AUDIT KLINIS DI RUMAH SAKIT IMO 725 Manajemen Unit Kerja 5 2 SKS

Semester 7

Dr.Noor Yulia

CLINICAL AUDIT

Pertemuan 3

PENDAHULUANPasien memiliki hak untuk mendapat pelayanan kesehatan yang baik dan berkualitas. Audit klinik merupakan alat penting dalam menilai kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien dan manajemen yang diberikan dalam setiap fasilitas kesehatan. Audit klinik dapat dilakukan dengan berbagai cara, termasuk penilaian terhadap catatan pasien atau melalui pengamatan langsung saat berkonsultasi. Audit Medik juga berfungsi sebagai benteng bagi penyedia layanan kesehatan terutama yang berkaitan dengan medis-masalah hukum.Melalui proses ini, kelemahan dan kekuatan dari manajemen kepada pasien baik didokumentasikan atau diamati dapat diidentifikasi.

Audit Medik bukanproses pencarian kesalahan, bukan pula sebagai jalan memberikan peningkatan pengetahuan klinis untuk penyedia pelayanan kesehatan tapi untuk meningkat kan kualitas pelayanan perawatan pasien di jangka panjang.Audit klinik adalah review kinerja klinis, pemurnian praktek klinis sebagai akibat dan pengukuran kinerja terhadap standar yang telah disepakati . Merupakan sebuah proses siklis dalam meningkatkan kualitas perawatan klinis. Dalam satu bentuk atau lain, audit telah menjadi bagian dari praktek klinis yang baik bersaing dengan prioritas lain.

EFEKTIVITAS KLINIS adalah ukuran sejauh mana suatu intervensi tertentu bekerja. Ukuran tersebut akan berguna, dengan mempertimbang kan faktor-faktor tambahan, seperti : apakah intervensi yang dilakukan sudah tepat dan Apakah mewakili nilai profit . Dalam pelayanan kesehatan modern, praktek klinis perlu disempurnakan baik dalam keterangan yang mencakup efektivitas juga mempertimbangkan aspek efisiensi dan keamanan dari perspektif individu pasien dan masyarakat luas.

TUJUAN AUDIT KLINIS Tujuan Umum: Untuk meningkatkan kualitas pelayanan

Tujuan khusus:Untuk memastikan kompetensi antara Petugas Medis Untuk menjamin keselamatan pasien saat sedang dalam perawatan diruang praktekUntuk mengidentifikasi kelemahan dalam manajemen pasien dan langkah-langkah rencana perbaikan.Untuk memastikan adanya perawatan yang kontinyu dan kelengkapan sarana prasarana medis.

JENIS AUDIT KLINIS:Ada 3 jenis audit yang dapat dilakukan di tingkat perawatan primer:Audit catatan pasien Pengamatan langsung saat konsultasi dan Standar prosedur yang tersedia

KRITERIA AUDIT MEDISStandar Kriteria yang ditetapkan terdiri dari : kriteria wajib (must do kriteria) adalah merupakan kriteria minimum yang absolute dibutuhkan untuk menjalankan kegiatan sesuai kebutuhan dan harus dipenuhi oleh setiap dokter. kriteria tambahan (should do kriteria.).adalah merupakan kriteria-kriteria dari hasil riset yang dapat dibuktikan dan penting.

AUDIT MEDIS / KLINISAnalisis yang sistematis dan kritis tentang MUTU asuhan klinis, termasuk prosedur-prosedur untuk diagnosis, tindakan medis, perawatan, pemanfaatan sumber daya yang terkait, dan dengan outcome mutu hidup bagi pasien sebagai hasil dari prosedur-prosedur tersebut.

MUTU KLINISProsedur-prosedur untuk diagnosis ( SOP), Tindakan medis, Perawatan, Sumber daya ,Pasien.

Audit klinis adalah analisis tentang:Mutu Prosedur / Proses medis, penunjang medis, keperawatan dibandingkan dengan Standar Pelayanan / SPO.Efisiensi diukur dengan Utilization Review (U.R.).Mutu outcome klinis: dinilai dengan bantuan Indikator-indikator klinis.

agar audit medis dapat dilaksanakan dengan baik maka perlu standar dan kriteria dari kasus/topik yang akan di audit tersebut.

Audit yang dilaksanakan mencakup Apakah diagnosis, tindakan (treatment), perawatan,sudah sesuai dengan Standar Pelayanan dan SPO ? Apakah pemanfaatan sumberdaya sudah cukup efisien ? Bagaimanakah hasil dari pelayanan yang diselenggarakan pada mutu hidup pasien (quality of life) apakah sudah sesuai dengan indikator- indikator kepuasan pelanggan yang telah ditetapkan

MANFAAT AUDIT MEDIS / KLINISManfaat umum;meningkatkan mutu asuhan pasien, Manfaat secara kasuistik : mengidentifikasikan kekurangan dalam asuhan klinis pada sarana kesehatan kita, dengan tujuan untuk selanjutnya diperbaiki / disempurnakan.

*SAMSI J: KLH AUDIT KLINIS (IEU)* GOOD CLINICAL GOVERNANCE= KM (+ Dirmed) mengarahkan dan mengendalikan para klinisi yg kompeten melakukanPROSES-2 klinis dgn standar asuhan yang tinggi,

Proses-2 klinis:Asesmen,Diagnosis,,Pengobatan,,Tindkan invasif,,Konseling, dll..ditunjang oleh:1. Sarana, alat,material, sistem2,yg memadai/layak

2. Program-2 khusus, a.l.:QA, EBP, Risk Mngmnt, CPD,CLINICAL AUDIT, dll.

Dng TUJUAN: OUTCOME KLINIS yg AMAN, BERMUTU, dan MEMUASKAN PASIEN

SAMSI J: KLH AUDIT KLINIS (IEU)

ASAS-2 TENTANG PELAKSANAAN AUDIT MEDIS/KLINISYang diaudit adalah tentang MUTU pelayanan medis / klinis, khususnya tentang aspek-aspek :Proses yg sudah dilaksanakan pada pasien, danOutcome sebagai hasil proses yang dilaksanakan.

TENTANG PROSES.Proses adalah seperangkat langkah-2 yang berhubungan, yang seringkali harus dikerjakan secara berurutan, tapi tidak selalu demikian.Pelaksanaan proses yang baik adalah;Berdasarkan atas data yang benar, format yang benar,pada waktu yang tepat, dilakukan oleh orang yang profesional (Profesionalisme dokter). Variasi dalam praktik kedokteran / klinis;variasi tentang perlu tidaknya dan berapa lama pasien perlu dirawat,variasi dlm penilaian apakah tindakan medik tertentu perlu / tidak, bagaimana cara tindakan medik,variasi dalam penilaian oleh ahli satu dibandingkan dengan yang lain.

TENTANG OUTCOMEOutcome klinis.Dari sudut pandang pemberi layanan kesehatan:tercapai /tidak tujuan tindakan,komplikasi,Persepsi pasien tentang tindakan klinis terhadap dirinya:status fungsional,mutu hidup.Outcome pelayanan (servis).Kepuasan; pasien / keluarga, masyarakat, kaum profesi, para pembayar (pemerintah, majikan, asuransi), karyawan, pemasok,Akses, termasuk waktu tunggu.

TENTANG OUTCOMEOutcome biaya / efisiensi.Beban institusi,Beban pasien,Beban para pembayar.

NILAI TAMBAH DARI PELAKSANAAN AUDIT KLINIS:Audit yg efektif harus mengarah kepada PERUBAHAN,Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana edukatif bagi semua profesional, terutama para junior,Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana komunikasi yang efektif untuk alih pengetahuan dan pengalaman antara berbagai spesialisasi,Audit memicu kerjasama tim antara para profesional, Pelaksanaan audit memicu pengisian Rekam Medis dengan baik,Hasil audit dapat menjadi topik untuk penulisan makalah ilmiah.

CIRI-2 AUDIT KLINIS YANG BAIKSeharusnya suatu Audit Klinis berciri:keterbukaan,bukan konfrontasi,bukan mengadili seseorang,bukan menuduh, bukan menyalahkan, bukan mem per malu kan seseorang (not to name, blame, and shame some body ), apa lagi mencari kambing hitam untuk dikorbankan,dilaksanakan dalam suasana kekerabatan / per saudaraan, dan edukatif,kerahasiaan dijaga.

Evaluasi pelaksanaan audit medis dilakukan paling lama setiap tahun agar proses audit dapat berjalan Iebih baik selain di tingkat rumah sakit, monitoring dan evaluasi pelaksanaan audit medis dilakukan juga melalui pelaksanaan akreditasi rumah sakitPada akreditasi rumah sakit untuk pelayanan medis ada kewajiban rumah sakit untuk melakukan audit medisKetentuan dari akreditasi rumah sakit adalah rumah sakit harus mempunyai tim audit yang merupakan bagian dari sub komite peningkatan mutu dari Komite Medis.Tim ini dibentuk untuk meneliti dan membahas kasus-kasus medik penting

Monitoring dan Evaluasi yang dilakukan melalui program akreditasi rumah sakit meliputi Keberadaan tim pelaksana audit medis, yang dibuktikan dengan Surat KeputusanDirektur Rumah Sakit tentang Pembentukan Tim Audit.Pedoman audit medis.Jumlah kasus yang dilakukan audit minimal 3 (tiga) buah.Laporan kegiatan audit medis.Rekomendari dari hasil audit.Tindak lanjut pelaksanaan rekomendasi.

Proses Audit Memberi penjelasan kepada auditee ( orang yang akan diperiksa ) mengenai proses audit klinisLakukan Audit saat konsultasi terbaru atau bersama-sama dengan konsultasi sebelumnya jika perlu. Catatan Pasien 'dipilih dari pasien dengan kasus penyakit kronis dan / atau dari catatan antenatal melalui systematic random sampling. Minimum catatan dari 10 pasien per petugas medis akan diaudit.

Temuan audit dan tindakan perbaikandapat digunakan sebagai tambahan untuk penilaian klinis tahunan petugas medis, (Laporan PENILAIAN Prestasi Tahunan).Semua audit harus diselesaikan oleh auditor dengan persentase kelemahan kinerja dan kekuatan diidentifikasi dan tindakan perbaikan yang dilakukan atau direncanakan untuk dilakukan. dari kasus yang diaudit apabila terdapat nilai lebih dari 80 %, menunjukkan kinerja yang baik secara keseluruhan.Dalam hal ini setiap perwakilan institusi akan memantau perkembangan dan pelaksanaan kinerja audit klinik di tempat masing-masing dan hasilnya akan dilaporkan

PENGAMATAN / WAWANCARA AUDITdilakukan sebagai pilihan untuk melengkapi temuan dari kartu audit klinis. yaitu di mana kinerja audit kartu klinis terlalu baik atau terlalu kurang seperti yang ditunjukkan dalam proses kerja.

Proses pengamatan / wawancara : Pengamatan prosedur dilakukan secara langsung pada setiap pasien selama konsultasi Hal ini dapat dilakukan lebih dari satu pasien per petugas medis dengan menggunakan grafik observasi Audit klinis.

HAL HAL YANG DIAMATI / WAWANCARAWaktu konsultasiAlasan untuk datang ke klinik/ Rumah SakitMasalah pada saat pendaftaranPemeriksaan fisik dan Tanda-tanda vitalRelevansi saat PemeriksaanDiagnosis tercatat dengan registrasi yang relevan; Permintaan investigasi yang relevan interpretasi hasil tepatManajemen Pengobatan tepatRujukanketepatan menindaklanjuti / rencana, (pencegahan)Penjelasan kepasien Identifikasi praktisi ( petugas medis ) yang melayani

Beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan audit bahwa kegiatan ini adalah untuk mencari solusi bersama jadi tidak ada yang harus dipersalahkan, budayakan tepat waktu dalam setiap jadwal pembahasan kasus dan harus fokus pada permasalahan inti.

Rumah sakit padat modal, padat teknologi, dan padat sumber daya manusia.Padat konflik Besar konsekuensi pada pembiayaan, walaupun tidak selalu demikian.

Indikator Klinissebagai sebuah penanda objektif yang bisa dipakai sebagai pertimbangan dalam mengambil keputusan. Indikator bukan lagi data. Indikator adalah informasi. Indikator mempunyai lima karakter utama yang sering disingkat dengan SMART: Simple, measurable, accurate, reliable, timely. Selain itu, indikator harus dipilih sehingga akurat dan bisa dipercaya.

Indikator haruslah cukup mudah dipahami, dapat dihitung, dikumpulkan data dasarnya, dan dikerjakan tepat waktu oleh pelaksana. Indikator klinis yang sangat populer diukur di banyak rumah sakit adalah : waktu respon, infeksi terkait pemasangan infus, infeksi luka operasi, angka kejadian dekubitus (pressure sore), Kematian ibu akibat perdarahan. Angka-angka indikator ini diukur dari waktu ke waktu dengan metode yang baku dan dikembangkan akurasinya. Indikator-indikator ini bersumber dari buku yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan mengenai indikator klinis. (Saat ini, manual yang dipakai adalah standar pelayanan minimal rumah sakit yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan )

Mortality ReviewMortality review adalah bagian dari audit medis. Lewat mortality review, rumah sakit bersama dengan manajemen rumah sakit dapat mencari faktor-faktor yang berkontribusi pada kematian di rumah sakit. Untuk mencari faktor-faktor tersebut, digunakan sebuah check list yang bernama global trigger tools.Global trigger tools memuat puluhan entry point ke arah resiko tindakan, kesalahan, kelalaian, maupun kemungkinan gagal komunikasi. Titik berat mortality review adalah kematian-kematian yang terjadi pada pasien non terminal, baik kematian tersebut terjadi di intensive care unit / ICU / unit perawatan intensif maupun di ruang rawat inap biasa.

Seluruh kematian non terminal ini didaftar, dipelajari rekam medisnya, dan dibahas pada pertemuan mortality review / death case / death conferencebiasanya berupaya menemukan apakah ada kegagalan, terutama dalam mengenali perburukan atau masuknya pasien kepada keadaan kritis, merencanakan penegakan diagnosis dan rencana pengobatan, dan mengkomunikasikan keadaan pasien baik antar dokter, dokter kepada perawat, perawat kepada dokter, dan antar profesi kesehatan yang lain. Data mortality review dapat dipakai juga oleh rumah sakit dalam rangka pengembangan layanan. Misalnya, jumlah kematian yang tinggi pada pasien terminal mengindikasikan perlunya rumah sakit memikirkan layanan perawatan paliatif.

KESIMPULAN Audit medis merupakan hal penting yang wajib dilakukan oleh rumah sakitAudit medis merupakan proses evaluasi mutu pelayanan medis melalui telaah rekam medis oleh profesi medis sendiriDengan adanya berbagai bentuk audit maka rumah sakit diharapkan dapat memilih sesuai dengan situasi dan kondisi rumah sakit masing-masingAudit medis merupakan proses evaluasi mutu pelayanan medis melalui telaah rekam medis oleh profesi medis sendiriAudit medis adalah proses yang terus menerus karena merupakan upaya yang terus menerus.

Audit medis dapat dilakukan mulai dari kelompok staf medis (organisasi dokter dengan kemampuan atau kompetensi klinis yang sama) sampai ke tingkat komite medis di tingkat rumah sakit.Tujuan dilakukan audit medis adalah pelayanan medis prima yang bersumber pada evaluasi mutu pelayanan, penerapan standar, dan perbaikan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien dan standar yang telah ada. Audit medis di Indonesia diatur oleh Keputusan Menteri Kesehatan no. 496 tahun 2005. Pembahasan kasus kematian, kasus sulit, kasus langka, dan lain-lain adalah bentuk audit medis yang paling sederhana.

Audit medis paripurna menyertakan review, assessment, dan surveillance. Proses inti audit medis adalah menetapkan kasus yang akan diaudit, mengumpulkan berkas kasus tersebut, dan membandingkan pelayanan medis yang diberikan dengan standar, untuk selanjutnya mengambil tindakan korektif. Secara umum dapat dikatakan bahwa dengan melaksanakan kegiatan audit Medis suatu rumah sakit akan memperoleh manfaat berupa:Meningkatnya komunikasi antara para pemberi jasa pelayanan kesehatanMeningkatnya pencatatan pelayanan klinik dalam kartu rekam Medis

Meningkatnya mutu pemberi jasa pelayanan kesehatan bagi semua penderita supaya tetap optimal Adanya kepastian kepada para pemberi jasa pelayanan kesehatan bahwa mutu pelayanan kesehatan mereka sudah optimalapapun metode pengukuran mutu yang dilakukan rumah sakit, hendaknya berdampak langsung pada apa yang dirasakan oleh pasien dan keluarganya. Mengingat akses ke rumah sakit bagi sebagian besar orang masih dibatasi oleh biaya, hendaknya pengukuran-pengukuran tersebut juga mempertimbangkan efisiensi sehingga kualitas baik tidak selalu linear dengan pembiayaan yang tinggi.

Permasalahan yang dihadapi oleh sebagian besar rumah sakit di Indonesia saat ini adalah tidak berjalannya kegiatan audit Medis secara efisien dan kontinyu, sekalipun berbagai pelatihan dan kursus yang berhubungan dengan hal itu telah banyak diikuti oleh para stafnya.

Banyak hal yang berperan terhadap timbulnya permasalahan tersebut , penyebab yang menonjol adalah belum cukup kuat komitmen dari pihak manajemen pengelola rumah sakit .

LANJUT KULIAH MENDATANGCIRI DAN MANFAAT AUDIT KLINIS