SASARAB BELAJAR

1. Memahami dan menjelaskan Limfadenopati1.1 Memahami dan menjelaskan definisi1.2 Memahami dan menjelaskan etiologi1.3 Memahami dan menjelaskan klasifikasi1.4 Memahami dan menjelaskan patofisiologis1.5 Memahami dan menjelaskan pathogenesis1.6 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis1.7 Memahami dan menjelaskan pemeriksaan fisik dan penunjang1.8 Memahami dan menjelaskan diagnosis1.9 Memahami dan menjelaskan diagnosis banding1.10 Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan1.11 Memahami dan menjelaskan prognosis1.12 Memahami dan menjelaskan pencegahan1.13 Memahami dan menjelaskan komplikasi

1.1 Memahami dan menjelaskan definisi Limfadenopati adalah suatu tanda dari infeksi berat dan terlokalisasi

(Tambayong, 2000; 52). Limfadenopati adalah digunakan untuk menggambarkan setiap kelainan

kelenjar limfe (Price, 1995; 40). Limfadenopati adalah pembengkakan kelenjar limfe (Harrison, 1999; 370).Dari pengertian diatas maka dapat diambil kesimpulan bahwa

Limfadenopati adalah kelainan dan pembengkakan kelenjar limfe sebagai tanda dari infeksi berat dan terlokalisasi.

1.2 Memahami dan menjelaskan etiologi Peningkatan jumlah limfosit makrofag jinak selama reaksi terhadap antigen. Infiltrasi oleh sel radang pada infeksi yang menyerang kelenjar limfe. Proliferasi in situ dari limfosit maligna atau makrofag. Infiltrasi kelenjar oleh sel ganas metastatik. Infiltrasi kelenjar limfe oleh makrofag yang mengandung metabolit dalam

penyakit cadangan lipid.(Harrison, 1999; 370)

Memahami dan menjelaskan klasifikasiKlasifikasi limfadenopati sangat bervariasi. Saat ini klasifikasi yang sering

digunakan untuk memudahkan dalam membedakan penyebab dan penanganan yang tepat untuk limfadenopati adalah limfadenopati lokalisata dan limfadenopati generalisata. Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu daerah saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan simetris.1,2,9 Sedangkan berdasarkan waktu terjadinya, dikatakan limfadenopati akut jika pembesaran KGB terjadi kurang dari 2 minggu, sedangkan limfadenopati subakut jika pembesaran KGB berlangsung 2-6 minggu dan limfadenopati kronis jika pembesaran KGB berlangsung lebih dari 6 minggu.15

Memahami dan menjelaskan patofisiologisSistem limfatik berperan pada reaksi peradangan sejajar dengan sistem vaskular

darah. Biasanya ada penembusan lambat cairan interstisial kedalam saluran limfe jaringan, dan limfe yang terbentuk dibawa kesentral dalam badan dan akhirnya bergabung kembali kedarah vena. Bila daerah terkena radang, biasanya terjadi kenaikan

yang menyolok pada aliran limfe dari daerah itu. Telah diketahui bahwa dalam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas pembuluh limfe yang terkecil agak meregang, sama seperti yang terjadi pada venula, dengan demikian memungkinkan lebih banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh limfe. Bagaimanapun juga, selama peradangan akut tidak hanya aliran limfe yang bertambah, tetapi kandungan protein dan sel dari cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama.Sebaliknya, bertambahnya aliran bahan-bahan melalui pembuluh limfe menguntungkan karena cenderung mengurangi pembengkakan jaringan yang meradang dengan mengosongkan sebagian dari eksudat. Sebaliknya, agen-agen yang dapat menimbulkan cedera dapat dibawa oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer ketempat yang jauh dalam tubuh. Dengan cara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar. Penyebaran sering dibatasi oleh penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan limfe yang bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terbawa oleh cairan limfe mungkin masih dapat melewati kelenjar dan akhirnya mencapai aliran darah. (Price, 1995; 39 - 40). Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis dapat menghasilkan petunjuk tentang kemungkinan diagnosis ini dan evaluasi lebih lanjut secara langsung ( misalnya hitung darah lengap, biakan darah, foto rontgen, serologi, uji kulit). Jika adenopati sistemik tetap terjadi tanpa penyebab yang jelas tanpa diketahui, biopsi kelenjar limfe dianjurkan. (Harrison, 1999; 372). Biopsi sayatan: Sebagian kecil jaringan tumur mame diamdil melalui operasi dengan anestesi umum jaringan tumor itu dikeluarkan, lalu secepatnya dikirim kelaborat untuk diperriksa. Biasanya biopsi ini dilakukan untuk pemastian diagnosis setelah operasi. ( Oswari, 2000; 240 ). Anestesi umum menyebabkan mati rasa karena obat ini masuk kejaringan otak dengan tekanan setempat yang tinngi. ( Oswari, 2000; 34 ). Pada awal pembiusan ukuran pupil masih biasa, reflek pupil masih kuat, pernafasan tidak teratur, nadi tidak teratur, sedangkan tekanan darah tidak berubah, seperti biasa. (Oswari, 2000; 35).

Beberapa plasma dan sel-sel (misalnya, sel-sel kanker, infeksii mikroorganisme) dalam ruang interstitial, bersama dengan bahan tertentu seluler, antigen, dan partikel asing memasuki pembuluh limfatik, menjadi cairan limfatik. Kelenjar getah bening menyaring cairan limfatik dalam perjalanan ke sirkulasi vena sentral, menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya. Proses penyaringan juga menyajikan antigen ke limfosit yang terkandung dalam node. Respon imun dari limfosit ini melibatkan proliferasi sel, yang dapat menyebabkan node untuk memperbesar (limfadenopati reaktif). Mikroorganisme patogen dilakukan dalam cairan limfatik dapat langsung menginfeksi node, menyebabkan limfadenitis (lihat Limfadenitis), dan sel-sel kanker dapat mengajukan dan berkembang biak dalam kelenjar.

Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis Onset dan Durasi

Berdasarkan durasinya, limfadenopati akut jika pembesaran KGB terjadi kurang dari 2 minggu, sedangkan limfadenopati subakut jika pembesaran KGB berlangsung 2-6 minggu dan limfadenopati kronis jika pembesaran KGB berlangsung lebih dari 6 minggu.

UkuranMendefinisikan ukuran normal tidaknya suatu KGB tidaklah mudah, namun terdapat aturan praktis sebagai berikut: KGB normal daerah aksila dan daerah

servikal mencapai ukuran 1 cm, di daerah inguinal mencapai ukuran 1,5 cm, dan di lokasi epitrochlear mencapai hingga 0,5 cm. Seperti disebutkan, batas ukuran KGB berbeda berdasarkan umur dan umumnya kurang bermakna pada anak-anak dibandingkan pada remaja dan orang dewasa, mungkin karena dipengaruhi paparan antigen disamping pengaruh pembentukan antibodi serta imunitas. Namun, dalam suatu studi terhadap 213 orang dewasa dengan unexplained lymphadenopathy, pasien dengan ukuran KGB lebih kecil dari 1 cm2 (1x1 cm) tidak ada yang mengalami keganasan, sedangkan keganasan didapatkan pada 8 % dari mereka yang memiliki ukuran KGB lebih dari 1- 2.25 cm2 (1x1 cm - 1,5x1,5cm) , dan 38 % dari mereka dengan ukuran KGB lebih dari 2.25 cm2 (1,5x1,5 cm).1,6,9,10

Nyeri Rasa nyeri timbul ketika terjadi pembesaran KGB yang cepat meningkat dalam ukuran maupun konsistensinya. Nyeri biasanya hasil dari proses peradangan atau supurasi, tapi nyeri juga mungkin hasil dari pendarahan ke dalam pusat nekrotik nodus yang ganas. Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, umumnya bilateral lunak dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bila limfadenopati disebabkan keganasan, tanda-tanda peradangan tidak ada, kelenjar akan keras dan tidak dapat digerakkan oleh karena terikat dengan jaringan di bawahnya.

KonsistensiKonsistensi atau kualitas KGB yang keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet ke arah limfoma, lunak mengarah ke proses infeksi, dan fluktuasi menunjukkan telah terjadinya abses atau pernanahan. Adanya kelenjar yang lunak, mudah ditekan dan bergerak bebas lebih mengarah ke jinak. Istilah " shotty " mengacu pada kelenjar kecil seperti gotri di bawah kulit, seperti yang ditemukan dalam kelenjar di servikal anak-anak dengan penyakit virus.1,6

Fiksasi Sekelompok KGB yang merasa terhubung dan tampaknya bergerak sebagai satu unit dikatakan membentuk suatu anyaman (terfiksir). Kelenjar tersebut dapat berupa jinak (misalnya, tuberkulosis, sarkoidosis atau lymphogranuloma venereum) atau ganas (misalnya, karsinoma metastasis atau limfoma).6

Lokasi Penentuan lokasi pembesaran KGB sangat berguna dalam mengklasifikasikan sebagai limfadenopati generalisata, di mana dua atau lebih kelompok kelenjar atau situs yang terlibat, atau limfadenopati lokal pada satu lokasi saja. Limfadenopati lokal lebih umum ditemukan dalam praktek sehari-hari dibandingkan limfadenopati generalisata, dengan KGB di daerah leher terlibat paling sering, diikuti oleh kelenjar inguinalis. Limfadenopati lokal dapat terjadi dari infeksi kelenjar itu sendiri (lymphadenitis) atau dari infeksi di daerah drainasenya. Jika limfadenopati generalisata, maka dalam pemeriksaan fisik harus fokus pada mencari tanda-tanda penyakit sistemik. Temuan yang paling membantu adalah ruam, lesi membran mukosa, hepatomegali, splenomegali atau

arthritis. Splenomegali dan limfadenopati terjadi secara bersamaan di berbagai kondisi, termasuk infeksi mononucleosis, leukemia limfositik, limfoma dan sarkoidosis.1,5,10

Tabel 5. Kelompok Kelenjar Getah Bening Berdasarkan Lokasi, Aliran Kelenjar dan Kemungkinan Diagnosis Bandingnya.9

Location Lymphatic drainage CausesSubmandibular Tongue, submaxillary gland,

lips and mouth, conjunctivaeInfection of head, neck,sinuses, ears, eyes, scalp, pharynx

Sub mental Lowr lip, floor of mouth, tip of tongue, skin of cheek

Mononucleosis syndromes, Epstein-Barr virus, cytomeglovirus, toxoplasmosiss

Jugular Tongue, tonsil, pinna, parotid Pharyngitis organisms, rubella

Posterior cervical Scalp and neck, skin of arm and pectorals, thorax, cervical and axillary nodes

Tuberculosis, lymphoma, head and neck malignancy

Suboccipital Scalp and head Local infectionPostauricular External auditory meatus,

pinna, scalpLocal infection

Preauricular Eyelids and conjunctivae, temporal region, pinna

Extrernal auditory canal

Right supraclavicular node

Mediastinum, lungs, esophagus

Lung, retroperitoneal or gastrointestinal cancer

Left supraclavicular node Thorax, abdomen via thoracic duct

Lymphoma, thoracic or retroperitoneal cancer, bacterial or fungal infection

Axillary Arm, thoracic wall, breast Infection, cat-scratch disease, lymphoma, breast cancer, silicone implants, brucellosis, melanoma

Epitrochlear Ulnar aspect of forearm and hand

Infections, lymphoma, sarcoidosis, tularemia, secondary syphilis

Inguinal Penis, scrotum,vulva, vagina, perineum, glutea region, lower abdominal wall, lower anal canal

Infections of the leg or foot, STDs (e.g., herpes simplex virus, gonococcal infection, syphilis, chancroid, granuloma inguinale, lymphogranuloma venereum), lymphoma, pelvic malignancy, bubonic plague

a. Limfadenopati pada Kepala dan LeherDalam sebuah studi KGB di servikal biasanya teraba hampir 60 % pada

pemeriksaan fisik, meskipun kejadiannya menurun dengan bertambahnya usia. Penyebab paling umum dari limfadenopati servikal adalah infeksi, yang pada anak-anak biasanya infeksi virus akut dan self-limeted. Sementara kebanyakan kasus limfadenopati servikal bisa membaik dengan cepat, dan beberapa penyakit seperti mikobakterium atipikal, toksoplasmosis, cat-scratch disease, limfadenitis Kikuchi, sarkoidosis, dan sindrom Kawasaki dapat membuat limfadenopati servikal bertahan sampai berbulan-bulan, dan mungkin sulit dibedakan dengan neoplasma.5,7

Limfadenopati supraklavikula memiliki risiko tertinggi kearah keganasan, diperkirakan sebagai 90 % pada pasien yang lebih tua dari 40 tahun dan 25 % pada mereka yang lebih muda dari usia 40 tahun. Limfadenopati supraklavikula kanan dikaitkan dengan keganasan di mediastinum, paru-paru atau esofagus. Limfadenopati supraklavikula kiri menerima aliran limfatik dari dada dan perut, dan mungkin menandakan patologi di testis, ovarium, ginjal, pankreas, prostat, perut atau kantong empedu.5,8

Gambar 3. KGB pada kepala dan leher dan area yang di drainase5

b. Limfadenopati pada AksilaLimfadenopati persisten jarang ditemukan di KGB daerah aksilaris daripada di

daerah inguinal. Adenokarsinoma mammae sering metastase awalnya ke KGB aksilaris anterior dan medial, yang mungkin teraba sebelum penemuan tumor primer. Limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin jarang memanifestasikan semata-mata atau awalnya di KGB aksilaris, meskipun hal ini dapat menjadi daerah pertama kali ditemukan oleh pasien. Limfadenopati antecubital atau epitrochlear dapat menunjukkan adanya limfoma, atau melanoma dari ekstremitas, yang pertama bermetastasis ke derah KGB ipsilateral.5,16

Gambar 4. KGB pada aksilaris dan epitrochlear dan struktur drainase5

c. Limfadenopati di InguinalLimfadenopati inguinal sering terjadi, pada orang dewasa yang sehat biasanya

terdapat pembesaran KGB sampai dengan diameter 1-2 cm, terutama mereka yang sering tanpa alas kaki. Limfadenopati reaktif yang jinak dan infeksi adalah etiologi yang paling seing, dan limfadenopati inguinal jarang merupakan keganasan. Limfoma hodgkin jarang ditemukan pada daerah inguinal, tidak seperti limfoma non hodgkin. Karsinoma sel skuama pada penis dan vulva, limfoma, dan melanoma juga dapat terjadi dengan limfadenopati di daerah ini. Karsinoma testis dapat menyebabkan limfadenopati inguinal apabila melibatkan jaringan kulit diatasnya. Hal ini juga dijumpai pada 58 persen pasien yang didiagnosis dengan karsinoma penis atau uretra. Dalam kedua kasus itu tidak ditemukan gejala yang khas.5,16

Gambar 5. KGB pada inguinal dan struktur drainase5

Memahami dan menjelaskan pemeriksaan fisik dan penunjang

Pemeriksaan Fisik

Ketika Limfadenopati terlokalisasi, klinisi harus memeriksa daerah mana yang dialirkan oleh KGB untuk bukti adanya infeksi, lesi kulit atau tumor. Pembesaran KGB di bagian lain juga harus hati-hati diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan limfadenopati generalisata.Pemeriksaan Fisik UmumDalam pemeriksaan fisik, pemeriksa memeriksa penderita secara menyeluruh mulai dari keadaan umum, tanda vital, status antropometrik dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik secara komplet dari kepala sampai kaki.

1. Pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital : panas, anemia atau tampak toksik (toxic appearing)

2. Status antropometrik : menggambarkan status gizi dan parameter pertumbuhan3. Kepala dan leher : Infeksi kulit (dermatitis seboroik, tinea kapitis), konjungtiva

pucat (keganasan, penyakit autoimun), konjungtivitis, orofaring (faringitis, problem gigi, stomatitis) dan telinga (otiti media akut)

4. Jantung dan paru : ronkhi (pneumonia), konsolidasi ((curiga TB)5. Abdomen : hepatoslenomegali (sistemik proses : Epstein Barr virus,

Citomegalovirus, HIV, penyakit reumatik dan penyakit neoplastik), dan massa abdomen (neuroblastoma)

6. Ekstremitas : adenopati inguinal dan aksila7. Kulit : rash, petikie, purpura, ekimosis, lesi oleh karema traumatik, atau curiga

keganasan)

Pemeriksaan Fisik Lokal (Pemeriksaan Limfadenopati)Dalam pemeriksaan palpasi KGB, yang perlu dipertimbangkan yaitu lokasi,

ukuran, nyeri, konsistensi dan fiksasi. Untuk pemeriksaan KGB leher, pasien duduk atau berdiri menghadap pemeriksa. Tangan kanan pemeriksa mengeksplorasi sisi kiri leher pasien dan kemudian tangan kiri dari pemeriksa mengeksplorasi sisi kanan pasien leher. Mulai dari bagian atas leher dan turun, Semua nodus limfa harus dievaluasi termasuk preauricular, auricularis posterior, oksipital, servikal superior, servikal posterior, submaxilaris, submental, dan supraclavicular.9,17

Pemeriksaan KGB di aksilaris dilakukan pada pasien dengan posisi duduk atau terlentang. Lengan pasien, dipegang oleh salah satu tangan pemeriksa dan harus dilakukan posisi sedikit tertekuk dan adduksi. Tangan kanan pemeriksa digunakan untuk memeriksa pasien aksila kiri, dan tangan kiri untuk aksila kanan. Jari-jari pemeriksa harus sedikit dirapatkan dan dimulai dari puncak aksila. Jari-jari itu dibawa turun perlahan-lahan, mengarahkan tekanan lembut terhadap dada. Manuver ini harus diulang beberapa kali untuk memeriksa KGB aksila kelompok lateral, kelompok medial, dan kelompok dada.17

Gambar 6. Teknik palpasi pada KGB aksilaris17

Selanjutnya, pasien harus dievaluasi KGB di daerah epitrochlear. Sering kali, node ini diabaikan, atau kurangnya pengetahuan tentang teknik pemeriksaannya. Pemeriksaan KGB epitrochlear terbaik dimana siku pasien ditekuk sampai sekitar 90o. Daerah kanan epitrochlear didekati dengan memasukkan tangan kiri pemeriksa dari belakang siku pasien sementara pemeriksa tangan kanan menggenggam pergelangan tangan kanan pasien untuk memegang lengan. Selanjutnya, pasien harus dievaluasi untuk kemungkinan adanya pembesaran KGB di epitrochlear.17

Gambar 6. Teknik palpasi pada KGB epitrochlear17

Pemeriksaan lokal yang dilakukan pada KGB didapatkan jika limfadenopati tersebut lokal, teraba di daerah servikal, inguinal dan aksila dengan ukuran kurang dari 1-2 cm (tergantung lokasi), mobile, dan eritema, cendrung limfadenopati tersebut tidak perlu dikhawatirkan. Sebaliknya jika didapatkan limfadenopati yang generalisata, teraba di daerah occipital, auricular, supraklavikular, epitrochlear atau servikalis posterior, ukuran lebih dari 2 cm, terfiksir dan terdapat gejala konstitutional maka perlu dipikirkan kearah keganasan.4,9,17(tabel 6)

Tabel 6. Gambaran Klinis Untuk Membedakan Limfadenopti Jinak Dengan Ganas4

Feature Malignant BenignSize >2 cm < 2cm (< 1cm)Consistency Hard, firm, or rubbery SoftDuration > 2 weeks < 2 weeksMobility Fixed MobileSurroundings Attached (invasion) Not AttachedLocation Supraclavicular,epthrochlear, or

generalizedInguinal, submandibular

Tenderness Usually non-tender Usually tender

Pemeriksaan darah dapat diperlukan pada anak dengan limfadenopati. Adanya leukostosis dengan dominasi netrofil mungkin menunjukkan adanya infeksi bakteri akut. Leukositosis yang didominasi limfositik dapat dikaitkan dengan infeksi virus Ebstein-Barr. Leukositosis dengan adanya blast pada hapusan darah tepi diindikasi terjadinya leukemia. Leukopenia dengan depresi hemoglobin dan trombosit juga mungkin indikasi adanya keganasan yang melibatkan sumsum tulang. Limfopenia diindikasikan adanya infeksi HIV atau adanya gangguan immunodefisiensi bawaan. Laju endap darah (LED) dan kadar C-reaktif protein dapat digunakan sebagai petanda adanya peradangan dan infeksi dan juga mungkin membantu dalam mengevaluasi pengobatan yang dilakukan. Kadar enzim hati yang tinggi dapat menunjukkan keterlibatan hati yang disebabkan infeksi sistemik atau proses infiltratif.1,11

Aspirasi dan kultur KGB membantu dalam mengisolasi organisme penyebab infeksi dan keputusan antibiotik yang sesuai sebagai penyebab limfadenopati. Aspirasi dengan jarum halus (fine needle aspiration / FNAB) mungkin menghasilkan diagnosis sitologi pasti atau awal dan kadang-kadang tidak memerlukan lagi untuk biopsi KGB. Penelitian yang dilakukan oleh Dasgupta tahun 1994, dilakukan FNAB sitologi pada 188 kasus limfadenopati servikalis dengan kecurigaan ke arah tuberkulosis. Karsinoma metastatik juga menghasilkan akurasi diagnostik yang tinggi dari 98% sehingga menunjukkan pentingnya dilakukan sitologi FNAB. Ini menunjukkan bahwa FNAB sitologi dapat dianggap langkah pertama dalam mendiagnostik pembesaran KGB superficial.18

Pemeriksaan FNAB sederhana, cepat dan tidak memerlukan anestesi umum. Prosedur FNAB dapat dilakukan di poliklinik rawat jalan. Kebanyakan pasien yang memiliki diagnosis jinak pada FNAB tidak memerlukan lebih lanjut evaluasi. Keterbatasan FNAB adalah sering terjadi kurangnya sampel jaringan yang tepat untuk pemeriksaan khusus termasuk sitogenetik, Flow cytometry, mikroskop elektron dan pengecatan khusus. Selain itu, potensi risiko adanya keganasan harus selalu dipertimbangkan sebagai hasil dari prosedur FNAB.

Biopsi eksterna (bila suspek tuberkulosa atau infeksi nontuberkulosa mycobacterium) atau insisi dan drainase dapat diindikasikan pada anak dengan limfadenotis unilateral sedang atau berat. Beberapa hal yang diindikasikan untuk dilakukan biopsi adalah awal pemeriksaan fisik dan riwayat klinis menunjukkan keganasan, KGB dengan ukuran lebih besar daripada 2,5 cm, pembesaran KGB menetap atau membesar, pemberian antibiotik yang sesuai gagal untuk mengecilkan node dalam waktu 2 minggu. (tabel 8)1,11 Tabel 8. Pertimbangan Dilakukan Biopsi Pada Limfadenopati11

A. Size- Greater than 2 cm- Increasing over 2 weeks- No decrease in size of node after 4 weeksB. Location- Supraclavicular lymph nodeC. Consistency

- Hard- Matted- RubberyD. Asscociated Features- Abnormal chest radiograph suggestive of lymphoma- Fever- Weight loss- Hepatosplenomegaly

Biopsi KGB akan lebih maksimal hasilnya apabila diperhatikan hal-hal berikut : 1. Biopsi KGB servikal bagian atas dan inguinalis harus dihindari sedangkan biopsi

KGB daerah servikal bawah dan aksilaris lebih mungkin memberikan informasi yang dapat dipercaya.

2. Biopsi dilakukan pada KGB yang paling besar, tidak pada KGB yang paling mudah didapat.

3. KGB harus diambil utuh dengan kapsulnya, tidak sedikit demi sedikit.4. KGB harus dikirim ke ahli patologi dalam media kultur jaringan yang cukup

untuk mencegah jaringan menjadi kering. Jaringan jangan dikenakan cahaya yang berlebihan dan jangan juga dibungkus dalam kain kasa kering. Sampel yang segar dan beku harus disisihkan untuk studi tambahan.1,11

Tuberkulosis skin test (TST) dapat diindikasikan untuk menyingkirkan infeksi M. Tuberkulosis. TST dapat menunjukkan indikasi reaktif pada anak dengan mikobakterium nontuberculosis tapi tidak sensitif.1

Foto toraks merupakan suatu pemeriksaan yang perlu dilakukan dalam evaluasi limfadenopati kronis lokal atau generalisata dan dapat melihat adanya pelebaran mediastinum karena limfadenopati dari limfoma dan sarcoid. Dua pertiga dari pasien yang memiliki Hodgkin limfoma mungkin menunjukkan pelebaran mediastinum pada foto dada. 1,11 Pada penelitian Swingler, et al didapatkan dari 46 anak (rata-rata usia 21.5 bulan) dengan limfadenopati mediastinum yang dicurigai kearah TB paru melalui pemeriksaan CT scan dengan kontras, pada pemeriksaan foto thorax hanya mampu mendiagnosis adanya limfadenopati mediastinum sebesar 47,1%. Secara keseluruhan sensitivitas dari foto thorak mencapai 67% dan spesifitasnya 59%. Deteksi dari mediastinum Limfadenopati melalui thorak foto untuk mendiagnosa TB paru pada anak-anak harus ditafsirkan dengan hati-hati. Akurasi diagnostik mungkin ditingkatkan dengan menyempurnakan kriteria radiologis limfadenopati dan dikonfirmasikan dengan pemeriksaan klinis lainnya.20

USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis limfadenopati servikal. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya klasifikasi. USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98 % dan spesivisitas 95%.1,11

CT scan dapat mendeteksi limfadenopati servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati supraklavikula pada penderita inonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak ada perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan menggunakan USG atau CT scan.1,11

• Karakter dan ukuran kelenjar getah beningKelenjar getah bening yang keras dan tidak nyeri meningkatkan kemungkinan penyebab keganasan atau penyakit granulomatosa. Limfoma Hodgkin tipe sklerosa nodular mempunyai karakteristik terfiksasi dan terlokalisasi dengan konsistensi kenyal. Limfadenopati karena virus mempunyai karakteristik bilateral, dapat digerakkan, tidak nyeri, dan berbatas tegas. Limfadenopati dengan konsistensi lunak dan nyeri biasanya disebabkan oleh infl amasi karena infeksi. Pada kasus yang jarang, limfadenopati yang nyeri disebabkan oleh perdarahan pada kelenjar yang nekrotik atau tekanan dari kapsul kelenjar karena ekspansi tumor yang cepat. Pada umumnya, kelenjar getah bening normal berukuran sampai diameter 1 cm, tetapi beberapa penulis menyatakan bahwa kelenjar epitroklear lebih dari 0,5 cm atau kelenjar getah bening inguinal lebih dari 1,5 cm merupakan hal abnormal. Terdapat laporan bahwa pada 213 penderita dewasa, tidak ada keganasan pada penderita dengan ukuran kelenjar di bawah 1 cm, keganasan ditemukan pada 8% penderita dengan ukuran kelenjar

Memahami dan menjelaskan diagnosis

Diagnosis limfadenopati membutuhkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Jika temuan ini menunjukkan penyakit yang jinak atau self-limited, maka pasien harus diyakinkan agar tidak khawatir, riwayat alami penyakit dijelaskan, dan tindak lanjut yang akan dilakukan. Pemeriksaan spesifik diindikasikan jika dari anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan penyakit infeksi autoimun atau yang lebih serius. Jika diduga neoplasma, mungkin akan melibatkan pemeriksaan laboratorium atau evaluasi radiologis, computed tomography (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI), dan ultrasonografi (USG), yang telah sangat berguna dalam membedakan dari KGB jinak atau ganas pada pasien dengan kanker kepala dan leher. Namun, diagnosis pasti hanya diperoleh dari biopsi.1,10

Tugas yang paling sulit bagi dokter adalah ketika terjadi gejala awal dan pemeriksaan fisik tidak sugestif dari diagnosis, sehingga dapat diupayakan dengan pemeriksaan yang spesifik. Penggunaan antibiotik atau kortikosteroid jangka pendek umum diberikan pada pasien dengan limfadenopati yang tidak jelas. Namun, tidak ada

bukti untuk mendukung pemberian antibiotika maupu kortikosteroid ini dan sebaiknya harus dihindari karena dapat menghambat atau menunda diagnosis.9,10 Langkah pertama dalam mengevaluasi limfadenopati yang tidak jelas adalah meninjau kembali obat-obatan yang telah diberikan kepada pasien, mengingat penyebab limfadenopati yang tidak jelas sering disebabkan oleh tinakan tersebut, dan mempertimbangkan kembali faktor risiko untuk kearah keganasan. Jika diagnosis tidak sugestif, dan pasien dianggap berisiko rendah untuk kearah keganasan, maka limfadenopati regional dapat dengan aman untuk diamati. Pikiran penyebab yag serius pada limfadenopati generalisata, temukan petunjuk untuk mencari dengan cermat penyebab autoimun atau infeksi, dan skrining laboratorium untuk penegakkan diagnosis penyebab limfadenopati sebelum gejala lainnya ada dapat dibenarkan sebelum pengamatan. Tidak ada konsensus yang sesuai pada periode observasi untuk limfadenopati yang tidak jelas. Meskipun beberapa upaya membuat sistem penilaian untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki limfadenopati memerlukan biopsi, itu tetap merupakan ilmu eksak.10

AnamnesisDari anamnesis, dokter harus mempertimbangkan empat poin kunci mengetahui

riwayat klinis pasien. Pertama, umur pasien saat mengalami limfadenopati karena ukuran kelenjar sangat bervariasi tergantung umur penderita. Kedua, adanya gejala konstitusional seperti demam, penurunan berat badan, kelelahan atau berkeringat malam hari yang mengarahkan ke gangguan seperti tuberkulosis, limfoma, penyakit vaskular kolagen, infeksi yang non spesifik atau keganasan. Ketiga, ada petunjuk epidemiologi tertentu seperti paparan saat kerja, perjalanan ke daerah, perilaku berisiko tinggi atau adanya mengkonsumsi obat tertentu yang megarahkan gangguan tertentu. Keempat, karakteristik dari limfadenopatinya termasuk onset dan durasi terjadinya, lokasi, ukuran, nyeri, konsistensi atau terfiksasi.5,6,10

Umur PenderitaUmur adalah pertimbangan yang paling penting karena dapat membantu

memprediksi kemungkinan proses jinak maupun ganas. Pada pasien yang lebih muda dari 30 tahun, limfadenopati oleh karena proses jinak didapatkan sekitar 80 % dari pasien limfadenopati, sedangkan pada orang tua yang dari 50 tahun, limfadenopati oleh karena proses keganasan diperkirakan sekitar 60%. Kelenjar getah bening umumnya tidak teraba pada bayi baru lahir. Pada anak umur lebih muda, KGB yang teraba di daerah servikal, aksila, dan inguinal sering masih dikatakan normal. "Shotty" limfadenopati adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan adanya KGB yang tidak terfiksasi, disebut demikian karena kemiripannya dengan ‘gotri’ di bawah kulit. Anak kurang dari 5 tahun, dikatakan memiliki KGB yang teraba pada anak sehat sebesar 44%, sedangkan 64% dari anak-anak yang sakit memiliki KGB yang teraba. Kelenjar getah bening teraba yang paling umum antara usia 3 dan 5 tahun.1,10,11 Diagnosis diferensial limfadenopati akan berubah seiring dengan bertambahnya umur. Sebagai contoh, limfoma Hodgkin merupakan penyebab penting dari limfadenopati pada populasi pasien remaja dan dewasa, tetapi jarang terjadi sebelum umur 10 tahun. Dengan demikian, penyakit Hodgkin harus dipertimbangkan pada seorang remaja yang tampaknya baik namun memiliki pembesaran KGB patologis pada servikal atau supraklavikula, dari anak umur 3 tahun yang memiliki temuan klinis yang sama. Penyakit menular seksual adalah

penyebab umum dari limfadenopati inguinal di akhir masa remaja dan dewasa. Sebaliknya, infeksi saluran pernafasan atas, otitis, dan konjungtivitis sering menyebabkan limfadenopati servikalis reaktif kronis pada kelompok taman kanak-kanak dan usia dini.Kemungkinan penyebab keganasan sangat rendah pada anak dan meningkat seiring bertambahnya usia. Kelenjar getah bening teraba pada periode neonatal dan sebagian besar anak sehat mempunyai kelenjar getah bening servikal, inguinal, dan aksila yang teraba. Sebagian besar penyebab limfadenopati pada anak adalah infeksi atau penyebab yang bersifat jinak. Berdasarkan sebuah laporan, penyebab yang jinak dan swasirna (self-limiting) ditemukan pada 9% penderita berusia kurang dari 30 tahun, 59% penderita antara 31-50 tahun, dan 39 penderita di atas 50 tahun. Di sarana layanan kesehatan primer, penderita berusia 40 tahun atau lebih dengan limfadenopati mempunyai risiko keganasan sekitar 4%. Pada usia di bawah 40 tahun, risiko keganasan sebagai penyebab limfadenopati sebesar 0,4%. Limfadenopati yang berlangsung kurang dari 2 minggu atau lebih dari 1 tahun tanpa progresivitas ukuran mempunyai kemungkinan sangat kecil bahwa etiologinya adalah keganasan.

Gejala KonstitutionalGejala konstitusional yang sering dihubungkan dengan limfadenopati yang ganas

yaitu panas, keringat malam, penurunan berat badan lebih dari 10 % dalam 6 bulan, pruritus atau rash, atralgia, atau fatigue. Sedangkan gejala dengan atralgia, kelemahan otot dan adanya rash pada kulit sering dihubungkan ke arah penyakit autoimun seperti rematoid artritis, lupus eritematosus, atau dermatomyositis. Adanya limfadenopati servikalis sering diikuti gejala konstitusional seperti fatigue, malaise, panas atau nyeri menelan.6 Gejala konstitusi, seperti fatigue, malaise, dan demam, sering menyertai limfadenopati servikal dan limfositosis atipikal pada sindrom mononukleosis. Demam, keringat malam, dan penurunan berat badan lebih dari 10% dapat merupakan gejala limfoma B symptom. Pada limfoma Hodgkin, B symptom didapatkan pada 8% penderita stadium I dan 68% penderita stadium IV. B symptom juga didapatkan pada 10% penderita limfoma non-Hodgkin. Gejala artralgia, kelemahan otot, atau ruam dapat menunjukkan kemungkinan adanya penyakit autoimun, seperti artritis reumatoid, lupus eritematosus, atau dermatomiositis. Nyeri pada limfadenopati setelah penggunaan alkohol merupakan hal yang jarang, tetapi spesifi k untuk limfoma Hodgkin.

Riwayat PaparanRiwayat paparan (eksposur) sangat penting untuk menentukan penyebab

limfadenopati. Paparan hewan dan serangga, penggunaan obat-obatan yang lama, kontak dengan penyakit menular, dan riwayat infeksi berulang penting dalam evaluasi limfadenopati. Paparan travel related dan status imunisasi harus dicatat, karena banyak penyakit tropis atau nonendemic dapat dikaitkan dengan limfadenopati persisten, termasuk tuberkulosis, tripanosomiasis, tifus, leishmaniasis, tularemia, brucellosis, dan anthrax. Paparan lingkungan seperti tembakau, alkohol, dan radiasi ultraviolet meningkatkan kecurigaan kearah karsinoma metastasis pada organ, kanker kepala dan leher, dan keganasan pada kulit. Paparan kerja terhadap silikon atau berilium juga dapat menyebabkan limfadenopati. Riwayat seksual dan orientasi seksual penting dalam menentukan penyebab limfadenopati inguinalis dan leher rahim oleh karena penyakit menular seksual. Riwayat penyakit keganasan dalam keluarga mungkin meningkatkan

kecurigaan penyebab limfadenopati oleh karena keganasan, seperti karsinoma payudara atau sindrom familial dysplastic nevus dan melanoma. 6,10,11 (Tabel 3,4) Anamnesis pajanan penting untuk menentukan penyebab limfadenopati. Pajanan binatang dan gigitan serangga, penggunaan obat, kontak penderita infeksi dan riwayat infeksi rekuren penting dalam evaluasi limfadenopati persisten. Pajanan setelah bepergian dan riwayat vaksinasi penting diketahui karena dapat berkaitan dengan limfadenopati persisten, seperti tuberkulosis, tripanosomiasis, scrub typhus, leishmaniasis, tularemia, bruselosis, sampar, dan anthrax. Pajanan rokok, alkohol, dan radiasi ultraviolet dapat berhubungan dengan metastasis karsinoma organ dalam, kanker kepala dan leher, atau kanker kulit. Pajanan silikon dan berilium dapat menimbulkan limfadenopati. Riwayat kontak seksual penting dalam menentukan penyebab limfadenopati inguinal dan servikal yang ditransmisikan secara seksual. Penderita acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) mempunyai beberapa kemungkinan penyebab limfadenopati; risiko keganasan, seperti sarkoma Kaposi dan limfoma maligna non-Hodgkin meningkat pada kelompok ini. Riwayat keganasan pada keluarga, seperti kanker payudara atau familial dysplastic nevus syndrome dan melanoma, dapat membantu menduga penyebab limfadenopati.3

Tabel 3. Riwayat Paparan untuk Diagnosis Limfadenopati6

Exposure DiagnosisA. GeneralCat Cat-scratch disease, toxoplasmosisUndercooked meat ToxoplasmosisTick bite Lyme disease, tularemiaTuberculosis Tuberculous adenitisRecent blood transfusion or transplant Cytomegalovirus, HIVHigh-risk sexual behavior HIV, syphilis, herpes simplex virus,

cytomegalovirus, hepatitis B infectionIntravenous drug use HIV, endocarditis, hepatitis B infectionB. OccupationalHunters, trappers TularemiaFishermen, fishmongers, slaughterhouse workers

Erysipeloid

C. Travel-relatedArizona, southern California, New Mexico, western Texas

Coccidioidomycosis

Southwestern United States Bubonic plagueSoutheastern or central United States HistoplasmosisSoutheast Asia, India, northern Australia

Scrub typhus

Central or west Africa African trypanosomiasis (sleeping sickness)Central or South America American trypanosomiasis (Chagas' disease)East Africa, Mediterranean, China, Latin America

Kala-azar (leishmaniasis)

Mexico, Peru, Chile, India, Pakistan, Egypt, Indonesia

Typhoid fever

Tabel 4. Obat-Obatan Penyebab Limfadenopati6

Medications That May Cause Lymphadenopathy

Allopurinol (Zyloprim) Hydralazine (Apresoline)Atenolol (Tenormin) PenicillinCaptopril (Capozide) Phenytoin (Dilantin)Carbamazepine (Tegretol) Primidone (Mysoline)Cephalosporins Pyrimethamine (Daraprim)Sulfonamides QuinidineSulindac (Clinoril)

Memahami dan menjelaskan diagnosis bandingBerikut ini beberapa diagnosis banding dari limfadenopati baik yang lokal maupun limgadenopati yang generalisata (tabel 6):1

Tabel 7. Diagnosis Banding Limfadenopati1

I. Nonspecific reactive hyperplasia (polyclonal)

II. InfectionA. Bacterial :

Staphylococcus, streptococcus, anaerobes, tuberculosis, atypical mycobacteria, bartonella henselae, brucellosis, salmonella typhi, diphtheri, C. Trachomatis (lymphogranuloma venereum), calymmatobacterium granulomatosis, francisella tularensis

B. Viral :Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, adenovirus, respiratory syncytial virus, influenza, coxsackie virus, rubella, rubeola, varicella, HIV, herpes simpleks II

C. Protozoal :Toxoplasmosis, malaria, trypanosomiasis

D. Pirochetal :Syphilis, rickettsia typhi (murine typhus)

E. Fungal : Cocecidiodomycosis (valley fever), histoplamosis, cryptococcus, aspergillosis

F. Postvaccination : Smallpox, live attenuated measles, DPT, Salk Vaccine, typhoid fever

III. Connective tissue disordersA. Rheumatoid arthritisB. Systemic lupus erythematosus

IV. Hypersensitivity statesA. Serum sicknessB. Drug reaction (e.g., Dilantin, mepheniytoin, pyrimethamine,

phenylbutazone, allupurinol, isoniazid, antileprosy, and antithyroid medications)

V. Lymphoproliferative disorders

A. Angioimmunoblastic lymphadenopathy with dysproteinemiaB. X-linked lymphoproliferative syndromeC. Lymphomatoid granulomatosisD. Sinus histiocytosis with massive lymphadenophaty (Rosai-Dorfman disease)E. Castleman disease (benign giant lymph node hyperplasia, angiofollicular lymph

node hyperplasiaF. Autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) (Canale-Smith syndrome)G. Post-transplant lymphoproliferative disorder (PTLD)

VI. Neoplastic diseasesA. Hodgkin and non-Hodgkin lymphomasB. LeukemiaC. Metastatic disease from solid tumors : neuroblastoma, nasopharyngeal

carcinoma, Rhabdomyosarcoma, thyroid cancerD. Histiocytosis

1. Langerhans cell histiocytosis2. Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis3. Macrophage activation syndrome4. Malignant histiocytosis

VII. Storage diseaseA. Niemann-Pick diseaseB. Gaucher diseaseC. Cystinosis

VIII. Immunodeficiency statesA. Chronic granulomatous diseaseB. Leukocyte adhesion deficiencyC. Primary dysgammaglobulinemia with lymphadenopathy

IX. Miscellaneous causesA. Kawasaki disease (mucocutaneous lymph node syndrome)B. Kikuchi-Fujimoto diseaseC. SarcoidosisD. Beryllium exposureE. Hyperthyroidism

Memahami dan menjelaskan penatalaksanaanPengobatan limfadenopati didasarkan kepada penyebabnya. Banyak kasus dari

limfadenopati sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan apapun selain observasi.

Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar getah bening. Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan. Kelenjar getah bening yang menetap atau bertambah besar walaupun dengan pengobatan yang adekuat mengindikasikan diagnosis yang belum tepat.4

Antibiotik perlu diberikan apabila terjadi limfadenitis supuratif yang biasa disebabkan oleh Staphyilococcus. Aureus dan Streptococcus pyogenes (group A). Pemberian antibiotik dalam 10-14 hari dan organisme ini akan memberikan respon positif dalam 72 jam. Kegagalan terapi menuntut untuk dipertimbangkan kembali diagnosis dan penanganannya.1,4 Pembedahan mungkin diperlukan bila dijumpai adanya abses dan evaluasi dengan menggunakan USG diperlukan untuk menangani pasien ini.

Memahami dan menjelaskan prognosisMemahami dan menjelaskan pencegahanMemahami dan menjelaskan komplikasiKomplikasi limfadenopati sendiri termasuk pembentukan bernanah, selulitis, pembentukan fistula, atau sepsis. Kebanyakan komplikasi, bagaimanapun, berkaitan dengan proses penyakit yang mendasari. Limfadenopati di kawasan dada (adenopathy mediastinal) boleh membawa kepada yang mengancam nyawa komplikasi seperti sindrom superior vena cava yang menghalang aliran darah; bronkial, saluran tracheal, atau pernafasan halangan; dan mampatan esophageal. Komplikasi metabolik berlaku dalam lymphadenopathies malignan, terutama masalah buah pinggang seperti nefropati asid urik, gangguan elektrolit (iaitu, hyperkalemia, hypercalcemia, hypocalcemia, hyperphosphatemia) dan kegagalan buah pinggang. Limfadenopati perut boleh menyebabkan sakit belakang atau sakit perut, sembelit, dan kencing meningkat. Infolding satu segmen usus ke lain (intussusception) kerana halangan oleh nodus limfa abdomen boleh menjadi mengancam nyawa.