BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT JANUARI 2012

MENINGIOMA

OLEH : Muh. Azhary Eka Putra Risandy Tuharea Rafly Suwandi Wahid Wawan Susilo C 111 08 117 C 111 07 185 C 111 08 215 110 207 073

Advisor : dr. Massalinri Hasmar

DIBAWAKAN DALAM RANGKA MENYELESAIKAN TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2012

MENINGIOMA

PENDAHULUAN Meningioma merupakan neoplasma intrakranial nomor 2 dalam urutan frekuensi yaitu mencapai angka 20%. Ia lebih sering dijumpai pada wanita dari pada pria terutama pada golongan umur antara 50-60 tahun dan memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu keluarga. Korelasi dengan trauma kapitis kurang meyakinkan. Pada umumnya meningioma dianggap sebagai neoplasma yang berasal dari glioblas di sekitar vili arachnoid. Sel di medulla spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel yang terletak pada tempat pertemuan antara arachnoid dengan dura mater yang menutupi radiks.1

DEFENISI Meningioma adalah tumor pada meninges, yang merupakan selaput pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul pada tempat manapun di bagian otak maupun medula spinalis, tetapi, umumnya terjadi di hemisphere otak di semua lobus. Kebanyakan meningioma bersifat jinak (benign), sedangkan meningioma maligna jarang terjadi.1

EPIDEMIOLOGI Meningioma merupakan tumor kedua terbanyak, diperkirakan sekitar 13%-26% dari tumor intrakranial primer, dengan insidens sekitar 6 / 100 000 populasi per tahun. meningioma di medulla spinalis sekitar 8% dari seluruh tumor meningioma dan 25% sampai 46% dari seluruh tumor medulla spinalis. Paling sering di daerah thorakal sekitar 55% - 80% dari tumor meningioma di medulla spinalis, sedangkan di daerah servical sekitar 33% dari semua lesi. 90% dari tumor ini adalah jinak dan paling sering terjadi antara usia 40 dan 70 tahun. Meningioma terjadi 2-3 kali lebih sering pada wanita dari pada pria tetapi di medulla spinalis 4:1 wanita lebih banyak dari pada pria.2,3

Meningioma yang kecil atau dengan gejala yang minimal seringkali diketemukan secara kebetulan. Dilaporkan 1,44% meningioma intrakranial pada semua otopsi tumor, yang sebagian besar tanpa gejala-gejala klinik.4,5

ANATOMI Meninges merupakan selaput atau membrane yang terdiri dari connective tissue yang melapisi dan melindungi otak, terdiri dari tiga bagian, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater. 1. Duramater Duramater atau pachymeninx dibentuk dari jaringan ikat fibrous. Secara konvensional duramater ini terdiri dari dua lapis , yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Lapisan endosteal merupakan lapisan periosteum yang menutupi

permukaan dalam tulang cranium. Lapisan meningeal merupakan lapisan duramater yang , sering disebut dengan cranial duramater. Terdiri dari jaringan fibrous yang padat dan kuat yang membungkus otak dan melanjutkan diri menjadi duramater spinalis setelah melewati foramen magnum yang berakhir sampai segmen kedua dari os sacrum. Pada pemisahan dua lapisan duramater ini , diantaranya terdapat sinus duramatris yang berisi darah vena. Sinus venosus/duramatris ini menerima darah dari drainase vena pada otak dan mengalir menuju vena jugularis interna. Dinding dari sinus- sinus ini dibatasi oleh endothelium. Pada lapisan duramater ini terdapat banyak cabang-cabang pembuluh darah yang berasal dari arteri carotis interna, a.maxillaris , a. pharyngeus ascendens , a, occipitalis dan a. vertebralis. Dari sudut klinis , yang terpenting adalah a.meningea media ( cabang dari a.maxillaris ) karena arteri ini umumnya sering pecah pada keadaan trauma capitis. Pada duramater terdapat banyak ujung- ujung saraf sensorik, dan peka terhadap regangan sehingga jika terjadi stimulasi pada ujung-saraf ini dapat menimbulkan sakit kepala yang hebat.6 2. Arachnoid. Lapisan ini merupakan suatu membrane yang impermeable halus, yang menutupi otak dan terletak diantara piamater dan duramater. Membran ini dipisahkan dari duramater oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale, dan dari piamater oleh cavum subarachnoid yang berisi cerebrospinal fluid. Cavum subarachnoid (

subarachnoid space ) merupakan suatu rongga/ ruangan yang dibatasi oleh arachnoid di bagian luar dan piamater pada bagian dalam. Dinding subarachnoid space ini ditutupi

oleh mesothelial cell yang pipih. Pada daerah tertentu arachnoid menonjol kedalam sinus venosus membentuk villi arachnoidales. Agregasi villi arachnoid disebut sebagai granulations arachnoidales. Villi arachnoidales ini berfungsi sebagai tempat

perembesan cerebrospinal fluid kedalam aliran darah. Arachnoid berhubungan dengan piamater melalui untaian jaringan fibrosa halus yang melintasi cairan dalam cavum subarachnoid. Struktur yang berjalan dari dan ke otak menuju cranium atau foraminanya harus melalui cavum subarachnoid.6 3. Piamater Lapisan piamater berhubungan erat dengan otak dan sum-sum tulang belakang, mengikuti tiap sulcus dan gyrus . Piamater ini merupakan lapisan dengan banyak pembuluh darah dan terdiri dari jaringan penyambung yang halus serta dilalui pembuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf. Astrosit susunan saraf pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir sebagai end feet dalam piamater untuk membentuk selaput pia-glia. Selaput ini berfungsi untuk mencegah masuknya bahan-bahan yang merugikan kedalam susunan saraf pusat. Piamater membentuk tela choroidea, atap ventriculus tertius dan quartus, dan menyatu dengan ependyma membentuk plexus choroideus dalam ventriculus lateralis, tertius dan quartus.6

Gambar 1. Anatomi Meninges6

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Penyebab meningioma belum dipahami dengan baik, tetapi dapat mencakup factor genetik dan lingkungan. Beberapa kondisi yang membuat resiko meningioma meningkat seperti neurofibromatosis type 2 Kebanyakan kelainan cytogenetic dimana terjadi kehilangan kromosom 22, terjadinya delesi pada long arm (22q) daerah 22q12 itu berhubungan dengan NF2 gen. termasuk

Kebanyakan hasil dari mutasi

sehingga hilangnya fungsi protein. Kelainan genetik ini paling sering pada meningioma tipe fibroblastik dan transisional pada gambaran patologi.7,9 Riwayat terapi radiasi sebelumnya dimana penderita pernah tereksposur radiasi di kepala memiliki resiko yang meningkat untuk timbulnya meningioma, khususnya 10-20 tahun setelah tereksposur radiasi. Riwayat trauma kepala, Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau Computed Tomography (CT) yang dilakukan secara frekuen setelah kecelakaan kepala, ini meningkatkan kesempatan dari penemuan suatu meningioma. Terdapat pada hormon wanita dan kanker payudara, beberapa tumor meningioma memiliki reseptor sex hormone dan berkembang cepat pada kehamilan9 dari penelitian pada wanita yang menderita meningioma ditemukan reseptor progesterone 88%, reseptor estrogen 40%, reseptor androgen 38%.7 Wanita dengan riwayat kanker

payudara memiliki insidens meningioma yang lebih tinggi, dan wanita dengan riwayat meningioma memiliki kemungkinan yang lebih besar terkena kanker payudara. Meskipun tidak dibuktikan, data-data ini mendukung penyebab pokok dari meningioma. Keberadaan dari growth factor ditemukan pada banyak tipe tumor, pada meningioma telah ditemukan growth factor dan receptornya seperti: Epidermal Growth Factor (EGF), Transforming Growth Factor-a (TGF-a), Platelet-Derifat Growth Factor (PDGF), Insulin-like Growth Factor (IGF)I dan II Dan vaskuler Endothelial Growth Factor (VGEF). VGEF bertanggung jawab pada edema peritumor white mater. Reseptorreseptor yang disebutkan di atas biasanya terdapat pada meningioma atipikal yang mungkin berperan dalam menstimulasi pertumbuhan. 4,7 Pada umumnya kelainan genetik lebih luas terjadi pada meningioma yang atipikal dan anaplastic (malignant). Genetik molecular menemukan indikasi bahwa kira-kira

separuh dari meningioma memiliki kehilangan allelic yang melibatkan q12 pada kromosom 22. Meningioma atypikal sering menunjukkan kehilangan allelic dari lengan kromosom 1p, 6q, 10q, dan 18q. pada atipikal juga ditemukan reseptor dari growth faktor. Kehilangan yang lebih sering dari kromosom 1p, 6q, 9p21, 10q, 14q, 18q dan 17q25 juga terjadi pada meningioma anaplastik. tumor anaplastik.7 Gen tertentu yang terimplikasi pada

perkembangan anaplastik meningioma adalah p53, yang ditemukan meningkat pada

MANIFESTASI KLINIK Gejala umum yang terjadi disebabkan karena gangguan fungsi serebral akibat edema otak dan tekanan intrakranial yang meningkat. Gejala spesifik terjadi akibat destruksi dan kompresi jaringan saraf, bisa berupa nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran, gangguan mental, gangguan visual dan sebagainya. Edema papil dan defisit neurologis lain biasanya ditemukan pada stadium yang lebih lanjut. R AAF dkk, mendapatkan gejala klinis lain yang paling sering adalah berturut-turut sebagai berikut : kejang-kejang (48%), gangguan visus (29%), gangguan mental (13%) dan gangguan fokal (10%) Timbulnya gejala-gejala ini tergantung pada letak tumor dan tingginya tekanan intrakranial. Gejala-gejala bermacam-macam sesuai dengan fungsi jaringan otak yang ditekan atau dirusak, dapat perlahan-lahan atau cepat. Menurut Leaven, gangguan fungsi otak ini penting untuk diagnosa dini. 10

Gambar 2. Posisi klasik pada meningioma11

Berikut ini gejala-gejala klinis meningioma sesuai dengan lokasi anatomi2 Lokasi Tumor Meningioma falx dan parasagital Meningioma Convexitas nyeri tungkai kejang, sakit kepala, defisit neurologis fokal, perubahan status mental kurangnya sensibilitas wajah, gangguan Meningioma Sphenoid lapangan pandang, kebutaan, dan penglihatan ganda Meningioma Olfaktorius kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus. nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan Meningioma fossa posterior spasme otot-otot wajah, berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan, Meningioma suprasellar Spinal meningiom Meningioma Intraorbital Meningioma Intraventrikular pembengkakan diskus optikus, masalah visus nyeri punggung, nyeri dada dan lengan penurunan visus, penonjolan bola mata perubahan mental, sakit kepala, pusing Gejala

Tabel 1. Gejala spesifik berdasarkan lokasi tumor7

DIAGNOSIS Meningioma mudah divisualisasikan dengan CT kontras, MRI dengan

gadolinium, angiografi serta histopatologi. Hal ini dihubungkan dengan fakta bahwa meningioma ekstra-aksial dan vaskuler. CSF protein biasanya meningkat jika pungsi lumbal dilakukan. Tidak terdapat tes laboratorium khusus untuk meningioma.

Meskipun mayoritas meningioma bersifat jinak, mereka dapat memiliki presentasi ganas. Klasifikasi meningioma didasarkan pada sistem klasifikasi WHO : y Jinak (kelas I) - (90%) - meningothelial, berserat, transisi, psammomatous, angioblastic (paling agresif) y y Atipikal (Grade II) - (7%) - chordoid, sel jernih, atipikal (termasuk invasi otak) Anaplastik / ganas (III Grade) - (2%) - papiler, rhabdoid, anaplastik Dalam review retrospektif terbaru dari kasus meningioma atipikal dan anaplastik, kelangsungan hidup secara keseluruhan rata-rata untuk meningioma atipikal ditemukan menjadi 11,9 tahun dan 3,3 tahun untuk meningioma anaplastik. Kelangsungan hidup bebas untuk meningioma atipikal adalah 11,5 tahun dan 2,7 tahun untuk meningioma anaplastik. Meningioma Anaplastik maligna adalah tumor ganas terutama dengan perilaku agresif. Bahkan jika oleh aturan umum neoplasma sistem saraf (tumor otak) tidak dapat bermetastasis ke dalam tubuh (karena adanya sawar darah otak) Meningioma Anaplastik bisa meskipun mereka berada di dalam rongga otak, mereka berada di bloodside dari BBB, karena meningioma cenderung untuk "menghubungkan" diri untuk bloodvessels untuk "feed". Sel kanker dapat melarikan diri ke dalam aliran darah. Inilah sebabnya mengapa meningioma ketika mereka bermetastasis sering berubah di sekitar paru-paru. Perlu dicatat bahwa meningioma Anaplastik dan hemangiopericytoma sulit untuk membedakan (bahkan dengan cara patologis), karena mereka terlihat serupa, terutama jika kejadian pertama adalah tumor meningeal, dan keduanya tumor terjadi di tempat yang sama (jenis yang sama dari jaringan)7

PEMERIKSAAN PENUNJANG Dalam mendiagnosis suatu tumor otak, selain klinis, peranan radiologi sangat besar. Dahulu angiografi, kemudian CT Scandan terakhir MRI; terutama untuk tumortumor di daerah fossa posterior, karena CT Scan sukar mendiagnosis tumor otak akibat banyaknya artefak, sekalipun dengan kontras. Dengan MRI suatu tumor dapat dengan jelas tervisualisasi melalui di potongan 3 dimensi, sehingga memudahkan ahli bedah

saraf untuk dapat menentukan teknik operasi atau menentukan tumor tersebut tidak dapat dioperasi mengingat risiko/komplikasi yang akan timbul. 1. Foto polos Hiperostosis adalah salah satu gambaran mayor dari meningioma pada foto polos. Di indikasikan untuk tumor pada mening. Tampak erosi tulang dan dekstruksi sinus sphenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada tulang tengkorak. Pembesaran pembuluh darah mening menggambarkan dilatasi arteri meningea yang mensuplai darah ke tumor. Kalsifikasi terdapat pada 20-25% kasus dapat bersifat fokal maupun difus.12,13 2. CT scan Meningioma mempunyai gambaran yang agak khas tetapi tidak cukup spesifik apabila diagnosis tanpa dilengkapi pemeriksaan angiografi dan eksplorasi bedah. Angiografi penting untuk menentukan suplai pembuluh darah ke meningiomanya dan untuk menilai efek di sekitar struktur arteri dan venanya.

Gambar 3. Meningioma otak. CT-scan nonkontras menunjukkan meningioma fossa media. Massa kalsifikasi melekat pada anterior tulang petrous kanan. Terlihat kalsifikasi berbentuk cincin dan punctata. Tidak terlihat adanya edema.12

CT tanpa kontras Kebanyakan meningioma memperlihatkan lesi hiperdens yang homogen atau berbintik-bintik, bentuknya reguler dan berbatas tegas. Bagian yang hiperdens dapat memperlihatkan gambaran psammomatous calcifications. Kadang-kadang meningioma memperlihatkan komponen hipodens yang prominen apabila disertai dengan komponen kistik, nekrosis, degenerasi lipomatous atau rongga-rongga. Sepertiga dari meningioma memperlihatkan gambaran isodens yang biasanya dapat dilihat berbeda dari jaringan parenkim di sekitarnya dan, hampir semua lesi-lesi isodens ini menyebabkan efek masa yang bermakna. CT dengan kontras : Semua meningioma memperlihatkan enhancement kontras yang nyata kecuali lesi-lesi dengan perkapuran. Pola enhancement biasanya homogen tajam (intense) dan berbatas tegas. Duramater yang berlanjut ke lesinya biasanya tebal, tanda yang relatif spesifik karena bisa tampak juga pada glioma dan metastasis. Di sekitar lesi yang menunjukkan enhancement, bisa disertai gambaran hypodense semilunar collar atau berbentuk cincin. Meningioma sering menunjukkan enhancement heterogen yang kompleks.

Gambar 4. CT scan tanpa kontras (kiri) dan dengan kontras (kanan)

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Melalui MRI, suatu jaringan menunjukkan sifat-sifat karakteristik tertentu pada gambar Tl dan T2 maupun protondensity. Intensitas jaringan tersebut biasanya berbeda pada gambar Tl dan T2, kecuali lemak, darah segar, kalsifikasi, maupun peredaran darah yang cepat. Dengan melihatgambarTl maupun T2 dapat ditentukan karakteristik suatu tumor apakah tumor tersebut padat, kistik, ada perdarahan, kalsifikasi, nekrosis maupun lemak dan lain-lain. Intensitas jaringan tersebut mulai dari hipo, iso dan hiper intensitas terlihat jelas pada T1 dan T2.

Gambar 5. MRI T1WI(kiri), T2WI(tengah) dan dengan kontras (kanan)

Angiografi Kelainan pembuluh darah yang paling khas pada meningioma adalah adanya pembuluh darah yang memberi darah pada neoplasma oleh cabang-cabang arteri sistim karotis eksterna. Bila mendapatkan arteri karotis ekstema yang memberi darah ke tumor yang letaknya intrakranial maka ini mungkin sekali neningioma. Umumnya meningioma merupakan tumor vascular. Arteri dan kapiler

memperlihatkan gambaran vascular yang homogen dan prominen yang disebut dengan mother and law phenomenon.

A

B

C

Gambar 6. Cerebralangiogram dari meningioma sulkus olfaktorius penciuman menunjukkan perpindahan dari arteri serebral anterior(a, b) dan karakteristik tumor memerah, biasanya karen apasokan arterikarotideksternal(c).9

Histopatologi Meningioma biasanya berbentuk globuler dan meliputi dura secara luas. Pada permukaan potongan, tampak pucat translusen atau merah kecoklatan homogen serta dapat seperti berpasir. Gambaran yang khas adalah adanya pusaran (whorl) yang mengelilingi materi hialin. Jika pusaran tersebut disertai oleh deposit kalsium sehingga sebagian atau seluruhnya tampak kalsifikasi, maka gambaran itu disebut psammoma body. Adanya gambaran ini menunjukkan prognosis pasien yang lebih baik, karena pertumbuhannya lambat. 11 Pada umumnya, gambaran histopatologi meningioma spinal sama dengan bagian meningioma intracranial. Meningothelial meningioma dan transisional meningioma merupakan gambaran paling umum pada meningioma.12

Gambar 7 . Psamamomatous Meningioma

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan meningioma tergantung dari lokasi dan ukuran tumor itu sendiri. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi removal massa tumor ini antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, vaskularisasi dan pengaruh terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi sebelumnya dan atau radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan faktor risiko, pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian rekurensi.2,7

Gambar 8. Kraniotomi untuk mengekspos tumor meningioma . Setelah tumor diangkat, jaringan otak dapat kembali berkembang di rongga.

Tumor rekurens dan harapan hidup setelah pembedahan tergantung pada tingkat reseksi dan grade histologi dari tumor. Kekomplitan pengangkatan tumor adalah secara frekuen digolongkan menurut Simpson scale, yang berkorelasi dengan tingkat recurans setelah10 tahun.2

Simpson Grade Grade I Grade II Grade III Grade IV

Completeness of Resection complete removal including resection of underlying bone and associated dura complete removal + coagulation of dural attachment complete removal w/o resection of dura or coagulation subtotal resection2

10-year Recurrence 9% 19% 29% 40%

Tabel 2. Simpson Grading Scale

Radiasi Beberapa tumor dapat dianggap dioperasi karena lokasi mereka di dekat area otak yang mengontrol fungsi-fungsi vital seperti pernapasan atau intelek. Beberapa meningioma ganas tumbuh kembali setelah operasi pengangkatan. Dalam kasus ini, radiasi dapat digunakan untuk merusak DNA dalam sel membuat mereka tidak mampu untuk membagi dan bereproduksi. Tujuan dari pengobatan radiasi adalah untuk memaksimalkan dosis untuk sel tumor yang abnormal dan meminimalkan paparan selsel sehat yang normal. Manfaat radiasi tidak langsung tetapi terjadi dari waktu ke waktu. Secara bertahap, tumor akan berhenti tumbuh, menyusut, dan dalam beberapa kasus, benar-benar hilang. Ada dua cara untuk memberikan radiasi: beberapa dosis rendah (radioterapi) atau dosis tinggi tunggal (radiosurgery).

PROGNOSIS Pada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada orang dewasa kelangsungan hidupnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan kelangsungan hidup rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar. Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi.

Angka kematian (mortalitas) meningioma sebelum operasi jarang dilaporkan, dengan kemajuan teknik dan pengalaman operasi para ahli bedah maka angka kematian post operasi makin kecil. Diperkirakan angka kematian post operasi selama lima tahun (19421946) adalah 7,9% dan (19571966) adalah 8,5%. Sebab-sebab kematian menurut laporan-laporan yang terdahulu yaitu perdarahan dan edema otak2,7

DAFTAR PUSTAKA

1.

Mardjono M, Sidharta P. Dalam: Neurologi klinis dasar. : Fakultas Kedokteran Universtas Indonesia; 2003. Hal 393-4.

2.

Schiff, D., ONeill, B.P., Primary Meningeal Neoplasma In: Principles of NeuroOncology, McGraw-Hill, New York, 2005; 369.

3.

Kleihuese, K., Caveene, WK., Meningiomas In: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System, International Agency for Research on Cancer, Lyon, 1997, 134.

4.

Berger, M.S., Prados, M.D., Meningiomas In: of Textbook Neuro-Oncology, 2005; 335-344

5.

Louis,D., et al, Meningeal tumours in: WHO Classification of Tumor of The Central Nervous System, International Agency for Research on Cancer, 4th ed, Lyon, 2007; 164,167-169

6. 7.

Lumongga F. Meninges dan cerebrospinal fluid, USU Repository, 2008. Louis,D., et al, Meningeal tumours in: WHO Classification of Tumor of The Central Nervous System, International Agency for Research on Cancer, 4th ed, Lyon, 2007; 164,167-169

8. 9.

Park K, John K., Meningioma, www.uptodate.com, . Robbins, Cotran, Meningiomas in: Pathologic Basis of Disease, Elsevier Saunders, Pennsylvania, 2005; 1409-1411.

10. Fauziyah, B., Widjaja, D. Meningioma Intrakranial, Cermin Dunia Kedokteran No. 16, 1979 hal. 37,42. 11. Haddad G. Meningioma. Cited on January 17th. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/1156552-overview#showall 12. Neuroradiology Imaging Teaching Files Case Thirty Six-Meningioma. Cited on January 17th. Available from: http://www.uhrad.com/mriarc/mri036.htm 13. L E. Claveria, D. Sutton, and B. M. Tress. The radiological diagnosis of meningiomas, the impact of EMI scanning, British Journal of Radiology, 50, 15-22