Manual Student TB

5/17/2018 Manual Student TB - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/manual-student-tb 1/133

TUBERCULOSIS

A MANUAL FOR MEDICAL STUDENT



TEORI DASAR TUBERKULOSIS



Tuberkulosis

Penyakit bakterial, orangorang, udara

Minum susu non-sterilisasi

Mengenai organ manapun, paru-paru>>

Orang dengan TB paru (100 juta bacilli dalamrongga diameter 2 cm)

Diagnosis (batuk, sputum>5000 bacilli/mL)



Infeksi Primer dan Paparan

Droplet Konsentrasi dan Durasi

Fagositosis makrofagmakrofag dan monositfokus primer

Bacilli dan antigen nodus limfatikus limfositT deteksi dan berubah Limfosit T spesifik lymphokines dan aktivasi makrofag jaringanparut



Perkembangan sekunder

Nodus limfatikus, membran serosa, meningens,tulang, hati, ginjal, paru

TB paru

Progresivitas dari fokus primer

Reaktivitas endogen latent bacilli Reinfeksi eksogen



Faktor yang meningkatkan infeksi

Infeksi penyakit

Faktor yang menurunkan infeksi

Respons imun

Humoral

Celular (CD4 & CD8)



Implikasi Praktikal

Vaksin BCG Tubercle bacilli yg dilemahkan

Pada anak2 cegah disseminated TB dan meningitis

Tes tuberkulin

Individual (diagnosis infeksi tuberculosis)

Komunitas (survei ARI)

Uji serologis

Ada/ tidak antibodi di sirkulasi dengan menggunakanantigen mikrobakterial (mahal)



Uji Tuberkulin

PPD-RT23 (0,1 mL 2 IU RT23)

IP48 Pasteur (0,1 mL 10 unit IP48~ 2 unitRT23)

Teknik



Pembacaan

48-72 jam, batas indurasi, diameter transversal Kulit bisa normal/kemerahan

Diukur bukan kemerahannya, dibatasi dgn pulpen,penggaris transparan, dalam mm)

Interpretasi

≥ 10 mm positif (dipengaruhi faktor2)

< 10mm negatif



Bakteriologi

M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis

Tubercle bacilli Aerobik, dinding kaya lipid, 2x dalam 24 jam, mati

oleh sinar UV



Sampling

Teknik

Mikroskopik

Staining: Ziehl-neelsen, fluorescent auramine

Sensitivitas??

10000 bacilli/mL



Metode Kultur Klasik

Metode Sampel dekontaminasi

Sentrifugasi

Inokulasi

Inkubasi

Pemeriksaan

Identifikasi



Metode kultur lain

Medium solid agar (middlebrook medium)

Medium liquid (bactec, MGIT)

PCR



Susceptibility Testing

Fenomena mutasi:

Spontan

Langka dan spesifik: dalam 108 bacilli

Herediter

Tipe pengujian

Tidak langsung

Langsung



Pengambilan, Penyimpanan,

Transport Sampel Sputum

Pengambilan Ruangan ventilasi baik, sejauh mgkn dari orang lain

Tenaga kesehatan: Menjelaskan

Buka wadah, berdiri di belakang

Cek kualitas dan kuantitas

Tutup wadah

Cuci tangan

Menjelaskan kembali



Penyimpanan dan transport sampel sputum

Wadah diidentifikasi dgn label (nama lengkap, nomorregistrasi)

Disimpan di suhu 4°C

Daftar nama pasien dan informasi pasien disertakan



Histologi Tuberculosis

Tipe sampel

Aspirasi nodus limfatik

Biopsi membran serosa

Biopsi jaringan

Tanpa operasi

Dengan operasi



Teknik sitologi

Materi dari biopsi spesimen jaringan

Aspirasi cairan

Teknik bakteriologi dan histologi dari sampel biopsi

Teknik bakteriologi

Sampel biopsi

Materi aspirasi

Teknik histologi

Siapkan spesimen

Siapkan pemeriksaan



Aspek Makroskopik

Tipe lesi makroskopik

Ulserasi

Fistula dan sinus

Lewat endoskopi

Nodul terisolasi

Lesi diffuse



Aspek Mikroskopik

Fase akut

Fase subakut Folikel sel epiteloid giant

Necrotizing granuloma

Fase kronik



TUBERKULOSIS PADA PASIEN SECARA INDIVIDU



Tuberkulosis Paru pada Orang

Dewasa

Apa tanda klinis TB paru?

Onset penyakit sering tersembunyi lambat,dalam beberapa minggu

Gejala pada dada sering tidak spesifik batuk,sputum, nyeri dada (dyspnea). Hemoptysis

jarang

Gejala sistemik : demam sore hari (380

C),keringat banyak malam hari, kehilangannafsu makan, malaise.



Apa Diagnosis Bandingnya? Gejala dimulai kurang dari 3 minggu

radang kondisi saluran pernapasan : sakit tenggorokan

atau bronkitis akut pneumonia bakteri akut, dengan nyeri, demam tinggi

dan bukti adanya konsolidasi paru

pneumonia interstisial, biasanya virus, dengan demamdan dispnea

Abses paru-paru dengan demam dan dahak yang banyak* Dengan perawatan yang tepat gejala hilang dalam

waktu 1-2 minggu



Gejala ada lebih dari 3 minggu

Bronkiektasis dengan episode infeksi akut. Dahakmukopurulen banyak, pemeriksaan bakteriologis secara

konsisten negatif untuk TB. Bronkitis kronis atau penyakit paru obstruktif kronis:

batuk berdahak, Sulit bernafas, riwayat merokok padaindividu berusia lebih dari 50 tahun atau paparan asapdari kompor berbahan bakar kayu atau pemanasan

dalam ruang yg tidak berventilasi. Asma: mengi, sesak napas episodik, sering terjadi pada

malam hari, dan bergantian dengan periode tanpa gejala.



Kondisi lain : Mitral stenosis : episode sesak nafas, hemoptisis

ringan berulang, karakteristik murmur diastolik.

Gagal jantung : sesak napas, ronki paru meluas,dan edema tungkai. Kanker paru-paru (pria berusia di atas 50 tahun

dengan riwayat panjang merokok) : batuk,hemoptisis, dan nyeri dada kadang-kadang

persisten. Pneumokoniosis dalam kasus paparan jangka

panjang terhadap debu mineral.



Apa kunci gambaran radiografi TB paru? Beberapa gambaran abnormalitas radiografi yang

konsisten dengan tuberkulosis Nodul : bayangan bundar dengan batas-batas jelas; ukuran

bervariasi dari mikronodul (diameter < 3 mm), nodul (diameter> 3 mm & < 1 cm), a round shadow (diameter > 1 cm).

Patchy shadow atau infiltrasi, tepi tidak rata yang tidak jelas.Bervariasi dalam ukuran, kadang-kadang meluas ke sebagianbesar bagian paru-paru.

Cavities (tanda TB paling khas) : daerah lusens dengan dindingyang cukup tebal ( > 1 mm), daerah drainase bronkial (garisparalel opak), kadang-kadang diisi dengan cairan di basal, jelassebagai “air fluid level ”.



• Beberapa radiograf yang menunjukkan gejala sisa TB

Nodul yang penuh atau kalsifikasi sebagian.

Abnormalitas stelata

Retraksi fibrosis

Bula berdinding halus/ cavities.



Bagaimana Mendiagnosis TB Paru?

Diagnosis TB paru pada orang dewasa tergantungpada pemeriksaan bakteriologis dari sampel

sputum :

suspek TB : 3 sampel dahak dikumpulkan selama 2hari. 2 sampel dikumpulkan saat konsultasi selama 2hari berturut-turut & yang ke-3 dikumpulkan di

rumah pada pagi hari ke-2, sebelum datang untukkonsultasi. Sampel ini harus diperiksa denganmikroskop dan jika mungkin dikultur.



Bila ketiga tes negatif, tetapi radiografi dadamenunjukkan tanda-tanda yang konsistendengan TB, pasien harus menerima antibiotikspektrum luas.

2 minggu kemudian, bila gejala terusberlangsung meskipun diobati, seri baru dari

3 sampel harus dikumpulkan dan diperiksadengan mikroskop, dan jika mungkin dikultur.



Apa Komplikasi Umum pada TB Paru?

Komplikasi mungkin merupakan indikasi pertamatuberkulosis, atau mungkin terjadi :

Hemoptisis Hemoptisis masif disebabkan oleh erosidari dinding arteri (jarang terjadi, dapatmenyebabkan kematian mendadak).

Pneumotoraks, disebabkan oleh pecahnya kavitas

ke ruang pleura, merupakan komplikasi serius. Basildari kavitas menginfeksi rongga pyopneumotoraks.

Contiguous pleurisy dapat menyertai TB paru aktif



• Beberapa komplikasi dapat terjadi pada pasien yangberhasil diobati untuk TB yang kemudian hadir dengangejala sisa :

Bronkiektasis: infeksi paru-paru akut berulang dan

hemoptisis adalah manifestasi yang paling umum. Kegagalan pernafasan kronis dapat terjadi pada pasien

yang sebelumnya menderita TB luas, di antaranya sebagianbesar paru-paru telah hancur.

Pneumotoraks dapat terjadi dari pecahnya bula dalamhubungannya dengan bekas luka paru-paru (tidakmenimbulkan infeksi pleura).

Aspergilloma, akibat infeksi oleh Aspergillus fulmigatusdari kavitas yang sembuh.



Kesimpulan

TB paru harus selalu dipertimbangkan pada orangdewasa menunjukkan batuk berdahak yang

berlangsung selama lebih dari tiga minggu.

Di negara-negara dengan prevalensi tuberkulosistinggi, sebagian besar kasus TB paru pada orangdewasa adalah sputum BTA-positif.

Diagnosis TB pada orang dewasapulasansputum mikroskopis.



Tuberkulosis Ekstrapulmonal

Bagaimana mendiagnosis bentuk parah TBakut?

diagnosis disseminated tuberculosis didasarkanpada hal berikut :

Tanda klinis : keadaan umum memburuk, demamtinggi, dan dyspnea. Tanda-tanda klinis bahwaorgan-organ lain mungkin akan terpengaruh

meliputi: efusi pleura, masalah pencernaan,hepatosplenomegali, dan kadang-kadang tanda-tanda meningeal.



Karakteristik rontgen dada: sebuah pola "miliaria“

besar, kecil (1-2 mm), semua ukuran yang sama dansimetris didistribusikan di kedua paru-paru.

Pulasan sputum mikroskopik dari kasus dengandisseminated TB (miliaria) biasanya negatif karenapenyakit ini paucibacillary .



Diagnosis meningitis tuberkulosisberdasarkan Tanda-tanda klinis : nonspesifik, keadaan umum

dan mood memburuk secara progresif, suhutinggi.

Tanda meningeal, dengan ciri adanya kekakuan,

Paralisis nervus okulomotor, menyebabkan

strabismus dan / atau ptosis (kelopak mata jatuhdan kadang kejang)



Karakter klinis mengarah pada disseminated tuberculosis atau meningitis tuberkulosis

Tes kulit tuberkulin biasanya negatif.

Pemeriksaan Funduskopi bisa menunjukkankarakteristik lesi tuberkulosis (choroidal tubercles)yang menandai penyebaran secara hematogen basiltuberkel.

Cairan serebrospinal oleh pungsi lumbal harusdiperiksa jika tidak ada tanda meningeal yang jelas.



Bagaimana mendiagnosis bentuk lain TBekstrapulmonal? Tuberkulosis Pleura

Tuberkulosis pleura sekunder dari tuberkulosispulmonal dibuktikan dengan adanya efusi serosaatau pyopneumotoraks. Etiologi tuberkulosisdikonfirmasi dengan diagnosis tuberkulosis parusebagai penyebabnya atau adanya basil tuberkel

pada rongga pleura. Tuberkulosis pleura primer terjadi bulan-bulan

pertama setelah infeksi primer, tidak berhubungandengan tuberkulosis paru.



Limfadenitis Tuberkulosis

TB limfadenitis paling umum mempengaruhi kelenjargetah bening di leher.

Diagnosis dapat dibuktikan dengan aspirasi atau biopsidari paling banyak pembesaran kelenjar nodus limfe.

Jika kelenjar getah bening yang bersupurasi atauberfistula, diagnosis cukup mudah : aspek makroskopik daripus kaseosa adalah karakteristiknya. Mikroskopik dan kultur

pus dapat mengkonfirmasi diagnosis. Jika kelenjar getah bening keras, AFB bisa ditemukan pada

pemeriksaan mikroskopis dari pulasan yang diambil denganaspirasi, atau dari bagian permukaan nodus yang dibuangdengan tindakan bedah.



Tuberkulosis di Abdomen

Tuberkulosis peritoneal ditandai dengan gejalaklinis umum dan gejala abdomen tidak spesifik :

Bisa dengan asites dan tanda hipertensi portal

Bisa dari hasil evolusi retroperitoneal dan mesenterikaTB

Tuberkulosis intestinal jarang : biasanya terjadi di

daerah yang ileo-sekum, meskipun dapat mengenaiesofagus, lambung, dan duodenum.

TB anorektal dengan fisura anorektal atau absesfistula



Tuberkulosis Tulang dan Sendi

TB penyakit tulang belakang atau Pott Disease

Termasuk mengenai vertebral lumbar

Tuberkulosis sendi Terutama mengenai sendi-sendi besar, tetapi dapat

mengenai sendi lain juga

Tuberkulosis tulang lain

Tuberkulosis tulang panjang secara klinis danradiografis sama dengan osteomielitis kronis denganfistula.



Tuberkulosis Traktus Genitourinarius

Tuberkulosis Renal

Tuberkulosis Genital

Pada wanita tuberkulosis terutama mengenaiendometrium dan tuba falopi.

Pada pria, penyakit biasanya ditandai denganepididimitis.



Tuberkulosis Perikardium

Bentuk Jarang Tuberkulosis Ekstrapulmonal

Tuberkulosis saluran nafas atas

Tuberkulosis bagian ekstrapulmonal lain



Kesimpulan

Paling banyak bentuk TB ektrapulmonal adalah paucibacillary.

Namun, kultur bisa dilakukan jika biopsi diambil.



Aspek Khusus TB Anak

TB Paru Primer Infeksi primer adalah asimtomatik

10% kasus infeksi primer mempunyai manifestasi klinis

Gejala-gejala umum

Manifestasi mukokutaneus Erythema nodosum

Phlyctenular conjunctivitis

Tanda Radiologis

typical primary complex Pada beberapa kasus, isolated mediastinal lymphadenopathy

Umumnya, lesi infeksi primer bisa hadir sebagai konsodilasisegmental (lobar) berhubungan dengan limfadenopati mediastinal



Bentuk Akut TB Meningitis TB

TB Milier Akut



TB Paru Post Primer

Biasanya terjadi pada dewasa tetapi terjadi padaanak-anak

TB Ekstrapulmoner

TB Limfadenitis

TB tulang belakang atau sendi

TB membran serosa



Kesimpulan

Paling banyak kasus, TB pada anak adalahpenyakit ringan dan dapat sembuh tanpa

pengobatan.



Tuberkulosis dan Infeksi HIV

Infeksi HIV merupakan faktor resiko kuatdalam meningkatkan terjadinya Tuberkulosispada orang yang sebelumnya pernahterinfeksi tuberkulosis. Topik HIV-asosiasiTuberkulosis telah dimasukkan dalamketentuan AIDS internasional. Karena itubeberapa aspek klinis yang spesifik darituberkulosis sebaiknya dikenali, khususnya

pada populasi dengan usia dewasa antara 15dan 49 tahun dengan HIV dan koinfeksiTuberkulosis.



Diagnosis

Tuberkulosis dapat terjadi pada individudengan infeksi HIV, sementara padakesempatan lain dapat juga terjadi pada

individu dimana status HIV masih belumdipastikan



Diagnosis (2)Pasien yang diketahui mengalami infeksi HIV

Infeksi diketahui, baik karena test HIV (+) atau karena terdapatnya beberapatanda klinis yang mengindikasikan keberadaan AIDS secara kuat.

Cachexia atau penurunan berat badan lebih dari 10 kg

Diare kronik, dengan demam yang prolong, dan durasinya lebih dari 1bulan

Batuk – batuk lebih dari 1 bulan Dermatitis generalisata

Sariawan (thrush) oral atau esofagus yang menyebabkan nyeri telan

Perkembangan kronis herpes simplex

Riwayat mempunyai herpes zoster (cacar ular)

Limfadenopati bilateral dengan durasi lebih dari 3 bulan Sensasi terbakar pada kaki, kemungkinan neuropati perifer

Masalah neurologis berat tanpa asosiasi dengan kondisi selain AIDS

Tanda lainnya dari AIDS seperti kaposi sarcoma atau cryptococcal meningitis



Diagnosis (3)

Batuk lebih dari sebulan dan pneumoniaberulang dapat diasosiasikan dengankomplikasi infeksi HIV lainnya. Bila

seseorang menunjukan gejalah dan tandaAIDS, atau mempunyai hasil pemeriksaanHIV yang positif dengan batuk persisten,

perlu dilakukan investigasi sistematis danpemeriksaan tuberculosis.



Diagnosis (4)

Tuberkulosis sebagai tanda pertama dari infeksi HIVTuberkulosis paru atau ekstra paru dapat merupakan suatu

sentinel event ( suatu kejadian tidak terantisipasi yangdapat menyebabkan kematian atau cedera fisik maupunpsikis berat dalam suatu setting klinis) yangmengindikasikan infeksi HIV. Pada negara denganprevalensi tinggi, HIV dapat dicurigai pada beberapakondisi berikut :

Pada individu dengan resiko (individu denganketergantungan narkoba, pasien yang menjalani transfusidarah tanpa pengawasan, individu yang menjalaniperawatan penyakit menular seksual)

Pasien yang sedang menjalani perawatan OAT(obat antituberkulosis) dengan penurunan berat badan atau yangmengalami tanda dan gejala klinis AIDS



Aspek Klinis

Ciri klinis Tuberkulosis mempunyai kaitan dekatdengan kadar defisiensi imun pada pasiendengan infeksi HIV. Dengan berkurangnya

kadar limofosit CD4, tuberkulosis berubahdari typical, localized form dan atypical,disseminated forms.



Aspek Klinis (2)

Tuberkulosis Paru

Pada fase awal dari defisiensi imun, ketika jumlahlimfosit CD4 lebih besar dari 200/mm3, ciri pencitraanradiologi dari tuberkulosis paru menyerupai pada

pasien dengan infeksi HIV. Tuberkulosis seringmerupakan komplikasi awal pada infeksi HIV.

Pada stadium akhir dari defisiensi imun, ketika jumlahlimfosit CD4 kurang dari 200/mm3, gejala lainnyatimbul dan tuberkulosis paru tampil dalam bentuk

atipikal, seperti interstitial atau tuberkulosis miliaritanpa kavitas, dapat berkaitan dengan limfadenopatimediastinal.



Aspek Klinis (3)

Manifestsi Defisiensi Imun

Stadium awal

(>200 CD4/mm3)

Stadium akhir

(<200 CD4/mm3)

Klinis Tuberkulosis paru Tuberkulosis paru

berat Radiologis Terlibatnya lobus

bagian atas

kavitas

Terlibatnya

intersissial dan

penyakit miliari

Limfadenopati,

pleurisy

Bakteriologis Smear + Smear umumnya

negatif



Aspek Klinis (4)

Perlu diperhatikan bahwa pneumoniaberulang yang dikarenakan patogen lainnyasering terjadi pada pasien dengan infeksi HIV,

sehingga pasien dengan seropositif dengangejala respirasi dan keabnormalan pada fotopolos dada tidak selalu diasumsikan memiliki

tuberkulosis,dan kriteria diagnosis darituberkulosis paru sebaiknya didasarkan padakriteria seperti pada pasien seronegatif.



Aspek Klinis (5)

Tuberkulosis ekstraparu

Tuberkulosis ekstraparu lebih sering terjadi pada individu dengan HIVpositif, khususnya mereka yang berada pada stadium akhir daridefisiensi imun.

Tubekulosis limfadenitis

Etiologi dari penyakit ini harus ditegakan secara tegas, dan harusdibedakan dengan limfadenitis persisten yang berelasi dengan AIDS.

Tuberkulosis membran seroussemua exudat ( pleurisy, asites, pericarditis ) harus di tanganisebagai efusi tuberkulosis ketika terjadi pada individu HIV-positif

Tuberkulosis meningitisketika cairan serebrospinal yang jernih terdapat pada pasien HIVpositif, tuberkulosis meningitis harus dicurigai secepatnya, setelaheksklusi kriptokokus meningitis.



Kesimpulan

Tuberkulosis merupakan komplikasi umum padainfeksi HIV. Dan dapat juga merupakan tandapertama dari infeksi. Pasien dengan HIV/AIDSyang mengalami gejala – gejala yang berkaitandengan tuberkulosis harus menjalani investigasiteliti terhadap tuberkulosis.

Standarisasi regimen kemoterapi yang digunakanpada terapi tuberkulosis sama efektifnya padamereka yang terinfeksi HIV positif maupun yangtidak. Tetapi tingkat fatalitas lebih tinggi padapasien dengan infeksi HIV positif.



Terapi

Penanganan yang tepat untuk tuberkulosisberupa kemoterapi, terdiri dari kombinasidari beberapa obat anti tuberkulosis. Durasi

terapi telah menurun sejak 1960 : awalnyadiberikan selama 24 bulan, sekarang hanya 6– 8 bulan, dan dikenal sebagai “short-course

chemoterapy ”



Lini Pertama Anti

Tuberkulosis isoniazid

rifampicin

pyrazinamide

streptomycin

Ethambutol

Pemberian hanya 1 macam akan menyebakanterjadinya resistensi terhadap OAT yangbersangkutan.



Aksi dari Obat Anti

Tuberkulosis (OAT) Lini PertamaOAT bekerja pada berbagai populasi basil

Basil yang aktif bereplikasi secara cepat populasi initerutama ditemukan dalam kavitas paru

Basil yang bereplikasi lambat, biasanya dalam

makrofag, multiplikasinya diperlambat dengankurangnya oksigen dan pH asam dari sitoplasmamakrofag

Dorman atau basil persisten, yang bereplikasi dalam jaringan, sangat lambat dan secara episodik, tidak

aktif secara metabolik namun tetap hidup dan akanbermultiplikasi sewaktu sistem imun menurun



Aksi dari Obat Anti Tuberkulosis

(OAT) Lini Pertama (2)

Aksi dari OAT yg berbeda, bervariasi tergantungdari efek baktersid atau efek sterilisasi daribermacam populasi basil

2 OAT yg paling efektif, isoniazid (H) danrifampicin (R), yang bekerja bukan hanyaterhadap bakteri yang aktif secara metabolik

tetapi juga terhadap basil semi dorman padamakrofag. Rifampisin juga bekerja padatahap awal dari multiplikasi bakteri




(OAT) Lini Pertama (3) 2 OAT dengan efek bakterisid, dengan efikasi

menengah dan merupakan komplemen adalahpyrazinamide (Z), yang menghancurkan bakteriintraseluler yang hidup pada suasana asam dan

streptomycin (S), yang hanya aktif melawan bakteriextraseluler.

2 OAT bakteriostatik antibiotik, kurang efektif,etambutol (E) dan thioacetazone (T). Keduanyadigunakan bersamaan dengan OAT bakterisid yang

kuat untuk mencegah basil resisten. Antibiotik lain, ethionamid, kanamycin, capreomycin,quinolones, cyclesorine dan p-amino salicylic acid(PAS)tidak digunakan pada short course chemotherapy karena kurangnya efikasi.




(OAT) Lini Pertama (4)

Satu – satunya OAT yang menghancurkanbakteri basil persisten dan mempunya aksisterilisasi hanya rifampicin dan pyrazinamide.

OAT ini selalu digunakan dalam short-coursechemotherapy.

Short-course chemoteraphy mengandungminimal gabungan dari 3 OAT yang paling

efektif : isoniazid, rifampicin danpyrazinamide



Dosis



Dosis (2)

WHO tidak merekomendasikan regimen 2xseminggu, karena resiko kegagalan lebihtinggi, apalagi jika pasien terlewatkan 1 kali

dari 2 dalam seminggu.



Pilihan Regimen Terapi

Pemilihan regimen terapi didasarkan pada keefektifan dankemampuan untuk mencegah terjadinya resistensi

Mencegah terjadinya resistensi- kombinasi OAT- menggunakan regimen berbeda,

berdasarkan riwayat terapi OAT, bila pasien pernahmenjalani pengobatan tetapi tidak sampai satu bulan,disarankan untuk menjalani pengobatan sebagai pasien barudengan 4 kombinasi obat ( isoniazid, rifampicin, pyrazinamidedan ethambuthol atau streptomycin).Bila pasien pernah menjalani terapi dan membutuhkan

terapi ulangan, dibutuhkan 5 gabungan OAT pada inisiasi danminimal 3 pada fase lanjutanpasien dengan TB aktif setelah terapi ulangan disebutkasus kronis, biasanya sudah multidrug-resisten(MDR-TB)sulit untuk ditangani



Pilihan Regimen Terapi (2)

Menentukan kategori terapi berdasarkan WHO

Kategori 1 : kasus smear-positif, termasuk smear negatif dengan lesi parenkim luas, dan kasus baru dengan TB ekstraparu yang berat, kasus baru didefinisikan sebagai pasien yangbelum pernah diterapi TB sebelumnya atau mendapat terapi

kurang dari 1 bulan Kategori 2 : kasus smear-positif yang telah mendapatkan

terapi minimal 1 bulan di masa lalu, dan membutuhkan terapiulangan. Relapse-pasien yang pernah diterapi dan dinyatakansembuh, tetapi smear + lagi. Gagal – pasien dengan smeartetap + atau kembali + selama 5 bulan atau lebih. Return after interruption (putus obat) – pasien yang kembali dengansmear positif setelah menunda terapi lebih dari 2 bulan



Pilihan Regimen Terapi (3)

Kategori 3 : kasus baru dengan smear positif tuberkulosis paru atau ekstraparu(eksklusikasus berat pada kategori 1) yang belum

pernah mendapatkan terapi selama minimal1 bulan

Kategori 4 : kasus kronik, didefinisikan

sebagai smear positif dengan TB paru yangmendapatkan regimen terapi ulangan yangdisupervisi



Keterangan pemberian regimen di atas :

Medikasi diindikasikan berdasarkan huruf kapital,angka di awal menunjukan durasi terapi dalam

bulan, angka yang di subscript (yang diperkecil)menunjukkan jumlah pemberian per minggu,dan huruf tanpa subscript, pengobatan diberikantiap hari, misal 2EHRZ/4H3R3 : pemberian harianethambutol, isoniazid, rifampicin danpyrazinamide selama 2 bulan, diikuti isoniaziddan rifampicin 3 kali seminggu selama 4 bulan.



Manajemen Pasien

Membuat assessment (penilaian) sebelummemulai terapi- spesifikasi dari tipe tuberkulosis

- mengumpulkan informasi terhadap terapidan pengobatan yang telah didapatkansebelumnya

- identifikasi faktor – faktor yang dapat

mempengaruhi penyakit, misalnyakehamilan, adanya AIDS, diabetes, penyakitginjal.

( )



Manajemen Pasien (2)

Peresepan dan monitoring chemotherapy A. peresepan Chemotherapy, setelah

dilakukan assessment, regimen terapi

standar yang sesuai dengan kategori terapioleh National Tuberculosis Programme.

j i ( )




Terapi standard jarang di ubah, kecuali terdapatbeberapa keadaan :- wanita hamil (streptomycin ototoksik pada fetus),- wanita menyusui (tetap diterapi, bayi diberiprofilaksis)

- Wanita dengan kontrasepsi oral (rifampicinmempengaruhi obat2an kontrasepsi).

- Penyakit liver kronis, PZA merupakankontraindikasi.

- Gagal ginjal, streptomycin dan ethambutol butuh

pengurangan dosis. (regimen teraman 2HRZ/4RH.- Pasien dengan infeksi HIV/AIDS, protease inhibitormempunyai interaksi dengan rifampicin, dihindarisampai pengobatan Tuberkulosis selesai.

j i ( )




B. Memastikan kepatuhan pasien

Rifampicyn OAT paling efektif tiap dosisharus diberikan dalam pengawasan tenaga

medis untuk memastikan pasien menelanobat, dikenal sebagai directly observed treatment (DOT).

Edukasi tentang penyakit TB dan minumobat teratur juga mempunyai peran yangpenting.

j i ( )




C. Monitoring keefektifan terapi denganpemeriksaan bakteri- pada akhir fase inisiasi (bila masih +,

diperpanjang 1 bulan)- pada akhir bulan ke 4 untuk regimen 6bulan, dan akhir bulan ke 5 untuk regimen 8

bulan.- pada akhir bulan terapi




D. Identifikasi dan manajemen efek samping OAT

M j P i (7)




Menentukan tindakan pengobatan lain

Adjunctive therapy

- Corticosteroid 0,5 mg/kg per hari selama 3 – 6minggu, untuk kasus TB meningitis, dan perikarditis

TBScreening dan manajemen kontak

Lingkungan rumah tangga dengan anggota keluargaTB paru aktif perlu diperiksa, anak usia 5 tahun

walaupun tampak sehat perlu mendapatkemoprofilaksis INH 5 mg/kg/hari selama 6 bulan.Semua anggota keluarga dengan gejala yangmengindikasikan TB harus menjalani prosedurdiagnostik.

M j P i (8)




Kesimpulan

Keberhasilan terapi TB tergantung dari aplikasiregimen standar yang ditetapkan oleh

National Tuberculosis Programmes, dandisesuaikan dengan regimen oleh WHO danIUATLD

Keberhasilan juga tergantung dari manajemen

terapi yang tepat, dan memastikankepatuhan pasien serta DOT, setidaknyaselama fase inisiasi (fase awal).



P h



Pencegahan

Tolak ukur terbaik pencegahan primer dari TBadalah terapi terhadap kasus infeksi.Pencegahan primer dapat di promosikan lewat

praktek kesehatan masyarakat untuk mereduksiresiko infeksi dengan ventilasi yang adekuat danisolasi pasien terinfeksi. Prevensi pada orangyang terinfeksi (Pencegahan sekunder)

melibatkan 2 pengukuran teknis : vaksinasi BCGdan peresepan kemoprofilaksis untuk grupdengan resiko.

G d ik



Grup dengan resiko

Definisi : populasi dengan resiko terpapar TB 5- 10 xdibanding populasi umum

Grup dengan paparan terhadap sumber infeksi lingkaran keluarga

Institusi kesehatan Grup dengan Imunitas yang menurun HIV/AIDS, immunosupressive (transplantasi organ)

Kaum miskin

Migran dan pengungsi dari negara prevalensi tinggi TB

Individu dengan Sequale yang luas dan TB yang belumterobati sempurna

Ti d k P h



Tindakan Pencegahan

Terapi TB paru smear-positif

Kemoprofilaksis

Langkah2yang mengurangi risiko infeksi nosokomial- peningkatan ventilasi dari ruangan (sebanyakmungkin cahaya matahari masuk)

- memastikan tidak ada pasien TBditempatkan pada bangsal yang samadengan Pasien AIDS

- ventilasi adekuat pada lab mikrobiologi sewaktukultur M. Tuberculosis. Meminta pasien produksisputum pada udara terbuka.

Ti d k P h (2)



Tindakan Pencegahan (2)

Vaksinasi BCGm.bovine yang dilemahkan

Siapa yang perlu mendapat vaksinasi BCG?

Bagaimana persiapan vaksin? bubuk kering vaksincampurkan pada vial berisi

pelarut (kondisi dingin juga) campuran ditempatkanpada lemari es/ pendingin dan digunakan dalam 3 – 4 jam. Vaksin disiapkan menggunakan spuit steril 5 ml.

Bagaimana memvaksinasi ? 1 ml spuit dan jarum intradermal desinfeksi pada

area penyuntikan (lengan kanan atas) ambil dosisyang dibutuhkan (0,05 ml neonatus, 0,1 ml > 1 thn) injeksi intradermal.





Dapatkah BCG diberikan bersama vaksin lain?waktu lahir dapat diberi bersama oral poliovaccine setelah 2 bulan, DPT, polio dan BCG dapat

diberikan bersama setelah 9 bulan, dapat diberikan bersama vaksincampak

Komplikasi yang mungkin timbul :limfadenopati pada axila atau siku

Yang tidak boleh diberi vaksin ? Bagaimana memastikan vaksin telah diberikan?

- bcg scar, dan tuberculin skin test





Kualitas BCG dan durasi proteksi ?BCG memberi proteksi terhadap bentuk akutdari tuberkulosis pada anak : TB meningitis.

Perlu diingat BCG tidak memproteksi dariinfeksi m.tuberculosis tapi dari konsekuensiakut. Efek ptrotektif BCG berlangsung

selama 10 – 15 tahun



Kesimpulan



Kesimpulan Dari berbagai metode prevensi TB, yang paling efektif

adalah identifikasi dan terapi efektif terhadap pasiendengan infeksi TB paru.

Sangat penting untuk memperhatikan ventilasi yangadekuat pada institusi dimana terdapat TB pasien,untuk mencegah infeksi terhadap mereka yang kontakdengan pasien TB dan isolasi pasien terlebih bilaterdapat multiresisten.

Terapi dari infeksi TB latent (kemoprofilaksis) diberikanpada semua anak usia dibawah 5 tahun yang tinggal

dan kontak dekat dengan sumber infeksi Vaksinasi BCG terbukti efektif dalam memproteksi anakterhadap bentuk tuberkulosis yang akut dan berat.Kebijakan vaksinasi sangat bergantung terhadapepidemiologi tiap negara.



TUBERKULOSIS PADA KOMUNITAS

Epidemiologi



Epidemiologi



TB koinfeksi HIV ± 10%



TB koinfeksi HIV ± 10%

Program Tuberculosis



Program Tuberculosis

Nasional Tujuan

Menurunkan kematian karena TB

Menurunkan jumlah penderita TB

Menurunkan tingkat transmisi infeksi TB

Strategi WHO



Strategi WHO

Memastikan seluruh pasien dengan sputum +mendapatkan pengobatan secara lengkapdengan observasi langsung

Tujuan Khusus Pengontrolan



Tujuan Khusus Pengontrolan

TB Menyembuhkan 85% kasus BTA +

Mendiagnosis 70% dari komunitas

Komponen



Komponen

Komitmen politik

Diagnosis dan pemantauan berdasarkanbakteriologi

Terapi jangka pendek

Penyediaan obat yang tidak terputus

Evaluasi rutin menggunakan sistem

pencatatan dan pelaporan

Implementasi



Implementasi

Membuat panduan manual dari program

Membuat rencana pembentukan program

Membentuk laboratorium dan jaringan antarlaboratorium

Pemantauan langsung terapi pada kasus TBdan edukasi pasien serta keluarga

Rencana pelatihan

Membentuk badan yang melakukan supervisi

Struktur Pelayanan



Struktur Pelayanan

Tingkat distrik

Membentuk unit koordinasi

Menyediakan laboratorium mikroskopis

Menjalankan sistem pencatatan dan pelaporan

Struktur Pelayanan



Struktur Pelayanan

Tingkat menengah

Koordinasi dan supervisi kontrol TB pada tingkatdistrik

Menghubungkan dengan tingkat pusat Evaluasi pada tingkat menengah

Mengadakan pelatihan tenaga kesehatan

Membuat laboratorium yang lebih lengkap Koordinasi dengan program lainnya

Struktur Pelayanan



Struktur Pelayanan

• Tingkat pusat – Kementerian kesehatan

• Mengatur berjalannya program

• Menyediakan dana

• Memastikan penyediaan obat dan reagen TB• Menerima dan mengumpulkan laporan rutin

• Evaluasi program

– Laboratorium referensi

• Pelatihan dan kontrol kualitas dari laboratorium mikroskopis

• Melakukan kultur

– Rumah sakit pendidikan

• Menerima rujukan dari tingkat menengah

• Berpartisipasi dalam mengadakan pelatihan dan supervisi

Pengelolaan tatalaksana



Pengelolaan tatalaksana

Puskesmas merupakan penanggung jawabterhadap pasien TBC yang berada dalam areakerjanya, dalam hal pengawasan langsung

minimal pada fase inisial.

Bagaimana memilih tempat



Bagaimana memilih tempat

pengobatan ?

Pemilihan tempat pengobatan didasarkanpada 2 faktor:

Tempat tinggal pasien

Kemampuan petugas kesehatan untukmenyediakan pengobatan kepada pasien

Fase inisial



Fase inisial

harus meminum obat di depan petugaskesehatan yang bertanggung jawab untukmemastikan pasien meminum

obat(rifampicin). Dekat puskesmas, tiap pagi minum obat di

puskesma

Dekat kader, harus diawasi oleh kader

Jika pasien tidak dapat diawasi, pasien harusdirawat di RS

Fase lanjutan



Fase lanjutan

Pengobatan tidak perlu diawasi lagi (biasakontrol sebulan sekali), pasien diberikantanggung jawab.

Untuk menghindari MDR-TB, semuapengobatan yang mengandung rifampicinseharusnya diminum dalam pengawasan.

Indikasi rawat inap



Indikasi rawat inap

Keadaan umum pasien yang sangat buruk

Adanya komplikasi yang berat (hemoptosisyang masif, pneumothoraks)

Adanya penyakit co-morbid yang lain(diabetes berkomplikasi, CKD)

Bagaimana meningkatkan



Bagaimana meningkatkan

keberhasilan pengobatan?

Ada 2 masalah yang harus diatasi

Lamanya pengobatan

Kendala yang berkaitan dengan pengawas minum

obat

Solusinya

Meningkatkan akses pasien ke layanan kesehatan

Meningkatkan managemen pusat pelayanan

Memberikan informasi ke pasien

Pengelolaan Follow up



Pengelolaan Follow up

Menjawdalkan kontrol selanjutnya

Melihat pasien ketika mereka meminta

Mendata pasien yang ada baik fase insialmaupun fase lanjutan

Bagaimana mengevaluasi managen



g g g

pasien?

Sistem pencatat dan pelaporan

Kartu pengobatan

Laporan TBC

Laporan supply obat TBC

Organisasi pengobatan TBC merupakan kuncikesuksesan program .

Pengelolaan case finding




Harus mampu menemukan sumber infeksidalam masyarakat. Metode yang palingefektif adalah pasif case finding.

Tujuan dari case finding adalahmengidentifikasi pasien TBC dengan ujisputum (pusat penyebaran infeksi)

Bagaimana mengidentifikasikan



g g

kasus TB sputum positif?

Populasi : Semua pasien dewasa yang datangke pusat kesehatan.

Filter I : Pemeriksaan klinis dari semua

pasien dengan gejala yang umum, petugaspuskesmas harus mampu mengidentifikasipasien dengan gejala respirasi.




g g


Filter II : pemeriksaan klinismampumembedakan pasien ISPA (3 mgg) denganpenyakit paru kronis. Pasien yang

mempunyai gejala selama > 3 mgg tapi < 1tahun (eksklusi asma dan penyakit kronislainnya) disebut suspek TB




g g


Filter III: bakteriologi sangat penting,karena dengan pemeriksaan ini sumberinfeksi dapat ditemukan. Paling sedikit 3 uji

sputum dilakukan pada suspek TB




g g


Peran radilologi Jika tidak tersedia, pasien dengan uji sputum

negatif yang tidak respon dengan pengobatansimptomatik, mungkin merupakan TBC uji sputumnegatif, dipertimbangkan untuk terapi TBC(putusan klinisi)

Jika tersedia, pasien dengan uji sputum negatif namun CXR sugestif abnormal dan tidak respon

terhadapt pengobatan simptomatik,dipertimbangkan untuk terapi TBC (putusanklinisi)

Bagaimana pengambilan sampel



g p g p

sputum ?

Setiap suspek TBC, 3 spesimen sputum harusdiambil.

Spesimen I diambil pada saat datang ke

puskesmas Spesimen II diambil pagi hari pada saat bangun

tidur

Spesimen III diambil pada hari bersamaan di

puskesmas




g g

Case finding TBC dimulai dari gejala dan yangpaling utama adalah pemeriksaanmikroskopik dari sputum suspek TBC.

Bagaimana mengelola pencegahan



g g p g

TB pada komunitas?

• Meningkatkan akses kepedulian terhadapmasyarakat beresiko tinggi pengobatangratis dan desentralisasi sarana pengobatan.

•Pengobatan utk TB laten INH 5mg/kg 6bln – Kontak individu dg pasien TB Infeksi baru TB,

tidak terinfeksi TB, balita dengan / tanpa BCG

– Individu dg HIV

• Vaksinasi BCG – Rekomendasi WHO

– Pasien dg ibu HIV

Bagaimana pencegahan TB dalam



g p g

struktur kesehatan?

2 minggu pengobatanTB sudah tidakinfeksius kecuali MDR

Usaha pencegahan infeksi nosokomial:

Obati penderita rawat jalan

Hindari kontak pasien HIV dengan pasien TB

Proteksi individu pasien TB

Lingkungan tempat tinggal dg ventilasi yg baik lakukan kultur kuman TB

Bagaimana proteksi kontak



pasien TB dengan individu lain?

Indentifikasi kontak

Manajemen kontak

Anak – anak pemeriksaan lbh lanjut; bila +

diobati sampai tuntas; bila – beri dosis pecegahan. Dewasa pemeriksaan lbh lanjut (pemeriksaan

sputum S-P-S)

Kesimpulan : Pencegahan paling efektif penemuan kasus dg

mendiagnosis dan terapi. Pada negara dg prevalensi tinggi:

vaksinasi BCG saat bayi lahir (<1th) dan pemberian INH dosis

pencegahan untuk balita yang terpapar dengan pasien TB sputum

positif.

Bagaimana mengevaluasi case



finding?

• Unit manajemen dasar. – Indikator case finding tiap tahun :

• Total kasus baru

• Klasifikasi kasus dengan uji sputum positif yang dikelompokkan

berdasarkan waktu terjadinya kasus baru, kambuh, gagalpengobatan, kembali berobat setelah putus pengobatan

• Klasifikasi kasus baru berdasarkan uji sputum

• Tempat predileksi : TB paru / TB ekstra paru

•Distribusi TB sputum positif berdasarkan usia & jenis kelamin

• Estimasi kasus TB baru dengan uji sputum positif / 100.000populasi penduduk

• Unit nasional

Bagaimana mengevaluasi hasil



pengobatan?

Unit manajemen dasar Sembuh pasien dengan uji sputum positif menjadi

negatif dalam 2 x pemeriksaan (salah satunya dalampengobatan bulan terakhir)

Pengobatan komplit pasien telah menjalanipengobatan secara komplit. Gagal pengobatanUji sputum tetap positif dalam

bulan ke 5 pengobatan. Putus berobat Pengobatan yang berhenti pada

bulan ke 2 atau lebih Transferred out pasien pindah ke daerah lain tanpa

diketahui hasil pengobatannya.

Unit intermediet dan nasional (studi kohort)

Cara Lain Untuk Menganalisis



Keberhasilan Program TB Nasional

Pengendalian mutu secara mikroskopis

Survey resistensi obat

Survey seroprevalensi HIV

Apakah keuntungan dari evaluasi



program?

Level epidemiologimengetahui cakupankasus uji sputum positif dan angka resistensiobat untuk mengukur evolusi dari kuman.

Level menejemen program

denganmengetahui kekurangan dan masalah yang ada,

maka dapat dilakukan perbaikan program.

Keberhasilan evaluasi suatu program berdasarkan pencatatan

dari unit paling dasar



TERIMA KASIH ...

Manual Student TB

Documents

Transcript of Manual Student TB