Medical record hematemesis melena ec gastritis erosiva + anemia megaloblastik dd anemia aplastik

download Medical record hematemesis melena ec gastritis erosiva + anemia megaloblastik dd anemia aplastik

of 5

Transcript of Medical record hematemesis melena ec gastritis erosiva + anemia megaloblastik dd anemia aplastik

  • 7/23/2019 Medical record hematemesis melena ec gastritis erosiva + anemia megaloblastik dd anemia aplastik

    1/5

    1. Identitas

    a. Nama : Tn. BSK

    b. Jenis Kelamin : Laki-laki

    c. Usia : 37 tahun

    d. Agama : Buddha

    e. Suku : Thionghua

    . !eke"#aan : S$asta

    g. Alamat : Teluk Buak% Ka"imunting Sui &a'a

    h. Status !e"ka$inan : Belum (enikah

    i. Tanggal (asuk : )* No+embe" ,)

    2. Anamnesis

    a. Keluhan Utama

    (untah /a"ah

    b. &i$a'at !en'akit Seka"ang

    !asien datang dengan keluhan muntah da"ah be"$a"na hitam se#ak ) ha"i sebelum

    masuk "umah sakit. !asien mengaku muntahn'a timbul dise"tai batuk. !asien

    mengaku batuk dise"tai dahak se#ak , bulan sebelum masuk "umah sakit. Batuk lebih

    se"ing muncul 0ada malam ha"i. !asien #uga mengalami BAB be"$a"na hitam se#ak )

    bulan sebelum masuk "umah sakit. N'e"i ulu hati disangkal. &asa 0anas 'ang

    men#ala" da"i ulu hati ke dada 12. &i$a'at 0enu"unan be"at badan disangkal

    !asien #uga me"asa 0using% lemas% dan n'e"i ulu hati. &i$a'at demam disangkal..

    &i$a'at BAK no"mal.

    c. &i$a'at 0en'akit dahulu

    !asien mengaku 0e"nah mengalami sakit se0e"ti ini sebelumn'a 4 bulan 'ang lalu dan

    menda0atkan 0engobatan selama 5 bulan di Jaka"ta% teta0i 0asien 0utus be"obat saat

    0ulang ke Kalimantan Ba"at bebe"a0a bulan 'ang lalu dan tidak 0e"nah meme"iksakan

    di"i lebih lan#ut.

    &i$a'at hi0e"tensi disangkal.

    &i$a'at diabetes mellitus disangkal

  • 7/23/2019 Medical record hematemesis melena ec gastritis erosiva + anemia megaloblastik dd anemia aplastik

    2/5

    d. &i$a'at 0en'akit kelua"ga

    &i$a'at keluhan se"u0a 0ada kelua"ga disangkal

    &i$a'at hi0e"tensi 12 0ada a'ah 0asien.

    3. Pemeriksaan Fisik

    a. Tanda 6ital

    a Tanggal !eme"iksaan : )* No+embe" ,)

    b Keadaan Umum : Sakit "ingat% lemah% 0ucat

    c Kesada"an : om0os mentis% 8*6(5

    d Tekanan /a"ah : ),97 mmg

    e ;"ekuensi Nadi : ), i?i : Baik

    b. Status >ene"alis

    Kulit : $a"na kulit kuning langsat% sianosis 1- 0uca 12 s0ide" ne+i

    1- lembab 1- ke"ing 1- bekas luka 1- tattoo 1-

    Ke0ala : bentuk no"moce0hal% simet"is n'e"i tekan 1-

    (ata : !u0il isocho" 3mm93mm% "ele< caha'a 1292%

    Kon#ungti+a anemis1292% Skle"a ikte"ik 1-9-

    TT : Sek"et 1- /e+iasi Se0tum 1-

    (ulut : bibi" sianosis 1- Lidah koto" 1- tonsil T)9T)

    Lehe" : !embesa"an Limonodi 1-% kaku kuduk 1- /e+iasi t"akea 1-

    0embesa"an ti"oid 1-

    To"ak : bentuk normal

    !a"u

    =ns0eksi : Statis Simet"is% sela iga tidak meleba"% dinamis 0e"ge"akan

    dada simet"is%

  • 7/23/2019 Medical record hematemesis melena ec gastritis erosiva + anemia megaloblastik dd anemia aplastik

    3/5

    !al0asi : Stem "emitus simet"is.

    !e"kusi : Sono" di kedua la0ang 0a"u

    Auskultasi : Sua"a naas dasa" +esikula" 1292% @h 1-9-% &h 1-9-

    Jantung

    =ns0eksi : =ktus ko"dis te"lihat S= linea midkla+ikula"is sinist"a

    !al0asi : =ktus ko"dis te"aba S= linea midkla+ikula"is sinist"a

    !e"kusi : Batas kanan #antung S= * lina 0a"aste"nal de

  • 7/23/2019 Medical record hematemesis melena ec gastritis erosiva + anemia megaloblastik dd anemia aplastik

    4/5

    Anti =6 : Non &eakti

    A0us /a"ah Te0i

    8"it"osit : /imo"ik 1mak"ositik% mik"ositik anisositosis% mak"oo+alosit% "ouleauamba"an "adioo0ak a"ea 0e"ihila" sinist"a

    &' :

    Irama sinus

    )or*ologi gelombang normal

    +iagnosa ker%a

    ematemesis (elena e.c. >ast"itis 8"osi

    Anemia (egaloblastik dd Anemia A0lastik

    Bronkopneumonia dd B Paru

    Penatalaksanaan

    a. )edikamentosa

    I#F+ a" /,0 2/ tpm

    Asam T"ane> 3 < ) 0o

    Usalat 3 < ) 0o

    Asam ;olat tab 3 < ) 0o

    B Kom0e< 3 < ) 0o

  • 7/23/2019 Medical record hematemesis melena ec gastritis erosiva + anemia megaloblastik dd anemia aplastik

    5/5

    !"o t"anusi @B ) kol

    b. Non (edika (entosa

    Ti"ah ba"ing

    +iet normal

    sulan Pemeriksaan an%utan

    !eme"iksaan BTA S0utum

    Panendoskopi

    Analisa Sumsung Tulang