MANIFESTASI PADA JANTUNG AKIBAT GANGGUAN NEUROLOGIS

Betsy B. Jose Biller. David J.Wilber

DEFINISI

Sistim saraf memiliki peran dalam regulasi denyut jantung, tekanan darah , tonus

vasomotor dan cardiac output. Regulasi saraf pusat dan saraf perifer pada denyut jantung,

irama, dan kontraktilitas meliputi hirarki kontrol suatu sistim yang dimulai dari hipotalamus,

diproyeksikan ke medula , melalui sel intermedilateral colum spinal cord dan melalui cranial

dan divisi otonom saraf perifer ke sinap pada sistim konduksi jantung serta otot jantung.

Karena adanya hubungan antara otak dan jantung maka gangguan neurologis akan

berhubungan dengan komplikasi pada jantung.

EPIDEMIOLOGI

Beberapa gangguan neurologis dapat menimbulkan efek yang ringan dan gejala klinis

yang sangat kecil atau bahkan dapat menimbulkan suatu efek yang sangat berat yang dapat

meningkatkan angka morbiditas dan mortilitas. Aritmia dan cardiac arrest dapat terjadi pada

pasien epilepsi dan subarachnoid hemorrhage (SAH).

Manifestasi pada jantung sering terjadi pada kasus stroke, SAH dan epilepsy. EKG

yang abnormal sering terjadi pada SAH (50%-100%), Stroke (90%), dan Epilepsi ( 40%,

tidak termasuk takikardi). Aritmia terjadi pada 10% kasus stroke, 5-10% pada SAH dan 10%

pada epilepsi. Sudden death terjadi 10 % pada SAH dan 1,7% pada epilepsi.

ETIOLOGI, PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Abnormalitas jantung sering terjadi berkaitan dengan gangguan serebrovaskular yang

meliputi SAH, Stroke Iskemik dan perdarahan intraserebral.

Komplikasi pada jantung setelah terjadinya SAH dapat dikelompokkan menjadi

perubahan gambar EKG , aritmia, enzim miokardial yang abnormal, cardiac troponin yang

abnormal, disfungsi ventrikel kiri, sindroma neurogenic stunned myocardium dan cardiac

arrest. Perubahan gambaran EKG dapat terlihat pada 50-100% pasien dengan fase akut SAH.

Perubahan gambar EKG meliputi ST segmen yang elevasi atau depresi. Pemanjangan QT

interval yang dikoreksi dengan denyut jantung (QTc) dan inversi gelombang T. Perubahan

EKG ini tidak selalu mengindikasikan suatu kerusakan miokardial atau suatu penyakit

1

jantung. Perubahan EKG ini biasanya mengalami perbaikan seiring dengan perbaikan

keadaan klinis SAH.

Aritmia merupakan komplikasi yang sering terjadi setelah SAH. Beberapa keadaan

aritmia yang mengancam jiwa seperti malignant ventricular arytmia, ventrikuar takikardi,

torsade de pointes dan ventricular fibrilasi diperkirakan terjadi sekitar 5-10% pada pasien

SAH.

Peningkatan isoenzim creatine kinase–MB (CK-MB) pada SAH tidak selalu

mengindikasikan kerusakan miokardial. Peningkatan Troponin I jantung (cTI) terjadi pada

20% pasien dengan aneurisma SAH, cTI lebih sensitif dan spesifik pada kerusakan jantung.

Pada pasien SAH yang memiliki defisit neurologis yang berat yang di nilai dengan

menggunakan skoring Hunt-Hess, memiliki insiden pelepasan cTI yang tinggi. Pada skoring

hunt-hess ≥3 dprediksi kuat melepaskan cTI.

Pada pasien SAH ditemukan juga sekitar 10% memiliki insiden disfungsi ventrikel kiri

yang dideteksi melelui echokardiografi. Disfungsi ventrikel kiri akibat gangguan neurologis

yang reversibel ,dikenal sebagai neurogenic stunned myocardium jarang terjadi namun dapat

terjadi pada gangguan intrakranial seperti SAH. neurogenic stunned myocardium memiliki

karakteristik reversibel, penurunan global gerakan otot dinding ventrikel kiri dengan

pengurangan perfusi otot jantung. Gejala adanya kegagalan ventrikel kiri berupa penurunan

tekanan darah arterial, Gambaran EKG iskemik yang menyerupai keadaan infark miokardial

infarction, peningktan enzim CK, CK-MB dan cTI, penurunan cardiac output, dan gerakan

dinding jantung segmental yang abnormal.

Terkadang sulit membedakan keadaan yang merupakan disfungsi LV neurogenik

dengan infark miokard akut. Beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk membedakan

disfungsi LV neurogenik dengan infark miokard akut adalah :

a. Tidak ada riwayat gangguan jantung sebelumnya

b. Onset baru Abnormalitas fungsi jantung ( EF<40%)

c. Gerakan otot dinding jantung yang abnormal pada EKG , tidak berkorelasi dengan

distribusi vaskular koroner pada EKG

d. Nilai Troponin jantung < 2,8 ng/mL pada pasien dengan nilai ejeksi fraksi < 40 %

Kriteria tersebut menggambarkan suatu neurogenic LV disfunction. Technetium-99 m

prophosphate myicardial infarct imaging dapat membedakan MI dengan disfungsi LV.

2

Sekitar 4 % SAH spontan dapat mengalami cardiac arrest. Diamana banyak terjadi pada

perempuan, usia dibawah 40 tahun, nyeri kepala sebelum sebelum henti jantung, asistol atau

pulseless electrical activity sebagai inisial irama jantung dan reflek batang otak yang

ireversibel. Pasien yang memiliki riwayat preiktal hipertensi akan menjadi faktor untuk

mencetuskan cardiac arrest pada SAH. Mekanisme terjadinya cardiac arrest pada SAH

dikarenakan peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, efek masa dari hematom,

perdarahan intrakranial dengan perluasan pada ventrikel empat, edem paru dan disaritmia

jantung.

Diperkirakan penyebab disfungsi jantung dan abnormalitas yang terjadi pada SAH

antara lain hipokalemia, pelepasan kortikosteroid, penyakit arteri koroner, abnormalitas tonus

vagal, dan toksisitas lokal katekolamin.Toksisitas lokal katekolamin diperkirakan merupakan

penyebab utamanya. Patofisiologi dari kelainan ini di postulasikan oleh karena oxygen

derived radikal bebas atau overload dari transien kalsium.

Komorditas yang berasal dari jantung sekitar 20% dari penyebab kematian pada

iskemik stroke.Kelaianan yang dapat ditemukan pada stroke iskemik berupa kelainan EKG,

aritmia, peningkatan enzim CK-MB dan nilai Cardiac selective troponin, disfungsi LV dan

infark miokard. Kelainan EKG yang ditemukan pada pasien stroke iskemik dapat berupa

kelainan morfologi (perubahan gelombang T, elevasi atau depresi segmen ST, kelaianan

gelombang U, dan pemanjangan QTc), defek konduksi jantung ( heart block dan bundle

branch block) dan aritmia( atrial fibrilasi dan ectopic beat). Perubahan EKG yang non

spesifik yang paling sering terjadi berupa ST segmen terjadi (50%) dan depresi ST segmen.

Aritmia yang paling sering terjadi pada stroke iskemik berupa prematur atrial, ventrikular

beat dan atrial fibrilasi.

Peningkatan kadar CK-MB pada pasien stroke tidak selalu merupakan petanda dari

sindroma koroner akut. Karena CK-MB tidak sepenuhnya spesifik untuk jantung,

peningkatan enzim CK-MB pada pasien stroke bukan selalu berasal dari kerusakan jantung

dan CK-MB ini dapat meningkat palsu pada stroke. Troponin T lebih sensitif dan spesifik

jika dibandingkan dengan CK-MB dalam mendeteksi kerusakan kecil pada jantung, maka

dapat digunakan sebagai membedakan suatu infark miokard atau tidak. Kadar troponin T

dilaporkan meningkat sekitar 17% pada pasien stroke iskemik dan berkorelasi dengan

kompikasi jantung dan angka kematian. Sekitar 13% pasien stroke bersamaan dengan infark

miokard.

3

Pada perdarahan intra serebral dapat terjadi kelainan berupa perubahan EKG (60-70%),

aritmia (98%), dan sudden cardiac death (8%). Peningkatan tekanan intrakranial yang

mendadak pada perdarahan intraserebral akut akan bermanifestasi pada jantung sebagai

akibat dari respon cushing yang ditandai dengan apmeu, hipertensi dan bradicardia. Trauma

serebral dapat memberikan manifestasi yang serupa.

Carotid endarterectomy (CEA) dapat dihubungkan dengan fluktuasi tekanan darah,

infark miokard (1,2%) dan congestive heart failure (1,2%). Pada CEA dapat terjadi hipotensi

maupun hipertensi. Mekanisme perubahan ini dipostulasikan sebagai efek sekunder dari

gangguan baroreseptor sinus carotid selama carotid surgery.

Pada migrain dapat terjadi pemanjangan PR dan QTc interval. Perubahan EKG ini

dipostulasikan sebagai akibat dari gangguan inervasi otonom jantung dan arteri karotis yang

mengakibatkan ketidak seimbangan sistim saraf simpatis dan parasimpatis.

Kelainan EKG yang sering timbul pada kejang epilepsi baik pada generalized epilepsi

maupun non generalized epilepsy adalah sinus takikardi .Sinus takikardi terjadi 100% pada

generalized epilepsy dan 64-100% pada kejang lobus temporal. Denyut jantung dapat

meningkat hingga 190 kali per menit dengan sedikit kompensasi hemodinamik. Kelainan

EKG yang serius pontensial terjadi pada 10% pasien yang meliputi depresi ST- Segmen dan

inversi gelombang T. Abnormalitas jantung lainnya yang mungkin terjadi berupa severe

bradikardi, asistol , bundle branch block dan abnormalitas interval QT. Sekitar 40% pasien

epilepsy refrakter memiliki satu atau lebih abnormalitas irama dan repolarisasi selama atau

setelah kejang.

Gangguan jantung dapat menjadi faktor yang menyebabkan sudden eksplained death

(SUD) pada pasien epilepsi. SUD terjadi sekitar 17 % kasus dan 50% kematian diantaranya

dengan epilepsi refrakter. Kejang dapat menimbulkan aritmia lethal melaui mekanisme

stimulasi otonom jantung, kerusakan struktural jantung sebagai akibat stimulasi repetitif

otonom dan peningkatan sirkulasi katekolamin. Stimulasi repetitif otonom dari multipel

seizure dapat merusak jantung yang menghsilkan fibrosis miokardial dan degenerasi

miofibrilar.

Multipel sklerosis berkaitan dengan gejala otonom berupa hipotensi ortostatik.

Cardivascular autonomic neuropathy (CAN) dideskripsikan sebagai penurunan variasi

denyut jantung dan penurunan respon tekanan darah pada tilt table testing. Lesi MS pada

midrain dapat berhubungan dengan disfungsi kardiovaskular.

4

Penyakit parkinson berkaitan dengan gangguan sistim saraf otonom yang dapat

mengganggu regulasi vaskular pada pasien parkinson. Manifestasi yang utama adalah

ortostatik hipotensi. Penurunan inervasi simpatik memiliki prevalensi yang tinggi dengan

penurunan denyut jantung yang dapat dijadikan prediktor. Pemanjangan interval QT pada

EKG pasien parkinson dan multiple system atrophy dan dapat mencerminkan degenerasi dari

neuron simpatis kardioselektif dan parasimpatis.

Demensia dan gangguan kognitif berkaitan dengan ketidakstabilan neurocardiovascular

(NCVI). NCVI mencakup gangguan yang diantarai neuron, mengakibatkan hipotensi dengan

atau tanpa bradikardi yang merupakan akibat sekunder dari kontrol neuron sistim

kardiovaskular yang abnormal. Pada pasien demensia lewy body dan demenisa alzeimer

kelainan NCVI yang terjadi yaitu hipotensi dan sindroma sinus carotis.

Manifestasi pada jantung juga sering berkaitan dengan gangguan neuromuskular seperti

muskular distrofi dan gangguan mitokondria. Masing-masing memiliki manifestasi spesifik

mulai dari gangguan perubahan ringan pada EKG , congestive heart failure , lethal aritmia

hingga cardiac arrest.

Manifestasi jantung pada Sindroma Guillain Bare yang bisa terjadi berupa takikardi,

hipertensi sistolik, hipertensi postural, perubahan ST segmen dan variasi abnormal ringan

pada interval R-R. Perubahan Tekanan darah yang labil , denyut jantung dan pengurangan

variasi interval R-R dapat meningkatkan terjadinya aritmia yang mengancam jiwa. Beberapa

keadaan aritmia dapat terdiri dari bradikardi, asistol, fibrilasi ventrikel, ventrikel takikardi

dan atrial fibrilasi. Bradikardi yang berat dapat didahului dengan tekanan darah sistolik yang

sangat labil dan melibakan pacemaker. Manipulasi trakeal tube pada pasien GBS dapat

bermanifestasi pada jantung dengan timbulnya bradikardi dan asistol.

Pasien Diabetes melitus yang memiliki komplikasi polineuropati diabetik sering

berakibat pada gangguan otonom. Cardiovascular Autonomic Neuropathy yang merupakan

akibat dari gangguan vagal dan saraf simpatis, yang secara klinis didasari oleh takikardi sinus

persisten, tidak adanya variasi denyut jantung selama aktivitas, intoleransi latihan dan

bradikardi. Supinasi hipertensi dan ortostatik hipotensi dapat pula terjadi. CAN dapat pula

mengakibatkan ketidak seimbangan simpatis, pemanjangan interval QT, aritmia, dan cardiac

arrest primer pada populasi ini.

Beberapa obat-obatan untuk menatalaksana gangguan neurologis memiliki efek pada

jantung. Carbamazepin (CBZ) jarang berkaitan dengan sinoatrial atau gangguan konduksi

5

AV. Efek pada jantung ini dapat terjadi dengan serum level CBZ pada rentang terapi. Obat

ini sebaiknya tidak diberikan kepada orang dengan riwayat atrioventrikular heart block.

Harus hati-hati dalam pemberian CBZ pada pasien dengan riwayat penyakit jantung,

termasuk penyakit arteri koroner, penyakit jantung organik atau Congestif Heart failure.

Pemeriksaan jantung dan EKG perlu dilakukan sebelum pemberian CBZ untuk

menyingkirkan adanya AV Block. Perlu adanya pemantauan terhadap tekanan darah pada

pasien yang mendapat terapi CBZ. Apabila onset hipertensi baru terjadi setelah pemberian

CBZ maka perlu diwaspadai sebagai penyebabnya.

Toksisitas Carbamazepin atau overdosis dapat dihubungkan dengan kejadian gangguan

jantung yang meliputi takikardi , hipotensi atau hipertensi gangguan konduksi dengan

pelebaran komplek QRS dan fatal aritmia.

Phenintoin dan fosphenintoin yang diberikan intravena dapat berhubungan dengan

aritmia jantung dan hipotensi .

Pergolide sebuah ergot-derived dopamine reseptor yang digunakan pada parkinson

disease dan restless leg sindrom berhubungan dengan drug-induced, penyakit katup jantung

restriktif, dan hipertensi pulmonal. Bromokriptin dan cabergoline dapat menyebabkan

penyakit katup jantung. Deteksi murmur baru dengan EKG pada pasien dengan penyakit

katup jantung restriktif dapat menjadi inisiasi untuk profilaksis endokarditis.

Mitoxantrone yang merupakan suatu imunosupresan dengan kemampuan anti inflamasi

yang kuat, di indikasikan untuk pasien dengan multiple sklerosis (MS) yang dapat

memperberat relaps remiten atau MS sekunder progresif meskipun ada terapi dengan

interferon atau glatiramer asetat. Mitoxantrone berhubungan dengan kardiotoksik termasuk

kardiomiopati reversibel, penurunan EF, dan Congestif Heart failure.Setiap pasien yang akan

diberikan terapi mitoxantrone lebih lanjut dianjurkan pemeriksaan EF ventrikel kiri dengan

EKG atau multiple gated radionuclide angiography (MUGA), atau sebaiknya ketika pasien

mulai menunjukkan gejala gagal jantung.

Asetilkolin inhibitor reversibel yang biasa digunakan pada penyakit alzeimer memiliki

hubungan dengan bradikardi dan abnormalitas konduksi jantung. Donepesil merupakan suatu

piperidin –based juga memiliki keterkaitan dengan sinus bradikardi , AV blok komplit dan

takiaritmia ventrikel. Donepezil sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan sindroma

sinus , abnormalitas konduksi supraventrikular atau pada pasien dengan sinkop episodik yang

tidak bisa dijelaskan. Rivastigmin (inhibitor asetilkolin esterase), butyrilcholinesterase dan

6

galantamine hydrobromide (competitive asetilkholinesterase) dapat menyebabkan bradicardia

dan AV Blok.

Penggunaan terapi L-Dopa dan dopamin agonis (bromokriptin, pergolide, pramipexole,

ropinirole dan apomorphine) pada penyakit parkinson dapat memperburuk hipotensi

ortostatik. Efek kardiovaskular ini sebagai akibat dari efek B-adrenergik pada jantung yang

dapat menyebabkan sinus takikardi, atrial dan ventrikular ekstrasistol , atrial flater dan

fibrilasi dan ventrikular takikardi.Selegine merupakan suatu selektif inhibitor monoamine

oksidase tipe B, mengurangi respon otonom khususnya respon simpatik yang dapat

meningkatkan resiko terjadinya hipotensi ortostatik.

Triptan( 5-HTIB/ID agonist) digunakan pada migrain akut, dimana Triptans tidak boleh

digunakan pada pasien yang memiliki riwayat iskemik atau penyakit vasospasme arteri

koroner.Triptan tidak boleh digunakan pada pasien dengan resiko penyakit arteri koroner

tanpa eveluasi kardiovaskular yang jelas. Manifestasi kardiovaskularnya dapat berupa nyeri

dada, perubahan EKG, aritmia, MI, dan jarang menyebabkan cardiac arrest. Perlu

diperhatikan bahwa setiap gejala pada dada yang terjadi selama pemakaian triptans tidak

selalu berbahaya dan tidak selalu menunjukan suatu iskemia tanpa diketahui penyakit jantung

koronernya. Perlu dilakukan evaluasi dengan riwayat penyakitnya, pemeriksaan fisik, dan

EKG pada pasien dengan keluhan nyeri dada selama pemakaian triptans. Perubahan EKG

yang mengkin tampak antara lain elevasi ST segmen tanpa adanya kerusakan jantung yang

duketahui dan elevasi ST segmen dengan infark miokard. Infark miokard jarang ditemukan

pada pemakaian triptan.Pemakain triptans dapat menyebabkan hipertensi sehingga

kontraindikasi untuk pasien dengan hipertensi tak terkontrol (TD sistolik ≥140 mmhg, dan

TD diastolik ≥90 mmhg).

Derivat alkaloid ergot seperti dihidroergotamin dan ergotamin tartarat dapat

menyebabkan hipertensi karena efek vasokontriktor kuatnya. Ergot berkaitan dengan angina

pectoris, MI, dan sudden death yang berhubungan dengan vasospasme arteri koroner.

Ergotamin dan methysergite maleat yang merupakan alkaloid ergot sintetik dengan sifat

antiserotonergik dapat menyebabkan penyakit katup jantung fibrotik, yang paling sering

adalah katup aorta dan mitral. Disfungsi katupnya disebabkan oleh penebalan endokardial

dan terjadinya fibrosis yang mana menyebabkan retraksi korda dan mengakibatkan valvular

stenosis dan regurgitasi.

7

Anti depresan trisiklik yang biasa digunakan pada terapi migrain memiliki keterkaitan

dengan hipotensi, hipotensi ortostatik , takikardi dan gelombang T yang mendatar atau inversi

pada EKG. Overdosis TCA dapat menyebabkan transient hipertensi dengan menghambat

pengambilan kembali norepinefrin, sinus takikardi sebagai efek antikolinergik, hipotesi dan

ortostasis hipotensi serta perubahan gambaran EKG. Gambaran EKG pada overdosis TCA

adalah sinus takikardi, pemanjangan PR interval, QTc interval dan komplek QRS serta

gelombang R pada aVR lebih dari 3 mm. Aritmia yang terdiri dari vetrikel takikardi dan

ventrikel fibrilasi dapat muncul pada overdosis yang berat.

Beta bloker ( propanolol) dan calcium Canel bloker ( verapamil) dapat menyebabkan

hipotensi . Propanolol dapat berhubungan dengan bradikardi, congestive heart failure dan Av

Block.Verapamil dapat menyebabkan AV Blok dan aktivasi jaras aksesori konduksi jantung

pada pasien atrial fibrilasi.

Pimozide yang merupakan derivat difenilbutilpiperidin dengan sifat neuroleptik,

biasanya digunakan dalam menatalaksana Tics seperti pada pasien tourete sindrom. Pimozide

berhubungan dengan perubahan EKG yang berupa interval QT yang memanjang,

flattening,terbentuknya notch dan inversi gelombang T serta munculnya gelombang U.

Karena pimozide memiliki efek takiaritmia maka obat ini kontraindikasi untuk pasien dengan

aritmia dan yang mendapat obat yang dapat memperpanjang interval QT. Methylpenidate

yang merupakan agen simpatomimetik, digunakan untuk menatalaksana pasien dengan

Attention deficit Hiperactivity disorder (ADHD) berkaitan dengan hipertensi, peningkatan

denyut jantung , MI dan aritmia.

Manifestasi klinik

Dalam mengetahui adanya manifestasi pada jantung akibat gangguan neurologi

perlunya suatu petunjuk yang kuat mengenai kecurigaan terhadap kelainan yang tampak.Dari

pemeriksaan fisik, pasien akan menunjukkan adanya perubahan tekanan darah baik hipotensi

maupun hipertensi. Perubahan tekanan darah ortostatik dan denyut nadi bisa juga terjadi.

Frekuensi jantung dapat menunjukkan adanya takikardi, bradikardi dan atau gangguan irama.

Pada pemeriksaan jantung akan ditemukan bervariasi dan tergantung pada bagian jantung

mana yang mengalami gangguan.Murmur jantung yang baru dapat timbul pada pasien dengan

penyakit katup jantung yang di induksi obat. Dari pemeriksaan paru akan tampak tanda edem

paru pada pasien dengan gagal jantung kongestif.

8

Pendekatan Diagnostik

Pada pasien stroke dan perdarahan Sub Arachnoid, EKG 12 Lead rutin perlu dilakukan

untuk mengevaluasi disfunsi jantung. EKG monitoring secara kontiniu diperlukan dalam

mendeteksi adanya aritmia pada hari pertama setelah adanya cidera neurologis. Menilai

Troponin jantung diperlukan pada hari pertama setelah terjadinya stroke. Ekokardiografi

diperlukan dalam mengevaluasi adanya abnormalitas segmental dinding otot jantung.

Pada pasien epilepsi perlu perekaman EKG yang kontiniu untuk mengindentifikasi

kelainan jantung abnormal pada saat ictal, terutama pada pasien dengan epilepsi refrakter.

Pasien dengan ictal aritmia perlu monitoring EKG yang lebih ketat untuk menghindari resiko

terjadinya letal aritmia pada saat kejang. Pada pasien dengan SGB perlu dilakukan EKG

monitoring sebelum penyakit ini menjadi parah hingga bantuan ventilator nya dihentikan dan

tracheostominya dilepas untuk menghindari timbulnya aritmia pada kasus ini.

Penatalaksanaan

Diagnosis dan penatalaksanaan lebih awal pada pasien dengan manifestasi pada jantung

akibat gangguan neurologis ini sangat penting. Terapi spesifik diseuaikan dengan penyebab

yang mendasari gangguan jantung tersebut. Secara umum aritmia ditatalaksana sebagaimana

aritmia tanpa gangguan neurologis. Perlu pengawasan yang lebih ketat terhadap status

elektrolit untuk mencegah aritmia. Kelainan jantung yang terjadi saat pemakaian obat-obat

untuk gangguan neurologis sebaiknya obat dihentikan hingga diketahui penyebab yang

sebenarnya.

Pada keadaan hipotensi ortostatik yang signifikan perlu pertimbangan baik buruknya

untuk melanjutkan atau menghentikan obat terebut. Perlu melakukan penghisapan melalui

trakea dan membersihkan trakea dengan selembut mungkin karena adanya keterkaitan

terjadinya asistol pada pasien GBS dengan disfungsi otonom.

Kesimpulan

Hubungan yang erat antara jantung dan otak mengakibatkan adanya gangguan jantung

pada beberapa gangguan neurologis. Pengetahuan mengenai abnormalitas pada jantung

9

dengan gangguan neurologis dan penggunaan obat untuk penyakit neurologis sangat berguna

untuk mencegah komplikasi pada pasien tersebut.

10