SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

36
SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK OLEH: LILY WIDJAJA, SKM,MM.

Transcript of SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

Page 1: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK OLEH:

LILY WIDJAJA, SKM,MM.

Page 2: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

CURRICULUM VITAE

Nama lengkap: Lily Widjaja

Alamat rumah: Jl. Pegangsaan Indah Barat II/ 12, Blok G no.1, Klp Gading, Jak-utara, 14250

Alamat Kantor: Univ.Esa Unggul

Jl Arjuna Utara no.9, Kebon Jeruk, Jakarta Barat, 11510

[email protected] , [email protected]

Pendidikan : Ak. Perekam Medis&Informasi Kesehatan 1989-1992,

FKM, Peminatan Informasi Kesehatan 1998-2001

Paska Sarjana Magister Manajemen,

Universitas Indonusa Esa Unggul: Jakarta:2006-2007

Pengalaman kerja :

Sebagai Ka.RM di RSPIK 1997-2009

Sebagai Dosen di Univ.Esa Unggul dan lainnya 1995-saat ini

Sebagai Advisor RM di RS 2010- saat ini

Sebagai Ketua Umum DPP PORMIKI periode: 2006 – 2009

Sebagai Pembina PORMIKI Februari 2009- saat ini

Sebagai Kaprodi D-3 RMIK UEU :Juni 2010- saat ini

Sebagai Asesor BAN-PT/ LAMPTKes : Mei 2012- saat ini

2

Page 3: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

TUJUAN REKAM MEDIS

Audit pendokumentasian Rekam Medis dengan melakukan analisis secara rutin terhadap isi

RM harus dijalankan agar pengelolaan isi RM dapat memenuhi tujuan:

• Sebagai alat komunikasi informasi asuhan pasien

• Untuk memenuhi persyaratan sebagai barang bukti legal berkaitan dengan Penanganan

penyakit pasien

• Rincian penagihan beaya

• Evaluasi para ahli

• Melengkapi data klinis pasien

• Kebutuhan administrasi

• Riset dan Edukasi

• Kesehatan Masyarakat

• Pemasaran dan Perencanaan dalam pengambilan keputusan

Page 4: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

Isi RM perlu mengandung:• Perencanaan dan pengelolaan diagnostik, terapi, dan pelayanan

perawatan

• Evaluasi kelengkapan dan ketepatan asuhan

• Hal yang berkaitan dengan reimbursement claims ( penagihan)

• Perlindungan hukum terhadap pasien, institusi yankes, pemberi asuhan kesehatan

SEBAGAI ALAT DOKUMENTASI ASUHANPASIEN

Page 5: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

ISI RM

• Data administrasi

• Informasi demografi dan

keuangan pasien.

• Surat pernyataan, surat kuasa,

dan lainnya

• Data Klinis

Page 6: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

• Data Demografi Pasien

• Informasi keuangan: Invoice dan bukti pembayaran lainnya

• Surat Kuasa

• Surat Persetujuan (Informed consent)• S.Persetujun rawat• S.Persetujuan tindakan Kedokteran• S.Persetujuan masuk ICU/ICCU/NICU/PICU• S.Penolakan Tindakan• S.Permintaan Pulang Paksa (against doctor advice)

• S.Keterangan lainnya yang ditandatangani o.pasien

DATA ADMINISTRASI

Page 7: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

• Nama lengkap pasien• No.RM• Alamat• Tempat/ Tanggal lahir• Jenis kelamin• Kewarganegaraan/ ras/ etnis• Status perkawinan• Nama dan alamat keluarga terdekat• Tanggal & waktu masuk• Jenis rawat ( RJ/ RI)• Nama , alamat dan no.telp Saryankes

DATA DEMOGRAFI PASIEN

Page 8: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

• Data demografi Pasien (Form registrasi)

• Daftar masalah (Problem List) bila mempunyai masalah >1 (POMR)

• Pengkajian awal (Anamnesa dan riwayat penyakit, Cat. Pengobatan/ perawatan sebelumnya, Pemeriksaan fisik, Diagnosa awal)

• Catatan perkembangan (SOAP)

• Hasil konsultasi

• Hasil pemeriksaan diagnostik

• Surat menyurat, Lembaran lainnya

• Surat kuasa

• Ringkasan klinis rawat jalan

DATA RM R.JALAN

Page 9: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

+AN DATA RAWAT JALANPADA TINDAKAN/ OPERASI

Kondisi Preoperasi

Laporan Operasi

Hasil PA

Alergi obat

Laporan anestesi

S.Persetujuan Tindakan/ Operasi

Diagnosa Keluar

Page 10: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

• Identifikasi Pasien

• Waktu, cara dan alasan masuk UGD

• Riwayat penyakit/ cedera dan pemeriksaan fisik termasuk tanda-tanda vital

• Tindakan emergensi saat masuk

• Diagnostic and therapeutic orders

• Observasi klinis, termasuk pengobatan

• Laporan Operasi, test dan hasil lain

• Diagnosa

• Konklusi

• S.Pernyataan Pulang Paksa ( bila perlu)

RM PASIEN GAWAT DARURAT

Page 11: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

Komponen Fungsi

KOMPONEN DASAR RM R.INAP (U. ACUTE CARE)

Instruksi Dokter : ke pihak lain seperti pemberian obat,

prosedur diagnostik dan terapeutik

Hasil pemeriksaan: Prosedur yg dilakukan, hasil Ro, Diagnostik,

Laboratorium

Hasil konsultasi : Masukan/ opini dari pihak lain

Resume : Ringkasan selama dirawat.

Page 12: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

Komponen Fungsi

KOMPONEN DASAR RM R.INAP (U. ACUTE CARE)

Instruksi pd pasien: instruksi dokter pd pasien untuk follow up

Informed consent : Surat persetujuan rawat/ tidakan Kedokteran

Surat kuasa : Surat kuasa untuk mengeluarkan informasi

Page 13: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

• Registrasi : Informasi demografi pasien.

Surat Persetujuan umum

• Riwayat Medis :Kondisi kesehatan pasien saat ini dan masa yg lalu

• Pemeriksaan Fisik: Temuan yang ditemui saat pemeriksaan

• Surat terkait dengan hukum

• Penilaian klinis

• Rencana pengobatan

• Instruksi dokter ke pihak lain seperti pemberian obat, prosedur diagnostik

dan terapeutik

• Catatan perkembangan/ konsultasi

KOMPONEN DASAR RM R.INAP (LONG TERM CARE)

Page 14: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

•Catatan Perawat/ interdisiplin

•Hasil laboratorium Radiologi dan lainnya

•Catatan terapi rehabilitasi medis

•Pelayanan sosial, nutrisi/ gizi, aktifitas lainnya

•Resume dan Catatan saat pulang

KOMPONEN DASAR RM R.INAP(LONG TERM CARE)

Page 15: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

REKAM MEDIS YANG LENGKAP

Pendokumentasian Rekam Medis (RM) yang baik meliputi aktifitas

yang memastikan memberikan data dan informasi yang

berkualitas. (Ruthann Russo, 2013 -396).

“An Adequated MR Indicates Adequate Care”

and “A Poor MR Indicates Poor Care”

(Edna K.Huffman , 1997)

Page 16: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

PENDOKUMENTASIAN BERBASIS BUKTI

• Audit Pendokumentasian Rekam Medis: pengujian kebenaran pencatatan

rekam medis yang dapat dilakukan dengan melakukan analisis.

• RM yang akan dianalisis telah disiapkan dengan arti telah ditata/ asembling

sehingga saat menganalisis telah rapi dan mudah mereview bagian yang

belum dilengkapi

• Pendokumentasian Klinis , baik yang dilaksanakan secara manual ataupun

Elektronik dilakukan oleh dokter atau pemberi pemberi pelayanan

kesehatan lainnya yang terkait dengan kondisi medis atau pengobatan pasien

Page 17: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

KELENGKAPAN MINIMUM PENDOKUMENTASIAN RM(HHS DEPT., AMERIKA, 2013)

1. RM lengkap dan dapat dibaca

2. Tercantum Diagnosa yang lalu dan sekarang dalam RK

3. Mengidentifikasi factor Resiko Kesehatan secara tepat

4. Ada alasan untuk meminta pemeriksaan diagnostik dan penunjang lain

5. Mendokumentasi perkembangan pasien dan reaksi perubahan pengobatan

dan revisi lain dari diagnose.

6. Pendokumentasian saat masuk harus ada alasan dirawat bersama riwayat

yang relevan, temuan dari pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan awal,

penilaian-penilaian, kesan klinis, diagnose, rencana asuhan, tanggal

pelayanan dan identitas pemberi pelayanan yang dapat dibaca

Page 18: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

KRITERIA PENDOKUMENTASIAN KLINIS YANG BERKUALITAS PRIMA

(Evidence-Based Medicine (EBM) berarti :

• Dokter dalam hal ini praktisi kedokteran menggunakan data

ilmiah terbaik yang tersedia.

• Bila dokter diberi latihan 7 kriteria pendokumentasian klinis

yang berkualitas tinggi, kualitas mereka akan meningkat. Jika

dokter dan praktisi lain menggunakan 7 kriteria ini berarti telah

mempraktekkan Evidance-Based Documentation.

Page 19: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

7 KRITERIA PENDOKUMENTASIAN KLINIS YANG BERKUALITAS PRIMA

• Ada 7 kriteria:

– Dapat dibaca /Legible

– Dapat Dipercaya /Reliable

– Tepat /Precise

– Lengkap /Complete

– Konsisten /Consistent

– Jelas /Clear

– Tepat waktu /Timely

6 kriteria pertama difokuskan pada saat direview

Sedangkan “Timely” tidak dapat dikoreksi . Bila suatu bagian ditulis

terlambat ya tetap terlambat

Page 20: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

LEGIBLE

= Cukup jelas untuk dibaca dan ditafsirkan

• Tulisan dokter yang tidak dapat ditafsirkan.

• Keterbacaan Dokumen Klinis ;hal yang diharapkan oleh setiap badan regulasi

dan hukum .

• Di Amerika ada Peraturan “Health Insurance Portability and Accountability Act”

yang merupakan hak pasien meminta klarifikasi informasi yang tidak jelas pada

RK nya.

• Ketidak jelasan tulisan tangan umumnya hasil dari praktek pendokumentasian

yang tergesa-gesa dan ceroboh .

• Bila RKE ketidak jelasan tulisan bukan menjadi masalah lagi. Namun demikian

pembuatan RKE yang tergesa-gesa dan ceroboh dapat dikategorikan dalam

tujuan “legible” ini.

Page 21: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

RELIABLE

• Reliable= dapat dipercaya, aman, memberikan hasil yang sama saat diulang

• Contoh:

Diasumsikan Instruksi dokter untuk transfusi darah pada pasien dengan

Upper Gastrointestinal bleed + Hb dan hematokrit yang sangat rendah.

Diagnosa dokter adalah bleeding Gastric ulcer.

Diagnosa dokter hanya bleeding Gastric ulcer tidak dapat dipercaya sebagai

dasar dari transfuse darah. Bila diagnose bleeding Gastric ulcer dengan acute

blood loss anemia ( jika ada indikasi klinik), ini menjadi dasar pemberian

transfusi darah, sehingga diagnosa ini dapat dipercaya.

Page 22: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

PRECISE

Precise: Accurate, Strictly Defined (Precise: Akurat, Tepat, Pasti)

• Terperinci, jika tersedia dan tepat secara klinis merupakan komponen yang

penting pada setiap RM pasien. Lebih diharapkan jika dokter membuat RM

dengan pendokumentasian klinis yang lebih terperinci, lebih menggambarkan

dan akurat.

Contoh pendokumentasian klinis yang tidak menggambarkan

Precise:

• Pasien masuk rawat dengan napas sesak dan sakit pada dada, demam dan

batuk. Chest X-ray menunjukkan aspiration pneumonia. Diagnosa akhir dari

dokter “ Pneumonia”

• Precise: bila D/ aspiration pneumonia

Page 23: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

COMPLETE

• Complete:Has the Maximum Content; Thorough ( Lengkap: Memiliki Isi yang

Maksimum; Teliti)

• Artinya perhatian dokter sepenuhnya ditujukan dalam membuat RM pasien.

Kelengkapan termasuk: ketepatan autentikasi dokter, + termasuk tanggal dan

tandatangan.

• Pendokumentasian diagnostic meliputi:

• mulai dari keluhan pasien ( apakah dokter menegakkan diagnose kerja dan diagnose akhir?)

• menginstruksikan pemeriksaan ( apakah dokter memberikan alasan untuk permintaan

pemeriksaan?)

• sampai pada hasil pemeriksaan yang abnormal (apakah dokter mendokumentasikan hasil

pemeriksaan diagnostic yang signifikan abnormal?)

Page 24: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

COMPLETE

Contoh pendokumentasian klinis yang tidak Lengkap:

• Dokter meminta pemeriksaan kimia darah lengkap. Hasil : rendah Na, Mg

dan K. Dokter tidak menulis diagnose berdasarkan hasil pemeriksaan ini,

juga tidak melakukan pencatatan bahwa hasil pemeriksaan secara klinis tidak

signifikan.

Page 25: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

CONSISTENT:

Consistent: Not Contradictory ( Konsisten: Tidak bertentangan)

Pendokumentasian klinis pasien tidak bertentangan satu sama lain :

• pada catatan perkembangan dokter yang satu dengan dokter lainnya.

• Peraturannya bila terjadi pendokumentasian yang bertentangan dokter

Penanggung jawab pasien (DPJP) mempunyai hak lebih tinggi.

• Bila DPJP mendokumentasikan tulisannya sendiri yang saling bertentangan,

maka dia harus mengklarifikasidan menambahkan pada resume atau catatan

perkembangan akhir.

Page 26: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

CLEAR

Clear, Unambiguous, Intelligible; Not Vague (Jelas, tidak dwiarti,

dimengerti, tidak diragukan)

• Ketidak jelasan dan pengertian yang mendua terjadi jika

pendokumentasian tidak menjelaskan apa yang terjadi permasalahan

pada pasien.

– Hasilnya mungkin mencatat symptom tanpa penyebab (etiology or possible

etiology).

– Jika pasien datang dengan keluhan seperti sakit dada dan dokter tidak

menulis lainnya, ini akan tidak memberikan kejelasan.

– Jika tidak ada bukti secara klinis maka hal yang tepat ditulis adalah” Chest

pain etiology undetermined”

Page 27: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

TIMELY

• Timely: at the time of services (Tepat waktu sesuai saat

pelayanan)

• Ketepatan waktu pendokumentasian klinis merupakan hal yang

penting, untuk pengobatan yang terbaik bagi pasien.

• RKE akan membantu ketepatan waktu, tetapi entry oleh dokter

sangat penting.

• Catatan perkembangan harian dan ringkasan pulang juga perlu tepat waktu

dengan diagnosa saat masuk.

• RS perlu membuat laporan bila diagnosa saat masuk sebagai bukti bahwa

kondisi tidak dikembangkan di RS.

• Adanya pendokumentasian saat masuk mempengaruhi penelitian, penagihan,

indikator kualitas dan perencanaan.

Page 28: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

Lilywi

28 WAKTU MENGANALISIS KELENGKAPAN RM

Retrospective Analysis: Sesudah pasien pulang. Hal ini telah

lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan

walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.

• Concurrent Analysis : Saat pasien masih dirawat

Page 29: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

AUDIT KELENGKAPAN PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS

SECARA:

• ANALISIS KUANTITATIF:

• Huffmann(1994) : A.Kuantitatif adalah telaah /review bagian tertentu dari isi RM dengan maksud

menemukan kekurangan, khususnya yang berkaitan dengan pendokumentasian RM.

• Russo,(2013) : Analisis Kuantitatif adalah telaah /review Rekam Medis untuk memastikan

kelengkapan dan keakuratan.

• ANALISIS KUALITATIF

• Huffmann(1994) ; Suatu review pengisian RM yang berkaitan tentang ke tidak konsistensian

dan tidak ada isinya yang merupakan bukti bahwa RM tersebut tidak akurat dan tidak lengkap.

Page 30: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

Lilywi

30JADWAL ANALISIS

• Pada R.Jalan setiap hari/ berkala per minggu/ bulan

• Pada institusi pelayanan R.Inap Acute Care dilakukan

per minggu

• Review akhir pada saat pasien pulang

• Long term care / Rawat Inap Jangka Panjang dilakukan :

Berkala setiap bulan dengan cara Concurrent Analysis

dan saat transfer sementara/ saat kembali/ saat

pulang

Page 31: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

Lilywi

31 PENGONTROLAN REKAM MEDIS YANG TIDAK LENGKAP

• Hasil dari A.K &K :

• Identifikasi Kekurangan yang spesifik

• Pola/Gambaran dari Pencatatan yang jelek

• Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti rugi

Page 32: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

Lilywi

32 INCOMPLETE MR

Inc.MR Rate= Inc.MR x 100%

Jl.P.pulang selama periode melengkapi

Rekam Medis tsb.

Contoh: Jumlah pasien pulang =75 orang , sesudahbatas waktu untuk melengkapi ternyata masih ada 25berkas pasien pulang tersebut yang masih belumdilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, makaInc.MR= 25/75 x100%= 33%

Page 33: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

Lilywi

33 DELINQUENT MR

D.MR Rate = D. MR x 100%

Rata-rata Jl.P.pulang selama periode

melengkapi Rekam Medis tsb .

Contoh: ada 50 Rekam Medis yang masih tidak lengkap

sesudah batas waktu pengisian, rata-rata- pasien

pulang selama jangka waktu pengisian =75 maka

D.MR Rate= 50/75 x100%= 67%.

Bila D.MR > 50 % ini merupakan masalah yang

serius

Bila Inc.MR sangat tinggi maka D.MR akan > tinggi.

Page 34: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

Lilywi

34

INCOMPLETE / DELINQUENT MR

• Faktor yang mempengaruhi tingkat kelengkapan Rekam Medis:

• · Age /Jangka waktu : Bila D.MR 40% dengan melewati bataswaktu 2/3 minggu lebih baik daripada D.MR 20% yang melewatibatas waktu beberapa bulan.

• · Tipe D.MR: D.MR disebabkan tidak adanya Riwayat Peny.,Pem.Fisik, Hasil Operasi, dan tanda tangan pengesahan lebih jelekdari pada D.MR yang tidak mempunyai Ringkasan Penyakit dantandatangan pada Cat. Perkembangan .

Page 35: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

Lilywi

35 PERBAIKAN RM

Perbaikan dapat dilakukan dengan:

- Meminta penjelasan pada yang mengisi/

mencatat RM

- Mengulang desain formulir

- Memberi training kepada pemberi pelay. tsb.

-Menghapus honor dokter yang selalu salah dalam

mencatat perkembangan penyakit pasien

Page 36: SASARAN MUTU PELAYANAN RMIK - pormiki-dki.org

TERIMAKASIH