FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

PANDUAN MAHASISWACLINICAL SKILL LAB (CSL)

SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI

NAMA :

NIM :

2013

PENGANTAR

Panduan clinical skill lab (CSL) Sistem Gastroenterohepatologi ini terdiri atas 5 (lima)

keterampilan utama, yaitu :

1. Anamnesis keluhan utama yang berhubungan dengan Sistem Gastroenterohepatologi

dimana penggalian riwayat penyakit sudah lebih spesifik mengarah ke Sistem

Gastroenterohepatologi

2. Keterampilan pemeriksaan fisik dan keterampilan diagnostik. Diharapkan setelah

selesai mengikuti kegiatan ketrampilan klinik ini, mahasiswa mampu melakukan

anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik sehubungan sistem ini secara berurutan

serta mengetahui keadaan normal ataupun abnormal dari sistem ini.

3. Teknik pemasangan pipa nasogastrik

4. Pemeriksaan rektum (colok dubur)

5. Keterampilan cara membaca foto radiologi yang berkaitan dengan kelainan-kelainan

Sistem Gasteroenterohepatologi.

Buku panduan ini selain memuat panduan belajar langkah-langkah melakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan ketrampilan klinik lain, juga berisi daftar tilik sebagai lembar

penilaian dari instruktur terhadap mahasiswa sebagai penilaian akhir serta membantu

dalam menilai kemajuan tingkat ketrampilan yang dilatih.

Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan

dan penyusunan buku panduan ini.

Makassar, Oktober 2012

Koordinator Clinical Skill Lab (CSL)

Sistem Gastroenterohepatologi FK UNHAS

2

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS

SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI

Pengertian

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, terlebih dahulu dilakukan komunikasi

antara dokter (pemeriksa) dan pasien yang disebut sebagai anamnesis. Kegiatan ini sangat

penting sebagai langkah awal yang dapat membantu pemeriksa dalam mengarahkan

diagnosis penyakit pasien. Keluhan yang diajukan seorang pasien yang diambil dengan

teliti akan banyak membantu menentukan diagnosis dari suatu penyakit. Banyak macam

keluhan yang diajukan oleh seorang penderita sistem saluran cerna. Walaupun demikian

tidak selalu keluhan-keluhan mengenai perut yang berhubungan dengan kelainan pada

saluran cerna, sehingga diperlukan suatu kesabaran dalam mengambil anamnesis dari

seorang pasien.

Pemeriksaan fisik gastroenterohepatologi yang dalam hal ini abdomen umumnya

sama dengan pemeriksaan fisik secara umum meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi, namun banyak dokter lebih memilih auskultasi dahulu sebelum palpasi. Dalam

pemeriksaan selanjutnya pada abdomen di samping ditemukan hasil pemeriksaan normal,

juga dapat ditemukan kelainan antara lain: distensi abdomen, adanya massa, bunyi

peristaltik yang meningkat atau menghilang dan lain-lain.

Di samping anamnesis dan pemeriksaan fisik, keterampilan diagnostik dalam hal

ini pemasangan pipa nasogastrik serta pemeriksaan rektum (colok dubur) juga dapat

membantu dalam menegakkan diagnosis.

Indikasi

Anamnesis dan pemeriksaan fisik gastroenterohepatologi dilakukan untuk :

1. Mengetahui diagnosis dari seorang pasien

2. Membantu dokter dalam melakukan tindakan selanjutnya pada pasien

3. Mengetahui perkembangan serta kemajuan terapi pada pasien

3

4. Digunakan sebagai standar pelayanan dalam memberikan pelayanan paripurna

terhadap pasien

Tujuan pembelajaran

Tujuan Umum :

Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu melakukan anamnesis lengkap dan

pemeriksaan fisik gastroenterohepatologi secara berurutan dan mampu mengetahui

keadaan normal dan abnormal pada sistem tersebut.

Tujuan Khusus :

Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu :

1. Melakukan komunikasi/anamnesis dengan pasien secara lengkap

2. Mempersiapkan pasien dalam rangka pemeriksaan fisik

3. Melakukan pemeriksaan inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi secara terperinci

4. Melakukan pemeriksaan sesuai prosedur yang ada

5. Mengenal dan menentukan berbagai bentuk dan bunyi abnormal dari abdomen

Media dan alat bantu pembelajaran :

- Daftar panduan belajar anamnesis dan pemeriksaan fisik gastroenterohepatologi

- Stetoskop, handscoen (sarung tangan), pipa nasogastrik

- Jelly, lap, sabun dan wastafel (air mengalir) untuk simulasi mencuci tangan

- Status penderita, pena

- Audio-visual

Metode pembelajaran :

1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar

2. Ceramah

3. Diskusi

4. Partisipasi aktif dalam skill lab (simulasi)

5. Evaluasi melalui check list / daftar tilik dengan sistem skor

4

Deskripsi Kegiatan

Kegiatan Waktu Deskripsi

1. Pengantar 5 menit Pengantar

2. Bermain peran tanya &

jawab

30 menit 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa

2. Dua orang instruktur, 1 sebagai

dokter & 1 sebagai pasien

memberikan contoh bagaimana cara

melakukan anamnesa lengkap

Mahasiswa menyimak/mengamati

3. Memberikan kesempatan kepada

mahasiswa untuk bertanya dan

instrukstur memberikan penjelasan

tentang aspek-aspek yang penting

4. Kegiatan dilanjutkan dengan

pemeriksaan fisik pada manikin atau

probandus

5. Mahasiswa dapat memperhatikan dan

menanyakan hal-hal yang belum

dimengerti dan instruktur

menanggapinya

3. Praktek bermain peran

dengan umpan balik

100 menit 1. Mahasiswa dibagi menjadi pasangan-

pasangan. Seorang mentor diperlukan

untuk mengamati 2 pasang

2. Setiap pasangan berpraktek, 1 orang

sebagai dokter (pemeriksa) dan 1

orang sebagai pasien secara serentak

3. Mentor memberikan tema khusus

5

atau keluhan utama kepada pasien

dan selanjutnya akan ditanyakan oleh

si pemeriksa (dokter)

4. Mentor berkeliling di antara

mahasiswa dan melakukan supervisi

menggunakan daftar tilik

5. Setiap mahasiswa paling sedikit

berlatih 1 kali

4. Curah pendapat / diskusi 15 menit 1. Curah pendapat/diskusi : apa yang

dirasakan mudah atau sulit ?

Menanyakan bagaimana perasaan

mahasiswa yang berperan sebagai

pasien. Apa yang dilakukan oleh

dokter agar pasien merasa nyaman?

2. Instruktur menyimpulkan dengan

menjawab pertanyaan terakhir dan

memperjelas hal-hal yang masih

belum dimengerti

Total waktu 150 menit

PENUNTUN BELAJAR SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI

( Digunakan oleh Peserta )

NO. LANGKAH / KEGIATAN KASUSA. ANAMNESIS KELUHAN UTAMA 1 2 3

1. Ucapkan salam, pemeriksa berdiri & melakukan jabat tangan

6

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :1. Perlu perbaikan : langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar dan tidak

sesuai urutannya atau ada langkah yang dihilangkan2. Mampu : Langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan

urutannya, tetapi tidak efisien3. Mahir : Langkah-langkah dilakukan benar, sesuai dengan urutannya dan

efisien TS (Tidak Sesuai) : Langkah tidak perlu dikerjakan karena tidak sesuai dengan keadaan

2. Persilahkan duduk berseberangan/berhadapan3. Ciptakan suasana membantu dan menyenangkan4. Tanyakan identitas : nama, umur, alamat, pekerjaan5. Tanyakan keluhan utama (sebagai contoh: muntah darah)

dan menggali riwayat penyakit saat ini.Tanyakan :- onset dan durasi muntah darah : sejak kapan dan

bagaimana timbulnya- bentuk, warna dan jumlah muntah darah : bergumpal,

bercak-bercak, merah segar, merah tua atau seperti kopi- gejala lain yang berhubungan : nyeri epigastrium atau

rasa tidak enak pada epigastrium, nyeri abdomen, rasa tertarik pada perut, buang air besar warna hitam

6. Menggali penyakit dahulu dan yang berkaitan : sirosis, kanker, koagulopati, pernah dilakukan operasi untuk tukak peptik - Riwayat kebiasaan : minum alkohol, menggunakan obat

non-steroid antiinflamasi atau jamu, minum yang bersifat korosif

- Riwayat keluarga : penyakit yang diderita menyebabkan perdarahan

7. Menggali penyakit dahulu dan yang berkaitan

B. PEMERIKSAAN FISIK GASTROENTEROHEPATOLOGI 0 1 21. Inspeksi

1. Pasien dibaringkan pada posisi supine dengan sumber cahaya meliputi kaki sampai kepala, atau meliputi abdomen, di belakang pemeriksa

2. Pasien dibaringkan pada posisi supine dengan sumber cahaya meliputi kaki sampai kepala, atau meliputi abdomen, di belakang pemeriksa

3. Pemeriksa berada di sisi kanan pasien, dengan kepala pemeriksa sedikit lebih tinggi dari abdomen pasien.

4. Periksa rambut, konjungtiva, sklera dan kulit5. Inspeksi dilakukan beberapa menit untuk melihat kulit

toraks, kontur abdomen (datar, cembung, atau cekung), kontur usus, skar, kongesti vena, peristaltik usus yang tampak atau adanya massa,

6. Lihat distensi abdomen : asites, obesitas, kehamilan, massa dan neoplasma

7

Auskultasi1. Penderita diminta rileks dan bernafas normal2. Pusatkan perhatian pertama pada suara yang ada di abdomen

dengan menggunakan membran stetoskop di atas mid-abdomen untuk mendengarkan bising usus

3. Tentukan frekuensi bising usus normal atau abnormal (frekuensi normal: 5-12 kali/ permenit)

4. Letakkan steteskop pada empat kuadran abdomen 5. Mulailah melakukan auskultasi pada beberapa tempat yang

benar :- Bunyi peristaltik dapat didengarkan di bawah umbilikus

diatas suprabupik, atau dapat dilakukan di berbagai tempat.

- Bila peristaltik tidak segera terdengar dalam 1 menit, lanjutkan mendengar selama 5 menit.

- Di atas dan di kanan umbilikus mendengarkan bunyi bergerumuh dari hepatic rub (rub terdengar seperti menggesekkan telapak tangan kuat-kuat)

6. Bruit dari karsinoma pankreas di kiri regio epigastrium dan splenik friction rub di lateral (bruit terdengar seperti aliran melewati celah sempit, bersifat periodik sesuai kontraksi sistolik)

7. Catat hasil auskultasi

Palpasi1. Tangan pemeriksa harus hangat sesuai suhu ruangan/tubuh2. Pasien diminta menekuk kedua lutut, & bernapas dengan

mulut terbuka 3. Lakukan percakapan dengan pasien sambil melakukan

palpasi4. Lakukan palpasi ringan :

- Telapak tangan secara perlahan-lahan ditempatkan di abdomen dengan jari-jari adduksi kemudian ditekan lembut ke dinding abdomen dengan kedalaman 1 cm

- Kuku jari jangan sampai menusuk dinding abdomen5. Lakukan palpasi dalam dengan langkah yang sama pada

palpasi ringan namun menekan lebih dalam (4-5 cm)6. Pada saat gerakan menekan ke bawah, ujung jari masuk ke

dinding abdomen dan menemukan struktur dibawahnya dengan rata-rata tekanan ke atas dan ke bawah 4-5 cm

7. Perhatikan wajah atau ekspresi pasien saat melakukan palpasi

8

8. Palpasi kuadran kiri abdomen :- Tujuan   : menemukan palpable lien (dengan metode

Schuffner & metode Hacket), & ginjal kiri- Normal tidak ditemukan massa yang dapat di palpasi - Lakukan bimanual palpasi dengan tangan kanan

dimasukkan di belakang margin kosta kiri pada garis midaksillaris, dan tangan kiri ditempatkan dibawah toraks sehingga jari-jari dibengkokkan dibawah tulang iga.

- Pasien diminta bernafas dalam, pada saat tercapai inspirasi dalam, tangan kanan dimasukkan lebih dalam di belakang margin kosta dan dinaikkan, sementara tangan kiri menaikkan costovertebra bagian belakang.

- Dilakukan beberapa kali sesuai irama inspirasi sambil menempatkan posisi tangan kanan berganti tempat/ arah

9. Palpasi kuadran kanan abdomen :- Tujuan: menemukan palpable hepar, ginjal kanan - Tangan kanan dengan jari-jari adduksi dimasukkan

dibawah margin tulang rusuk kanan dengan permukaan volar tangan menyentuh permukaan abdomen, sensasi taktil akan diterima ujung-ujung jari.

- Supinasi tangan kiri ditempatkan dibawah toraks kanan- Saat inspirasi dalam, tangan kanan digerakkan ke arah

superior dan profunda pada saat inspirasi akhir tercapai, secara bersamaan area costovertebra kanan dinaikkan oleh tangan kiri

10. Apabila ditemukan nyeri yang langsung terjadi pada saat melakukan palpasi abdomen, kepala pasien dapat ditinggikan lagi memakai bantal

11. Blumberg’s sign (+)/ rebound tenderness: terasa sakit jika ditekan ujung jari perlahan-lahan ke dinding abdomen di area kiri bawah, kemudian secara tiba-tiba menarik kembali jari-jari. Rovsing’s sign (+): terasa sakit jika ditekan di area kiri bawah Psoas sign (+): terasa sakit jika tungkai bawah difleksikan ke arah perut

9

Straight raising leg sign (+) : terasa sakit jika tungkai diangkat ke atas dengan lutut ekstensiDunphy’s sign (+): terasa sakit di area McBurney saat batuk

12. Apabila ditemukan massa pada abdomen, dilakukan penilaian dalam hal: lokasi, ukuran, besar, kekenyalan, mobilitas dan pulsasi

Perkusi1. Lakukan perkusi pada ke empat kuadran abdomen 2. Perkusi batas paru-hepar di garis midklavikula kanan,

dimulai dari ICS II ke bawah3. Bunyi resonan dada menjadi redup ketika mencapai hepar,

dilanjutkan ke bawah, bunyi redup menjadi tympani bila perkusi di atas kolon

4. Tentukan lokasi dan ukuran hepar

10

C. PEMERIKSAAN KHUSUS ASITES 0 1 21. Puddle sign:

- Pasien berbaring dengan prone posisi (tiarap) selama 5 menit dengan siku dan lutut naik

- Diafragma stetoskop diletakkan pada bagian tengah bawah perut (tempat pengumpulan cairan terbanyak)

- Pemeriksa kemudian mendengarkan suara yang dibuat oleh jari-jari yang diketukkan pada sisi lateral abdomen

- Ketukan jari dilanjutkan terus sambil sementara steteskop digerakkan menjauhi pemeriksa

- Apabila pinggiran dari kumpulan (puddle) cairan dicapai, intensitas suara akan lebih keras

2. Shifting dullness- Perkusi dari daerah mid-abdomen ke arah lateral,

tentukan batas bunyi timpani dan redup- Minta pasien berbaring pada posisi lateral- Ascites (+) bila terjadi perubahan bunyi dari tympani ke

redup pada lokasi yang sama

11

PEMASANGAN SELANG NASOGASTRIK (NASOGASTRIC TUBE/NGT)3. Fluid Wave (undulasi test) :

Tangan pemeriksa atau tangan pasien sendiri diletakkan di bagian tengah abdomen secara vertikal

Tekan tangan tsb pada dinding abdomen Mengetuk salah satu pinggang, sementara tangan

yang satu mempalpasi sisi yang lain Rasakan ada tidaknya gelombang cairan

Indikasi Pasien tidak dapat menelan oleh karena berbagai sebab Perdarahan saluran cerna bagian atas untuk bilas lambung (mengeluarkan cairan

lambung) Pasien ileus obstruktif/ileus paralitik dan pankreatitis akut untuk

dekompresi/menyalurkan cairan lambung keluar.

KontraindikasiPasien tidak kooperatif

Bahan dan Alat Selang nasogastrik (Nasogastric tube) Jeli silokain atau K-Y jelly Stetoscope Spoit 10 cc

12

Prosedur Tindakan1. Pasien dalam posisi telentang atau miring ke kiri atau ke kanan dengan kepala

sedikit di tekuk ke depan.2. Dilakukan pengukuran / perkiraan batas lambung, yaitu dari hidung ke telinga,

lalu dari telinga ke processus xiphoideus.3. Selang dimasukkan melalui hidung, setelah ujungnya diolesi jeli.4. Setelah mencapai lambung (biasanya pada tanda 3 strip hitam yaitu kira-kira 50

cm dari lambung) dimasukkan udara dengan spuit besar (50 cc) melalui selang. Hal ini menimbulkan suara yang bisa didengar dengan meletakkan steteskop kira-kira di atas lambung (perut kiri atas/sedikit agak ke epigastrium) jika terdapat banyak cairan lambung, cairan lambung keluar dari selang.

Penyulit Erosi pada esophagus atau lambung

COLOK DUBUR (RECTAL TOUCHE/RT)

PengertianPemeriksaan colok dubur adalah suatu pemeriksaan dengan memasukkan jari telunjuk yang sudah diberi pelicin ke dalam lubang dubur. Pemeriksaan ini membantu klinisi untuk dapat menemukan penyakit-penyakit pada rectum, anus, prostat, kandung kemih dan perineum.

Pada pemeriksaan colok dubur dinilai adalah tonus sfingter ani dan refleks bulbo-kavernosus (BCR). Penilaian refleks ini dilakukan dengan cara merasakan adanya refleks jepitan pada sfingter ani pada jari akibat rangsangan sakit yang kita berikan pada glans penis. Bila refleks ini lemah atau negatif mungkin terjadi impotensi organik akibat lesi pada lower motor neuron di medulla spinalis. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan neurologi yang lain yang ada hubungan dengan kelainan dan keluhan-keluhan pada sistem urogenitalia, seperti pada lesi motor neuron atau lesi saraf perifer yang merupakan penyebab dari buli-buli neurogen. Colok dubur juga bertujuan untuk mencari kemungkinan adanya massa di dalam lumen rektum, dan menilai keadaan prostat itu sendiri.

Pemeriksaan ini menimbulkan rasa sakit dan menyebabkan kontraksi sfingter ani sehingga dapat menyulitkan pemeriksaan. Oleh karena itu perlu dijelaskan terlebih dahulu kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan, agar pasien dapat bekerja sama dalam pemeriksaan ini.

13

Tujuan PembelajaranTujuan Umum:Setelah mengikuti kegiatan ini mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan colok dubur secara benar.

Tujuan Khusus:Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu:

1. Mengetahui indikasi dan kontraindikasi pemeriksaan Colok Dubur.2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pemeriksaan Colok Dubur3. Melakukan pemeriksaan Colok Dubur sesuai dengan prosedur.

Metode pembelajaran :1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar2. Ceramah3. Diskusi4. Partisipasi aktif dalam skill lab (simulasi)5. Evaluasi melalui check list / daftar tilik dengan sistem skor

IndikasiRectal toucher merupakan bagian dari pemeriksaan fisik abdomen untuk kasus gastrointestinal, urologi, ginekologi dan pemeriksaan neurologi. Penyakit yang dapat ditemukan pada pemeriksaan recctal toucher

- Hemorrhoid- BPH & Ca prostat- Ileus- Peritonitis- Ca Recti, dll

KontraindikasiTidak ada kontraindikasi mutlak, hati-hati pada anak-anak pemeriksaan dapat menyebabkan vasovagal syncope, hati-hati pada pasien prostatitis.

Perlengkapan• Sarung tangan• K-Y Jelly

Posisi penderita• Berbaring terlentang dalam keadaan rileks

Posisi pemeriksa• Berdiri disebelah kanan penderita

14

Cara pemeriksaan • Pemeriksaan dimulai dengan inspeksi anus dibawah penerangan yang baik (jika

ada hemoroid grade 4, tidak dilakukan RT)• Keadaan tonus sfingter anal diobservasi pada saat istirahat dan kontraksi volunter• Penderita diminta untuk “mengejan” seperti pada saat defekasi, untuk

memperlihatkan desensus perineal, prolapsus hemoroid atau lesi-lesi yang menonjol seperti prolaps rekti dan tumor

• Jari telunjuk tangan kanan yang memakai sarung tangan dan dilubrikasi dengan K_Y jelly, disentuhkan perlahan ke anus.

• Tekanan yang lembut diberikan sampai sfingter terbuka dan jari dimasukkan lurus ke anus.

• Evaluasi keadaan ampula rekti• Isi rektal dan mukosa yang bisa dicapai oleh jari, dipalpasi.• Prostat dan serviks diperhatikan, bersama-sama dengan beberapa lesi diluar

rektum.

TEKNIK PENILAIAN FOTO RADIOLOGI GASTROENTEROHEPATOLOGI

1. FOTO BNO

1. Periksa identitas pasien (nama/umur)

15

Massa feces

Gambar 1. Pemeriksaan colok dubur

2. Periksa ada tidaknya marker pada foto yang akan dinilai3. Pasang foto pada light box seolah-olah penderita didepan pemeriksa4. Lakukan penilaian terhadap distribusi udara dalam abdomen (apakah ada

obstruksi, atau udara sampai ke distal).5. Identifikasi adanya gambaran herring bone, step leader, air fluid level, dan tanda-

tanda distensi dari usus (dan adanya udara bebas pada subdiafragma)6. Perhatikan psoas line kiri dan kanan serta pre peritonid line kiri dan kanan7. Buat kesimpulan dari gambaran radiologi yang ada.

2. FOTO MD (Barium meal)

1. Periksa identitas pasien (nama/umur)2. Periksa ada tidaknya marker pada foto yang akan dinilai3. Pasang foto pada light box seolah-olah penderita didepan pemeriksa4. Nilai posisi penderita berdasarkan posisi kontras (supine, prone dan erect)5. Perhatikan mukosa gaster dan duodenum (apakah ada filling defect maupun

additional shadow)6. Buat kesimpulan dari gambaran radiologi yang ada

3. FOTO COLON IN LOOP (Barium enema)

1. Periksa identitas pasien (nama/umur)2. Periksa ada tidaknya marker pada foto yang akan dinilai3. Pasang foto pada light box seolah-olah penderita didepan pemeriksa4. Lakukan terlebih dahulu penilaian foto BNO pasien5. Perhatikan posisi kontras sampai dimana.6. Perhatikan mukosa, hanstrasi, incisura dan kaliber lumen colon (apakah ada filling

defect, additional shadow)7. Buat kesimpulan dari gambaran radiologi yang ada

16