Transfusi Rasional pada Bayi dan Anak

Pustika Amalia Wahidiyat, Pustika EfarDivisi Hematologi-Onkologi, Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - RS. Dr. Cipto MangunkusumoJakarta

Latar belakang

Darah dan produk darah dapat diperlukan pada keadaan kehilangan darah akut atau pada

kegagalan produksi seperti pada supresi sumsum tulang.1 Transfusi darah dapat merupakan

intervensi yang menyelamatkan nyawa, namun di sisi lain dapat menimbulkan komplikasi akut

atau jangka panjang dan transmisi infeksi seperti HIV, hepatitis, dan sifilis,2-5 sehingga produk

darah sebaiknya hanya diberikan ketika keuntungan melebihi potensi kerugiannya.1 Pemberian

produk darah secara rasional berarti memberikan produk darah hanya pada kondisi dengan

morbiditas atau mortalitas signifikan yang tidak dapat dicegah atau ditata laksana efektif melalui

cara lain.

Transfusi darah adalah proses memasukkan darah atau komponen darah dari satu orang

ke dalam sistem peredaran darah orang lain, diberikan dengan berbagai tujuan antara lain untuk

mengembalikan volume darah normal, memperbaiki oksigenasi dan homeostasis secara cepat

ketika kadar hemoglobin (Hb) rendah, atau ketika tubuh gagal melakukan kompensasi terhadap

penurunan daya dukung oksigen.5 Kesalahan tersering dalam prosedur pemberian transfusi darah

adalah memberikan komponen darah yang tidak sesuai dengan kebutuhan pasien atau keliru

memberikan transfusi kepada pasien lainnya. Kesalahan tersebut dapat dicegah jika setiap dokter

dan paramedis mengetahui, memahami, dan menjalankan semua rekomendasi pemberian

transfusi darah di tempat mereka bekerja, dan melakukan identifikasi pasien secara teliti.6 Data

RS Dr. Cipto Mangunkusumo dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (Mei 2012-Mei 2013) terdapat

5 kasus kesalahan pemberian transfusi darah.7

Transfusi produk darah

Istilah "produk darah" mencakup setiap substansi yang dihasilkan dari darah manusia.

Perkembangan teknologi memungkinkan produksi komponen darah dan derivat plasma dari

darah donor. Hal ini memberikan pilihan terapi yang luas untuk lebih banyak pasien sesuai

kebutuhannya, namun masih banyak negara yang tidak memiliki fasilitas untuk memisahkan

komponen darah. Hal tersebut membuat penggunaan whole blood (WB) masih dapat menjadi

pilihan yang tepat guna di tempat dengan fasilitas terbatas.2 Transfusi darah dapat merupakan

satu-satunya upaya menyelamatkan nyawa atau memperbaiki kondisi kritis pada seorang pasien,

namun sebelum memutuskan untuk melakukan transfusi kita perlu menimbang mana yang lebih

berat, risiko melakukan transfusi atau risiko menunda transfusi.

Transfusi whole blood

Whole blood didapatkan dari donor melalui vena-seksi, kemudian ditampung dalam kemasan

plastik steril yang berisi cairan antikoagulan dan pengawet (sitrat, fosfat, dekstrosa, adenin).

Darah akan disalurkan pada donor setelah melewati uji tapis infeksi. Transfusi WB cukup

menguntungkan karena prosesnya cukup sederhana dan hanya memerlukan 1 kemasan plastik

steril, tidak memerlukan peralatan khusus untuk pemrosesan darah, dan tidak memerlukan waktu

lama untuk menyiapkannya. Pemberian WB sesuai untuk kondisi perdarahan karena masih

mengandung sel darah merah serta faktor koagulasi yang stabil. Kerugian WB yang pernah

dilaporkan adalah risiko kelebihan darah (overload) karena volumenya lebih besar daripada

packed red cell (PRC).2

Transfusi packed red cell

Eritrosit atau sel darah merah diproduksi di sumsum tulang dalam pengaruh hormon

eritropoietin. Sel darah merah memiliki waktu hidup sekitar 120 hari setelah memasuki sistem

sirkulasi. Konsentrat sel darah merah atau PRC adalah komponen darah yang sedikit

mengandung plasma, didapat dengan memisahkan plasma dari WB. Transfusi PRC memiliki

beberapa risiko yang perlu diperhatikan, seperti reaksi hemolitik, transmisi infeksi, atau

kontaminasi bakteri jika tidak diproduksi dengan baik. Transfusi PRC memerlukan waktu yang

lebih lama karena viskositasnya yang tinggi (rasio eritrosit/plasma).2

Indikasi transfusi PRC

1. Umumnya diberikan pada kadar Hb < 7 g/dL.

2. Batasan yang lebih rendah masih dapat diterima pada anak yang tidak menunjukkan

gejala atau jika terapi lain (misalnya penambahan zat besi pada anemia defisiensi besi)

dapat diberikan.

3. Batasan yang lebih tinggi dapat diindikasikan pada kondisi spesifik seperti:

Hb < 7-10 g/dL: Pada operasi yang mengakibatkan perdarahan masif atau terbukti

adanya gangguan transpor oksigen.

Hb < 8 g/dL: Pada anak dengan riwayat transfusi kronik atau dalam terapi supresi

sumsum tulang (transfusi bertujuan menghilangkan gejala dan mengupayakan

pertumbuhan yang optimal).

Hb < 10 g/dL: Hanya pada populasi spesifik (misalnya neonatus).1

Komponen sel darah merah saat ini dapat diproses dengan filter sehingga menghasilkan produk

akhir yang sangat sedikit mengandung leukosit (leukocyte-depleted). Produk tersebut

mengandung leukosit kurang dari 5 x 106 per kantong sehingga reaksi transfusi dapat

diminimalkan. Produk rendah leukosit sebaiknya dipilih pada keadaan pasien imunokompromais

(keganasan, transplan organ, penyakit kritis, defisiensi imun primer atau sekunder), pasien yang

mendapat transfusi kronik, bayi di bawah usia 12 bulan, dan transfusi intrauterin atau transfusi

tukar. Pasien yang telah mengalami reaksi demam 2 kali atau lebih pasca-transfusi PRC juga

disarankan menggunakan produk rendah leukosit.2

Transfusi konsentrat trombosit (KT)

Konsentrat trombosit didapatkan dari trombosit yang dipisahkan dari plasma 4-6 donor sampai

terkumpul trombosit yang mencukupi dosis terapeutik untuk dewasa. Setiap 4-6 unit KT

biasanya mengandung minimal 240 x 109/L trombosit, yang diperkirakan mampu meningkatkan

hitung trombosit 20.000-40.000/uL. Sistem pooling ini meningkatkan risiko infeksi sehingga

trombosit yang didapat dari donor tunggal dengan teknik aferesis lebih disukai daripada donor

multipel. Konsentrat trombosit yang didapat dengan aferesis dapat mengandung 150-500 x 109/L

trombosit, setara dengan 3-10 KT teknik konvensional.2

Indikasi transfusi trombosit

Indikasi transfusi trombosit bervariasi pada beberapa situasi klinis, seperti dapat dilihat pada

tabel berikut:1

Situasi klinis Indikasi transfusi trombosit

Kegagalan sumsum tulang Trombosit < 10.000/uL tanpa demam, terdapat perdarahan mukosa spontan (perdarahan saluran cerna, kulit, saluran kemih, intrakranial).

Jika trombosit > 10.000/uL pemberian transfusi trombosit harus berdasarkan keadaan klinis pasien. Adanya perdarahan aktif (petekie multipel, epistaksis, hematuria masif, perdarahan saluran cerna) atau kemungkinan akan munculnya perdarahan (perdarahan retina, sakit kepala hebat, kejang) merupakan indikasi pemberian transfusi trombosit.

Trombosit < 20.000/uL jika terdapat faktor risiko perdarahan seperti demam, sepsis, atau adanya keadaan yang menyebabkan peningkatan pemakaian trombosit (pleteled consumption). Obat-obatan golongan asam salisilat dan anti inflamasi non-steroid sebaiknya tidak dipergunakan.6

Pembedahan atau prosedur invasif

Trombosit < 50.000/uL, atau lebih tinggi pada pembedahan yang memiliki risiko perdarahan masif (misalnya pembedahan otak).

Gangguan fungsi trombosit Transfusi trombosit diberikan jika terdapat perdarahan atau risiko tinggi terjadinya perdarahan, berapapun hitung trombosit saat itu.

Perdarahan atau transfusi masif Pertahankan trombosit > 50.000/uL jika trombositopenia dipikirkan merupakan penyebab perdarahan tersebut.

Pertahankan trombosit > 100.000/uL jika terdapat koagulasi intarvaskular diseminata (KID) atau perdarahan intrakranial.

Transfusi plasma beku segar ( f resh f rozen p lasma – FFP)

Plasma dipisahkan dari WB melalui proses sentrifugasi ataupun plasmaferesis. Indikasi utama

transfusi FFP tidak banyak karena risiko pemberiannya seringkali melebihi keuntungannya.

Plasma dapat menjadi media transmisi sebagian besar infeksi dalam darah, berisiko tinggi

menyebabkan reaksi transfusi, sehingga FFP hanya direkomendasikan untuk mengoreksi

gangguan koagulasi karena defisiensi faktor pembekuan darah, bukan untuk menggantikan

volume intravaskular. Plasma tidak terbukti lebih baik dibandingkan kristaloid ataupun koloid

sebagai cairan resusitasi dalam keadaan hipovolemia.2

Indikasi transfusi plasma beku segar

Transfusi FFP diberikan pada keadaan:1,6

Efek obat antikoagulan seperti warfarin, dengan perdarahan yang mengancam nyawa,

FFP dapat diberikan bersama dengan vitamin K dan konsentrat faktor pembekuan

yang bergantung pada vitamin K pada perdarahan dengan fungsi koagulasi yang

abnormal.

Penyakit hati, jika perdarahan disertai dengan fungsi koagulasi abnormal.

Setelah transfusi masif atau operasi pintas jantung, jika terdapat perdarahan dengan

fungsi koagulasi abnormal.

Transfusi kriopresipitat

Kriopresipitat dihasilkan dengan mengambil komponen presipitat dari FFP yang dihangatkan

(thawing) pada suhu 1-6oC. Setiap unit kriopresipitat mengandung sekitar 80-100 unit faktor VIII

dan 150-300 mg fibrinogen yang berasal dari donor tunggal ataupun pool dari minimal 6 donor.2

Indikasi transfusi kriopresipitat

Transfusi kriopresipitat diberikan sebagai alternatif dari konsentrat faktor VIII pada penyakit von

Willebrand, defisiensi faktor VIII (hemofilia A) atau defisiensi faktor XIII. Kriopresipitat juga

diindikasikan pada keadaaan defisiensi fibrinogen dengan perdarahan nyata, prosedur invasif,

trauma, atau KID.1,2

Panduan volume dan kecepatan pemberian transfusi darah pada anak1

Produk darah Volume transfusi (mL)

Ukuran kantong darah Kecepatan

PRC Berat badan (kg) x kenaikan Hb yang diinginkan (g/dL) x 4

250-300 mL/kantong50-60 mL/kantong pediatrik

Transfusi dimulai pada kecepatan lambat (misalnya setengah kecepatan standar) lalu setelah 15 menit pengawasan tidak ditemukan reaksi transfusi kecepatan dapat ditingkatkan sampai darah dapat habis dalam 2-4 jam.

Trombosit 5-20 mL/kg (5-10 mL/kg akan menaikkan hitung

Anak < 40 kg:*Pediatrik (donor tunggal) 40-60 mL*Aferesis (donor tunggal) dibagi

3 mL/kg/jam dalam 2-3 jam(Terkadang trombosit diberikan dalam 30 menit

trombosit 50.000 – 100.000/uL)

dalam 4-8x 40-60 mL/kantong

Anak > 40 kg atau dewasa:*Aferesis (donor tunggal) > 200 mL atau dibagi dalam 2 x > 100 mL/kantong*Pool dari 4-5 donor > 160 mL

namun hal tersebut berpotensi menimbulkan reaksi demam, menggigil, atau kelebihan cairan)

FFP 10-20 mL/kg 300 mL/kantong50 mL/kantong (untuk bayi)

Mulai tidak lebih dari 5 mL/menit

Kriopresipitat 5-10 mL/kg 30-40 mL/kantong Mulai tidak lebih dari 5 mL/menit

Transfusi rasional pada neonatus

Indikasi transfusi produk darah pada neonatus umumnya tidak berbeda dengan anak. Transfusi

PRC diberikan untuk mempertahankan hematokrit sesuai kondisi klinis bayi. Batasan target

hematokrit belum disepakati dan masih bervariasi antar unit neonatus di seluruh dunia.8 Irlandia

merekomendasikan target Hb 12-13 g/dL untuk neonatus dengan gangguan kardiopulmoner

berat, Hb 10-11 g/dL untuk gangguan kardiopulmoner sedang, Hb 8-10 g/dL untuk anemia

simptomatik, Hb 7-8 g/dL untuk pasien stabil dengan anemia, Hb 10 g/dL untuk pembedahan

mayor.9 Panduan lebih detail untuk transfusi PRC dan produk darah lain pada neonatus diringkas

dalam tabel di bawah ini.8,10

Indikasi transfusi pada neonatus

Produk darah Indikasi Pemberian

PRC (1) Perdarahan akut 10

(2) Menaikkan hematokrit sampai:* Ht > 40% pada penyakit jantung bawaan, gangguan kardiopulmoner berat (high frequency ventilation – HFV, nitric oxide – NO, ventilasi tekanan positif dengan mean airway pressure- MAP > 8 cm H2O)* Ht > 35% pada gangguan kardiopulmoner sedang (MAP 6-8 cm H2O, FiO2 > 35%)* Ht > 30% pada gangguan respirasi ringan (ventilasi mekanik setting minimal, continuous positive airway pressure – CPAP dengan FiO2 > 35%, terapi bronkodilator), apnea signifikan (> 10 episode/24 jam atau > 2 episode yang memerlukan ventilasi bag-mask)* Ht > 30% pada anemia simptomatik (kenaikan berat

10-20 mL/kg selama 1-3 jam (maksimum 4 jam)

Volume yang diperlukan (mL)=1,6 x berat badan (kg) x kenaikan Ht yang diinginkan (%)

Produk darah Indikasi Pemberian

badan < 10g/kg/hari selama 4 hari berturut-turut dengan asupan kalori adekuat, takikardia > 180 kali/menit, takipneu > 80 kali/menit persisten selama 24 jam), atau pembedahan mayor * Ht > 20-25% untuk bayi stabil (anemia asimptomatik) jika retikulosit < 5% 8,10

Trombosit * Secara umum, diindikasikan pada hitung trombosit < 50.000/uL* Pada perdarahan aktif atau sebelum pembedahan, KT diberikan untuk menaikkan trombosit hingga > 100.000/uL* Pada neonatus stabil tanpa perdarahan, hitung trombosit 20.000-30.000/uL masih dapat ditoleransi 8

10-20 mL/kg(diperkirakan mampu meningkatkan hitung trombosit 60.000 – 100.000/uL)

FFP Pada perdarahan dengan:* Koagulopati akibat defisiensi kongenital faktor pembekuan (jika tidak tersedia konsentrat faktor pembekuan)* Defisiensi vitamin K* KID* Transfusi masif pada perdarahan akut (transfusi > 50% volume darah) mencegah kogulopati dilusi* Untuk transfusi tukar, jika tidak menggunakan WB* Walaupun FFP memberikan bantuan volume pada sirkulasi, FFP TIDAK direkomendasikan sebagai cairan resusitasi karena ada pilihan lain yang lebih aman.8

* Hindari FFP “profilaksis” 11

10-20 mL/kg selama 1-2 jam (maksimum 4 jam)

Kriopresipitat * Meningkatkan kadar fibrinogen pada hipofibrinogenemia (KID, transfusi masif)* Defisiensi faktor VIII, XIII 8

10 mL/kg (0,1-0,2 unit/kg meningkatkan fibrinogen 60-100 mg/dL)

Transfusi harus selesai dalam 6 jam setelah kriopresipitat diencerkan

Transfusi rasional pada penyakit kronik dan kondisi khusus lain

Anemia pada penyakit kronik adalah anemia kedua terbanyak setelah anemia defisiensi besi.

Penyakit kronik yang terbanyak menyebabkan anemia adalah infeksi (akut maupun kronik),

keganasan, autoimun, dan penyakit ginjal kronik. Mengatasi penyakit dasarnya adalah

pendekatan terapeutik utama untuk anemia pada penyakit kronik, namun jika penyakit dasar

tersebut belum teratasi maka strategi alternatif seperti transfusi dapat diperlukan.12

Thalassemia

Thalassemia adalah salah satu masalah utama di kawasan endemis seperti Mediterania, Timur

Tengah, dan Asia Tenggara, termasuk Indonesia. Anak dengan thalassemia mayor memerlukan

transfusi rutin untuk menjaga kadar hemoglobin yang cukup untuk oksigenasi jaringan

tubuhnya.2 Target transfusi PRC pada thalassemia adalah menjaga transpor oksigen baik dalam

tubuh, mencapai kadar hemoglobin yang cukup, dan meminimalkan reaksi transfusi yang

mungkin terjadi, termasuk transmisi infeksi.13

Beberapa pertimbangan untuk memulai transfusi pada anak dengan thalassemia adalah Hb < 7

g/dL pada 2 pemeriksaan dengan interval > 2 minggu tanpa faktor pemicu anemia seperti infeksi,

atau Hb ≥ 7 g/dL namun disertai dengan perubahan wajah (facies Cooley), retardasi

pertumbuhan, fraktur, atau hematopoiesis ekstramedular. Transfusi selanjutnya dilakukan secara

rutin dengan interval 2-5 minggu untuk mempertahankan Hb pra-transfusi selanjutnya di atas 9-

10 g/dL. Target Hb pra-transfusi lebih tinggi yaitu 11-12 g/dL dapat dipertimbangkan dengan

penyakit jantung. Target Hb pasca-transfusi 12-13 g/dL, tidak lebih dari 14 g/dL. Volume PRC

yang diberikan biasanya 10-15 mL/kg dalam 3-4 jam.13

Penyakit ginjal kronik

Anemia merupakan salah satu konsekuensi dari penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal

kronik atau chronic kidney disease (CKD). Pada laju filtrasi glomerulus kurang dari 43

mL/menit/1,73 m2 terdapat penurunan hemoglobin 0,3 g/dL untuk setiap penurunan laju filtrasi

glomerulus 5 mL/menit/1,73 m2. Anak dengan CKD dikatakan anemia pada kadar hemoglobin <

11 g/dL (usia 6 bulan-5 tahun), < 11,5 g/dL (usia 5-12 tahun), < 12 g/dL (usia 12-15 tahun), < 12

g/dL (usia > 15 tahun, perempuan), dan < 13 g/dL (usia > 15 tahun, lelaki).14

Transfusi PRC tidak direkomendasikan secara rutin untuk anemia pada CKD, bahkan

dalam rekomendasi Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) tahun 2012

dikatakan bahwa pada kasus anemia kronik seperti pada CKD, transfusi sel darah merah

sebaiknya dihindari untuk meminimalkan dampak negatif yang mungkin ditimbulkannya.14

Transfusi pada CKD anak, pada khususnya, perlu dipertimbangkan secara matang mengingat

transfusi dapat memimbulkan risiko sensitisasi alogenik yang dapat memengaruhi keberhasilan

transplantasi ginjal.15

Transfusi PRC hanya diberikan pada kasus anemia kronik yang tidak efektif jika diterapi

dengan eritropoietin, misalnya pada kasus hemoglobinopati, kegagalan sumsum tulang, dan

resistensi eritropoietin. Keputusan untuk melakukan transfusi sebaiknya tidak semata-mata

berdasarkan “angka” ambang batas hemoglobin, tetapi juga berdasarkan gejala klinis yang terjadi

akibat anemia.14 Anak akan mendapatkan manfaat dari transfusi sel darah merah jika terdapat

gangguan oksigenasi.15 Pemberian transfusi sel darah merah pada anemia akut direkomendasikan

jika transfusi diperlukan untuk menstabilkan kondisi pasien (misalnya pasca-perdarahan akut)

atau ketika hemoglobin perlu ditingkatkan segera sebagai persyaratan pre-operatif. Indikasi

transfusi pada anak dengan CKD diuraikan dalam tabel di bawah ini.14

Indikasi transfusi sel darah merah pada CKD14

Indikasi Keterangan

Jika anemia perlu diatasi segera untuk menstabilkan kondisi pasien

Perdarahan akut, cepat, yang belum dapat dihentikan Perkiraan kehilangan darah > 30-40% volume darah, dengan

gejala kehilangan darah yang masif Perkiraan kehilangan darah < 25-30% volume darah, namun

hipovolemia masih tampak sekalipun resusitasi dengan kristaloid/koloid telah diberikan

Indikasi transfusi pada kondisi anemia yang disertai gagal jantung tidak berbeda dengan indikasi transfusi secara umum, namun status volume pasien perlu dipantau lebih cermat

Jika hemoglobin perlu ditingkatkan segera untuk persiapan operasi

Transfusi tidak direkomendasikan pada hemoglobin ≥ 10 g/dL, namun sebaiknya diberikan pada kadar < 7 g/dL

Pasien risiko tinggi misalnya anak dengan gangguan kardiovaskular atau respiratorik dapat diberikan transfusi jika hemoglobin < 8 g/dL

Belum ada rekomendasi pasti untuk kadar hemoglobin di antara 7-10 g/dL

Jika gejala anemia tampak pada pasien yang tidak efektif diterapi dengan eritropoietin (hemoglobinopati, kegagalan sumsum tulang, resistensi eritropoietin)

Pasien dengan anemia kronik yang dependen terhadap transfusi sel darah merah berisiko mengalami kelebihan besi (sekitar 200 mg besi terkandung dalam 1 kantong sel darah merah)

Kantong darah yang paling segar (freshest-available) perlu dipilih untuk memaksimalkan usia sel darah post-transfusi

Hemosiderosis dapat mengakibatkan kerusakan organ pada pemberian besi 15-20 gram (sekitar 75-100 kantong sel darah merah)

Reaksi Transfusi

Efek samping akibat transfusi darah merupakan hal yang tidak boleh dilupakan setiap kita

memberikan darah kepada anak. Data di Inggris melaporkan 2.628 total reaksi transfusi, 10

kejadian per 100.000 komponen darah yang diberikan, dengan kematian sebanyak 100 kasus.

Komplikasi akut transfusi yang mengancam nyawa diantaranya adalah reaksi hemolitik akut,

reaksi terhadap unit darah yang terkontaminasi bakteri, transfusion-related acute-lung injury

(TRALI), kelebihan cairan (transfusion-associated circulatory overload/TACO), dan reaksi

alergi berat atau anafilaksis. Reaksi lain yang lebih ringan seperti urtikaria, demam juga sering

ditemukan (1-2% resipien). Reaksi transfusi tipe lambat dapat terjadi pada lebih dari 24 jam

pasca-transfusi, dan gejala akibat transmisi infeksi melalui transfusi darah juga dapat muncul

lebih lama.16

Daftar Pustaka

1. The Royal Children’s Hospital Melbourne. Blood product transfusion. Januari 2013. Diunduh dari: http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline index /Blood product transfusion# tanggal 3 Mei 2013.

2. World Health Organization (WHO). The clinical use of blood in medicine, obstetrics, pediatrics, surgery & anaesthesia, trauma & burns. Diunduh dari: http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/Manual_EN.pdf tanggal 3 Mei 2013.

3. Sharma S, Sharma P, Tyler LS. Transfusion of blood and blood products: indication and complication. Am Fam Physician. 2011;83:719-24.

4. Rahardjo E, Sunatrio H, Mustafa I, Moeslichan Mz, Gatot D, Sungkar A, dkk. HTA Indonesia Transfusi komponen darah: indikasi dan skrining. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2003.

5. Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rosseti G. Recommendation for the transfusion of the red blood cell. Blood Transfus. 2009;7;49-64.

6. Gibson B. Blood transfusion in children with haematological/oncological disease. Glassgow: Hemato-Oncology (Schiehallion) unit Royal Hospital for Sick Children, Yorkhill. Women and Children’s Directorate, 2006. h.1-7.

7. Unit Transfusi Darah Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM). Data Unit Transfusi Darah Mei 2012-Mei 2013. Jakarta: RSCM, 2013.

8. Gomella TL. Blood component therapy. Dalam: Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Tuttle D, penyunting. Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. Edisi ke-6. New York: McGraw-Hill, 2009. h.133-8.

9. O’Riordan JM, Fitzgerald J, Smith OP, Gorman WA for the National Blood Users Group. Irish Med J. 2007;100:Supplement.

10. Kasat K, Hendricks-Munoz KD, Mally PV. Neonatal red blood cell transfusions: searching for better guidelines. Blood Transfus. 2011;9:86-94.

11. Motta M, Testa M, Tripodi G, Radicioni M. Changes in neonatal transfusion practice after dissemination of neonatal recommendation. Pediatrics. 2010;125:e810.

12. Weiss G. Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med. 2005;352:1011-23.

13. Thalassaemia International Federation. Guidelines for the clinical management of thalassaemia. Edisi ke-2. Cyprus: Thalassaemia International Federation, 2008. h.14-9.

14. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int. 2012;2:279s–335s.

15. Kasiske BL. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2006;48:879-1040.

16. McClelland DBL. Handbook of transfusion medicine. Edisi ke-4. London: United Kingdom Blood Services, 2007.