Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

20
Assembling Berkas Rekam Medis HASAN SADIKIN S.ST,MKM

Transcript of Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

Page 2: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

DEFINISI ASSEMBLING

• Assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis.

• Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis tentang dikumen resmi rumah sakit secara kronologis.

Page 3: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

Pepatah kuno yang mengatakan “People

Forget But Record Remember”, maka agar

rekam medis dapat digunakan oleh pengguna

(user) perlu disusun/ dirakit/ assembling.

Page 4: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

Menurut KMK 377 StanPro RM 2007:Bentuk Pelayanan Rekam Medis :

1. Pelayanan rm berbasis kertas

2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi

3. Pelayanan MIK terbatas

4. Pelayanan SI terpadu

5. Pelayanan MIK dengan RKE

Page 5: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

Perkembangan Rekam Medis Berbasis Elektronik

Page 6: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

Tujuan Assembling Berkas Rekam Medis

Memberi gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam

pelayanan kepada pasien.

Page 7: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

Manfaat Assembling Berkas Rekam Medis

User memperoleh data keadaan kesehatan individu yag mendapat yankes, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan.

Page 8: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007

tentang STANDAR PROFESI PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN

kompetensi ke 3 “Manajemen Rekam Medis

Dan Informasi Kesehatan” kompetensi

perekam medis dan informasi kesehatan di

Indonesia adalah “mampu menyusun

(assembling) rekam medis dengan baik dan

benar berdasarkan ketentuan”.

Page 9: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di assembling

1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap,

pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.

Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam medis.

Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi.

Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.

Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.

Page 10: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

NEXT.....

2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis

3. Buku catatan penggunan nomor

4. Buku catatan penggunaan formulir

5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM

6. Analisa kuantitatif

7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm).

8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi (telpon).

9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah.

Page 11: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis

bab II pasal 3 :

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan (saryankes) sekurang-kurangnya memuat :a. Identitas pasienb. Tanggal dan waktuc. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakitd. Diagnosise. Rencana penatalaksanaanf. Pengobatan dan/atau tindakang. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasienh. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram kliniki. Persetujuan tindakan bila perlu

Page 12: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

Isi Rekam Medis Untuk Pasien Rawat Inap Dan

Perawatan Satu Hari Sekurang-kurangnya Memuat:

a. Indetitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

d. Diagnosis

e. Rancana penatalaksanaan

f. Pengobatan dan/atau tindakan

g. Persetujua tindakan bila perlu

h. Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan

i. Ringkasan pulang (discharge summary)

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberika pelayanan kesehatan

k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

l. Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik

Page 13: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat

sekurang-kurangnya memuat: a. Identitas pasien

b. Kondisi saat tiba di saryankes

c. Tanggal dan waktu

d. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan/atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila di perlukan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan

l. Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Page 14: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

Fungsi dan peranan assembling

Perakit formulir

Peneliti isi data RM

Pengendali formulir RM

Pengendali penggunaaan nomor RM

Pengendali dokumen RM

Page 15: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

Berdasarkan fungsi assembling memiliki

tugas pokok sebagai berikut:

Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-

unit pelayanan dan Menyerahkan sensus harian ke fungsi

analis dan pelaporan

menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan

formulirnya kepada unit pengguna

Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam

buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis

Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam

medis kedalam buku penggunaan nomor RM

Page 16: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

NEXT...

• Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir

rekam medis

• Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang

isinya belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada

kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi

dokumen dan pertugas yang bertanggung jawab terhadap

kelengkapan isi tersebut

• Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis

dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam

medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang telah

digunakan

• Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke

fungsi pengkode dan pengindeks

Page 17: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT

Urutan formulir rawat jalan dan gawat darurat

1. Ringkasan riwayat pasien rawat jalan

2. Catatan pelayanan rawat jalan/gawat darurat

3. Formulir konsultasi

4. Hasil pemeriksaan penunjang

5. Informed consent

6. Evaluasi social (biasanya untuk RS Jiwa)

7. Evaluasi Psikologi untuk pasien kejiwaan)

8. Data dasar keperawatan

9. Catatan lanjutan medis

10. Salinan resep

11. Catatan lanjutan keperawatan

Page 18: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

Urutan formulir rawat inap

1. Ringkasan riwayat masuk keluar

2. Surat persetujuan dirawat

3. Formulir pemeriksaan fisik

4. Formulir perjalanan penyakit

5. Daftar pengobatan / form catatan

obat

6. Grafik

7. Permintaan pemeriksaan penunjang

8. Resume keluar

9. Formulir spesialis sesuai jenis

spesialisnya

10. Keseimbangan cairan

11. Laporan anesthesia

12. Laporan operasi (untuk pasien

operasi)

13. Laporan persalinan dan identifikasi

bayi (untuk pasien persalinan)

14. Laporan identifikasi bayi lahir(untuk pasien baru lahir)

15. Informed consent

16.Salinan resep

17.Sebab kematian

18.Surat pulang paksa

19.Formulir asuhan keperawatan,meliputi :

20.Formulir pengkajian data dandiagnose keperawatan

21.Formulir rencana keperawatan

22.Formulir tindakan keperawatan

23.Formulir evaluasi keperawatan

24.Formulir perencanaan pulang.

Page 20: Assembling Berkas Rekam Medis - PORMIKI DKI

HATUR NUHUN