1. Bagaimana anatomi dan Fisiologi menelan dan organ yg berperan dalam proses menelan?

ANATOMI :

1. Nasofaring Relatif kecil, mengandung serta berhubungan dengan erat dengan beberapa struktur penting, seperti adenoid, jaringan limfoid pada dinding lateral faring, torus tubarius, kantong Rathke, choanae, foramen jugulare, dan muara tuba Eustachius.Batas antara cavum nasi dan nasopharynx adalah choana. Kelainan kongenitalkoana salahsatunya adalah atresia choana.Struktur Nasofaring :1. Ostium Faringeum tuba auditiva muara dari tuba auditiva

2. Torus tubarius, penonjolan di atas ostium faringeum tuba auditiva yang disebabkan karena cartilago tuba auditiva3. Torus levatorius, penonjolan di bawah ostium faringeum tuba auditiva yang disebabkan karena musculus levator veli palatini.4. Plica salpingopalatina, lipatan di depan torus tubarius5. Plica salpingopharingea, lipatan di belakang torus tubarius, merupakan penonjolan dari musculus salphingopharingeus yang berfungsi untuk membuka ostium faringeum tuba auditiva terutama ketika menguap atau menelan.6. Recessus Pharingeus disebut juga fossa rossenmuller. Merupakan tempat predileksi Nasopharingeal Carcinoma.7. Tonsila pharingea, terletak di bagian superior nasopharynx. Disebut adenoid jika ada pembesaran. Sedangkan jika ada inflammasi disebut adenoiditis.8. Tonsila tuba, terdapat pada recessus pharingeus.

9. Isthmus pharingeus merupakan suatu penyempitan di antara nasopharing da oropharing karena musculus sphincterpalatopharing10. Musculus constrictor pharingeus dengan origo yang bernama raffae pharingei

2. OrofaringStruktur yang terdapat di sini adalah dinding posterior faring, tonsil palatina, fossa tonsilaris, arcus faring, uvula, tonsil lingual, dan foramen caecum.a. Dinding posterior faring, penting karena ikut terlibat pada radang akut atau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot-otot di bagian tersebut.b. Fossa tonsilaris, berisi jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses.c. Tonsil, adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dan ditunjang kriptus di dalamnya. Ada 3 macam tonsil, yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina, dan tonsil lingual, yang ketiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer. Epitel yang melapisi tonsil adalah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri, dan sisa makanan

3. Laringofaring Struktur yang terdapat di sini adalah vallecula epiglotica, epiglotis, serta fossa piriformis.Fungsi faring yang terutama adalah untuk respirasi, pada waktu menelan, resonansi suara, dan untuk artikulasi.

  HistologiA.    Tonsil

Permukaan tonsila palatina yang dilapisi mukosa terdiri dari epitel berlapis pipih yang mempunyai daya tahan yang lebih baik daripada jenis epitel yang lain dimana mukosa tonsila palatina ini selalu mendapat gesekan dalam tubuh sehingga memerlukan perlindungan yang lebih baik agar lebih tahan terhadap trauma.

Kripte pada tonsila palatina dalam dan bercabang-cabang dan terdapat kripte dalam jumlah yang banyak. Pada kripte ini bermuara kelenjar-kelenjar submukosa yang terdapat di sekitar tonsil.2

B.     Adenoid

Secara histologis, adenoid tersusun atas 3 jenis epitel pada permukaannya: epitel kolumnar bertingkat dengan silia, epitel berlapis skuamous dan epitel transisional. Infeksi kronik atau pembesaran adenoid cenderung akibat peningkatan proporsi epitel berlapis skuamous (aktif untuk proses antigen) dan berkurangnya epitel respirasi (aktif untuk klirens mukosilier).3

FISIOLOGI :

0 Fungsi faring yang terutama adalah untuk respirasi, pada waktu menelan, resonansi suara, dan untuk artikulasi.

0 Didepan tonsila, arkus faring anterior disusun oleh otot palatoglotus, dan dibelakang dari arkus faring posterior disusun oleh otot palatofaringeus.

0 Otot – otot ini membantu menutupnya orofaring bagian posterior. Semua dipersarafi oleh pleksus faringeus.

Mansjoer Arif, dkk, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1, Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001.

Imunologi Tonsil Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Limfosit B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang (Wiatrak BJ, 2005). Limfosit B berproliferasi di pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD), komponen komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar (Eibling DE, 2003). Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4 area yaitu epitel sel retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel limfoid dan pusat germinal pada folikel ilmfoid (Wiatrak BJ, 2005).

Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik (Hermani B, 2004).

HISTOLOGI :

The lymphatic tissue of the tonsillar ring, which is located near the entrance of the throat and which consists of the palatine tonsil (commonly known as "the tonsil"), the pharyngeal tonsil (commonly known as "adenoids"), and the lingual tonsil (on the posterior surface of the tongue). These are unencapsulated lymphatic tissue.

This is a section through a surgically removed palatine tonsil. With the scanning objective, notice the stratified squamous non-keratinized epithelium covering the free oropharyngeal surface of the tonsil. In the underlying lamina propria, identify simple and branched epithelial crypts, sectioned in different planes and representing tubular invaginations of the surface epithelium. The lining epithelium of the crypts may show evidence of keratinization or erosion and can be obscured when heavily infiltrated with lymphocytes. The lumen of some crypts may be seen to contain large numbers of lymphocytes, desquamated epithelial cells and cellular debris. Between the crypts identify the masses of lymphoid tissue containing numerous individual lymphoid nodules. Some of the nodules may merge. Some nodules contain a large pale-staining germinal center. These are secondary nodules. Identify the connective tissue septa that extend at intervals between the crypts and divide the tonsil into lobules, each with an individual crypt as an axis. At one side of the section in the submucosa, note the presence of a pure mucous gland.

Fisiologi menelan ?

1. Stadium oral (stadium sadar)Bolus dikunyah di muliut elevasi lidah kontraksim.milohioid menekan lidah dan mendorong malatum mole bergerak ke posterior diikuti kontraksi m. Palatoglossus terjadi penyempitan ismus faucial bolus masuk ke orofaring

2. Stadium faring ( stadium refleks)Bolus di orofaring elevasi palatum mole kontraksi spinter nasofaring sehingga tidak ada hubungan orofaring dan nasofaring m.palatofaring kontraksi kanan kiri saling mendekat laring terangkat pintu laring tertutup epiglotis dan bolus meluncur ke hipofaring diikuti kontraksi m.konstriktor faring dan relaksasi spinter kriko faring bolus didorong ke esophagus

3. Stadium esofagus ( stadium refleks)Bolus masuk ke esophagus peristaltik ke lambung

Saraf yang berkerja ?

Mekanisme tersedak ?

2. Mengapa pasien mengeluh nyeri saat menelan, dan sensasi terbakar?

Tonsil yang bertindak sebagai mekanisme pertahanan tubuh di mulut akan berespons terhadap stimulasi bakteri dan tubuh melakukan respons imunologis dengan mengaktivasi sel-sel mediator inflamasi yang dapat menyebabkan gangguan metabolisme jaringan ikat sebagai tanda klinis awal radang pada tonsil (Santoso et al., 2009).Fungsi tonsil adalah sebagai pertahanan terhadap masuknya kuman ke tubuh baik melalui hidung atau mulut. Kuman yang masuk disitu akan dihancurkan oleh makrofag yang merupakan sel-sel polimorfonuklear. Jika tonsil berulang kali terkena infeksi akibat dari penjagaan higiene mulut yang tidak memadai serta adanya faktor-faktor lain, maka pada suatu waktu tonsil tidak bisa membunuh kuman-kuman semuanya, akibat kuman yang bersarang di tonsil dan akan menimbulkan peradangan tonsil yang kronik. Pada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang infeksi atau fokal infeksi. Sewaktu-waktu kuman bisa menyebar ke seluruh tubuh misalnya pada keadaan imun yang menurun (Siswantoro, 2003).

Bisa juga karena flora normal mulut yang menjadi patogen (flora normalnya apa aja?) Flora normal dalam rongga mulut terdiri dari Streptococcus mutans/Streptococcus viridans, Staphylococcus sp dan Lactobacillus sp. Meskipun sebagai flora normal dalam keadaan tertentu bakteri-bakteri tersebut bisa berubah menjadi patogen karena adanya faktor predisposisi yaitu kebersihan rongga mulut. Sisa-sisa makanan dalam rongga mulut akan diuraikan oleh bakteri menghasilkan asam, asam yang terbentuk menempel pada email menyebabkan demineralisasi akibatnya terjadi karies gigi. Bakteri flora normal mulut bisa masuk aliran darah melalui gigi yang berlubang atau karies gigi dan gusi yang berdarah sehingga terjadi bakterimia ( Jawetz, 2005 ). http:// digilib.unimus.ac.id/files/disk1/131/jtptunimus-gdl- nurulhiday-6536-2-12bab_2.pdf

Pengaruh suhu pada tonsilitis? Makanan dingin yang memiliki temperatur di bawah suhu tubuh bisa memicu radang amandel yang dimilikinya bertambah parah. Makanan atau minuman yang terlalu panas, terlalu dingin, asam atau terlalu pedas akan menimbulkan iritasi yang menyebabkan sakit saat menelan atau memperberat radang amandelnya.

0Es dapat memicu peradangan di daerah tersebut, dan memicu sel-sel mengeluarkan lendir lebih banyak sehingga mempermudah infeksi.

0Saat kita menelan air es, fagosit (penangkap kuman) yang berada di amandel (tonsilla palatina) mengalami penurunan aktifitas kerja (tidak seaktif sebelumnya, normalnya aktif pada suhu normal tubuh sekitar 36 derajat celsius). Penurunan kualitas kerja fagosit ini salah satunya menyebabkan radang pada amandel.

3. Mengapa pasien demam dan nafsu makan menurun?

Pada tonsilitis kronik hipertrofi dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas atas

yang dapat mengakibatkan gangguan pada kondisi fisiologis dan psikologis sehingga proses belajar menjadi terganggu yang pada akhirnya mempengaruhi prestasi belajar. Ganong (1977) menyebutkan bahwa dalam keadaan hipoksia maka otak merupakan salah satu organ yang pertama terkena akibatnya. Hipoksia dapat menyebabkan mengantuk, gelisah, perasaan sakit yang samar-samar, sakit kepala, anoreksia, nausea, takikardi dan hipertensi pada hipoksia yang berat. (Farokah et al., 2007)

4. Mengapa tonsil membesar dan mukosa hiperemis?

bakteri ataupun virus dapat secara langsung menginvasi mukosa faring menyebabkan respon inflamasi lokal. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, kemudian bila epitel terkikis makan jaringan limfoid superfisial bereaksi, terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonklear. Pada stadium awal terdapat

hiperemi, kemudian edema dan sekresi yang meningkat

5. Mengapa didapatkan detritus positif, pelebaran kripte positif ?

Kripta melebarKarena proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripta melebar.

Detritus Infiltrasi bakteri pada epitel jar. Tonsil menimbulkan radang berupa keluarnya leukosit polymorphnuklearterbentuk detritus, yg tdd: kumpulan leukosit, bakteri yang mati, epitel yang lepas. . Bentuk tonsilitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsilitis folikularis. Bila bercak detritus ini menjadi satu, membentuk alur-alur, maka akan terjadi tonsilitis lakunaris. Bercak detritus ini juga dapat melebar sehingga terbentuk semacam membran semu (pseudomembrane) yang menutupi tonsil.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27640/4/Chapter%20II.pdf

Bedakan membrane pada diphteri dan detritus?Diphteri: Membran putih keabu-abuan (Pseudomembran), pinggir hiperemis dan udem, mudah berdarah, sulit lepas, tebal, tak terbatas pada tonsil.Detritus: Membran putih kekuningan, tipis, tidak mudah berdarah, mudah dilepas, terbatas pada tonsil.Difteri-2011

6. Mengapa pasien sudah minum obat tetapi tidak sembuh?

7. Derajat tonsillitis?

Besar tonsil diperiksa sebagai berikut:0 T0

tonsil berada di dalam fossa tonsil atau telah diangkat 0 T1

bila besarnya 1/4 jarak arkus anterior dan uvula0 T2 

bila besarnya 2/4 jarak arkus anterior dan uvula0 T3 

bila besarnya 3/4 jarak arkus anterior dan uvula0 T4 

bila besarnya mencapai arkus anterior atau lebih

8. DD? TONSILITIS

a. DefinisiTonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakanbagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunankelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu : tonsilfaringeal ( adenoid ), tonsil palatina ( tosil faucial), tonsil lingual ( tosilpangkal lidah ), tonsil tuba Eustachius ( lateral band dinding faring /Gerlach’s tonsil ) ( Soepardi, Effiaty Arsyad,dkk, 2007 ).

b. Etiologi1. Tonsilitis Akuta. Tonsilis viralTonsilitis dimana gejalanya lebih menyerupai commond coldyang disertai rasa nyeri tenggorok. Penyebab yang paling seringadalah virus Epstein Barr. Hemofilus influenzae merupakanpenyebab tonsilitis akut supuratif. Jika terjadi infeksi viruscoxschakie, maka pada pemeriksaan rongga mulut akan tampakluka-luka kecil pada palatum dan tonsil yang sangat nyeridirasakan pasien.

b. Tonsilitis bakterialRadang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup AStreptokokus, hemolitikus yang dikenal sebagai strep throat,βpneumokokus, Streptokokus viridan, Streptokokus piogenes.Infiltrasi bakteri pada lapisan epitel jaringan tonsil akanmenimbulkan reaksi radang berupa keluarnya leukositpolimorfonuklear sehingga terbentuk detritus. Bentuk tonsilitisakut dengan detritus yang jelas disebut tonsilitis folikularis. Bilabercak-bercak detritus ini menjadi satu, membentuk alur-alurmaka akan terjadi tonsilitis lakunaris.2. Tonsilitis Membranosaa. Tonsilitis difteriTonsilitis diferi merupakan tonsilitis yang disebabkan kumanCoryne bacterium diphteriae. Tonsilitis difteri sering ditemukanpada anak-anak berusia kurang dari 10 tahunan frekuensitertinggi pada usia 2-5 tahun.b. Tonsilitis septikTonsilitis yang disebabkan karena Streptokokus hemolitikusyang terdapat dalam susu sapi.c. Angina Plaut Vincent ( stomatitis ulsero membranosa )Tonsilitis yang disebabkan karena bakteri spirochaeta atautriponema yang didapatkan pada penderita dengan higiene mulutyang kurang dan defisiensi vitamin C.d. Penyakit kelainan darahTidak jarang tanda leukemia akut, angina agranulositosis daninfeksi mononukleosis timbul di faring atau tonsil yang tertutupmembran semu. Gejala pertama sering berupa epistaksis,perdarahan di mukosa mulut, gusi dan di bawah kulit sehinggakulit tampak bercak kebiruan.3. Tonsilis KronikTonsilitis kronik timbul karena rangsangan yang menahun darirokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik, dan pengobatan tonsilitis akutyang tidak adekuat.

c. GejalaTanda dan gejala Tonsilitis menurut ( Smeltzer & Bare, 2000) ialahsakit tenggorokan, demam, ngorok, dan kesulitan menelan. Sedangkanmenurut Effiaty Arsyad Soepardi,dkk ( 2007 ) tanda dan gejala yangtimbul yaitu nyeri tenggorok, tidak nafsu makan, nyeri menelan,kadang-kadang disertai otalgia, demam tinggi, serta pembesaran

kelenjar submandibuler dan nyeri tekan.d. Penatalaksanaan

PenatalaksanaanPenatalaksanaan pasien tonsilitis menurut ( Mansjoer, 2000) yaitu :1. Penatalaksanaan tonsilitis akuta. Antibiotik golongan penicilin atau sulfanamid selama 5 hari danobat kumur atau obat isap dengan desinfektan, bila alergidengan diberikan eritromisin atau klindomisin.b. Antibiotik yang adekuat untuk mencegah infeksi sekunder,kortikosteroid untuk mengurangi edema pada laring dan obatsimptomatik.c. Pasien diisolasi karena menular, tirah baring, untuk menghindarikomplikasi kantung selama 2-3 minggu atau sampai hasilusapan tenggorok 3x negatif.d. Pemberian antipiretik.2. Penatalaksanaan tonsilitis kronika. Terapi lokal untuk hygiene mulut dengan obat kumur / hisap.b. Terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosaatau terapi konservatif tidak berhasil.The American Academy of Otolaryngology – Head andNeck Surgery Clinical Indikators Compendium tahun 1995menetapkan indikasi dilakukannya tonsilektomi yaitu:1) Serangan tonsilitis lebih dari tiga kali per tahun walaupuntelah mendapatkan terapi yang adekuat2) Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi danmenyebabkan gangguan pertumbuhan orofasial3) Sumbatan jalan nafas yang berupa hipertrofi tonsil dengansumbatan jalan nafas, sleep apnea, gangguan menelan, dangangguan bicara.4) Rinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, absesperitonsil, yang tidak berhasil hilang dengan pengobatan.5) Napas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan6) Tonsilitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup ASterptococcus hemoliticusβ7) Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan8) Otitis media efusa / otitis media supurataif( Soepardi, Effiaty Arsyad,dkk. 2007 )Tonsilektomi menurut ( Nettina, 2006 ) yaitu:1) Perawatan pra Operasi :a) Lakukan pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorok

secara seksama dan dapatkan kultur yang diperlukanuntuk menentukan ada tidak dan sumber infeksi.b) Ambil spesimen darah untuk pemeriksaan praoperasiuntuk menentukan adanya resiko perdarahan : waktupembekuan, pulasan trombosit, masa protrombin, masatromboplastin parsial.c) Lakukan pengkajian praoperasi :Perdarahan pada anak atau keluarga, kaji status hidrasi,siapkan anak secara khusus untuk menghadapi apa yangdiharapkan pada masa pascaoperasi, gunakan teknikteknikyang sesuai dengan tingkat perkembangan anak (buku, boneka, gambar ), bicaralah pada anak tentang halhalbaru yang akan dilihat di kamar operasi, dan jelaskanjika terdapat konsep-konsep yang salah, bantu orang tuamenyiapkan anak mereka dengan membicarakan istilahyang umum terlebih dahulu mengenai pembedahan danberkembang ke informasi yang lebih spesifik, yakinkanorang tua bahwa tingkat komplikasi rendah dan masapemulihan biasanya cepat, anjurkan orang tua untuktetap bersama anak dan membantu memberikanperawatan.

FARINGITISDefinisiFaringitis adalah suatu peradangan pada tenggorokan (faring) yang biasanya disebabkan oleh infeksiakut.Biasanya disebabkan oleh bakteri streptokokus grup A. Namun bakteri lain seperti n. gonorrhoeae, c.diphtheria, h. influenza juga dapat menyebabkan faringitis.Apabila disebabkan oleh infeksi virus biasanya oleh rhinovirus, adenovirus, parainfluenza virus dancoxsackie virus.Gejala dan tanda Yang sering muncul pada faringitis adalah: nyeri tenggorokan dan nyeri menelan Tonsil (amandel) yang membesar Selaput lendir yang melapisi faring mengalami peradangan berat atau ringan dan tertutup olehselaput yang berwarna keputihan atau mengeluarkan nanah Demam

Pembesaran kelenjar getah bening di leher Peningkatan jumlah sel darah putih. Gejala tersebut bisa ditemukan pada infeksi karena virus maupun bakteri, tetapi lebihmerupakan gejala khas untuk infeksi karena bakteri.DiagnosaDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.

AKUT HIPERPLASTIK ATROFI

Penyebab Streptococcus βhemoliticus, S viridan, S piogenes. Virus influenza, adenovirus, ECHO

Predisposisi: rinitis kronis, sinusitis, iritasi kronis (rokok, alkohol), hidung sumbat nafas lwt mulut

Rinitis atrofi

Gejala Nyeri tenggorok, disfagia, demam, mual, kel limfa leher >>,Faring hiperemi, edemDind posterior bergranula

Tenggorok gatal dan keringBatuk bereak

Tenggorok kering dan tebalMulut berbauMukosa faring

ditutupi lendir kental, bila diangkat mukosa kering

Terapi AnalgetikAntibiotik

Kaustik (Nitrat argenti, elektrokauter)Obat kumur, obat batuk

Obati rinitis atrofiObat kumur, hiegene mulut

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan terhadap apus tenggorokan Skrining terhadap bakteri streptokokus leukositosisPengobatanUntuk mengurangi nyeri tenggorokan diberikan obat pereda nyeri (analgetik) seperti asetaminofen, obat hisap atau berkumur dengan larutan garam hangat.Aspirin tidak boleh diberikan kepada anak-anak dan remaja yang berusia dibawah 18 tahun karena bisamenyebabkan sindroma Reye.

HIPERTROFI ADENOIDa. Definisi

Adenoid merupakan massa yang terdiri dari jaringan limfoid pada dinding posterior nasofaring di atas batas palatum molle dan termasuk dalam cincin waldeyer. Secara fisiologik pada anak-anak, adenoid dan tonsil mengalami hipertrofi. Adenoid ini membesar pada anak usia 3 tahun dan kemudian mengecil dan menghilang sama sekali pada usia 14 tahun.Apabila sering terjadi infeksi pada saluran napas bagian atas, maka dapat terjadi hipertrofi adenoid yang akan mengakibatkan sumbatan pada koana, sumbatan tuba eustachius.Akibat sumbatan koana pasien akan bernapas melalui mulut sehingga terjadi fasies adenoid, faringitis dan bronchitis serta sinusitis kronik. Akibat sumbatan tuba Eustachius akan terjadi otitis media akut berulang dan akhirnya dapat terjadi otitis

media supuratif kronik. Akibat hipertrofi adenoid juga dapat menimbulkan gangguan tidur, ngorok, retardasi mental dan pertumbuhan fisik berkurang.1

AdenoidAdenoid / tonsila faringea adalah jaringan limfoepitelial berbentuk triangular yang terletak pada aspek posterior nasofaring. Adenoid terletak pada dinding posterior nasofaring, berbatasan dengan kavum nasi dan sinus paranasalis pada bagian anterior, kompleks tuba eustachius-telinga tengah-kavum mastoid pada bagain lateral.Vaskularisasi adenoid diperoleh melalui cabang faringeal a.carotis eksternal, beberapa cabang minor berasal dari a.maxilaris interna dan a.fasialis. Inervasi sensible merupakan cabang dari n.glosofaringeus dan n.vagus. Anatomi mikro dan makroskopik dari adenoid menggambarkan fungsinya dan perbedaannya dengan tonsila palatine. Adenoid adalah organ limfoid yang mengalami invaginasi dalam bentuk lipatan yang dalam, hanya terdiri beberapa kripte berbeda dengan tonsila palatine yang memiliki jumlah kripte lebih banyak.2Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi.

b. EtiologiEtiologi pembesaran adenoid dapat di ringkas menjadi dua yaitu secara fisiologis dan faktor infeksi. Secara fisiologis adenoid akan mengalami hipertrofi pada masa puncaknya yaitu 3-7 tahun. Biasanya asimptomatik, namun jika cukup membesar akan menimbulkan gejala. Hipertrofi adenoid juga didapatkan pada anak yang mengalami infeksi kronik atau rekuren pada saluran pernapasan atas atau ISPA. Hipertrofi adenoid terjadi akibat adenoiditis yag berulang kali antara usia 4-14 tahun.3,5

c. GejalaPembesaran adenoid menimbulkan beberapa gangguan :1.      Obstruksi nasiPembesaran adenoid dapat menyumbat parsial atau total respirasi hidung sehingga terjadi ngorok, percakapan hiponasal, dan membuat anak akan terus bernapas melalui mulut. Beberapa peneliti menunjukkan korelasi statistic antara pembesaran adenoid dan kongesti hidung dengan rinoskopi anterior.2.      Facies AdenoidSecara umum telah diketahui bahwa anak dengan pembesaran adenoid mempunyai tampak muka yang karakteristik.Tampakan klasik tersebut meliputi :

Mulut yang terbuka, gigi atas yang prominen dan bibir atas yang pendek. Namun sering juga muncul pada anak-anak yang minum susu dengan menghisap dari botol dalam jangka panjang. Hidung yang kecil, maksila tidak berkembang/ hipoplastik, sedut alveolar atas lebih sempit, arkus palatum lebih tinggi.3.      Efek pembesaran adenoid pada telingaHubungan pembesaran adenoid atau adenoiditis rekuren dengan otitis media efusi telah dibuktikan baik secara radiologis dan penelitian tentang tekanan oleh Bluestone.4.      Sleep apneaSleep apnea pada anak pertama kali diperkenalkan oleh Gastatut, berupa adanya episode apnea saat tidur dan hipersomnolen pada siang hari. Sering juga disertai dengan hipoksemia dan bradikardi. Episode apnea dapat terjadi akibat adanya obstruksi, sentral atau campuran.2Bila hipertrofi adenoid berlangsung lama, akan timbul wajah adenoid, yaitu pandangan kosong dengan mulut terbuka. Biasanya langit-langit cekung dan tinggi. Karena pernapasan melalui hidung terganggu akibat sumbatan adenoid pada koane, terjadi gangguan pendengaran, dan penderita sering beringus. Pada pemeriksaan tepi anterior adenoid yang hipertrofi terlihat melalui lubang hidung bila sekat hidung lurus dan konka mengerut, dengan cermin dahi, adenoid juga terlihat melalui mulut. Dengan meletakkan ganjal di antara deretan gigi atas dan bawah, adenoid yang membesar dapat diraba.

d. PatofisPathogenesisPada balita jaringan limfoid dalam cincin waldeyer sangat kecil. Pada anak berumur 4 tahun bertambah besar karena aktivitas imun, karena tonsil dan adenoid (pharyngeal tonsil) merupakan organ limfoid pertama di dalam tubuh yang menfagosit kuman-kuman patogen. Jaringan tonsil dan adenoid mempunyai peranan penting sebagai organ yang khusus dalam respon imun humoral maupun selular, seperti pada bagian epithelium kripte, folikel limfoid dan bagian ekstrafolikuler. Oleh karena itu, hipertrofi dari jaringan merupakan respons terhadap kolonisasi dari flora normal itu sendiri dan mikroorganisme pathogen.Adenoid dapat membesar seukuran bola ping-pong, yang mengakibatkan tersumbatnya jalan udara yang melalui hidung sehingga dibutuhkan adanya usaha yang keras untuk bernafas sebagai akibatnya terjadi ventilasi melalui mulut yang terbuka. Adenoid dapat menyebabkan obstruksi pada jalan udara pada nasal sehingga mempengaruhi suara.

Pembesaran adenoid dapat menyebabkan obstruksi pada tuba eustachius yang akhirnya menjadi tuli konduktif karena adanya cairan dalam telinga tengah akibat tuba eustachius yang tidak bekerja efisien karena adanya sumbatan

e. DiagnosaDiagnosis ditegakkan berdasarkan:1.      Tanda dan gejala klinik.2.       Pemeriksaan rinoskopi anterior dengan melihat tertahannya gerakan velum palatum mole pada  waktu fonasi.3.       Pemeriksaan rinoskopi posterior (pada anak biasanya sulit).4.       Pemeriksaan nasoendoskopi dapat membantu untuk melihat ukuran adenoid secara langsung.5.       Pemeriksaan radiologi dengan membuat foto polos lateral dapat melihat pembesaran adenoid.Prosedur Pemeriksaan Radiologi:Posisi Pasien : Pemeriksaan dilakukan pada pasien dengan posisi berdiri tegak pada film sejauh 180 cm.Pengukuran adenoid (A) : A’ adalah titik konveks maksimal sepanjang tepi inferior bayangan adenoid. Garis B adalah garis yang ditarik lurus dari tepi anterior basisoksiput. Jarak A diukur dari titik A’ ke perpotongannya pada garis B.Pengukuran ruang nasofaring : Ruang nasofaring dikukur sebagai jarak antara titik C’, sudut posterior-superior dari palatum durum dan D’ (sudut anterior-inferior sincondrosis sfenobasioksipital.Jika sinkondrosis tidak jelas, maka titik D’ ditentukan sebagai titik yang melewati tepi posterior-inferior pterigoidea lateralis dan lantai tulang nasofaring.Rasio adenoid nasofaring diperoleh dengan membagi ukuran adenoid dengan ukuran ruang nasofaring, yaitu Rasios AN = A/N.Dengan kriteria sebagai berikut :  Rasio Adenoid – Nasofaring 0 – 0,52            : tidak ada pembesaran.  Rasio Adenoid – Nasofaring 0,52 – 0,72       : pembesaran sedang – non obstruksi.  Rasio Adenoid – Nasofaring  > 0,72              : pembesaran dengan obstruksi.6.      CT-Scan merupakan modilitas yang lebih sensitif daripada foto polos untuk identifikasi patologi jaringan lunak, tapi kekurangannya karena biaya yang mahal.1,3

Terapinya terdiri atas adenoidektomi untuk adenoid hipertrofi yang menyebabkan obstruksi hidung, obstruksi tuba Eustachius, atau yang menimbulkan penyulit lain. Operasi dilakukan dengan alat khusus (adenotom). Kontraindikasi operasi adalah celah palatum atau insufisiensi palatum karena operasi ini dapat mengakibatkan rinolalia aperta.6Indikasi adenoidektomi:

1.      Sumbatan  sumbatan hidung yang menyebabkan bernapas melalui mulut, sleep apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara, kelainan bentuk wajah muka dan gigi ( adenoid face ).2.      Infeksi  adenoiditis berulang/kronik, otitis media efusi berulang/kronik, otitis media akut berulang.3.      Kecurigaan neoplasma jinak / ganas.1Teknik adenoidektomi terbagi atas dua cara yaitu :1.       Eksisi melalui mulut merupakan teknik yang paling banyak di gunakan. Adenoid di keluarkan melalui mulut setelah mulut dibuka dengan menggunakan suatu alat dan menarik langit-langit mulut. Suatu cermin digunakan untuk melihat adenoid karena adenoid terletak pada rongga hidung bagian belakang melalui pendekatan ini beberapa instrumen dapat dimasukkan.a.       Cold Surgical Technique:• Curette adenoid : Merupakan patokan dan metode konvensional yang sukses dilakukan. Alat adenoid currete mempunyai sisi yang tajam dan bengkok. Untuk mengangkat adenoid digunakan mata pisau yang tajam setelah terlebih dahulu memposisikan nasofaring. Perdarahan dapat dikontrol dengan elektrocauter. • Adenoid Punch : Penekanan pada adenoid dengan menggunakan satu instrumen bengkok yang mempunyai celah dan ditempatkan di atas adenoid kumudian celah itu ditutup dan pisau bedah mengangkat adenoid.• Magill Forceps : Adalah suatu instrumen yang berbentuk bengkok yang digunakan untuk   mencabut jaringan sisa pada adenoid.b.      Elektrocauter dengan suction bovie : Teknik kedua dengan menggunakan elektrocauter dengan suatu suction bovie yang berfungsi untuk mencabut jaringan adenoid.c.       Surgical microdebrider   :  Ahli bedah lain sudah menggunakan metode microdebrider, sebagian orang menganggapnya lebih efektif. Perdarahan pasti terjadi pada pengangkatan tetapi sebagian besar dilaporkan perdarahan dengan menggunakan tradisional currete. Mikrodebrider memindahkan jaringan adenoid yang sulit di jangkau oleh teknik lain.

2.      Eksisi melalui hidung. Satu-salunya teknik bermanfaat untuk memindahkan adenoid melalui rongga hidung dengan menggunakan alat mikrodebrider. Dengan prosedur ini, jika terjadi perdarahan dikontrol dengan menggunakan cauter suction.6,7

Komplikasi adenoidektomi:Komplikasi tindakan adenoidektomi adalah perdarahan bila pengerokan adenoid kurang bersih. Bila terlalu dalam menguretnya akan terjadi kerusakan dinding

belakang faring. Bila kuretase terlalu ke lateral maka torus tubarius akan rusak dan dapat mengakibatkan oklusi tuba Eustachius dan akan timbul tuli konduktif.1,4

10.  PrognosisAdenotonsillektomi merupakan suatu tindakan yang kuratif pada kebanyakan individu. Jika pasien ditangani dengan baik diharapkan dapat sembuh sempurna, kerusakan akibat cor pulmonal tidak menetap dan sleep apnea dan obstruksi jalan nafas dapat diatasi.

9. Pemeriksaan?

10. Bagaimana terapi/ penatalaksanaan?

Medikamentosa yaitu dengan pemberian antibiotika sesuai kultur. Pemberian antibiotika

yang bermanfaat pada penderita Tonsilitis Kronis Cephaleksin ditambah metronidazole,

klindamisin ( terutama jika disebabkan mononukleosis atau abses), amoksisilin dengan

asam klavulanat ( jika bukan disebabkan mononukleosis) (Adam, 1997; Lee, 2008).

Operatif dengan tindakan tonsilektomi (Adam, 1997; Lee, 2008).

Indikasi tonsilectomy?Menurut American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (AAO-HNS) (1995), indikator klinis untuk prosedur surgikal adalah seperti berikut:

Indikasi Absolut a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi

saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner

b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase

c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demamd. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk

menentukan patologi anatomi Indikasi Relatif

a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat

b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis

c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik -β laktamase resisten

d. Hipertrofi tonsil unilateral yang dicurigai merupakan suatu keganasan

http :// repository.usu.ac.id/bitstream/ 123456789/23175/3/Chapter%20II.pdf

Kontraindikasi Tonsilektomi Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap

memperhitungkan imbang “manfaat dan risiko”. Keadaan tersebut adalah:

Gangguan perdarahan Risiko anestesi yang besar atau penyakit

berat Anemia Infeksi akut yang berat

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23175/3/Chapter%20II.pdf