Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue

8/18/2019 Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue

1/32

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM LANTAI I RUANG MAWAR RSUD

BAHTERAMAS

Jln. Kapten Pierre Tendean No. 50 Telp (0401) 319611

REFERAT

INDIKASI TRANSFUSI TROMBOSIT PADA

DEMAM BERDARAH DENGUE

Gustavita Maria Bandn!

Hart"n Aris#a$ Hadr"

P%&'i&'in!( dr) Ha%ri* As+ar, S-)PD

INDIKASI TRANSFUSI TROMBOSIT PADA DEMAM BERDARAH

1


2/32

DENGUE

Gustavita Maria Bandong, Hartyn Ariskah Hadry

I) P%nda$u*uan

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan

oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri

sendi disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis

hemoragik ditambah tanda-tanda perembesan plasma berupa hemokonsentrasi atau

penumpukan cairan di rongga tubuh.1

Demam berdarah dengue hingga saat ini masih merupakan salah satu masalah

kesehatan masyarakat yang utama di ndonesia. !arget "emerintah untuk menekan

kasus DBD men#adi $% per 1%%.%%% penduduk di daerah endemis bahkan belum

pernah tercapai. &umlah ke#adian D' di ndonesia sepan#ang bulan &anuari

*ovember $%%+ mencapai 1$+.+ kasus, dengan #umlah kasus meninggal 1$

kasus. eadaan ini masih menun#ukkan peningkatan dari tahuntahun

sebelumnya.$

0epan#ang tahun $%% di ndonesia dilaporkan sebanyak 1. kasus

dengan #umlah kematian 1.1+% orang (23 4 %,5, dan 3 4 %,% per 1%%.%%%

penduduk). 6ngka insidens/incidence rate (3) tertinggi terdapat di "rovinsi D

&a- karta (1+,% per 1%%.%%% penduduk) dan terendah di "rovinsi 7aluku,

sedangkan angka kematian/case fatality rate (23) tertinggi terdapat di "rovinsi

&ambi (,+5).1,

2


3/32

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut yang

disebabkan oleh empat serotipe virus dengue yaitu D8* 1, $, , dan 9 dengan

morbiditas dan mortalitas yang tinggi di banyak daerah di dunia. :irus dengue

dapat menyebabkan manifestasi klinis yang bermacam-macam dari asimtomatik

sampai fatal.9

!rombositopeni merupakan salah satu kriteria yang dikemukakan ;'<

sebagai diagnosis klinis D' atau DBD. !rombositopeni tampak pada beberapa

hari setelah demam dan mancapai titik terendah pada fase syok, sedangkan pada

a=al demam sampai hari ketiga umumnya #umlah trombosit masih normal,

trombositopeni ter#adi setelah hari ketiga sampai hari ketu#uh sakit.$

!rombositopenia berat sering ter#adi pada fase akut DBD dan merupakan

dilema dalam menangani pasien DBD karena kekha=atiran ter#adi perdarahan.

"erdarahan dan koagulopati merupakan komplikasi yang dapat ter#adi pada dengue

dengan tanda bahaya dan dengue berat, akan tetapi penyebabnya multifaktorial

dan bukan semata-mata akibat trombositopenia.1

!ransfusi trombosit profilaksis merupakan salah satu penanganan

trombositopenia. 6kan tetapi, hingga saat ini masih belum ada kesepakatan batas

nilai minimum trombosit untuk melakukan transfusi trombosit profilaksis. Di

samping itu, risiko alloimunisasi, reaksi alergi, transmisi infeksi (bakteri, virus,

dan parasit), hingga transfusion related acute lung injury (!36>) pada transfusi

trombosit dapat merugikan pasien.1

"ada dasarnya tata laksana DBD bersifat suportif yaitu mengatasi kehilangan

cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat

3


4/32

perdarahan. 7anifestasi perdarahan adalah salah satu komplikasi yang ditakuti dan

berhubungan dengan mortalitas yang tinggi pada DBD. 0e#ak diperkenalkannya

transfusi trombosit dalam tata laksana DBD, indikasi pasti dan pada situasi apa

transfusi trombosit ini diberikan masih bervariasi. Belum ada panduan yang #elas

tentang pemberian transfusi trombosit. eputusan pemberian transfusi trombosit

selama ini masih tergantung dari pengalaman para klinisi dan ketersediaan

komponen trombosit. ekha=atiran yang berlebihan terhadap ter#adinya syok dan

perdarahan pada pasien DBD, menyebabkan praktek pemberian transfusi

komponen darah sering dilakukan secara berlebihan. Banyak dokter memberikan

transfusi demi menghindari kepanikan bukan berdasarkan standar pelayanan

medis.

umar dkk

melaporkan bah=a ?5 pasien dengue mendapatkan

profilaksis transfusi trombosit yang tidak perlu dan 5 dari pasien tersebut

mendapat dosis transfusi yang tidak tepat.$,9

II) E-id%&i*!i

Demam Berdarah Dengue banyak ditemukan di daerah tropis dan subtropis.

Data dari seluruh dunia menun#ukkan 6sia menempati urutan pertama dalam

#umlah penderita DBD setiap tahunnya. 0ementara itu, terhitung se#ak tahun 1

hingga tahun $%%, World Health Organization (WHO) mencatat negara ndonesia

sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di 6sia !enggara.?

"enyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) masih merupakan salah satu

masalah kesehatan masyarakat yang utama di ndonesia.&umlah penderita dan luas

daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya mobilitas

dan kepadatan penduduk. Di ndonesia Demam Berdarah pertama kali ditemukan

4


5/32

di kota 0urabaya pada tahun 1, dimana sebanyak ? orang terinfeksi dan $9

orang diantaranya meninggal dunia (6ngka ematian (6) @ 91, 5). Dan se#ak

saat itu, penyakit ini menyebar luas ke seluruh ndonesia. ?

"enyakit ini disebabkan oleh virus Dengue dari genus lavivirus, famili

laviviridae. DBD ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes yang

terinfeksi virus Dengue. :irus Dengue penyebab Demam Dengue (DD), Demam

Berdarah Dengue (DBD) dan !engue "hock "yndro#e (D00) termasuk dalam

kelompok B Arthro$od :irus (Ar%ovirosis) yang sekarang dikenal sebagai genus

lavivirus, famili laviviride, dan mempunyai 9 #enis serotipe, yaitu@ Den-1, Den-

$, Den-, Den-9. ?

Di ndonesia DBD telah men#adi masalah kesehatan masyarakat selama 91

tahun terakhir. 0e#ak tahun 1 telah ter#adi peningkatan persebaran #umlah

provinsi dan kabupaten/kota yang endemis DBD, dari $ provinsi dan $ kota,

men#adi $ (+5) dan $ (++5) kabupaten/kota pada tahun $%%. "rovinsi

7aluku, dari tahun $%%$ sampai tahun $%% tidak ada laporan kasus DBD. 0elain

itu ter#adi #uga peningkatan #umlah kasus DBD, pada tahun 1 hanya ? kasus

men#adi 1?.1$ kasus pada tahun $%%. "eningkatan dan penyebaran kasus DBD

tersebut kemungkinan disebabkan oleh mobilitas penduduk yang tinggi,

perkembangan =ilayah perkotaan, perubahan iklim, perubahan kepadatan dan

distribusi penduduk serta faktor epidemiologi lainnya yang masih memerlukan

penelitian lebih lan#ut. ?

III) Eti*!i

Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk

5


6/32

kelompok B Arthro$od Borne &irus ( Ar%oviroses) yang sekarang dikenal sebagai

genus lavivirus, famili laviviridae, dan mempunyai 9 #enis serotipe,yaituD8*-

1,D8*-$,D8*-,danD8*- 9. 0erotipe D8*- merupakan serotipe yang dominan

dan diasumsikan banyak yang menun#ukkan manifestasi klinik berat.1

0emua serotipe virus Dengue ini ditemukan bersirkulasi di ndonesia. nfeksi

virus Dengue pada manusia sudah lama ditemukan dan menyebar terutama di

daerah tropik pada abad 1 dan 1 seiring dengan pesatnya perkembangan

perdagangan antar benua. :ektor penyebar virus Dengue yaitu Aedes aegy$ti pun

ikut menyebar bersama dengan kapal niaga tersebut9. "ada saat ter#adi ke#adian

luar biasa (>B) beberapa vektor lain seperti Aedes al%o$ictus, Ae'$olynesisensis,

Ae' scutellaris compleA ikut berperan.

IV) Pat!%n%sis D%&a& B%rdara$ D%n!u%

"atogenesis ter#adinya DBD hingga saat ini masih diperdebatkan. !eori

yang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder ( seconday heterologous

infection theory) atau teori anti%ody de$endent enhance#ent (6D8).

'ipotesis infeksi sekunder menyatakan bah=a seseorang yang terinfeksi

kedua kalinya dengan virus dengue yang berbeda, maka akan ter#adi reaksi

anamnestik dari antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya. katan virus-

antibodi non netralisir ini mengaktivasi makrofag dan akan bereplikasi di

dalam makrofag. 0edangkan teori 6D8 menyatakan bah=a adanya antibodi yang

timbul #ustru bersifat mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag.

6


7/32

0iklus intraseluler virus dengue hampir serupa dengan siklus virus lain yang

#uga tergolong dalam genus flavivirus. nfeksi virus Dengue dimulai saat vektor

mengambil darah host dan memasukkan virus ke dalamnya. :irus Dengue

berikatan dan masuk ke dalam sel host melalui proses endositosis yang

dimediasi oleh reseptor a nitas rendah seperti !"ign (dendritic cells).

0elama ter#adi internalisasi dan asidifikasi endosom, virus berfusi dengan

membran vesikuler mengakibatkan masuknya nukleokapsid menu#u sitoplasma

dengan genome tanpa amplop (uncoating geno#e).

0elan#utnya proses translasi ter#adi di membran retikulum endoplasma, suatu

protein intermediate rantai negatif terbentuk dan men#adi dasar dicetaknya

beberapa rantai 3*6 virus (v3*6). 0ehingga terbentuklah protein virus dalam

#umlah yang banyak. Bersama dengan struktur protein lainnya seperti inti (core),

premembran (pr7), dan amplop (8), v3*6 akan men#adi cikal bakal virus dengue

yang baru. "ematangan virus ter#adi di kompartemen golgi dan akhirnya akan

disekresikan keluar sel menu#u sirkulasi.

Sisti& vas#u*%r"atofisiologi primer DBD dan D00 adalah peningkatan akut permeabilitas

vaskuler yang mengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler,

sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. :olume

7


8/32

plasma menurun lebih dari $%5 pada kasus-kasus berat, hal ini didukung

penemuan post mortem meliputi efusi pleura, hemokonsentrasi dan

hipoproteinemi.+

!idak ter#adinya lesi destruktif nyata pada vaskuler, menun#ukkan bah=a

perubahan sementara fungsi vaskuler diakibatkan suatu mediator ker#a singkat.

&ika penderita sudah stabil dan mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi

dengan cepat, menimbulkan penurunan hematokrit. "erubahan hemostasis pada

DBD dan D00 melibatkan faktor@ perubahan vaskuler, trombositopeni dan

kelainan koagulasi. 'ampir semua penderita DBD mengalami peningkatan

fragilitas vaskuler dan trombositopeni, dan banyak diantaranya penderita

menun#ukkan koagulogram yang abnormal. +

Sisti& r%s-n i&un

0etelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak

dalam sel retikuloendotelial yang selan#utnya diikuiti dengan viremia yang

berlangsung ?-+ hari. 6kibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral

maupun selular, antara lain anti n%tra*isasi, anti$%&a!*utinin, anti #&-*%&%n.

6ntibodi yang muncul pada umumnya adalah gC dan g7, pada infeksi dengue

primer antibodi &u*ai t%r'%ntu# , dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang

telah ada meningkat (booster effect). +

8


9/32

Ga&'ar .) R%s-n I&un In/%#si Virus D%n!u%+

6ntibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar

demam hari #%01, meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan

menghilang s%t%*a$ 23043 $ari. inetik kadar gC berbeda dengan kinetik kadar

antibodi g7, oleh karena itu kinetik antibodi gC harus dibedakan antara infeksi

primer dan sekunder. "ada infeksi primer antibodi gC meningkat sekitar demam

hari #%0.5 sedang pada infeksi sekunder antibodi gC meningkat pada $ari #%dua.


10/32

akibatnya ter#adi lisis sel yang telah terinfeksi virus tersebut melalui aktifitas

netralisasi atau aktifasi komplemen. 6khirnya banyak virus dilenyapkan dan

penderita mengalami penyembuhan, selan#utnya ter#adilah kekebalan seumur

hidup terhadap serotip virus yang sama tersebut, tetapi apabila ter#adi antibodi

yang non netralisasi yang memiliki sifat memacu replikasi virus dan keadaan

penderita men#adi parah hal ini ter#adi apabila epitop virus yang masuk tidak

sesuai dengan antibodi yang tersedia di hospes. +

"ada infeksi kedua yang dipicu oleh virus dengue dengan serotipe yang

berbeda ter#adilah proses berikut @ :irus dengue tersebut berperan sebagai super

antigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag. 7akrofag ini menampilkan

6ntigen "resenting 2ell (6"2). 6ntigen ini memba=a muatan polipeptida spesifik

yang berasal dari 7ayor 'istocompatibility 2ompleA (7'2 ). Anti!%n "an!

'%r&uatan -%-tida MH6 II akan berikatan dengan 2D9E (!'-1 dan !'-$)

dengan perantaraan !23 ( ! 2ell 3eceptor ) sebagai usaha tubuh untuk bereaksi

terhadap infeksi tersebut, maka limfosit ! akan mengeluarkan substansi dari !'-1

yang berfungsi sebagai imuno modulator yaitu * gama, l-$ dan 20 (2olony

0timulating actor).(,) Dimana * gama akan merangsang makrofag untuk

mengeluarkan >-1 dan !* alpha. >-1 sebagai mayor imunomodulator yang

#uga mempunyai efek pada endothelial sel termasuk didalamnya pembentukan

prostaglandin dan merangsang ekspresi intercellular adhesion molecule-1 (267

-1). +

10


11/32

Ga&'ar 7) Pat!%n%sis D%&a& B%rdara$ D%n!u% dan Sindr&a S"#

D%n!u%

0edangkan 6SF 86*n" Sti&u*atin! Fa9tr: akan merangsang neutrophil,

oleh pengaruh 267 1 *eutrophil yang telah terangsang oleh 20 akan mudah

mengadakan adhesi *eutrophil yang beradhesi dengan endothel akan

mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding endothel lisis dan

akibatnya endothel terbuka. *eutrophil #uga memba=a superoksid yang termasuk

dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitochondria dan

siklus C7"s. 6kibatnya endothel men#adi nekrosis, sehingga ter#adi kerusakan

endothel pembuluh darah yang mengakibatkan ter#adi gangguan vaskuler sehingga

ter#adi syok. +

Anti!%n "an! '%r&uatan MH6 I akan diekspresikan dipermukaan virus

sehingga dikenali oleh limfosit ! 2DE, limfosit ! akan teraktivasi yang bersifat

sitolitik, sehingga semua sel mengandung virus dihancurkan dan #uga mensekresi

* gama dan !* alpha. +

V) Mani/%stasi K*inis

11


12/32

7anifestasi klinis infeksi dengue dapat tanpa ge#ala (asimptomatik), ringan,

berat, hingga mengancam #i=a. 0aat ini telah disepakati bah=a infeksi dengue

adalah suatu penyakit yang memiliki presentasi klinis bervariasi dengan per#alanan

penyakit dan outco#e yang tidak dapat diramalkan. "anduan terbaru World Health

Organization (;'


13/32

tekanan nadi menurun ($% mm'g atau kurang) atau hipotensi,

sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.Dera#at 9@ 0yok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

eempat dera#at tersebut ditun#ukkan pada gambar 9.

Ga&'ar 5) Pat!%n%sis dan S-%#tru& K*inis DBD WHO .44


14/32

menyebabkan ter#adinya perubahan yang kompleks dan unik pada berbagai

mekanisme homeostasis dalam tubuh penderita. ompleks virus antibodi yang

terbentuk akan dapat mengaktifkan sistem kaskade koagulasi hingga terbentuknya

suatu fibrin. Di samping itu selain terhadap sistem koagulasi, #uga mengaktifkan

sistem fibrinolisis, sistem kinin dan sistem komplemen yang kesemuanya

memberikan akibat yang kompleks yang ditimbulkan oleh infeksi virus dengue

tersebut.,

7ekanisme ge#ala klinis berupa perdarahan didasari faktor yang multipel, yaitu

trombositopenia, trombopati, vaskulopati, dan koagulasi intravaskuler diseminata

(D), masa perdarahan dan masa protrombin yang meman#ang, penurunan

beberapa kadar faktor koagulasi, hipo brinogenemia dan peningkatan produk

pemecahan fibrin ( fi%rinogen degradation $roduct ). Disamping itu ter#adi pula

aktivasi sistem kinin, serta terbentuknya bradikinin. Berbagai kelainan hematologis

telah terbukti menyertai per#alanan penyakit demam berdarah dengue (DBD),

keadaan ini dipakai sebagai alat penun#ang diagnosis dan untuk penatalaksanaan

yang tepat serta untuk penelitian lebih #auh mengenai patofisiologi DBD. ,

Cambaran klinis penderita dengue terdiri atas fase yaitu fase febris, fase kritis

dan fase pemulihan.

Fas% /%'ris

Biasanya demam mendadak tinggi $ + hari, disertai muka kemerahan, eritema

kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. "ada beberapa kasus

ditemukan nyeri tenggorok, in#eksi farings dan kon#ungtiva, anoreksia, mual dan

14


15/32

muntah. "ada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie,

perdarahan mukosa, =alaupun #arang dapat pula ter#adi perdarahan pervaginam dan

perdarahan gastrointestinal.,

Fas% #ritis

!er#adi pada hari + sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai

kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya

berlangsung selama $9 9 #am. ebocoran plasma sering didahului oleh lekopeni

progresif disertai penurunan hitung trombosit. "ada fase ini dapat ter#adi syok.,

Fas% -%&u*i$an

Bila fase kritis terle=ati maka ter#adi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke

intravaskuler secara perlahan pada 9 +$ #am setelahnya. eadaan umum penderita

membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik. ,

Ga&'ar 1) P%r=a*anan P%n"a#it D%&a& B%rdara$

D%n!u% B%rat

Dengue berat harus dicurigai bila pada penderita dengue ditemukan @ ,

1. Bukti kebocoran plasma seperti hematokrit yang tinggi atau meningkat secara

15


16/32

progresif, adanya efusi pleura atau asites, gangguan sirkulasi atau syok

(takhikardi, ekstremitas yang dingin, =aktu pengisian kapiler (ca$illary refill

ti#e) G detik, nadi lemah atau tidak terdeteksi, tekanan nadi yang

menyempit atau pada syok lan#ut tidak terukurnya tekanan darah)

$. 6danya perdarahan yang signifikan

. Cangguan kesadaran

9. Cangguan gastrointestinal berat (muntah berkelan#utan, nyeri abdomen yang

hebat atau bertambah, ikterik)

?. Cangguan organ berat (gagal hati akut, gagal gin#al akut,

ensefalopati/ensefalitis, kardiomiopati dan manifestasi tak laHim lainnya,

VI) Dia!nsis

>angkah penegakkan diagnosis suatu penyakit seperti anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penun#ang tetap berlaku pada penderita infeksi

dengue. 3i=ayat penyakit yang harus digali adalah saat mulai demam/sakit, tipe

demam, #umlah asupan per oral, adanya tanda bahaya, diare, kemungkinan adanya

gangguan kesadaran, output urin, #uga adanya orang lain di lingkungan ker#a,

rumah yang sakit serupa.

"emeriksaan fisik selain tanda vital, #uga pastikan kesadaran penderita, status

hidrasi, status hemodinamik sehingga tanda-tanda syok dapat dikenal lebih dini,

adalah takipnea/pernafasan usmaul/efusi pleura, apakah ada

hepatomegali/asites/kelainan abdomen lainnya, cari adanya ruam atau ptekie atau

tanda perdarahan lainnya, bila tanda perdarahan spontan tidak ditemukan maka

lakukan u#i torniket. 0ensitivitas u#i torniket ini sebesar % 5 sedangkan

spesifisitasnya mencapai $ 5.

"emeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan

hematokrit dan nilai hematokrit yang tinggi (sekitar ?% 5 atau lebih) menun#ukkan

16


17/32

adanya kebocoran plasma, selain itu hitung trombosit cenderung memberikan hasil

yang rendah.

Diagnosis konfirmatif diperoleh melalui pemeriksaan laboratorium, yaitu

isolasi virus, deteksi antibodi dan deteksi antigen atau 3*6 virus. munoglobulin

7 (g 7) biasanya dapat terdeteksi dalam darah mulai hari ke-? onset demam,

meningkat sampai minggu ke- kemudian kadarnya menurun. g 7 masih dapat

terdeteksi hingga hari ke-% sampai hari ke-%. "ada infeksi primer, konsentrasi g

7 lebih tinggi dibandingkan pada infeksi sekunder. "ada infeksi primer,

munoglobulin C (g C) dapat terdeteksi pada hari ke-19 dengan titer yang rendah

(I1@9%), sementara pada infeksi sekunder g C sudah dapat terdeteksi pada hari

ke-$ dengan titer yang tinggi (G 1 @$?%) dan dapat bertahan seumur hidup.

6khir-akhir ini dikembangkan pemeriksaan 6ntigen protein *0-1 Dengue

(6g *0-l) diharapkan memberikan hasil yang lebih cepat dibandingkan

pemeriksaan serologis lainnya karena antigen ini sudah dapat terdeteksi dalam

darah pada hari pertama onset demam. 0elain itu penger#aannya cukup mudah,

praktis dan tidak memerlukan =aktu lama. Dengan adanya pemeriksaan 6g *0-l

yang spesifik terdapat pada virus dengue ini diharapkan diagnosis infeksi dengue

sudah dapat ditegakkan lebih dini.

"enelitian Dussart dkk ($%%$) pada sampel darah penderita infeksi dengue di

Cuyana menun#ukkan 6g *0-l dapat terdeteksi mulai hari ke-% (onset demam)

hingga hari ke- dalarn #umlah yang cukup tinggi. "ada penelitian ini didapatkan

sensitivitas deteksi 6g *0-l sebesar ,+5 dan 1 5 sedangkan spesifisitas

mencapai 1%%5, dibandingkan terhadap pemeriksaan isolasi virus dan 3!-"23

17


18/32

dengan kontrol sampel darah infeksi non-dengue$%. "enelitian lainnya di

0ingapura pemeriksaan *01- antigen secara 8lisa memberikan sensitivitas sampai

, 5.

VII) P%nata*a#sanaan

"ada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis.

"enatalaksanaan ditu#ukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran

plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan.

Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah

pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. "roses kebocoran plasma dan

ter#adinya trombositopenia pada umumnya ter#adi antara hari ke 9 hingga se#ak

demam berlangsung. "ada hari ke-+ proses kebocoran plasma akan berkurang dan

cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. !erapi cairan pada

kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. 0elain pemantauan untuk menilai

apakah pemberian cairan sudah cukup atau kurang, pemantauan terhadap

kemungkinan ter#adinya kelebihan cairan serta ter#adinya efusi pleura ataupun

asites yang masif perlu selalu di=aspadai.!erapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada

trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandung-an giHi

yang cukup, lunak dan tidak mengandung Hat atau bumbu yang mengiritasi

saluaran cerna. 0ebagai terapi simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa

parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia.

"emberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari

karena berisiko ter#adinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas

18


19/32

(lambung/duodenu#).

"rotokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DBD

de=asa mengikuti ? protokol, mengacu pada protokol ;'


20/32

Ga&'ar >) P%nata*a#sanaan DBD d%n!an P%nin!#atan H%&at#rit ?73@

20


21/32

Ga&'ar 4) P%nata*a#sanaan Sindr&a S"# D%n!u% -ada D%+asa

6da dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya

pada penatalaksanaan demam berdarah dengue@ pertama adalah #enis cairan dan

kedua adalah #umlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan. arena tu#uan

terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang intravaskular,

21


22/32

pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, cairan salin) maupun

koloid dapat diberikan. ;'< mengan#urkan terapi kristaloid sebagai cairan

standar pada terapi DBD karena dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih

mudah didapat dan lebih murah. &enis cairan yang ideal yang sebenarnya

dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan lama di

intravaskular, aman dan relatif mudah diekskresi, tidak mengganggu sistem

koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal.

0ecara umum, penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DBD aman dan

efektif. Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan

kristaloid adalah edema, asidosis laktat, instabilitas hemodinamik dan

hemokonsentrasi. ristaloid memiliki =aktu bertahan yang singkat di dalam

pembuluh darah. "emberian larutan 3> secara bolus ($% ml/kgBB) akan

menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam =aktu yang singkat

sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial (ekstravaskular)

dengan perbandingan 1@, sehingga dari $% ml bolus tersebut dalam =aktu satu

#am hanya ? ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular dan 1? ml masuk ke

dalam ruang interstisial. *amun demikian, dalam aplikasinya terdapat beberapa

keuntungan penggunaan kristaloid antara lain mudah tersedia dengan harga

ter#angkau, komposisi yang menyerupai komposisi plasma, mudah disimpan dalam

temperatur ruang, dan bebas dari kemungkinan reaksi anafilaktik.

Dibandingkan cairan kristaloid, cairan koloid memiliki beberapa keunggulan

yaitu@ pada #umlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume plasma

22


23/32

(intravaskular) yang lebih besar dan bertahan untuk =aktu lebih lama di ruang

intravaskular. Dengan kelebihan ini, diharapkan koloid memberikan oksigenasi

#aringan lebih baik dan hemodinamik ter#aga lebih stabil. Beberapa kekurangan

yang mungkin didapatkan hemodinamik tidak stabil (dera#at dan 9) cairan

diberikan secara bolus atau tetesan cepat antara -1% mg/kg berat badan, dan

setelah hemodinamik stabil secara bertahap kecepatan cairan dikurangi hingga

kondisi benar-benar stabil (lihat protokol pada gambar dan +). "ada kondisi di

mana terapi cairan telah diberikan secara adekuat, namun kondisi hemodinamik

belum stabil, pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk

menilai kemungkinan ter#adinya perdarahan internal.

VIII) Pat/isi*!i P%rdara$an dan Tr&'sit-%nia -ada D%&a& B%rdara$ D%n!u%

"enyebab perdarahan pada pasien DBD adalah vaskulopati, trombositopenia,

dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi intravaskuler diseminata

(D/D2) (Cambar 1). ompleks virus-antibodi mengakibatkan trombositopenia

dan gangguan fungsi trombosit. 0elain itu, kompleks virus-antibodi ini

mengaktifkan faktor 'ageman (faktor Ja), sehingga ter#adi gangguan sistem

koagulasi dan fibrinolisis yang memperberat perdarahan, serta mengaktifkan

sistem kinin dan komplemen yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas

pembuluh darah dan kebocoran plasma, serta meningkatkan risiko D yang #uga

memperberat perdarahan yang ter#adi.1

*a *akorn, dkk. melakukan penelitian terhadap sumsum tulang pasien DBD

23


24/32

selama tahap demam akut dan menemukan hiposeluleritas dengan penurunan

megakariosit, eritroblast, dan prekursor mieloid. !emuan ini kemudian di#elaskan

dengan adanya infeksi D8*: secara langsung ke sel progenitor hematopoietik dan

sel stroma. *immannitya, dkk. mengemukakan bah=a penyebab utama

trombositopenia adalah destruksi trombosit di perifer oleh aktivasi komplemen

seperti ikatan antara trombosit dengan fragmen dan antigen D8*: atau secara

langsung oleh D8*:. Destruksi trombosit ini ter#adi di hati pada fase akut, dan di

limpa pada fase penyembuhan.1

0elain mengalami defisit kuantitatif, #uga terdapat gangguan fungsi trombosit.

8ndotel vaskuler yang teraktivasi akibat infeksi D8*: memberi peluang kepada

trombosit dalam sirkulasi pembuluh darah untuk berinteraksi dengan kolagen

dalam lapisan sub-endotel yang kemudian memicu agregasi trombosit dan

bermuara pada trombositopenia. "ara peneliti telah membuktikan bah=a pada

penderita aterosklerosis dan trombosis, peningkatan produksi protrombosis von

Wille%rand actor (v;) dan penurunan produksi anti- trombosis $rostaglandin

*+ ("C$) oleh endotel yang teraktivasi memicu agregasi trombosit. Diduga

agregasi trombosit pada pasien DBD #uga dipicu oleh perubahan kadar v; dan

"C$ akibat endotel yang teraktivasi oleh sitokin yang dihasilkan oleh monosit

yang mengandung D8*: dan hel$er- (!h-1) yang berfungsi sebagai stress

cells. "eningkatan ekspresi v; dihubung- kan dengan defisiensi enHim protease

pembelah v; yang disebut a disintegrin like and #etallo$rotease .ith

thro#%os $ondin ty$e - do#ain -/ (6D67!01). Defisiensi 6D67!01 dapat

24


25/32

ter#adi akibat faktor genetik, sehingga produksinya tidak memadai, atau akibat

pembentukan antibodi penetralisir anti-6D67!01. 0uplementasi 6D67!01

dapat dilakukan dengan cara transfusi fresh frozen $las#a (") atau

cryosu$ernatant .1

Beberapa penelitian menemukan tidak terdapat hubungan signifikan antara

tingkat keparahan penyakit dengan #umlah trombosit. 7eskipun trombositopenia

dan hipofibrinogenemia merupakan kelainan hemostatik paling me- non#ol yang

bertanggung #a=ab pada ke#adian perdarahan pada infeksi D8*:, trombositopenia

dan koagulopati bukan merupakan prediktor ter#adinya perdarahan pada infeksi

D8*:. >ye, dkk. mendapatkan insidens perdarahan ter#adi pada 5 pasien dengan

trombosit G1?%.%%%/ mm, 1$5 pada trombosit 1%%-19.%%%/ mm, 115 pada

trombosit %-.%%%/ mm, 1%5 pada trombosit ?%-+.%%%/mm, 115 pada

trombosit $%-9.%%%/mm, 15 pada trombosit 1%-1.%%%/mm, dan %5 pada

trombosit I1%.%%%/mm (p4%,$$). "enelitian tersebut menyimpulkan bah=a

ke#adian perdarahan saat masuk rumah sakit tidak tergantung nilai trombosit.

0elain itu, pada pasien sindrom syok dengue anak, >um, dkk. mendapatkan bah=a

trombositopenia tidak dapat memprediksi ke#adian perdarahan hebat pada analisis

univariat, yang men#adi prediktor hanyalah syok dan hematokrit rendah. "enelitian

prospektif lain #uga mendapatkan bah=a tidak ada hubungan antara skor

perdarahan dengan nilai trombosit.1

25


26/32

Berbeda dengan penelitian sebelumnya, 7alavige, dkk. tahun $%%

melaporkan pada pasien DBD de=asa #umlah trombosit I?.%%%/mm secara

signifikan berhubungan dengan manifestasi perdarahan.1+ 7akroo, dkk. pada

penelitiannya terhadap $$? pasien dengue melaporkan ke#adian perdarahan lebih

sering ter#adi pada trombosit I$%.%%%/ mm.1

aktor risiko ter#adinya perdarahan antara lain durasi syok, pemakaian aspirin

atau


27/32

seluruh dunia yang sering mera=at pasien dengue melaporkan bah=a 11$ (+,5)

klinisi melakukan transfusi trombosit profilaksis dengan berbagai dera#at

trombositopenia. 0ellahe=a berpendapat bah=a transfusi profilaksis pada pasien

dengue tidak mempunyai landasan dan merupakan intervensi irasional dan tidak

tepat. 7akroo, dkk. mencatat bah=a kebanyakan pemberian transfusi trombosit

tidak berdasarkan alasan medis, tetapi lebih pada respons terhadap tekanan sosial

oleh pasien dan keluarganya. Demikian pula umar, dkk. #uga mengamati bah=a

kebutuhan transfusi trombosit kebanyakan akibat reaksi panik klinisi pada epidemi

demam dengue.

"erhimpunan Dokter 6hli "enyakit Dalam ndonesia ("6"D) bersama Divisi

"enyakit !ropis dan nfeksi dan Divisi 'ematologi dan /kgBB/ #am

dengan #umlah trombosit I1%%.%%%/mm disertai atau tanpa D.1

"anduan transfusi trombosit oleh British o##ittee for "tandardization in

He#atology merekomendasikan pemberian transfusi trombosit profilaksis pada

27


28/32

pasien trombositopenia stabil tanpa faktor risiko perdarahan dengan nilai trombosit

I1%.%%%/ mm. !irectorate of 1ational &ector Borne !iseases ontrol 2rogra#,

ndia, mengeluarkan panduan serupa, menekankan bah=a transfusi trombosit

profilaksis tidak dibutuhkan pada pasien stabil meskipun trombosit I$%.%%%/mm.

"anduan praktik klinik 0ingapura #uga merekomendasikan pemberian transfusi

trombosit profilaksis hanya dilakukan pada trombosit I1%.%%%/ mm pada pasien

dengan kegagalan fungsi sumsum tulang tanpa adanya faktor risiko perdarahan

tambahan, dan I$%.%%%/mm pada pasien dengan faktor risiko perdarahan

tambahan atau ter#adi penurunan trombosit yang cepat.1

8apen, dkk. memberikan tiga langkah untuk menangani pasien dengue berat@

1. 'indari transfusi trombosit pada pasien infeksi dengue, karena lebih banyak

trombosit akan menyebabkan pembentukan sumbat trombosit oleh v;,

sehingga memperberat kegagalan organ. $. &ika transfusi trombosit sangat di-

perlukan pada pasien dengan perdarahan serius, sebaiknya dilakukan transfusi

"/ cryosu$ernatant untuk menangani defisiensi 6D67!01 sebelum transfusi

trombosit. . 2las#a e0change untuk mengeluarkan kelebihan v; #uga perlu

dipertimbangkan pada pasien dengue berat.

he rial of 2latelet 2ro$hyla0is "tudy of 3nited 4ingdo# mengevaluasi

keamanan strategi terapi transfusi trombosit sa#a dengan tanpa transfusi trombosit

pada trombositopenia. "ada pasien sindrom syok dengue yang mendapat transfusi

trombosit profilaksis didapatkan peningkatan trombosit hanya sementara dan akan

28


29/32

kembali ke nilai trombosit sebelum transfusi dalam ? #am setelah transfusi.1

"enelitian >ye, dkk. dan 6ssir, dkk. #uga menyimpulkan hal yang sama, yakni

transfusi trombosit tidak dapat mencegah perdarahan atau memperpendek durasi

perdarahan yang ter#adi dan #ustru berkaitan dengan efek samping transfusi.

"enelitian terbaru menyimpulkan bah=a pada pasien infeksi D8*: yang stabil

dengan trombosit G1%.%%%/mm tidak direkomendasikan untuk pemberian

transfusi trombosit profilaksis.

1

!ransfusi trombosit meskipun berasal dari donor tunggal, tetap dapat

menimbulkan risiko antara lain alloimunisasi dan penolakan trombosit, reaksi

alergi, fe%rile nonhe#olytic reactions, sepsis, dan !36> serta infeksi parasit dan

virus. 0elain risiko reaksi transfusi tersebut, pemberian transfusi profilaksis #uga

akan meningkatkan biaya pengobatan.1

) Dsis dan 6ara P%&'%rian Trans/usi Tr&'sit -ada D%&a& B%rdara$ D%n!u%

!ransfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan

masif (perdarahan dengan #umlah darah 9-? ml/kgBB/#am) dengan #umlah

trombosit I 1%%.%%%/ul, dengan atau tanpa koagulasi intravaskuler. 7acam sediaan

komponen transfusi terbagi sesuai komponen darah yaitu seluler dan nonseluler.

"3" merupakan salah satu komponen transfusi darah yang diperoleh dari hasil

.hole %lood /darah lengkap dengan metode pemutaran ( sentrifuge) dalam

kecepatan dan durasi =aktu tertentu. 0edangkan !2 adalah komponen seluler yang

merupakan hasil tahap lan#utan dari proses pemisahan "3". !2 ini dapat diperoleh

dengan cara pemutaran ( sentrifuge) darah lengkap segar atau dengan cara

29


30/32

tromboferesis. eduanya digunakan untuk meningkatkan kadar trombosit pada

kasus D' sesuai dengan indikasi masingmasing.$

Dosis yang biasanya digunakan pada trombositopenia adalah 1 unit/1% kg BB,

biasanya diperlukan ?-+ unit pada orang de=asa. 0atu kantong trombosit pekat

yang berasal dari 9?% ml darah lengkap diperkirakan dapat menaikkan #umlah

trombosit sebanyak %%%-11.%%%/ul/ m$ luas permukaan tubuh pada de=asa

dengan berat badan +% kg diperkirakan dapat menaikkan ?%%%-1%.%%%/ul.$

Bila keadaan penderita mendesak dan memerlukan plasma kaya trombosit,

maka bisa diberikan "3". adang-kadang dari $ kantong yang berisi masing-

masing $?% cc darah dapat dibuat dua unit plasma kaya trombosit ("3") dan

selan#utnya dibuat ro#%ocyte oncentrate (!2). "3" bisa digunakan untuk

mengatasi kebocoran plasma. "3" ini #uga diindikasikan pada pasien

trombositopenia pada kasus ke#adian luar biasa D' ketika #umlah trombosit

diba=ah ?.%%%-1%.%%%/mm.$

J. K%si&-u*an Demam berdarah dengue merupakan penyakit infeksi D8*: yang masih

men#adi masalah kesehatan di ndonesia dengan insidens dan angka kematian

cukup tinggi. !rombositopenia yang ter#adi, terutama pada akhir fase akut febris,

sering dikait- kan dengan ke#adian perdarahan pada DBD sehingga menimbulkan

dilema untuk mengatasinya. 0ampai saat ini transfusi trombosit profilaksis pada

DBD masih kontroversial dan belum ada kesepakatan indikasi nilai minimum

trombosit. Dengan menimbang risiko reaksi transfusi dan biaya transfusi

trombosit, transfusi trombosit profilaksis terutama pada kasus DBD stabil dan

tanpa komplikasi perdarahan perlu dipikirkan dengan baik.

30


31/32

DAFTAR PUSTAKA

1. 7ulyo, 0ostro. !ransfusi trombosit profilaksis pada demam berdarah dengue@

bermanfaat atau merugikanL. 07 "enyakit Dalam, 30KD 0i=a, abupaten

;a#o, 0ula=esi 0elatan. 2D-$?/ vol. 9$ no. 1$, th. $%1?

$. 0umantri !, 0uryanto. Difference *umber of !hrombocytes in D' "atients6fter Civing the "3" ("latelet 3ich "lasma) !ransfusion =ith !2

(!hrombocyte 2oncentrate). Mutiara Medika' :ol. 11 *o. @ 11-1,

0eptember $%11

. 0ud#ana, "rimal. $%1%. Diagnosis dini penderita DBD de=asa. Buletin

5endela 6$ide#iologi, vol.$. 6gustus $%1%.

9. ;ibo=o , &uffrie 7, >aksana=ati 0, 7ulatsih 0. "engaruh transfusi

trombosit terhadap ter#adinya perdarahan masif pada demam berdarah dengue.

"ari 2ediatri, :ol. 1$, *o. , 6pril $%11. Mogyakarta.

?. "angribo=o 0, !ryadi 6. $%1%. Demam berdarah dengue di ndonesia tahun

1-$%%. Buletin 5endela 6$ide#iologi, vol.$. 6gustus $%1%.

31


32/32

. 3ena *736, Ktama 0, "ar=ati !7. elainan hematologi pada demam

derdarah dengue. 5 2eny !ala#, &olu#e -7 1o#or / "e$te#%er +778'

!en$asar'

+. 0oegi#anto, 0oegeng. "atogenesa dan perubahan patofisiologi infeksi virus

dengue. lmu esehatan 6nak. Knair@ 0urabaya.

. 2hen , "ohan '!, 0into 3. Diagnosis dan terapi cairan pada demam

berdarah dengue. Divisi "enyakit !ropik dan nfeksi, Departemen lmu

"enyakit Dalam, K, 30 Dr. 2ipto 7angunkusumo, &akarta. Medicinus

:ol. $$, *o.1, 8disi 7aret - 7ei $%%

. ;'

Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue

Documents

Transcript of Indikasi Transfusi Trombosit Pada Demam Berdarah Dengue