L.I 1 Memahami dan menjelaskan EritropoesisL.O 1.1 Memahami dan menjelaskan Mekanisme Eritropoesis

Terlihat dari gambar diatas pembentukan eritrosit, sel induk pluripotent berdiferensiasi menjadi: - Proeritoblast: sel besar dengan kromatin jarang, terdapat satu atau dua nucleolus, dan sitoplasmanya basofilik - Eritroblas basofilik: terdapat cicin sitoplasma basofilik dan inti yang lebih padat tanpa nucleolus yang jelas - Eritroblas polikromatofilik: Sel ini memperlihatkan berkurangnya ribosom basofilik dan peningkatan kadar hemoglobin asidofilik didalam sitoplasmanya. Akibatnya, sel ini memiliki beragam warna didalam sitoplasmanya. - Eritroblas ortokromatofilik (normoblas): ukuran sel semakin mengecil, pemadatan material inti, dan sitoplasma eosinofilik yang lebih seragam. Pada tahap ini, eritrosit yang belum matang mengeluarkan inti. - Retikulosit: Terdapat ribosom yang dapat diwarnai sitoplasmanya - Eritrosit

L.O 1.2 Memahami dan menjelaskan Faktor Eritropoesis Dipengaruhi oleh hormon eritropoietin. Eritropoietin adalah suatu glikoprotein yang mengandung 165 residu asam amino dan 4 rantai oligosakarida yang penting untuk aktivitasnya secara in vivo. Eritopoietin meningkatkan jumlaah sel induk yang peka eritropoietin di sumsum tulang. Sel-sel induk ini kemudian berubah menjadi prekursor sel darah merah dan akhirnya menjadi eritrosit matang. Eritropoietin meningkat pada saat terjadi anemia, hipoksia, insufisiensi paru dan perdarahan. Sebaliknya, eritropoietin akan menurun bila volume darah merah

meningkat di atas normal akibat transfusi dan juga akibat dari insufisiensi ginjal. (Ganong 2008) Zat yang diperlukan untuk Eritripoiesis : 1) Zat Besi (Fe) Untuk sintesis Hb Kebutuhan 2 – 4 mg/hari Disimpan : 60% (Hb), 10% (mioglobin, enzim), 30% (feritin,hemosiderin) 6-8% diserap di duodenum, dipengaruhi oleh: HCl, vit C 2) Vitamin B12 dan asam folat Untuk sintesis DNA (protein) Absorbsinya memerlukan faktor intrinsik (sel parietal lambung) 3) Vitamin E, B6, B1 4) Hormon tiroksin, androgen

L.O 1.3 Memahami dan menjelaskan Morfologi dan fungsi Eritropoesis

Sel berbentuk cakram bikonkaf, berwarna merah dg bgn tengahnya pucat Ø 7,6 ìm , tebal 1,9 ìm dlm apus darah dewasa : tdk ada inti, mitokondria, RE, Golgi, ribosom) Tersebar di seluruh permukaan sajian

L.I 2 Memahami dan menjelaskan Hemoglobin

L.O 2.1 Memahami dan Menjelaskan sintesis Hemoglobin Sintesis heme sintesis heme terjadi di mitokondria melalui suatu rangkaian

reaksi biokimia yang bermula dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat membatasi kecepatan reaksi yaitu asam aminolevulinat sintase membentuk asam aminolevulinat/ALA. Dalam reaksi ini glisin mengalami dekarboksilasi. Piridoksal fosfat adalah koenzim untuk reaksi ini yang dirangsang oleh eritropoietin. Dalam reaksi kedua pada pembentukan hem yang dikatalisis oleh ALA dehidratase, 2 molekul ALA menyatu membentuk pirol porfobilinogen. Empat dari cincin-cincin pirol ini berkondensasi membentuk sebuah rantai linear dan mengandung gugus asetil (A) dan propionil (P). Gugus asetil mengalami dekarboksilasi untuk membentuk gugus metil. Kemudian dua rantai sisi propionil yang pertama mengalami dekarboksilasi dan teroksidasi ke gugus vinil, membentuk protoporfirinogen Akhirnya, Jembatan metilen mengalami oksidasi untuk membentuk protoporfirin IX. Protoporfirin bergabung dengan Fe2+ untuk membentuk heme. Masing- masing molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom, lalu bergabunglah tetramer yang terdiri dari empat rantai globin dan heme nya membentuk hemoglobin. Pada saat sel darah merah tua dihancurkan, bagian globin dari hemoglobin akan dipisahkan, dan hemenya diubah menjadi biliverdin. Lalu sebagian besar biliverdin diubah menjadi bilirubin dan diekskresikan ke dalam empedu. Sedangkan besi dari heme digunakan kembali untuk sintesis hemoglobin. Pada langkah terakhir jalur ini, besi (sebagai Fe 2+) digabungkan ke dalam protoporfirin IX dalam reaksi yang dikatalisis oleh ferokelatase (dikenal sebagai heme sintase).

L.O 2.4 Memahami dan Menjelaskan Kelainan sintesis HbEritrosit (Sel darah merah/SDM) berperan untuk mentranspor O2, CO2 dan

juga sistem dapar. Hemoglobin (Hb) penting untuk keseluruhan fungsi tersebut. Hb terdiri atas 4 subunit (HbA terdiri atas 2alpha, 2betha) yang masing-masing terbentuk dari tiga komponen: protoporfirin, zat besi (Fe2) dan globin (alpha atau betha). Jika Fe2 bergabung dengan protoporfirin akan terbentuk heme. Jika terjadi defisiensi atau gangguan pada salah satu komponen, sintesis Hb akan terhambat. Pada keadaan ini, SDM berukuran kecil (MCV rendah) dan kadar Hb-nya berkurang (MCH rendah) (anemia mikrositik hipokrom).

Gangguan sintesis protoporfirin disebabkan oleh kelainan enzim yang diturunkan, misalnya anemia sideroblastik herediter (kelainan gen). Pada keadaan ini, pembentukan asam delta-aminolevulinat (delta-ALA) dari glisin dan suksinil KoA berkurang, demikian juga dengan sintesis heme. Heme menghambat delta-ALA sintase melalui jalur umpan-balik negatif. Jika konsentrasi heme sekarang dikurangi, enzim menjadi tidak terhambat, dan sekalipun terdapat kelainan, heme yang dibentuk masih dalam jumlah yang cukup. Kelainan pada enzim berikutnya akan menyebabkan peningkatan konsentrasi produk antara. Sementara kecepatan pembentukan heme ditingkatkan, metabolit ini dapat menyebabkan gangguan lain yang disebut porfiria

Gangguan sintesis globin: normalnya Hb dibentuk dari 2 rantai alpha dengan masing-masing mengandung 141 asam amino, dan 2 rantai betha yang mengandung 146 asam amino (HbA1= HbA alpha-2 betha-2). Hanya 2–3% Hb yang mengandung rantai delta dan bukannya rantai betha (Hb alpha-2 delta-2). Sebelum lahir, Hb yang terbentuk memiliki afinitas yang tinggi terhadap terhadap O2 (adaptasi terhadap PO2 yang rendah di plasenta). Hb janin ini (HbF) mengandung rantai gama (Hb alpha-2 gama-2) dan bukannya rantai betha.

L.I 3 Memahami dan menjelaskan AnemiaL.O 3.1 Memahami dan Menjelaskan Defenisi Anemia Anemia adalahpenurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass) sehingga

tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam yang cukup ke jaringan perifer.

L.O 3.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Anemia Pada dasarnya anemia disebabkan oleh gangguan pembentukan eritrosit di

sumsum tulang (produksi eritrosit menurun), kehilangan eritrosit dari tubuh (perdarahan), proses peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis).

L.O 3.3 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Anemia a. Klasifikasi berdasarkan morfologi 1) Anemia Hipokromik Mikrositer a) Anemia defisiensi besi b) Thalasemia c) Anemia akibat penyakit kronik d) Anemia sideroblastik

2) Anemia Normokromatik Normositer a) Anemia pasca perdarahan akut b) Anemia aplastik-hipoplastik c) Anemia hemolitik terutama yang didapat d) Anemia akibat penyakit kronis e) Anemia mieloplastik f) Anemia pada gagal ginjal kronis g) Anemia pada mielifibrosis h) Anemia pada sindroma mielodiplastik i) Anemia pada leukimia akut

3) Anemia Makrositer a) Megaloblastik

i. Anemia defisiensi folat ii. Anemia defisiensi vitamin B12

b) Non megaloblastik i. Anemia pada penyakit hati kronik ii. Anemia pada hipotiroid iii. Anemia pada sindroma mielodiplastik

b. Klasifikasi berdasarkan etiopatogenesis 1) Produksi eritrosit menurun a) Kekurangan bahan untuk eritrosit b) Gangguan utilisasi besi c) Kerusakan jaringan sumsum tulang d) Fungsi sumsum tulang kurang baik oleh karena sebab tidak diketahui

2) Kehilangan eritrosit dari tubuh a) Anemia pasca perdarahan akut b) Anemia pasca perdarahan kronik

3) Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh a) Faktor ekstrakorpuskuler

i. Antibodi terhadap eritrosit Autoantibodi : AIHA (autoimmune hemolitic anemia) Isoantibodi : HDN (hemolytic disease of new born) ii. Hipersplenisme iii. Pemaparan terhadap bahan kimia iv. Akibat infeksi bakteri/parasit v. Kerusakan mekanis b) Faktor intrakorpuskuler i. Gangguan membran Hereditary spherocytosis Hereditary elliptocytosis

ii. Gangguan enzim Defisiensi Pyruvat kinase Defisiensi G6PD (glucose-6phosphate dehydrogenase) iii. Gangguan hemoglobin Hemoglobinapati structural Thalasemia (Bakta,I,Made 2006) Klasifikasi derajat anemia yang umum dipakai adalah : Ringan Sekali Hb 10 g/dl – cut off point Ringan Hb 8 g/dl – Hb 9,9 g/dl Sedang Hb 6 g/dl – 7,9 g/dl Berat Hb < 6 g/dl

L.O 3.4 Memahami dan Menjelaskan Gejala Klinis Anemia Gejala anemia sangat bervariasi, tetapi pada umumnya dapat dibagi menjadi 3 golongan besar, yaitu: 1. Gejala umum anemia

Disebut juga sebagai sindrom anemia, atau anemic syndrome. Gejala umum anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun di bawah titik tertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejala-gejala tersebut jika diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah sebagai berikut: a) System kardiovaskular : lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak nafas, angina pectoris dan gagaljantung b) System saraf : sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabel. c) Sistem urogenital : gangguan hadidan libido menurun d) Epitel : pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut tipis dan halus

2. Gejala khas masing-masing anemia 1. Anemia defisiensi besi : disfagia, atropi papil lidah, stomatitis angularis 2. Anemia defisiensi asam folat : lidah merah (buffy tongue) 3. Anemia hemolitik : icterus dan hepatosplenomegali 4. Amemia aplastik : pendarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi

3. Gejala akibat penyakit dasar Disebabkan karena penyakit yang mendasari anemia misalnya, anemia

defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang.

L.I 4 Memahami dan menjelaskan Anemia Defisiensi BesiL.O 4.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Anemia Defisiensi Besi Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya

persediaan besi untk eritropoiesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) sehingga pembentukan hemoglobin berkurang.

L.O 4.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Anemia Defisiensi Besi Terjadinya ADB sangat ditentukan oleh kemampuan absorpsi besi, diit yang mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang. Kekurangan besi dapat disebabkan: Kebutuhan yang meningkat secara fisiologis Pertumbuhan

Pada periode pertumbuhan cepat yaitu pada umur 1 tahun pertama dan masa remaja kebutuhan besi akan meningkat, sehingga pada periode ini insiden ADB meningkat. Pada bayi umur 1 tahun, berat badannya meningkat 3 kali dan massa hemoglobin dalam sirkulasi mencapai 2 kali lipat dibanding saat lahir. Bayi premature dengan pertumbuhan sangat cepat, pada umur 1 tahun berat badannya dapat mencapai 6 kali dan massa hemoglobin dalam sirkulasi mencapai 3 kali dibanding saat lahir. Menstruasi

Penyebab kurang besi yang sering terjadi pada perempuan adalah kehilangan darah lewat menstruasi. Kurangnya besi yang diserap Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat Malabsorpsi besi

Keadaan ini sering dijumpai pada anak kurang gizi yang mukosa ususnya mengalami perubahan secara histology dan fungsional. Pada orang yang telah mengalami gastrektomi parsial atau total sering disertai ADB walaupun penderita mendapat makanan yang cukup besi. Hal ini disebabkan berkurangnya jumlah asam lambung dan makanan lebih cepat melalui bagian atas usus halus, tempat utama penyerapan besi heme dan non heme. Perdarahan

Merupakan penyebab penting terjadinya ADB. Kehilangan darah akan mempengaruhi keseimbangan status besi. Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5 mg, sehingga kehilangan darah 3-4 ml/ hari (1,52 mg besi) dapat mengakibatkan keseimbangan negative besi. Perdarahan dapat berupa perdarahan saluran cerna, milk induced enteropathy, ulkus peptikum, karena obat-obatan (asam asetil salisilat, kortikosteroid, indometasin, obat anti inflamasi non steroid) dan infestasi cacing (Ancylostoma duodenale dan Necaor americanus) yang menyerang usus halus bagian proksimal dan menghisap darah dari pembuluh darah submukosa usus. Transfuse feto-maternal

Kebocoran darah yang kronis ke dalam sirkulasi ibu akan menyebabkan ADB pada akhir masa fetus dan pada awal masa neonates. Hemoglobinuria

Dijumpai pada anak yang memakai katup jantung buatan. Pada Paroxismal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) kehilangan besi melalui urin rata-rata 1,8-7,8 mg/hari. Iatrogenic blood loss

Pada saat pengambilan darah vena (yang banyak) untuk pemeriksaan laboratorium.

Idiopathic pulmonary hemosiderosis Jarang terjadi. Ditandai dengan perdarahan paru yang hebat dan berulang

serta adanya infiltrate pada paru yang hilang timbul. Keadaan ini dapat menyebabkan kadar Hb menurun drastic hingga 1,5-3g/dl dalam 24 jam. Latihan yang berlebihan

Pada atlit yang berolahraga berat, sekitar 40% remaja perempuan dan 17% remaja laki-laki kadar feritin serumnya < 10ug/dl. Perdarahan saluran cerna yang tidak tampak sebagai akibat iskemia yang hilang timbul pada usus selama latihan berat terjadi pada 50% pelari.

L.O 4.3 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Anemia Defisiensi Besi Anemia defisiensi besi melalui beberapa fase patologis yaitu: Deplesi besi

Deplesi besi merupakan tahapan awal dari ADB. Berbagai proses patologis yang menyebabkan kurangnya besi memacu tubuh untuk menyesuaikan diri yaitu dengan meningkatkan absorbsi besi dari usus. Pada tahapan ini tanda yang ditemui adalah penurunan ferritin serum dan besi dalam sumsum tulang berkurang. Eritropoesis defisiensi besi

Kekurangan besi yang terus berlangsung menyebabkan besi untuk eritropoiesis berkurang namun namun secara klinis anemia belum terjadi, kondisi ini dinamakan eritropoiesis defisiensi besi. Tanda-tanda yang ditemui pada fase ini adalah peningkatan kadar protoporhyrin dalam eritrosit, penurununan saturasi transferin, dan peningkatan Total iron binding capacity (TIBC). Anemia defisiensi besi

Jika jumlah besi terus menurun maka eritropoiesis akan terus terganggu dan kadar hemoglobin mulai menurun sehingga terjadi anemia hipokromik mikrositik. Kondisi ini sudah bisa dikategorikan sebagai anemia defisiensi besi

Anemia defisiensi besi memberikan dampak kesehatan yang cukup banyak kepada seseorang misalnya gangguan sistem neuromuscular, gangguan kognitif, gangguan imunitas, dan gangguan terhadap janin.

L.O 4.4 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Anemia Defisiensi Besi a. Koilonychia; kuku sendok (spoon nail) : kuku menjadi rapuh bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip sendok. b. Atrofi Papil Lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. c. Stomatitis Angularis ; adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan. d. Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring. e. Atrofi mukosa gester sehingga menimbulkan akhloridia Sindrom Plummer Vinson atau disebut Sindrom Paterson Kelly ; adalah kumpulan gejala yang terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, atrofi papil lidah dan disfagia. Gejala Penyakit Dasar

Pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gelaja-gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi tersebut. Misalnya pada anemia akibat penyakit cacing tambang danpada anemia karena perdarahan kronis akibat kanker.

L.O 4.5 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Anemia Defisiensi Besi 1. Menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar hemoglobin dan hematocrit 2. Memastikan adanya defisiensi besi dengan mengukur konsentrasi serum besi dan Total iron binding capacity 3. Menentukan penyebab adanya defisiensi besi yang terjadi Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakuka anemanesis dan pemeriksaan fisik yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Secara laboratorik untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al) sebagai berikut: Anemia hipokromik mikrositer pada sediaan apus darah tepi, atau MCV < 80 fl dan MCHC < 31% dengan salah satu kriteria dibawah ini : 1. Dua dari tiga parameter dibawah ini :

a. Besi serum < 50 mg/dl b. TIBC > 350 mg/dl c. Saturasi Transferin < 15 %

2. Feritin Serum < 20µg/ dl 3. Pengecatan sumsum tulang dengan bitu prusia (Perl’s stain) menunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif 4. Pada pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari ( atau pereparat besi lain yang setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin > 2g/dl Kriteria Diagnosis ADB menurun WHO : 1. Kadar Hb berkurang dari normal sesuai dengan usia 2. Konsentrasi Hb eritrosit rata0rata < 31 % ( N: 32-35 %) 3. Kadar Fe serum < 50 µg/dl ( N: b0-180µg/dl) 4. Saturasi transferin < 15 % ( N: 20-50%)

L.O 4.7 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Anemia Defisiensi Besi Setelah diagnosis ditegakan maka dibuat rencana pemberian terapi, terapi

terhadap anemia difesiensi besi dapat berupa : 1. Terapi kausal: tergantung penyebabnya,misalnya : pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid, pengubatan menoragia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali. 2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh : a.Besi per oral : merupakan obat pilihan pertama karena efektif, murah, dan aman.preparat yang tersedia, yaitu: i. Ferrous sulphat (sulfas ferosus): preparat pilihan pertama (murah dan efektif). Dosis: 3 x 200 mg. ii. Ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate,harga lebih mahal, tetepi efektivitas dan efek samping hampir sama. b. Besi parenteral Efek samping lebih berbahaya, serta harganya lebih mahal. Indikasi, yaitu: 1. Intoleransi oral berat 2. Kepatuhan berobat kurang 3. Kolitis ulserativa 4. Perlu peningkatan Hb secara cepat (misal preoperasi, hamil trimester akhir). Preparat yang tersedia : iron dextran complex, iron sorbitol citric acid complex. Dapat diberikan secara intramuskular dalam atau intravena pelan. Kebutuhan besi

(mg) = ( 15-Hb sekarang ) x BB x 3 3. Pengobatan lain a. Diet : sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani b. Vitamin C : diberikan 3 x 100 mg per hari untuk meningkatkan absorbsi besi c. Transfusi darah : Jarang memerlukan transfusi darah. Indikasi pada : - Adanya penyakit jantung anermik dengan ancaman payah jantung - Anemia yang amat simptomatik misalnya anemia dengan gejala pusing yang amat mencolok - Penderita memerlukan peningkatan kadar Hb yang cepat, seperti pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi.

L.O 4.8 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Anemia Defisiensi Besi Prognosis baik apabila penyebab anemianya diketahui hanya karena kekurangan besi saja serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan menifestasi klinislannyaa kan membaik dengan pemberian preparat besi. Pada kasus ADB karena perdarahan, apabila sumber perdarahan dapat diatasi, maka prognosis anemia defisiensi besi adalah baik terutama apabila diberikan terapi Fe yang adekuat. Tentunya penyakit dasar sebagai sumber perdarahan kronisnya pun menentukan prognosis dari pasien

L.O 4.9 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Anemia Defisiensi Besi Komplikasi Anemia defisiensi Fe adalah;

Gangguan jantung yang pada awalnya hanya berdebar, lama-lama jantung bisa membesar. Jantung yang membesar lama-lama terganggu fungsinya, sehingga terjadilah gagal jantung.

Gangguam kehamilan, kemungkinan tinggi terjadi lahir prematur & berat lahir rendah.

Gangguan pertumbuhan & mudah kena infeksi, bila terjadi pada anak. Cepat lelah, pucat, lemas, nafas cepat, sakit kepala, pusing atau pening. Telapak kaki tangan dingin, sering sariawan, detak jantung cepat dan dada

berdebar

L.O 4.10 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Anemia Defisiensi Besi Pendidikan kesehatan, yaitu: 1) Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban dan perbaikan lingkunagn kerja, misalnya pemakaian alas kaki 2) Penyuluhan gizi : untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorbsi besi Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik paling sering di daerah tropik Suplementasi besi: terutama untuk segmen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil diberikan suplementasi besi oral sejak perama kali pemeriksaan kehamilan sampai post postrum dan anak balita pemberian sayur, buah atau jus buah pada saat usia 6 bulan. Fortilitas bahan makanan dengan besi. dengan cara menambah masukan besi dengan mencampurkan senyawa besi kedalam makanan sehari-hari. Fortifikasi

terutama untuk ibu hamil trimester kedua, dan untuk dapat memberikan tambahan asupan zat besi (Fe) pada remaja putri misalnya, maka fortifikasi Fe akan dilakukan pada proses pembuatan produk biskuit dari tepung Bahan Makanan Campuran (BMC).

Fortifikasi bahan makanan dengan zat besi, Cara ini lebih ekonomis dari pada dengan distribusi tablet zat besi. Apalagi kalau distribusinya menggunakan jalur perdagangan yang sudah ada. Fortifikasi adalah sangat tepat sebagai upaya pencegahan. Bahan makanan yang di pilih untuk difortifikasi harus sudah di kenal luas oleh masyarakat dan di makan tiap hari dengan jumlah relatif konstan. Bahan makanan tersebut adalah : gula pasir, terigu, garam dapur dan penyedap makanan. Kehadiran Vitamin C dapat meningkatkan derajat absorpasi zat besi. Tetapi Vitamin C relatif lebih mahal dan kurang stabil jika ditambahkan dalam fortifikasi bersama-sama zat besi.

Bakta, I.M ., 2007. “Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta” : EGC. Cielsa, B. 2007 . “Hematology in Practice”. Philadelpia : FA Davis Company Dorland, W. A. Newman. (2002). “Kamus Kedokteran Dorland”. EGC 29. FKUI. 2012. “FARMAKOLOGI DAN TERAPI”. FKUI, Jakarta. Guyton. Arthur. C (1994). “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 9”. Jakarta: EGC. Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H., 2005. “Kapita Selekta Hematologi”. Jakarta : EGC. Sherwood, Lauralee. (2001). “Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem”. Jakarta: EGC. Sudoyo. W. Aru, Bambang, Setyohadi,dkk. (2006). “Ilmu penyakit dalam 2 edisi IV”. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia. Valentina LB. 2007. “Aplikasi Klinik Patofisiologi”. Jakarta : EGChttp://sakit.blogdetik.com/2013/06/04/gejala-sakit-anemia/