Manajemen Rekam Medis - PORMIKI - Eman Sulaeman SKM (2)

8/19/2019 Manajemen Rekam Medis - PORMIKI - Eman Sulaeman SKM (2)

1/63

MANAJEMEN REKAM MEDIS

DALAM STANDAR AKREDITASIVERSI 2012

EMAN SULAEMAN, SKM

DPP PORMIKI (Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia)


2/63


3/63


4/63


5/63


6/63


7/63

PERUBAHAN CARA DAN PROSESSURVEI

METODE TELUSUR

Metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara efektifdengan mencari bukti buktiimplementasi mutu pelayanan dan

keselamatan pada pelayanan pasien yg dirawat di rumah sakit


8/63


9/63

KEBIJAKAN penyelenggaraanREKAM MEDIS

1. Rekam Medis adalah berkas yang berisikancatatan dan dokumen tentang identitaspasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakandan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien

2. Berkas rekam medis pasien adalah milik RS. Isirekam medis adalah milik pasien dalam bentukresume medis. Pasien berhak untuk

mendapatkan informasi tentang kesehatannyamelalui resume medik beserta salinan hasilpenunjang yang diperlukan pada saat pasienpulang.

Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008


10/63

Rekam Medis


11/63

Pengelolaan rekam medis(paper based)


12/63

BAB II (Permenkes 269/2008)

JENIS DAN ISI REKAM MED1SPasal 2

(1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atausecara elektronik.

(2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologiinformasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Pasal 3

(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanankesehatan sekurang-kurangnya memuat

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis;f. rencana penatalaksanaan;g. pengobatan dan/atau tindakan;h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ; dan

j. persetujuan tindakan bila diperlukan.


13/63

(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien;b. tanggal dan waktu;c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;d. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;e. diagnosis:f. rencana penatalaksanaan;g. pengobatan dan/atau tindakan;

h. persetujuan tindakan bila diperlukan;i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. j. ringkasan pulang (discharge summary);k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenagakesehatan tertentu; dan

m. untuk pasien kasus gigi dilengkapidengan odontogram klinik .


14/63

(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnyamemuat:


b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;c. identitas pengantar pasien;d. tanggal dan waktu;e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;g. diagnosis;h. pengobatan dan/atau tindakan;

i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat

dan rencana tindak lanjut;

j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan;

k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lain; dan

l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.


15/63

(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhiketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:

a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; &c. identitas yang menemukan pasien;

(5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigispesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatanmasal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimanadiatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatanyang merawatnya.


16/63

Pasal 4 :

(1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam

Pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau

dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.

(2) Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:


b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis

akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan

d. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang

memberikan pelayanan kesehatan.


17/63

TELAAH REKAM MEDIS:

PERUBAHAN REKAM MEDIS

TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN PULANG 2 (DUA)BULAN KEBELAKANG

MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM MEDISTERSEBUT


18/63


19/63


20/63


21/63


22/63

Gambaran umum

Manajemen Komunikasi dan

Informasi (MKI)

Mengidentifikasi kebutuhan informasi

Merancang suatu sistem manajemen

informasiMengidentifikasikan dan mendapatkan

data dan informasi

Menganalisis data dan mengolahnya

menjadi infomasi

Mentransmisi/mengirim sertamelaporkan data dan informasi dan

Mengintegrasikan dan menggunakaninformasi


23/63

3/23/2016sis-rmik

23


24/63

STANDAR - PELAYANAN REKAM MEDIS

NO KODE JML ELEMEN

PENILAIAN

1 APK 1 6

2 APK 1.2 5

3 APK 3.2 6

4 APK 3.3 5

5 APK 4.2 4

6 APK 4.4 5

7 HPK 1.6 3

8 HPK 6 33/23/2016sis-rmik

NO KODE JML ELEMEN

PENILAIAN

9 HPK 6.1 3

10 HPK 6.2 3

11 HPK 6.3 2

12 HPK 6.4 6

13 HPK 6.4.1 2

14 HPK 8 4

15 AP 1.5 4

16 AP 1.5.1 2


25/63

STANDAR-PELAYANAN REKAM MEDIS

3/23/2016sis-rmik

25NO KODE JML ELEMENPENILAIAN

17 AP 2 6

18 PP 2 3

19 PP 2.1 7

20 PP 2.2 4

21 PP 2.3 2

22 PAB 4 4

23 PAB 5.2 3

24 PAB 5.3 3

NO KODE JML ELEMEN

PENILAIAN

25 PAB 7 3

26 PAB 7.2 2

27 PAB 7.3 2

28 PAB 7.4 6

29 PMKP 4 4

30 PMKP

4.1

2

31 MKI 1 4

32 MKI 2 3


26/63

STANDAR-PELAYANAN REKAM MEDIS

3/23/2016sis-rmik

NO KODE JML ELEMEN

PENILAIAN

33 MKI 3 3

34 MKI 4 5

35 MKI 6 4

36 MKI 7 3

37 MKI 8 7

38 MKI 12 3

39 MKI 13 5

40 MKI 16 2

NO KODE JML ELEMEN

PENILAIAN

41 MKI 19 2

42 MKI 19.1 5

43 MKI19.1.1

4

44 MKI 19.2 6

45 MKI 19.3 3

46 MKI 19.4 7

47 MKI 20 3

JUMLAH 181


27/63

ELEMEN PENILAIAN MKI

3/23/2016sis-rmik

KODE ELEMEN

P

MKI.1 4

MKI.2 3

MKI.3 3

MKI.4 5

MKI.5 3

MKI.6 4

MKI.7 3

MKI.8 7

MKI.9 4

MKI.10 4

KODE ELEMEN

P

MKI.11 5

MKI.12 3

MKI.13 5

MKI.14 4

MKI.15 2

MKI.16 2

MKI.17 3MKI.18 4

MKI.19 2

MKI.19.1 5

KODE ELEMEN

P

MKI.19.1.1 4

MKI.19.2 6

MKI.19.3 3

MKI.19.4 7

MKI.20 3

MKI.20.1 2

MKI.20.2 4MKI.21 5

JUMLAH 109


28/63


29/63

Maksud & Tujuan MKI 7

(Berkas ) rekam medis pasien adl

Sumber informasi utama mengenai :

Proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yangpenting. Agar informasi ini berguna dan

mendukung asuhan pasien berkelanjutan.


30/63

Materi ?

• Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang

akses ke berkas RM

• Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan

asuhan pasien oleh tenaga kesehatan• Upaya pembaharuan berkas RM untuk

menjamin adanya komunikasi dengan

informasi yang mutakhir


31/63

tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tsb.

Kebijakan RS mengidentifikasi praktisi kesehatan mana sajayang mempunyai akses ke berkas RM pasien

untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien

Maka perlu tersedia selama asuhan pasien rawat inap,

untuk kunjungan rawat jalan, dan setiap waktu dibutuhkan,Dijaga selalu diperbaruhi .

Catatan keperawatan dan pelayanan pasien lainnya

tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tsb.


32/63

Dokumen ?

• Kebijakan /pedoman tentang pelayanan/

penyelenggaraan rekam medis

•

Dokumen rekam medis untuk masing2profesi tenaga kesehatan

• Dokumen review dan bukti pembaharuan

rekam medis

RM 5 Catatan


33/63

RM 5 Catatan

Perkembangan Pasien

Terintegrasi1. Nomor RM

Diisi Nomor RM Pasien

2. Nama PasienDiisi nama lengkap pasien sesuai

dengan KTP/SIM/Passport

3. Tanggal Lahir

Diisi tanggal lahir pasien sesuai kartu

identitas

4. Jenis Kelamin

Diisi jenis kelamin pasien5. Ruang Rawat

Diisi ruang rawat sesuai pasien dirawat

6. Tgl/ Jam

Diisi tanggal/ jam ketika dokter atau

tenaga kesehatan lainnya memeriksa

pasien

7. Profesi/ Bagian

Diisi profesi/bagian yang memeriksapasien

8. Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana

Penatalaksanaan Pasien, Instruksi

Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca

Bedah/ Prosedur

Diisi oleh dokter/tenaga kesehatan

lainnya sesuai SOAP9. Verivikasi DPJP (Paraf, Nama, Tgl dan


34/63

Maksud dan tujuan MKI 8

Pasien sering di pindah di dlm RS.

Maka :

Informasi yang penting terkait pasien tsb dipindahkan juga bersama pasien

Sehingga obat2an dan pengobatan lainnyadilanjutkan tanpa terputus, status pasien di monitor

secara memadai.Rekam medis pasien disertakan/ dibuatkan ressumedr berkas rekam medis pada saat pasien di transfer


35/63

Materi ?

• RM yg di transfer bersama dengan

transfer pasien

•

Ringkasan alasan masuk rawat inap• Ringkasan temuan yang penting untuk

disampaikan

• Ringkasan diagnosa yang telah ditegakkan

• Ringkasan tindakan yang telah dilakukan

•

Ringkasan kondisi pasien pada saat di transfe


36/63

Dokumen ?

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien

Dokumen / formulir transfer


37/63

…SAMBUNGAN RM 68 TRANSFER INTRA RUMAH

SAKIT

13. Obat-obatan

Diisi dengan nama obat-obataan yang dikonsumsi pasienselama dirawat

14. Riwayat Alergi

Diisi apabila pasien ada riwayat alergi

15. Riwaya Hambatan dan Tingkat Kemampuan

Fungsi

Beri tanda cek list di kolom yang ada

16. Barang-barang yang diserahkanDiisi dengan barang yang disertakan pada saat pindah

meliuputi ; rekam medis lengkap dan hasil pemeriksaan

penunjang

17. Kondisi Pasien

Diisi kondisi umum, tanda vital, pemeriksaan fisik, catatan

hal penting sebelum pasien di transfer dan sesudah di

transfer

18. Tanda TanganDiisi tanda tangan dan nama jelas petugas, meliputi ;

DPJP, Petugas yang menerima pasien pindahan, dan

petugas yang menyerahkan pasien pindahan .


38/63

1. No. RM

Diisi dengan no. RM pasien di kartu berobat

2. Nama Pasien

Diisi dengan nama lengkap pasien,sesuai dengan tanda bukti diri

(KTP/SIM/Paspor dll)

3. Tanggal LahirDiisi dengan tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pasien

4. Tanggal Masuk

Diisi tanggal masuk pasien ke RS

5. Tanggal Pindah

Diisi tanggal pasien dipindahkan

6. Nama Petugas RS dan RS yang di tuju

Diisi nama petugas RS yang dihubungi dan RS yang dituju untuk

dipindahkan

7. Penanggung Jawab PembayaranDiisi penanggung jawab pembayaran pasien

8. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Diisi nama dokter penanggung jawab pelayanan

9. Transportasi dan Pendamping

Beri tanda (v) dan tulis nomor kendaraan serta nama pendamping

10. Alasan Pindah dan Alergi

Beri tanda (V)

11. Informasi Medis

Beri tanda (v)12. Pemeriksaan Fisik

Diisi pemeriksaan fisik yang sudah dilakukan

13. Pemeriksaan Penunjang

Diisi pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan

14. Terapi/ Pengobatan serta Konsultasi

Diisi terapi dan pengobatan yang sudah dilakukan

15 Diagnosis

Diisi diagnosis utama dan sekunder

16. Tindakan / ProsedurDiisi tindakan yang sudah dilakukan


39/63

Standar MKI 10

Kerahasiaan dan privasi

informasi di jaga


40/63

Maksud dan tujuan MKI 10

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data

dan informasi yang sensitif.

Keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaandata diatur.

Rumah sakit menetapkan tingkat tingkat privasi dankerahasiaan yang dijaga untuk katagori beragam

informasi

( rekam medis pasien, data riset, dll )


41/63

Materi ?

1. Ketentuan yang mengatur privasi, kerahasiaan

sesuai perundangan undangan

2. Ketentuan tentang akses pasien terhadap

informasi kesehatannya, bagaimana prosesnya

3. Pelaksanaan ketentuan tersebut4. Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut


42/63

Dokumen ?

1. Kebijakan/pedoman/SPO tentang akses pasi

untuk mendapat informasi kesehatannya

2. Dokumen permintaan informasi3. Evaluasi pelaksanaannya


43/63

Standar MKI 11

Keamanan informasi,

termasukintegritas data dijaga


44/63

Materi ?

1. Ketentuan tentang pengaturan keamanan datadan informasi

2. Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan

informasi3. Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data

dan informasi

4. Pelaksanaan semua ketentuan tersebut

5. Pemantauan pelaksanaan semua ketentuantersebut


45/63

Dokumen ?

1. UU 29/2004 ttg praktik kedokteran

2. UU 44/2009 ttg rumah sakit

3. PMK 269/2008 tentang rekam medis

1. Kebijakan/pedoman/SPO ttg pengaturan

keamanan dan permintaan informasi tms data

2. Dokumen permintaan informasi

3. Dokumen pelaksanaannya

Regulasi RS


46/63

Standar MKI 13

Rumah sakit menggunakan

standar kode diagnosa, kodeprosedur/tindakan, simbol,

singkatan dan definisi


47/63

Materi ?

1. Ketentuan ttg standarisasi kodediagnosa

2. Ketentuan ttg kodeprosedur/tindakan

3. Ketentuan tentang standarisasi definisiyang digunakan

4. Ketentuan tentang standarisasi simbol, termasuk yang tidak boleh

digunakan


48/63

Dokumen ?

Regulasi ttg :

1. Kode diagnosis

2. Kode prosedur/tindakan

3. Definisi yg digunakan

4. Simbol termasuk yang tidak boleh digunakan

5. Singkatan termasuk yang tidak boleh digunak


49/63

Standar MKI 16

Catatan dan informasi dilindungi

dari kehilangan, kerusakan,

gangguan serta akses danpenggunaan oleh yg tidak berhak


50/63

Elemen penilaian MKI 16

1. Rekam medis dan informasi dilindungi dari

kehilangan dan kerusakan

2. Rekam medis dan informasi diindungigangguan dan akses serta penggunaan

yang tidak sah


51/63


52/63

Standar MKI 19

RS membuat/memprakarsai dan

memelihara rekam medis untuk

setiap pasien yang menjalaniasesmen/pemeriksaan atau

pengobatan


53/63

Elemen penilaian MKI 19

1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien

yang menjalani asesmen atau diobati oleh

RS 2. Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasian pasien

yang unik/khas menandai pasien atau

metoda lain yg efektif

M i ?


54/63

Materi ?

1. Pelaksanaan pencatatan dalam rekam medis

2. Sistem penyimpanan dan

pengambilan rekam medis

PMK 269/2008edoman pelayanan/penyelenggaraan rekam medi

( sistem penomoran, penyimpanan )

Dokumen ?


55/63

Standar MKI 19.2

Kebijakan rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang

berhak untuk mengisi rekammedis pasien dan menentukan

isi dan format rekam medis

M t i ?


56/63

Materi ?

1. Siapa saja staf RS yang berwenang mengisi rekammedis

2. Penjelasan tentang lembar rekam medis yangberlaku

3. Pengendalian dalam pengisian rekam medis 4. Pelaksanaan dalam pengisian rekam medis

5. Pelaksanaan bila melakukan koreksi ataupenulisan ulang

6. Identifikasi bagi staf yang mempunyaikewenangan dalam mengisi rekam medis

7. Proses evaluasi bahwa hanya staf yangberwenang yang mempunyai akses ke rekam

medis


57/63

Dokumen ?

1. UU 29/2004 tentang praktik kedokteran

2. UU 44/2009 tentang RS

3. PMK 269/2008 tentang rekam medis

1. Kebijakan pelayanan rekam medis

2. Pedoman pelayanan/penyelenggaraan RM

3. Lampiran berkas RM yg berlaku di RS

4. Dokumen rekam medis

Regulasi RS ?


58/63

Elemen penilaian MKI 19.3

1. Pada setiap pengisian rekam medisdapat diidentifikasi siapa yangmengisi

2. Tanggal pengisian rekam medisdapat diidentifikasi

3. Bila dipersyaratkan oleh RS waktupengisian rekam medis dapatdiidentifikasi


59/63

Materi MKI 19.3

1. Kepastian untuk dapatmengidentifikasi staf yang mengisi

rekam medis

2. Waktu pengisian rekam medis dapatdiketahui

3. Waktu pengisian rekam medismeliputi tanggal dan jam

Dokumen : rekam medis


60/63

Standar MKI 19.4

Sebagai bagian dalam kegiatan

peningkatan kinerja, RS secara

reguler melakukan asesmenterhadap isi dan kelengkapan

berkas rekam medis


61/63

Materi MKI 19.4

Pelaksanaan review rekam medis dilakukan :

1. Secara teratur

2. Menggunakan sampel yg tepat

3. Oleh tenaga medis, keperawatan dan tenagakesehatan lain yg berwenang mengisi RM

4. Fokus pada ketepatan waktu dapat terbacadan lengkap

5. Pengisian RM sesuai dengan regulasi yg berlaku

6. Meliputi RM yg masih dirawat dan yg sudahpulang

7. Sebagai bagian dr program mutu


62/63

Materi MKI 19.4

Acuan :

UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran

UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS:

Panduan upaya peningkatan mutu RS

Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis

Dokumen:

Dokumen pelaksanaan review

Dokumen pelaksanaan program mutu


63/63

Manajemen Rekam Medis - PORMIKI - Eman Sulaeman SKM (2)

Documents

Transcript of Manajemen Rekam Medis - PORMIKI - Eman Sulaeman SKM (2)