MELINDA ARUM MITA / 012106217

[MELINDA ARUM MITA / 012106217]April 26, 2012

1. Mengapa panas 3 hari disertai mimisan?Panas 3 hari :Terdapat invasi dari suatu virus, dalam hal ini konteks skenario adalah virus dengue Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh makrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah lima hari gejala panas mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga makrofag menjadi APC(Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di makrofag ini akan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus. Juga mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Ada 3 jenis antibodi yang telah dikenali yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemagglutinasi, antibodi fiksasi komplemen.(5)Proses diatas menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan gejala lainnya. Dapat terjadi manifetasi perdarahan karena terjadi aggregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia, tetapi trombositopenia ini bersifat ringan.(FK UNAIR, pdf format, Prof.DR.H. Soegeng Soegijanto, dr.SpA(K),DTM&H)

Substansi penyebab demam disebut pirogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh, baik dari produk proses infeksi maupun non infeksi.Lipopolysaccharyde (LPS) pada dinding bakteri gram negatif atau peptidoglikan dan teichoic acid pada bakteri gram positif, merupakan pirogen eksogen. Substansi ini merangsang makrofag, monosit, limfosit, dan endotel untuk melepaskan IL1, IL6, TNF-, dan IFN-, yang bertindak sebagai pirogen endogen.8,12,14 Sitokinsitokin proinflamasi ini akan berikatan dengan reseptornya di hipotalamus dan fofsolipase-A2. Peristiwa ini akan menyebabkan pelepasan asam arakidonat dari membran fosfolipid atas pengaruh enzim siklooksigenase-2 (COX-2). Asam arakidonat selanjutnya diubah menjadi prostaglandin E2 (PGE2). PGE2 baik secara langsung maupun melalui adenosin monofosfat siklik (c- AMP), akan mengubahsett ing termostat (pengatur suhu tubuh) di hipotalamus pada nilai yang lebih tinggi. Selanjutnya terjadi peningkatan produksi dan konservasi panas sesuai setting suhu tubuh yang baru tersebut. Hal ini dapat dicapai melalui refleks vasokonstriksi pembuluh darah kulit dan pelepasan epinefrin dari saraf simpatis, yang menyebabkan peningkatan metabolisme tubuh dan tonus otot.Sumber : Jawetz E, Melnick J, Adelberg E. 1996. Medical Microbiology. Alih bahasa Edi Nugroho, R.F. Maulany. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran.

Umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yangdiikuti dengan fase kritis selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudahtidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jikatidak mendapatkan pengobatan yang adekuat.12Gejala Demam Berdarah Dengue yaitu demam tinggi mendadakantara 38 40 % C selama 2 7 hari, demam tidak dapat teratasimaksimal dengan penularan panas biasa, mual, muntah, nafsu makanmenurun, nyeri sendi atau nyeri otot (pegal pegal), sakit kepala, nyeriatau rasa panas di belakang bola mata, wajah kemerahan, sakit perut(diare), kelenjar pada leher dan tenggorokan terkadang ikut membesar.13Gejala lanjutannya terjadi pada hari sakit ke 3 5, merupakan saatsaatyang berbahaya pada penyakit demam berdarah dengue yaitu suhubadan akan turun, jadi seolaholah anak sembuh karena tidak demam lagi.Perlu di perhatikan tingkah laku si anak, apabila demamnya menghilang, sianak tampak segar dan mau bermain serta mau makan atau minum, biasanyatermasuk demam dengue ringan. Tetapi apabila demam menghilang tetapi sianak bertambah lemah, ingin tidur, dan tidak mau makan atau minumapapun apabila disertai nyeri perut, ini merupakan tanda awal terjadinyasyok. Keadaan syok merupakan keadaan yang sangat berbahaya karenasemua organ tubuh kekurangan oksigen dan dapat menyebabkan kematiandalam waktu singkat.

Mimisan :Pada cavum nasi terdapat infundibulum di mana terdapat anastomose dari a.sphenoidalis dan r.septalis a. labialis inferior , di mana daerah tersebut merupakan tempat tersering terjadinya epistaksis atau mimisan. Virus masuk mempercepat destruksi trombosit di sumsum tulang trombositopeni fungsi trombosit turun yang melapisi endotel turun.Mediator inflamasi yaitu C3a dan C5a merangsang sel mast mengeluarkan histamin meningkatkan permiabilitas vaskuler kebocoran vascular keluar eritrosit.Peningkatan permiabilitas, karena : Agregasi trombosit Kerusakan pembuluh darah Aktivasi komplemenAktivasi komplemen menipiskan dinding endotel permiabilitas meningkat tidak ada trombosit yang harusnya meperbaiki endotel kebocoran vascular

Mekanisme mimisan pada kasus ini disebabkan karena infeksi DBD yang mengaktivasi makrofag untuk fagositosis komplek virus antibodi tetapi virus malah bereplikasi di makrofag tersebut sehingga terjadiagregasi trombosit yang menyebabkan penghancuran trombositsehingga terjadi trombositopenia yang menyebabkan gangguan fungsitrombosit selanjutnya terjadi perdarahan masif. Karena, pada hidungterdapat banyak pembuluh darah dan memiliki mukosa yang tipissehingga memudahkan untuk terjadi perdarahan sehingga terjadilah mimisan.Sumber : Suhendro. Nainggolan, Leonard. Chen, Khie. Pohan, Herdiman T. dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Infeksi virus dengue yang dibawa nyamuk aedes aegepti tidak dapat dinetralisir oleh antibody (imunitas humoral) aktifasi makrofag tumbuh dalam makrofag aktivasi sel T helper dan T sitotoksik produksi limfokin dan IFN gama aktivasi monosit pelepasan mediator inflamasi TNF alfa, IL-I, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamin).1. pelepasan mediator inflamasi disfungi endotel dan kebocoran plasma.2. Pelepasan mediator inflamasi merangsang pengeluaran c3a dan c5a disfungsi endotel dan kebocoran plasma.1 dan 2 menyebabkan perdarahan hidung, saluran cerna, penderita sal kencing dan perdarahan otak.

(IPD jilid III)

Akibat infeksi kedua oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang penderita dengan kadar antibodi anti dengue yang rendah, respons antibodi ananmestik yang akan terjardi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit imun dengan menghasilkan antibodi IgG anti dengue titer tinggi. Disamping itu replikasi virus dengue terjadi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah yang banyak. Hal-hal ini semuanya akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya akan mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat antivasi C3 dan C5 menyebabkan meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Pada penderita renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari pada 30% dan berlangsung selama 24 -48 jam. Renjatan yang tidak ditanggulangi secara adekwat akan menimbulkan anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Sebab lain dari kematian pada DBD ialah perdarahan saluran pencernaran hebat yang biasanya timbul setelah renjatan berlangsung lama dan tidak dapat diatasi. Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar penderita DBD. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam

dan mencapai nilai terendah pada masa renjatan. Jumlah tromosit secara cepat meningkat pada masa konvalesen dan nilai normal biasanya tercapai sampai hari ke 10 sejak permulaan penyakit. Kelainan sistem koagulasi mempunyai juga peranan sebagai sebab perdarahan pada penderita DBD. Berapa faktor koagulasi menurun termasuk faktor II, V, VII, IX, X dan fibrinogen. Faktor XII juga dilaporkan menurun. Perubahan faktor koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hepar yang fungsinya memang terbukti terganggu, juga oleh aktifasi sistem koagulasi. Pembekuan intravaskuler menyeluruh (PIM/DIC) secara potensial dapat terjadi juga pada penderita DBD tanpa atau dengan renjatan. Renjatan pada PIM akan saling mempengaruhi sehingga penyakit akan memasuki renjatan irrevesible disertai perdarahan hebat, terlihatnya organ-organ vital dan berakhir dengan kematian.

Perubahan hemostasis pada DBD dan DSS melibatkan 3 faktor yaitu perubahan vaskuler, trombositopenia, dan kelainan koagulasi. Hampir semua penderita DBD mengalami peningkatan fragilitas vaskuler dan trombositopenia, dan banyak di antaranya penderita menunjukkan hasil pemeriksaan koagulasi yang abnormal.

Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesisthesecondary heterologous infection theoryyang dirumuskan oleh Suvatte tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Di samping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler.

Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phospat) sehingga trombosit mekekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID=koagulasi intravaskuler diseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler. Akibatnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.

Sumber :

Teori yang banyak dianut pada DBD adalah teori hipotesis infeksi sekunder (secondary heterogenous infection theory) dan teori hipotesis immune enhancement.(2,8)Kedua teori tersebut secara tidak langsung menyatakan bahwa manusia yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotype virus dengue yang heterolog punya resiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibody heterolog yang sudah ada sebelumnya akan mengenali virus lain yang menginfeksi, membentuk kompleks antigen-antibodi. Kompleks tersebut berikatan dengan Fc reseptor membrane sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibody heterolog maka virus tidak dinetralisir oleh tubuh, maka bebas bereplikasi dalam sel makrofag.(2)Teori lain yaitu Antibody Dependent Enhacement ( ADE ) menyatakan bahwa suatu proses akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue dalam mononuclear sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut. Terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga mengakibatkan keadaan-keadaan seperti hipovolemia, dan syok.(2)Berdasarkan teori secondary heterolog infection bahwa akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibody amnestik yang terjadi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit yang menghasilkan titer tinggi antibody Ig G anti dengue, terbentuk kompleks virus antigen-antibodi. Kompleks tersebut mengaktifkan system komplemen, terutama C3 dan C5, selanjutnya akibat aktivasi C3 dan C5 dilepaskan C3a dan C5a yang menyebabkan permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat dan merembesnya plasma dari intravascular ke ekstravascular yang ditandai dengan peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium, dan terdapat cairan dalam rongga serosa (efusi pleura dan ascites).(2,1,11,3)Selain mengaktivasi system komplemen, kompleks virus-antigen-antibodi, juga mengakibatkan agregasi trombosit dan mengaktivasi system koagulasi melalui kerusakkan sel-endotel pembuluh darah. Kedua factor tersebut menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat perlengketan kompleks antigen-antibodi pada membrane trombosit sehingga dikeluarkan ADP ( adenosine diphosphate ) akibatnya trombosit melekat satu sama lain.Agregasi trombosit menyebabkan : Penghancuran oleh RES sehingga mengakibatkan trombositopenia Pengeluaran platelet factor III sehingga terjadi koagulopati konsumtif (KID) yang ditandai oleh peningkatan FDP (Fibrinogen Degradation Product) sehingga terjadi penurunan factor pembekuan. Gangguan fungsi trombosit sehingga walaupun jumlahnya cukup namun tidak berfungsi baik Aktivasi koagulasi menyebabkan diaktifkannya factor Hageman selanjutnya terjadi aktivasi sistim kinin yang memacu peningkatan permeabilitas kapiler, sehingga mempercepat terjadinya syok.Keempat hal inilah yang menyebabkan perdarahan massif pada DBD.(2)

Mimisan merupakan gejala keluarnya darah dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab kelainan lokal pada rongga hidung ataupun karena kelainan yang terjadi di tempat lain dari tubuh. Kelainan lokal dapat berupa trauma misalnya mengorek hidung, terjatuh, terpukul, benda asing di hidung, dan iritasi gas yang merangsang.Sebab lokal yang lain adalah infeksi hidung dan organ sekitarnya, tumor baik yang jinak maupun ganas, perubahan lingkungan yang mendadak misalnya perubahan tekanan atmosfir yang mendadak pada penerbang dan penyelam, benda asing yang masuk ke hidung tanpa permisi, dan penyebab yang lain yang belum diketahui dengan pasti.Sedangkan kelainan di bagian tubuh yang lain yang bisa menyebabkan mimisan antara lain, penyakit jantung dan pembuluh darah seperti tekanan darah tinggi dan kelainan pembuluh darah, kelainan darah seperti turunnya kadar trombosit, gangguan pembekuan darah, leukimia. Kelainan lain yang menyebabkan mimisan yaitu, infeksi seluruh tubuh seperti demam berdarah, gangguan hormonal dan kelainan bawaan.http://www.blogdokter.net/2007/07/30/mimisan-epistaksis/Beda antara demam karen bakteri dan virus ? Demam karena infeksi bakteri biasanya onsetnya perlahan, naik turun dengan puncak demam yang naik dari hari ke hari. Demam karena infeksi virus onsetnya cepat, turun perlahan tergantung jumlah virus.

2. Mengapa dirasakan mual,muntah,nyeri pada ulu hati?

( Fisiologi Guyton & Hall)Hati merupakan organ target dari virus dengue, virus bersifat hepatotropic, antigenya dapat ditemukan di hepatosit dan partikelnya dapat ditemukan pada spesimen biopsi hati pasien DBD.Peningkatan serum transaminase dan hepatomegali sering dijumpai pada penderita, hal ini menunjukan keterlibtan hati sebagai tempat replikasi utama virus dengue.Penelitian lain membuktikan bahwa virus dengue dapat menginfeksi sel kupfer manusia, tetapi tidak bereplikasi melainkan apoptosis dan difagositosis, Hepatosit mungkin merupakan sel target primer di hati, terutama untuk DBD berat dan fatal.Sumber : Sutaryo. 1992. Patogenesis dan Patofisiologi Demam Berdarah Dengue dalam Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus Nomor 81 Tahun 1992. Diakses di http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_PatogenesisdanpatofisiologiDBD81.pdf/11_PatogenesisdanpatofisiologiDBD81.pdf pada 28 Mei 2009

Mual terjadi akibat timbulnya rangsangan terhadap pusat mual, sehingga kemudian menimbulkan gerakan antiperistaltik sehingga terjadi gerakan muntah, yang sebelumnya diawali dengan rasa mual. Intinya, dalam kasus ini, kerusakan traktus gastrointestinal adalah penyebab rilis berbagai mediator proinflamasi yang akan menimbulkan rangsangan tersebut.PGE2 sebagai produk metabolisme asam arakidonat menyebabkan rasa nyeri karena menaikkan kepekaan nosiseptor, fenomena ini disebut sentral sensitisasi. Tinggi rendahnya kadar PGE2 mempunyai korelasi dengan berat ringannya mialgia. Kadar PGE2 yang menurun menyebabkan mialgia berkurang (Tamtomo, 2007). Jadi, mialgia terjadi sebagai salah satu efek dari peningkatan kadar PGE2 pada proses demam.Nafsu makan pasien berkurang, karena salah satu mediator inflamasi, yaitu serotonin, yang dilepaskan pada proses radang, yaitu iritasi mukosa, mempunyai mekanisme menekan nafsu makan dengan menekan pusat pengatur rasa kenyang dan rasa lapar di hipotalamus.Penurunan nafsu makan merupakan akibat dari kerjasama IL-1 dan TNF-. Keduanya akan meningkatkan ekspresi leptin oleh sel adiposa. Peningkatan leptin dalam sirkulasi menyebabkan negatif feedback ke hipothalamus ventromedial yang berakibat pada penurunan intake makanan (Luheshi et al., 2000). Badan pasien terasa lemas, karena pasien tidak mendapatkan makanan yang ada sebagai sumber energi akibat kurangnya asupan nutrisi karena pasien merasa mual dan nafsu makan berkurang.Sumber : Suhendro. Nainggolan, Leonard. Chen, Khie. Pohan, Herdiman T. dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

3. Mengapa terjadi nyeri pada otot-otot?IFN- sebenarnya berfungsi sebagai penginduksi makrofag yang poten, menghambat replikasi virus, dan menstimulasi sel B untuk memproduksi antibodi. Namun, bila jumlahnya terlalu banyak akan menimbulkan efek toksik seperti demam, rasa dingin, nyeri sendi, nyeri otot, nyeri kepala berat, muntah, dan somnolen (Soedarmo, 2002).Terjadi metabolisme anaerob akibat adanya infeksi peningkatan suhu meningkat set point butuh O2 bnyak jadi sel2 kekurangan O2 kompensasi metabolisme anaerob di otot hasil akhir as laktat menumpuk di jar otot nyeriSumber : Samuelson, John. 2008. Patologi Umum Penyakit Infeksi dalam Brooks, G.F., Butel, Janet S., Morse, S.A. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

NyeriBedasar patofisiologinya nyeri terbagi dalam,1. Nyeri nosiseptif (nyeri inflamasi)2. Nyeri neuropatic, akibat disfungsi primer pada system saraf.3. Nyeri idiopatik4. Nyeri psikologikMekanisme nyeri secara sederhana,Terjadi kerusakan jaringan dalam saraf sensorik menjadi aktivitas listrik kemudian ditransmisikan melalui 2 jalan : serabut saraf bermielin a delta dan saraf tidak bermielin c ke kornu dorsalis, medulla spinalis, thalamus dan korteks serebri. Impuls listrik tersebut dipersepsikan sebagai kualitas dan kuantitas nyeri setelah mengalami modulasi sepanjang saraf perifer dan saraf pusat.

Kalo hubungannya dengan penyakit DHF, Tidak semua serabut-serabut saraf tadi berfungsi sebagai nosiseptor, ada juga yang bereaksi terhadap rangsangan panas atau stimulasi mekanik.Sedangkan serabut saraf yang berfungsi sebagai nosiseptor tersebut sangat peka sekali terhadap rangsangan kimia seperti bradikinin, ion potassium, serotonin, prostaglandin dan lain-lain.

Terjadilah nyeri dengan mekanisme diatas.

Disfungsi endotel diartikan sebagai ketidakseimbangan antara faktor-faktor relaksasi dan kontraksi, antara faktor-fakor antikoagulan dan prokoagulan, antara faktor-faktor yang meng-hambat pertumbuhan dan proliferasi dengan yang memacu per-tumbuhan dan proliferasi sel(16,17). Ketidakseimbangan ini dapat terjadi oleh karena berku-rangnya sintesis atau pelepasan faktor-faktor protektif (misal-nya endothelium-derived relaxing factors/EDRF, prostasiklin/ PG12) atau bertambahnya sintesis atau pelepasan faktor-faktor kontraksi, prokoagulan, pemacu pertumbuhan (growth promo-tors) atau dapat juga kedua-duanya(15). Disfungsi endotel menyebabkan berbagai kelainan kardio-vakuler antara lain vasopasme arteri koroner dan serebral, pe-nyakit arteri perifer, trombosis, aterosklerosis, hipertensi berat, dan gagal jantung(3). Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya disfungsi endotel antara lain: shear stress dan peningkatan te-kanan darah, LDL teroksidasi, hipoksia, iskemia, infeksi, me-rokok, defisiensi estrogen pasca menopause, hiperglikemia, hiperinsulinemia, dan hiperhomosisteinemia(11,18). Penghambatan ACE dapat memperbaiki atau mengembali-kan fungsi endotel. Efek dari ACE-I ini utamanya diperantarai oleh akumulasi bradikinin. Bradikinin mempunyai efek vasodi-lator langsung dan juga menyebabkan pelepasan NO (EDRF) yang merupakan vasodilator kuat dan menyebabkan terbentuk-nya prostasiklin/PG12 yang juga berefek vasodilator(4,10). Oleh karena itu obat-obatan seperti ACE-I yang dapat mengembali-kan fungsi endotel oleh peningkatan pembentukan NO dan prostasiklin melalui akumulasi bradikinin, dapat memproteksi terjadinya disfungsi endotel(9). Di samping efek vasodilatasi, NO juga dapat menghambat agregasi dan adhesi platelet, adhesi monosit, mitogenesis dan proliferasi sel otot polos pembuluh darah, oksidasi LDL, eks-presi molekul adhesi, produksi endotelin, hal-hal tersebut ber-peran dalam pencegahan berkembangnya lesi aterosklerotik se-bagai respon kerusakan vaskuler(19). Pada jalur NO ini ACE-I berperan pada penghambatan terbentuknya angiotensin II, dimana angiotensin II menstimulasi oksidasi NADH/NADPH dari sel-sel endotel dan sel-sel otot polos vaskuler. Oksidasi NADH/NADPH menyebabkan peningkatan produksi anion superoksida yang pada akhirnya menyebabkan berkurangnya NO oleh karena bereaksi dengan anion superoksida(20). Perbaikan fungsi endotel dan reaktifitas vaskuler dapat di-perantarai oleh penghambatan terbentuknya angiotensin II. Angiotensin II merangsang terbentuknya endotelin(10,21). Endo-telin adalah peptida vasokonstriktor sangat kuat yang dihasil-kan oleh stimulasi hormon-hormon vasopressor, platelet-de-reived factors, produk-produk koagulasi, dan sitokin.

4. Mengapa nafsu makan menurun?Mual terjadi akibat timbulnya rangsangan terhadap pusat mual, sehingga kemudian menimbulkan gerakan antiperistaltik sehingga terjadi gerakan muntah, yang sebelumnya diawali dengan rasa mual. Intinya, dalam kasus ini, kerusakan traktus gastrointestinal adalah penyebab rilis berbagai mediator proinflamasi yang akan menimbulkan rangsangan tersebut.PGE2 sebagai produk metabolisme asam arakidonat menyebabkan rasa nyeri karena menaikkan kepekaan nosiseptor, fenomena ini disebut sentral sensitisasi. Tinggi rendahnya kadar PGE2 mempunyai korelasi dengan berat ringannya mialgia. Kadar PGE2 yang menurun menyebabkan mialgia berkurang (Tamtomo, 2007). Jadi, mialgia terjadi sebagai salah satu efek dari peningkatan kadar PGE2 pada proses demam.Nafsu makan pasien berkurang, karena salah satu mediator inflamasi, yaitu serotonin, yang dilepaskan pada proses radang, yaitu iritasi mukosa, mempunyai mekanisme menekan nafsu makan dengan menekan pusat pengatur rasa kenyang dan rasa lapar di hipotalamus.Penurunan nafsu makan merupakan akibat dari kerjasama IL-1 dan TNF-. Keduanya akan meningkatkan ekspresi leptin oleh sel adiposa. Peningkatan leptin dalam sirkulasi menyebabkan negatif feedback ke hipothalamus ventromedial yang berakibat pada penurunan intake makanan (Luheshi et al., 2000).

Terdapat dua mekanisme rasa kenyang. Yang pertama di tingkat otak, sedangkan yang kedua di tingkat saluran lambung (gastrointestinal). Di dalam otak terdapat dua tempat di hypothalamus yang mengatur lapar dan makan.Nukleus-nukleus ventromedialmemberi tanda kapan berhenti makan, sedangkanhypothalamus lateralmemberi tanda kapan mulai makan. Di tingkat otak, kita merasa kenyang kerena fungsi-fungsinukleus-nukleus ventromedial. Sebaliknya, pada tingkat saluran pencernaan, rasa kenyang berasal dari perut, yang mengatur aktivitas makan dalam jangka pendek.REFERENSIAnonim.Flatulensi.http://www.medicastore.com/med/detail_pyk.php?id=&iddtl=479&idktg=7&idobat=&UID= 20080428173720125.161.48.165. (28 April 2008)

Badan pasien terasa lemas, karena pasien tidak mendapatkan makanan yang ada sebagai sumber energi akibat kurangnya asupan nutrisi karena pasien merasa mual dan nafsu makan berkurang.Sumber : Suhendro. Nainggolan, Leonard. Chen, Khie. Pohan, Herdiman T. dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

5. Mengapa didapatkan hepatomegali?Hati merupakan organ target dari virus dengue, virus bersifat hepatotropic, antigenya dapat ditemukan di hepatosit dan partikelnya dapat ditemukan pada spesimen biopsi hati pasien DBD.Peningkatan serum transaminase dan hepatomegali sering dijumpai pada penderita, hal ini menunjukan keterlibtan hati sebagai tempat replikasi utama virus dengue.Penelitian lain membuktikan bahwa virus dengue dapat menginfeksi sel kupfer manusia, tetapi tidak bereplikasi melainkan apoptosis dan difagositosis, Hepatosit mungkin merupakan sel target primer di hati, terutama untuk DBD berat dan fatal.Sumber : Sutaryo. 1992. Patogenesis dan Patofisiologi Demam Berdarah Dengue dalam Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus Nomor 81 Tahun 1992. Diakses di http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_PatogenesisdanpatofisiologiDBD81.pdf/11_PatogenesisdanpatofisiologiDBD81.pdf pada 28 Mei 20096. Bagaimana hasil interpretasi dari hasil lab?UmurRange ( %)Mean ( %)

2 minggu 3 bulan 42-66 31-41 50 36

6 bln-6 thn 7 thn-12 thn 33-42 34-40 37 38

laki-laki perempuan 42-52 37-47 47 42

TrombositopeniTrombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000/ mm3. Jumlah trombosit >100.000/ mm3 biasanya tidak mengakibatkan masalah perdarahan. Purpura dan pemanjangan waktu perdarahan biasanya terjadi saat jumlah trombosit kurang dari 50.000 mm3 (Provan, 2004).Hubungan jumlah trombosit dengan resiko perdarah spontan adalah sebagai berikut:a. Jumlah trombosit 50.000-150.000/mm3: biasanya tidak ada perdarahan.b. Jumlah trombosit 20.000-50.000/mm3: perdarahan spontan tetapi sedikit.c. Jumlah trombosit 24 jam):

.Pasien dengan tidak ada respon terhadap terapi penggantian cairan setelah masuk durasi pendek;

.Pasien dianggap sebagai Grade I atau II dengan faktor predisposisi untuk mengembangkan bentuk presentasi parah (asma, alergies, diabetes mellitus, penyakit paru obstruktif kronik ...)

.Pasien dianggap sebagai kelas II atau III dengan perdarahan penting;

.Semua pasien dianggap sebagai Grade IV.

pemantauan intensif tanda-tanda vital dan tanda hemokonsentrasi, penggantian volume intravaskuler dengan larutan Ringer laktat atau salin isotonik, koreksi asidosis metabolik, dan terapi O2 adalah menyelamatkan jiwa pada pasien dengan DSS.Setelah pasien stabil dan berhenti kebocoran kapiler dan resorpsi cairan extravasated dimulai, harus diperhatikan untuk tidak menimbulkan edema paru dengan pemberian cairan intravena lanjutan.

Sehubungan dengan terapi simptomatik, salisilat harus dihindari karena diatesis perdarahan potensial dan karena demam berdarah telah dikaitkan dengan sindrom Reye dalam beberapa kasus.http://www.medstudents.com.br/dip/dip3.htm

Penatalaksanaan pada DBD tanpa penyulit adalah(5)1. Tirah baring2. Makanan lunakBila nelum ada nafsu makan dianjurkan untuk minum banyak 1,5 2 liter dalam 24 jam.3. Medikamentosa yang bersifat simtomatis untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres es di kepala, ketiak, dan inguinal. Antipiretik sebaiknya diberikan dari golongan asetaminofen, eukinin atau difron.4. Antibiotik diberikan bila terdapat kekuatiran infeksi sekunderPenatalaksanaan menurut FKUI/RSCM terdiri dari 5 protokol(2,8)

Protokol I: tersangka DBDPasien pulang bila HB, Ht normal, trombosit >100.000/ul dalam 24 jam. Dengan catatan kontrol kembali bila keadaan semakin manburuk. Bila masih meragukan, observasi dan berikan infuse kristaloid 500cc per 4 jam, ulang Hb, Ht, trombosit.Pasien dirawat bila HB, Ht normal tapi trombosit 100.000-150.000 maka cukup monitor lagi tiap 24jam. Tapi bila HB, Ht meningkat periksa ulang tiap 12jam. Setelah 24jam bila Hb, Ht, trombosit : stabil, pasien boleh pulang normal/ meningkat trombosit >100.000, ulang periksa tiap 12jam selama 24 jam. Bila normal dan stabil boleh pulang. Klinis memburuk, menunjukkan tanda syok terapi disesuaikan seperti pada syok.Pasien pulang bila tidak demam, hemodinamik baik. Control poliklinik 24jam kemudian sambil periksa darah perifer lengkap. Bila keadaan memburuk harus segera dirawat.

Protocol III : DBD dengan perdarahan spontan dan massif tanpa syok.Segera infuse larutan kristaloid 4jam/kolf. Periksa tanda-tanda vital, darah perifer lengkap dan homeostatis tiap 4-6jam. Bila ada tanda-tanda KID berikan heparin. Transfuse komponen darah diberikan sesuai indikasi. Fresh Frozen plasma ( FFP ) diberikan bila terdapat defisiensi factor pembekuan ( PT dan PTT memanjang ). Packed Reds Cells ( PRC ) diberikan bila nilai H kurang dari 10g%, transfuse trombosit diberikan pada DBD dengan perdarahan spontan dan massif dengan jumlah trombosit 20mmHg. Nadi, 100x/mnt dengan volume yang cukup. Akral hangat, tidak pucat serta diuresis 0,5-1ml/KgBB/jam. Bila syok telah teratasi infuse dikurangi menjadi 10ml/kgBB/jam lanjut evaluasi 60-120 menit berikut. Bila klinis menjadi stabil kurangi lagi menjadi 4 jam/kolf. Selama ini periksa ulang Hb, Ht, trombosit serta elektrolit tiap 4-6jam.Bila hemodinamik masih belum stabil dengan HT>30% anjurkan kombinasi kristaloid dan koloid dengan perbandingan 3-4 : 1 namun bila Ht