MODUL 5.

PENYIAPAN SARANA KORBAN BENCANA

TAHUN 2015 ( 10 JP @ 45 MENIT )

OLEH : DRS. DARMAWI RANI, M.Si.

A. PENDAHULUAN ( 1 JP )

1. Indonesia merupakan salah satu Negara rawan bencana, hal tersebut dikarenakan

wilayah Indonesia memiliki kondisi geografis, geologis, hidrologis dan demografis

yang memungkinkan terjadinya bencana, baik yang disebabkan faktor alam, non

alam dan social seperti terjadinya gempa bumi, genung meletus, tanah longsor,

banjir, kebakaran, pencemaran lingkungan, konflik social dan lainnya, sehingga

timbulnya korban jiwa, kehilangan anggota keluarga, penderitaan, kecacatan,

kerugian harta benda, dampak psikologis seperti tauma, depresi, gangguan mental

dan rusaknya sarana prasarana yang dapat menghambat pembangunan Nasional.

2. Penanggulangan bencana merupakan tanggung jawab pemerintah, diantaranya

yang tertuang dalam Pasal 6 Undang-Undang No. 24 Tahun 2007, bahwa tanggung

jawab pemerintah antara lain meliputi; pengurangan resiko bencana dengan

mengadakan program pembangunan, perlindungan masyarakat dari dampak

bencana, penjaminan pemenuhan hak masyarakat dan pengungsi yang terkena

bencana serta pemulihan kondisi dari dampak bencana.

3. Berdasarkan masalah di atas, maka salah satu program prioritas Kementerian

Sosial adalah membuat penampungan sementara ( shelter ) bagi korban bencana.

Pengungsi yang tinggal di shelter harus dilengkapi dengan penyiapan sarana

dengan tujuan untuk melengkapi kebutuhan hidup mereka baik fisik dan social,

sehingga mereka dapat melaksanakan kelanjutan kehidupan bermasyarakat para

korban bencana.

B. DESKRIPSI SINGKAT.

Mata Diklat/TOT ini sangat berguna sebagai pedoman atau acuan bagi peserta

dalam meningkatkan kompentensinya terkait penyiapan sarana bagi korban

bencana di dalam kegiatan / program penampungan sementara ( shelter) secara

efektif dan efisien.

Dalam modul ini akan dibahas tentang materi; penyiapan sarana, mekenisme

penyiapan sara, pencatatan dan pelaporan dalam kegiatan penyiapan sara korban

bencana, termasuk di dalamnya korban bencana anak, lanjut usia, penyandang

disabilitas dan perempuan.

C. TUJUAN PEMBELAJARAN.

1. Kompetensi Dasar ( Keberhasilan )

Setelah selesai TOT/Diklat ini, peserta diharapkan mampu untuk memahami

tentang penyiapan sarana bagi korban bencana pada tahap tanggap darurat

dipenampungan sementara ( shelter ) secara baik dan maksimal.

2. Indikator Keberhasilan.

Setelah mempelajari materi ini, peserta diharapkan mampu untuk :

a. Menjelaskan penyiapan sarana bagi korban bencana

b. Menjelaskan mekanisme penyiapan sara

c. Menjelaskan dan mengimplentasikan pencatatan dan pelaporan.

D. POKOK BAHASAN.

Pokok dan sub pokok bahasan materi dalam modul ini, meliputi :

1. Penyiapan sarana

a. Pengertian sarana

b. Tujuan penyiapan sarana

c. Jenis-jenis sarana

2. Mekanisme penyiapan sarana.

a. Identifikasi penyiapan sarana

b. Perencanaan penyiapan sarana

c. Pengadaan sarana

3. Pencatatan dan pelaporan

a. Pencatatan dan

b. Pelaporan.

E. METODA PEMBELAJARAN.

1. Paparan/ ceramah

2. Tanya jawab

3. Curah pendapat

4. Diskusi kelompok dan presentasi

5. Kolase/pameran

6. Simulasi

7. Praktek pengisian lembar kerja/formulir

8. Dan sebagainya

F. MEDIA PEMBELAJARAN.

1. LCD/Laptop

2. Lembaran kerja

3. Kertas plano

4. Majalah ( gambar-gambar )

5. Kertas meta plan

6. Lakban

7. Spidol

8. Pengeras suara

9. Gunting dan sebagainya.

II. MATERI PEMBELAJARAN.

SESI. 1. PENYIAPAN SARANA ( 3 JP )

A. Pengertian Sarana.

Terdapat beberapa pengertian sarana terkait dengan bantuan korban bencana

sebagai berikut :

1. Sarana adalah; segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai

maksud atau tujuan. Sarana lebih ditujukan untuk benda-benda yang bergerak

seperti computer dan mesin-mesin ( Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia

( KBBI ).

2. Sarana adalah ; perlengkapan pembelajaran yang dapat dipindah-pindah seperti

meja, kursi, alat- alat media pembelajaran dan lainnya ( Menurut Peraturan

Menteri Pendidikan Nasional No. 24 tahun 2007 ).

3. Secara umum; sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan

bahan untuk mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi seperti

sabit, cangkul dan lain-lain ( Menurut Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No.

24 tahun 2007 ).

4. Sarana/peralatan adalah; segala bentuk alat dan peralatan yang dapat digunakan

untuk membantu penyelamatan dan evakuasi masyarakat terkena bencana,

pemenuhan kebutuhan dasar dan pemulihan segera prasarana dan sarana vital

termasuk dalam kategori peralatan ini misalnya; perahu karet, mobil rescue

tactical unit, mobil dapur umum, mobil tangki air, tenda, pompa, peralatan

kesehatan, peralatan komunikasi dan alat-alat berat( Badan Nasional

Penanggulangan Bencana ( BNPB ).

5. Manajemen sarana peralatan adalah suatu proses aktivitas yang berkaitan

dengan pengadaan, penyimpanan dan penyaluran barang bantuan sesuai dengan

jenis, jumlah, waktu dan tempat yang dikehendaki atau diperlukan oleh korban

bencana dan diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dasar hidup manusia yang

terdiri dari sandang, pangan dan papan ( BNPB ).

B. TUJUAN PENYIAPAN SARANA.

Tujuan penyiapan sarana terhadap korban bencana dalam penampungan

sementara ( shelter ) diantaranya adalah sebagai berikut :

1. Terwujudnya penjaminan pemenuhan kebutuhan hak berupa fisik, sosial,

keselamatan, keamanan, perlindungan, kenyamanan tempat tinggal

pengungsi yang terkena bencana sesuai dengan standar pelayanan

minimum.

2. Memfasilitasi dan mendukung pelaksanaan pelayanan social yang baik

dalam kegiatan pemulihan masalah psikososial, pendampingan sosial,

advokasi social, penanganan masalah pendidikan anak, kesehatan, dan

ekonomi, sehingga terciptanya kembali normalisasi kehidupan

bermasyarakat korban bencana dalam segala aspek pada wilayah yang

terkena bencana.

C. JENIS SARANA.

Terdapat beberapa jenis sarana yang diperlukan oleh korban bencana yang berada

ditempat penampungan ( shelter ) seperti dibawah ini :

1. Sarana mobilitas/ transportasi berupa mobil dumlap, rescue tactical unit, mobil tanki

air, mobil operasional (truk), RTU sepeda motor, ambulance dsb.

2. Sarana evakuasi kit berupa tenda pleton, tenda dapur umum, tenda regu, tenda

pengungsi/ keluarga, tenda posko/ komando, tenda gulung, velbed, matras, alat

dumlap, tikar, alat-alat berat dsb.

3. Sarana penerangan berupa listrik, genset, lampu genset, lampu sorot, lampu senter,

Lampu badai dsb.

4. Sarana komunikasi berupa radio komunikasi( HT ), telepon, media elektronik.

5. Sarana ibadah agama Islam berupa ruang sholat, sajadah, mukena, kitab suci al

Quran.

6. Sarana ibadah agama Kristen berupa alkitab, fasilitas lagu rohani.

7. Sarana pendidikan berupa buku – buku pelajaran, meja baca, kursi, papan tulis, tikar,

perpustakaan keliling, rak buku dsb.

8. Sarana kesenian / hiburan berupa televise, radio, karaoke dan fasilitas musik lainnya.

9. Sarana kesehatan berupa stetoskop, ruang pemeriksaan, thermometer, lemari obat

dan obat – obatan, pembalut wanita, P3K, perawatan bayi, perawatan persalinan,

perawatan ibu nifas, bangsal pemeriksaan.

10. Sarana sanitasi berupa sarana kebersihan seperti tempat sampah, MCK, persediaan

air bersih.

11. Sarana olahraga berupa fasilitas tenis meja, bulutangkis, bola voli, kasti dan

sebagainya.

12. Sarana aksesibilitas penyandang disabilitas berupa kursi roda, kruk, alat bantu

dengar (hearing aid), tongkat netra.

13. Sarana balita berupa box tempat tidur, tempat penyimpanan perlengkapan anak.

14. Sarana rumah tangga berupa lemari pakaian, mebel, tempat tidur.

15. Sarana keamanan berupa perlengkapan keamanan, posko penjagaan keamanan.

Perlu juga kami tambahkan disini bahwa penyiapan atau pengadaan sarana yang lebih

baik dan dapat dipergunakan secara layak, nyaman , maka perlu mengacu pada perinsip-

Prinsip yang digunakan dalam penyiapan sarana bantuan korban bencana, diantaranya

sebagai berikut:

a. Harus dapat memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar secara

layak.

b. Dalam pemulihan sosial yang diberikan harus tepat sasaran tepat waktu dan

tepat bantuan.

c. Bantuan sarana yang diberikan harus cepat dalam rangka merespon

kebutuhan yang sangat mendesak.

d. Penyiapan sarana bantuan korban bencana harus berkualitas baik.

e. Sarana yang diberikan harus akuntabilitas yang artinya dapat dipertanggung

jawabkan secara objektif.

f. Partisipasif yakni harus melibatkan partisipasi dari semua pihak termasuk

korban bencana.

g. Stimulan yakni penyiapan sarana bersifat stimulan bagi korban bencana.

h. Kemandirian yakni bantuan sarana yang diberikan harus mampu

menciptakan kemandirian bagi korban bencana.

i. Meringankan beban penderitaan bagi korban pasca bencana.

j. Kerjasama dan berkoordinasi dengan berbagai pihak terkait.

k. Menghargai kearifan lokal yakni harus menghargai dan menghormati nilai-

nilai lokal yang berlaku.

SESI. 2. MEKANISME PENYIAPAN SARANA ( 4 JP )

Mekanisme yang digunakan dalam penyiapan sarana sebagai berikut :

A. Identifikasi Penyiapan Sarana.

1. Hakekat

Identifikasi dan pengkajian penyiapan sarana merupakan langkah awal untuk

mengetahui jenis sarana yang dibutuhkan, berapa jumlah yang dibutuhkan dan siapa

saja yang membutuhkan. Identifikasi kebutuhan penyiapan sarana membutuhkan

ketelitian dan keterampilan serta kemampuan untuk mengetahui secara pasti kondisi

korban bencana yang akan ditangani.

2. Pelaksanaan Identifikasi

a. Untuk mengidentifikasi jenis sarana yang dibutuhkan dan berapa jumlah

kebutuhan dapat menggunakan formulir seperti dibawah ini :

Tabel 1. Identifikasi Penyiapan Sarana

No Korban bencana Jenis kebutuhan Sarana Jumlah

1 Lansia Popok dewasatongkat

10 buah10 buah

2 Anak Buku – buku pelajaranMeja bacaKursiPapan tulis

5 paket5 buah5 buah2 buah

3 Balita Tempat penyimpanan perlengkapan anakBox tempat tidur

3 buah3 buah

4 Penyandang cacat Kursi rodaKrukTongkat netraHearing aid

3 buah3 buah5 buah3 buah

5 Perempuan Pembalut wanitaTempat persalinan

3 dus1 ruang

6 Ibu hamil Tempat pemeriksaan 1 ruang

kehamilanPeralatan perawatan bayi 2 set

b. Melakukan kunjungan lapangan/ observasi

Petugas identifikasi dapat melibatkan secara langsung korban bencana,

instansi terkait , Tim Reaksi Cepat ( TRC ), organisasi social, dunia usaha dan

masyarakat peduli bencana untuk melakukan rumusan tentang sarana yang

diperlukan baik jumlah maupun jenisnya.

B. Perencanaan Penyiapan Sarana.

1. Hakekat

Perencanaan dalam penyiapan sarana adalah suatu upaya-upaya sadar dan

sistimatis yang dilakukan dalam rangka mengidentifikasi, menyiapkan segala

sarana sesuai kebutuhan untuk dapat dimanfaatkan secara tepat waktu. Proses

perencanaan harus memaksimalkan keterlibatan aktif para stockehorder

termasuk para korban bencana.

2. Tujuan

Tujuan perencanaan penyiapan sarana yang kaitannya dengan penanggulangan

bencana khususnya bagi korban dalam penampungan sementara ( shelter )

antara lain sebagai berikut ini :

a. Mengetahui jumlah korban yang membutuhkan sarana

b. Mengetahui berupa jumlah sarana yang dibutuhkan

c. Mengetahui jenis sarana yang dibutuhkan

d. Mengetahui cara penyiapan dan pengeluaran sarana

e. Mengetahui penanggung jawab kelompok penerima sarana

3. Perencanaan penyiapan sarana.

Terdapat beberapa langkah – langkah yang harus diperhatikan dalam rangka

perencanaan penyiapan Sarana, sehingga terhimpun sesuai dengan yang di

perlukan dalam penanganan

Korban di shelter, diantaranya sebagai berikut :

a. Dalam proses perencanaan harus dilaksanakan secara terpadu dan

terkoordinir dan maksimal yang melibatkan secara aktif seluruh potensi

pemerintah dan masyarakat ( stockehorder ) yang meliputi :

1). Rapat koordinasi dengan instansi/ lembaga terkait seperti Dinas

Kesehatan, Dinas Pendidikan, Dinas Pekerjaan Umum, Badan Nasional

Penanggulangan Bencana ( BNPB )

2). Pertemuan rapat dengan lembaga – lembaga social dan tokoh – tokoh

masyarakat.

3) Pertemuan dengan para korban bencana di shelter

b. Pemberitaan dari media massa

c. Permintaan dari BPBD Kab/Kota dan PBBD Propinsi atas dasar laporan kajian

dari Tim Reaksi Cepat (TRC) penanggulangan bencana

d. Dalam melakukan perencanaan penyiapan sarana, dimana pemerintah

bertindak sebagai fasilitator dan penanggung jawab utama.

C. Pengadaan Sarana.

1. Prosedur pengadaan

Pengadaan sarana dapat dilakukan dengan langkah – langkah sebagai berikut:

a. Melakukan koordinasi diantara pemerintah/ Dinas/ Instansi terkait dengan

dunia usaha dan seluruh potensi masyarakat seperti:

1) Pelayanan kesehatan bekerjasama dengan dinas kesehatan

2) Pelayanan pendidikan bekerjasama dengan dinas pendidikan nasional

b. Ketentuan pelaksanaan pengadaan sarana berdasarkan pada pedoman

umum, petunjuk penyelenggaraan dan prosedur dari instansi yang

bersangkutan sesuai dengan bidang tugas masing – masing instansi/ lembaga

c. Pada saat terjadi bencana atau tanggap darurat, pengadaan sarana dilakukan

1 bulan sekali pada minggu pertama dan kedua pada jam – jam kerja dan

dilakukan secepat mungkin selama 24 jam

d. Barang – barang yang didakan harus sesuai dengan jenis dan jumlah yang

dibutuhkan berdasarkan hasil identifikasi dan perencanaan dan siap

disalurkan setiap waktu dibutuhkan

e. Pengadaan sarana bersumber dari Pemerintah ( APBN ) Pemerintah Daerah

( APBD ), Dunia Usaha dan masyarakat.

f. Dalam keadaan tanggap darurat atau keadaan khusus mangacu kepada

Keppres No. 80 Tahun 2003, tentang pedoman Pelaksanaan pengadaan

barang /jasa Pemerintah dan dapat dilaksanakan melalui mekanisme “

Penunjukan Langsung “

g. Bantuan peralatan dari luar negeri

h. Apabila sarana tidak tersedia/tidak mencukupi , maka dapat meminta

bantuan kepada lintas sector dan pemerintah pusat, atau dana siap pakai

khusus yang sudah dialokasikan.

i. Dalam pelaksanaan pengerahan bantuan peralatan dari asalsampai lokasi

bencana dilaksanakan di bawah kendali BPBD Kab.Kota bersangkutan. Bagi

pemerintah daerah yang tidak memiliki BPBD dikoordinasikan dengan Satuan

Kerja Perangkat Daerah ( SKPD ) yang berkaitan dengan penanggulangan

bencana.

D. Penerimaan Sarana

1. Penerimaan sarana yang meliputi jenis, jumlah, keadaan sarana yang didapat dari

pengadaan sendiri oleh instansi, hibah masyarakat dalam dan luar negeri, yakni

sebelum disalurkan ke posko – posko/ penanggung jawab penampungan

sementara terlebih dahulu dicatat dengan menggunakan formulir penerimaan

oleh petugas pengelola barang seperti tabel 2 dibawah ini:

Tabel 2. Penerimaan Sarana

No Barang yang diterima

Jumlah Barang Keadaan Barang

Siapa yang menyerahkan

Siapa yang menerima

1. Jenis sarana pendidikan

a. Buku – buku pelajaran

b. Meja belajarc. Kursi belajar

50 buah

10 buah20 buah

Baik

BaikBaik

Dinas Sosial Provinsi

Dinas Sosial Kabupaten/ Kota

E. Prosedur Penerimaan Barang di Dinas Sosial Kabupaten/ Kota

1. Dinas sosial kabupaten/ kota menerima sarana/ barang dari dinas sosial provinsi

berdasarkan surat perintah dari kepala dinas sosial provinsi untuk mengambil

barang ke dinas sosial provinsi

2. Petugas dinas sosial kabupaten/ kota mengambil barang ke dinas sosial provinsi

dengan memeriksa dan menandatangani Berita Acara Serah Terima (BAST)

penyerahan barang/ sarana

3. Petugas dinas sosial kabupaten/ kota membawa barang beserta BAST untuk

ditandatangani oleh kepala dinas kabupaten/ kota dan kemudian mengirimkan

BAST kepada dinas sosial provinsi

4. Petugas pengelola sarana pada dinas sosial kabupaten/ kota melakukan

pencatatan mutasi barang pada buku persediaan dan kartu barang

F. Prosedur Penyaluran Sarana

Penyaluran sarana kepada korban bencana yang berada di shelter (penampungan

sementara) dapat dilakukan:

1. Berdasarkan permintaan dari penanggung jawab shelter dan permintaan

tersebut telah disetujui oleh pejabat yang berwenang dari dinas sosial

kabupaten/ kota setempat

2. Petugas/ penanggung jawab shelter memeriksa sarana dan menandatangani

BAST pengeluaran sarana

3. Petugas dinas sosial kabupaten/ kota yang mengelola barang/ sarana melakukan

pencatatan mutasi/ pengeluaran baraNG.

SESI. 3. PENCATATAN DAN PELAPORAN ( 2 JP )

A. Pengertian

1. Pencatatan adalah merupakan pendokumentasian hal –hal rinci yang

dikomunikasikan dalam rangka mengumpulkan data dan bahan laporan

2. Pelaporan adalah merupakan susunan catatan yang sistimatik, realistis, kabilitas

yang menjadi hasil pelaksanaan proses kegiatan dari awal sampai akhir

Dari pengertian tersebut diatas dapat dikatakan bahwa pencatatan dan pelaporan

dalam kegiatan penyiapan sarana mempunyai fungsi sebagai berikut:

a. Untuk mendokumentasikan hasil – hasil proses dan langkah – langkah

pengelolaan penyiapan sarana yang dituangkan secara tertulis, sehingga dapat

dibaca dan dipelajari oleh pimpinan sebagai bahan tolak ukur keberhasilan

b. Sebagai bahan penyempurnaan dalam penyiapan sarana selanjutnya

B. Tujuan

Idealnya, suatu system pencatatan dan pelaporan akan menciptakan dokumentasi

yang bermanfaat untuk tujuan:

(1) sebagai pertanggungjawaban atas hal-hal yang dilakukan

(2) menyediakan data yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi perubahan yang

diinginkan, melayani permintaan, dan penyebaran informasi

(3) menyediakan data untuk kepentingan penelitian

(4) menyediakan data yang mengungkapkan pertimbangan di dalam membuat

keputusan, pengembangan dan monitoring

(5) menyediakan data yang diperlukan untuk kebutuhan kebijakan

(6) menyediakan informasi yang dapat dimengerti oleh pengamat dari luar (badan

akreditasi, pengacara, perusahaan asuransi, pengendalian mutu pribadi, dan lain-

lain).

C. Langkah – langkah Pencatatan dan Laporan

1. Formulir yang diperlukan dalam pencatatan dan pelaporan disesuaikan dengan langkah –

langkah kegiatan penyiapan sarana

2. Pencatatan dan pelaporan dibuat secara periodik dan berkesinambungan mulai dari

proses pengadaan sampai penyalurannya

3. Pencatatan dan pelaporan dibuat berdasarkan buku penata-usahaan barang persediaan

sesuai Peraturan Menteri Keuangan (PMK) No. 171/PMK.05/2007 tentang sistim akuntansi

dan pelaporan keuangan pemerintah pusat

D. Jenis-jenis laporan

Sebagai pertanggung jawaban penyiapan dan penyaluran barang/ sarana berupa:

1. Laporan Harian : merupakan laporan untuk mengetahui kondisi stock berdasarkan

data terakhir. Laporan ini dapat mempergunakan kartu stock barang yang selalu di

update pada saat barang masuk dan barang keluar. Kartu stock harus dilengkapi

dengan dokumen penerimaan dan pengeluaran yang diarsip secara urut berdasarkan

tanggal penerimaannya

2. Laporan Bulanan : merupakan laporan untuk mengetahui penerimaan dan

pengeluaran sarana. Laporan ini berfungsi sebagai alat kontrol bagi Dinas Sosial

untuk mengetahui situasi kondisi saat ini.

3. Laporan Triwulan : merupakan akumulasi dari laporan bulanan dan hasil opname

fisik barang untuk mengetahui kondisi barang per tiga bulan.

4. Laporan Semester I, II dan Tahunan : merupakan laporan pertanggungjawaban

penggunaan sarana untuk mengetahui situasi dan kondisi barang secara transparan

dan akuntabel berdasarkan pencatatan dan pengeluaran.

5. Laporan Emergency : laporan tentang kejadian yang sifatnya emergency, terjadi

secara tiba-tiba dan tidak terduga. Laporan ini dibuat berdasarkan kejadian bencana

Jakarta, April 2015.

Penyusun,

Drs. Darmawi Rani, M.Si.

Lampiran.

CONTOH FORMULIR PERMINTAAN

BANTUAN SARANA

---------------------------------------------

FORM BAN- SAR : 001

FORMULIR PERMINTAAN BANTUAN SARANA

Nomor :…………………………………..

Nama Posko : ………………………………………………………….

Tingkat Posko : Nasional/Prop./Kab/Kota/area bencana *)

Lokasi Posko/No. Posko

Kampung/ Lingkungan : ………………………………………………………….

RT/RW : …………………………………………………………..

Desa : ……………………………………………………………

Wilayah : ……………………………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………………

Kab/Kota-Kode Pos : ……………………………………………………………

No Jenis Sarana Spesifikasi Jumlah Satuan Ket

1

2

3

4

5

.

Mengetahui, Tempat,Tanggal,Bulan,Tahun

Atasan Petugas/Koordinator,

……………………………………… …………………………………………………

*) Beri Tanda yang diperlukan

- Asli arsip

- 1 eks. Penerimaan

- 1 eks. Perencana pengeluaran/distribusi.

CONTOH FORMULIR PENGADAAN

_____________________________

FORM BAN-SAR : 002

FORMULIR PENGADAAN

BANTUAN SARANA

NO : ……………………………………….

Tujuan : ……………………………………………………….

Nama Posko : ……………………………………………………….

Tingkat Posko : Nasional/Prop./Kab/Kota/area bencana *)

Lokasi Posko/No. Posko : ……………………………………………………….

Kampung/Lingkungan : ……………………………………………………….

RT/RW : ……………………………………………………….

Desa/Kelurahan : ………………………………………………………

Wilayah : ………………………………………………………

Kecamatan : ………………………………………………………

Kab/Kota-Kode Pos : ………………………………………………………

No. Jenis Sarana Sumber Anggaran Spek. Jumlah Satuan Ket.

1. APBN APBD 1 APBD II Lain-lain

2.

3.

4.

5.

Tempat, Tangga, Bulan, Tahun

Penerima Sarana Petugas/Koord.Distribusi,

……………………………………………….. ……………………………………………..

Dibuat rangkap 3

- Asli Arsip

- 1 eks. Perencana Distribusi

- 1 eks. Penyimpanan/gudang

- *) Beri tanda yang diperlukan

LEMBAR KERJA. 1.

TABEL. 1.

IDENTIFIKASI KEBUTHAN SARANA

NO. Korban Bencana Jenis Sarana Jumlah

1. Lanjut Usia

2. Anak

3. Balita

4. Penyandang

Disabilitas

5. Perempuan

6. Ibu Hamil

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Petugas,

………………………………………….

LEMBAR KERJA. 2.

TABEL. 2.

PENERIMA SARANA

NO Barang yang diterima Jumlah Keadaan Siapa yang Siapa yang

. barang barang menyerahkan menerima

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Petugas/Koordinator,

……………………………………………….. ………………………………………