7/23/2019 Medical record hematemesis melena ec gastritis erosiva + anemia megaloblastik dd anemia aplastik

1/5

1. Identitas

a. Nama : Tn. BSK

b. Jenis Kelamin : Laki-laki

c. Usia : 37 tahun

d. Agama : Buddha

e. Suku : Thionghua

. !eke"#aan : S$asta

g. Alamat : Teluk Buak% Ka"imunting Sui &a'a

h. Status !e"ka$inan : Belum (enikah

i. Tanggal (asuk : )* No+embe" ,)

2. Anamnesis

a. Keluhan Utama

(untah /a"ah

b. &i$a'at !en'akit Seka"ang

!asien datang dengan keluhan muntah da"ah be"$a"na hitam se#ak ) ha"i sebelum

masuk "umah sakit. !asien mengaku muntahn'a timbul dise"tai batuk. !asien

mengaku batuk dise"tai dahak se#ak , bulan sebelum masuk "umah sakit. Batuk lebih

se"ing muncul 0ada malam ha"i. !asien #uga mengalami BAB be"$a"na hitam se#ak )

bulan sebelum masuk "umah sakit. N'e"i ulu hati disangkal. &asa 0anas 'ang

men#ala" da"i ulu hati ke dada 12. &i$a'at 0enu"unan be"at badan disangkal

!asien #uga me"asa 0using% lemas% dan n'e"i ulu hati. &i$a'at demam disangkal..

&i$a'at BAK no"mal.

c. &i$a'at 0en'akit dahulu

!asien mengaku 0e"nah mengalami sakit se0e"ti ini sebelumn'a 4 bulan 'ang lalu dan

menda0atkan 0engobatan selama 5 bulan di Jaka"ta% teta0i 0asien 0utus be"obat saat

0ulang ke Kalimantan Ba"at bebe"a0a bulan 'ang lalu dan tidak 0e"nah meme"iksakan

di"i lebih lan#ut.

&i$a'at hi0e"tensi disangkal.

&i$a'at diabetes mellitus disangkal

7/23/2019 Medical record hematemesis melena ec gastritis erosiva + anemia megaloblastik dd anemia aplastik

2/5

d. &i$a'at 0en'akit kelua"ga

&i$a'at keluhan se"u0a 0ada kelua"ga disangkal

&i$a'at hi0e"tensi 12 0ada a'ah 0asien.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda 6ital

a Tanggal !eme"iksaan : )* No+embe" ,)

b Keadaan Umum : Sakit "ingat% lemah% 0ucat

c Kesada"an : om0os mentis% 8*6(5

d Tekanan /a"ah : ),97 mmg

e ;"ekuensi Nadi : ), i?i : Baik

b. Status >ene"alis

Kulit : $a"na kulit kuning langsat% sianosis 1- 0uca 12 s0ide" ne+i

1- lembab 1- ke"ing 1- bekas luka 1- tattoo 1-

Ke0ala : bentuk no"moce0hal% simet"is n'e"i tekan 1-

(ata : !u0il isocho" 3mm93mm% "ele< caha'a 1292%

Kon#ungti+a anemis1292% Skle"a ikte"ik 1-9-

TT : Sek"et 1- /e+iasi Se0tum 1-

(ulut : bibi" sianosis 1- Lidah koto" 1- tonsil T)9T)

Lehe" : !embesa"an Limonodi 1-% kaku kuduk 1- /e+iasi t"akea 1-

0embesa"an ti"oid 1-

To"ak : bentuk normal

!a"u

=ns0eksi : Statis Simet"is% sela iga tidak meleba"% dinamis 0e"ge"akan

dada simet"is%

7/23/2019 Medical record hematemesis melena ec gastritis erosiva + anemia megaloblastik dd anemia aplastik

3/5

!al0asi : Stem "emitus simet"is.

!e"kusi : Sono" di kedua la0ang 0a"u

Auskultasi : Sua"a naas dasa" +esikula" 1292% @h 1-9-% &h 1-9-

Jantung

=ns0eksi : =ktus ko"dis te"lihat S= linea midkla+ikula"is sinist"a

!al0asi : =ktus ko"dis te"aba S= linea midkla+ikula"is sinist"a

!e"kusi : Batas kanan #antung S= * lina 0a"aste"nal de

7/23/2019 Medical record hematemesis melena ec gastritis erosiva + anemia megaloblastik dd anemia aplastik

4/5

Anti =6 : Non &eakti

A0us /a"ah Te0i

8"it"osit : /imo"ik 1mak"ositik% mik"ositik anisositosis% mak"oo+alosit% "ouleauamba"an "adioo0ak a"ea 0e"ihila" sinist"a

&' :

Irama sinus

)or*ologi gelombang normal

+iagnosa ker%a

ematemesis (elena e.c. >ast"itis 8"osi

Anemia (egaloblastik dd Anemia A0lastik

Bronkopneumonia dd B Paru

Penatalaksanaan

a. )edikamentosa

I#F+ a" /,0 2/ tpm

Asam T"ane> 3 < ) 0o

Usalat 3 < ) 0o

Asam ;olat tab 3 < ) 0o

B Kom0e< 3 < ) 0o

7/23/2019 Medical record hematemesis melena ec gastritis erosiva + anemia megaloblastik dd anemia aplastik

5/5

!"o t"anusi @B ) kol

b. Non (edika (entosa

Ti"ah ba"ing

+iet normal

sulan Pemeriksaan an%utan

!eme"iksaan BTA S0utum

Panendoskopi

Analisa Sumsung Tulang