasi klinisPemeriksa an cairan serebro spinal
Terima kasih