MANAJEMEN KONSERVATIF MASTOIDITIS AKUT PADA ANAKDavid Bakhos, md;jean-paul trijolet, md;sylvain morini ulang, md, phd;soizick pondaven, md;musaed al Zahrani, md;emmanuel Lescanne, md, phd

Tujuan:Untuk menentukan apakah pengobatan akut mastoiditis pada anak-anak menggunakan antibiotik dikombinasikan dengan pungsi retroauricular dan grommet efektif dibandingkan "pengobatan standar" dengan mastoidectomy.Desain:studi retrospektif.Tempat:pusat pediatrik tersier.Pasien:Kami mengidentifikasi 50 pasien dengan usia kurang dari 14 tahun dengan mastoiditis akut (rata-rata usia, 32 bulan). pasien dengan subakut mastoiditis dan kolesteatoma dieksklusikan dari penelitian ini. Semua anak telah menerima terapi obat antibiotic . Sebelum tahun 2002, abses subperiosteal ditangani dengan mastoidektomi. Mulai tahun 2002, pengobatan konservatif mulai diusahakan untuk menghindari mastoidektomi..Indikator:Proporsi sembuh anak setelah pengobatan konservatif abses subperiosteal pada mastoiditis akut.Hasil:mastoiditis akut terjadi pada 30 pasien yang sudah diobati dengan antibiotik sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan, 1 anak memiliki facial palsy. Semua pasien kecuali 1 (dengan pembengkakan temporozygomatic) mengalami pembengkakan postauricular. Myringotomy atau pungsi retroaurikularis dengan isolasi bakteri pada 38 pasien. Streptococcus pneumoniae diidentifikasi pada 28 pasien. Computed tomography (43 pasien) didiagnosis 31 abses subperiosteal, termasuk 3 kasus trombosis sinus sigmoid dan 1 abses subdural. Semua anak sembuh tanpa komplikasi tanpa memperhatikan dari jenis pengobatan. dibandingan periode sebelum dan setelah tahun 2002, jumlah abses subperiosteal adalah hampir sama (15 dan 16, masing-masing), namun jumlah mastoidectomies berkurang (16 dan 1, masing-masing). lama rawat inap pasien yang menjalani aspirasi lebih pendek dibandingkan dengan pasien yang menjalani mastoidektomi kortikal.Kesimpulan:penggunaan obat antibiotik dikombinasikan dengan pungsi retroaurikularis dan grommet efektif sebagai alternatif selain mastoidectomi pada pengobatan mastoiditis akut dengan abses subperiosteal pada anak.

PendahuluanMastoiditis akut (MA) adalah penyakit infeksi pada tulang temporal yang dapat diakibatkan komplikas otitis media akut (OMA). Kejadian matoiditis akut pada anak usia kurang dari 14 tahun sekitar 1,2-4,2 per tahun di negara maju. Meskipun antibiotherapy modern, mastoiditis akut dapat berkembang cepat dan mengancam nyawa, dengan komplikasi ekstrakranial dan intrakranial. Abses subperiosteal adalah komplikasi yang paling sering dari mastoiditis akut. Dalam hal ini, sebagian besar anak menjalani mastoidektomi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji hipotesis bahwa abses subperiosteal, komplikasi mastoiditis akut, dapat diterapi dengan hasil sama baiknya pengobatan konservatif dengan mastoidectomy kortikal.

PopulasiKami melakukan analisis retrospektif dari rekam medik dan computed tomographs (CT) dari anak yang dirawat dengan mastoiditis akut di departemen pusat bedah kepala dan leher pediatrik dan departemen bedah leher di sebuah pusat medis rujukan tertiary antara 1 Mei 1994, dan 30 Mei 2008. Karena tujuan akhirnya adalah untuk mempelajari mastoiditis akut, kriteria untuk diagnosis gejala dari OMA, protruding ear, edema postauricular dengan nyeri di area mastoid, dan demam.Pasien dengan kolesteatoma, mastoiditis subakut, atau selulitis sekunder postauricular sampai otitis eksterna dieksklusikan dari penelitian ini.

Semua pasien menerima antibiotic spektrum luas intravena ditargetkan kultur individual dan hasil sensitivitas.Sebelum pengobatan antibiotik, spesimen kultur telinga dikumpulkan menggunakan steril suction cannula melalui Myringotomy atau nanah yang diperoleh saat mastoidektomi dan drainase abses.Spesimen segera dikultur dalam tabung kultur darah aerobik dan anaerobik. Kedua tabung kultur langsung dikirim ke departemen microbiology.Semua pasien dengan abses subperiosteal atau suspek komplikasi intrakranial dilakukan CT-Scan kepala dengan kontras intravena.Ahli radiologi pediatrik melakukan CT dengan helical CT acquisitions menggunakan ketebalan tiap lapisan 0.5, 0.6 atau 0.75 mm sesuai material yang tersedia dengan rekonstruksi multiplanar.Lapisan diperoleh sedikit di bawah garis orbitomeatal untuk menghindari penyinaran mata yang tidak diperlukan dengan menggunakan algoritma tulang resoluti tinggi dan nilai milliampere-detik yang rendah.Kami menampilkan CT-Scan anak secara klinis sangat dicuriagai mengalami abses subperiosteal atau komplikasi intrakranial dan untuk pasien mengalami perbaikan dengan terapi antibiotic dalam 48 jam.Dalam kasus abses subperiosteal, pasien yang diobati sebelum tahun 2002 dan melakukan mastoidektomi kortikal (kelompok operasi), dan mereka yang dirawat pada tahun 2002 atau setelahnya.Yang belakangan dilakukan ini memiliki pungsi postauricular atau pemasangan tympanostomy tube (kelompok konservative).Gambar 1.Pemeriksaan fisik dan computed tomografi (ct) ditemukan (ketebalan scan, 5,25 mm) dari anak perempuan dengan abses subperiosteal usia 48 bulan.A, aspek klinis mastoiditis akut di seorang gadis 48 bulan dengan edema yang nyeri dan eritema pada mastoid (tanda bintang).B, ct scan kepala aksial (celah tulang) menunjukkan opasitas pada mastoid kanan kekeruhan (panah) tanpa defek tulang dan edema jaringan lunak di atas mastoid (panah).C, ct scan kranial kontras aksial (jaringan lunak) menunjukkan abses subperiosteal kanan (panah).

Indikator HasilUsia, jenis kelamin, manifestasi klinis, CT dan kultur telinga, pengobatan, dan outcome diteliti untuk mendiskripsiskan anak dengan abses subperiosteal dan membandingkan kelompok operasi dengan kelompok konservatif.Gambar 2.CT-Scan kepala dengan kontras Dihitung tomograph dengan rekonstruksi koronalseorang gadis 9 bulan dengan mastoiditis akut kiri dan abses subperiosteal.Empiema subdural kiri (panah) terdeteksi.Setelah manajemen konservatif, gadis ini sudah sembuh.

HasilAntara 1 Mei 1994, dan 30 Mei 2008, total 50 anak yang dirawat di rumah sakit untuk mastoiditis akut.Berdasarkan usia 29 anak laki-laki dan 21 anak perempuan dengan mastoiditis akut berusia 5-163 bulan (13,5 tahun), dengan rata-rata (SD) usia 32 (35) bulan dan median berusia 19 bulan.Computed tomography diperoleh dan diperiksa dari 43 anak.CT-Scan menunjukkan 31 abses subperiosteal (gambar1).Temuan termasuk 3 trombosis sinus sigmoid dan 1 empiema subdural(gambar 2).Di antara 31 anak-anak dengan abses subperiosteal, rata-rata (SD) usia adalah 26 (27) bulan.Semua pasien mengalami pembengkakan postauricular.Anak laki-laki 35 bulan mengalami fasial palsy.Perbandingan kedua kelompok, jumlah abses subperiosteal hampir sama: 15 anak-anak dengan abses subperiosteal dalam kelompok operatif dan 16 pada kelompok konservatif.Perbandingan usia dalam kelompok operatif dan konservatif menggunakanujit,perbedaannya tidak signifikan(p= .13).Tabel 1menggambarkan pertumbuhan patogen dalam 25 telinga positifbudaya yang dikumpulkan dari 31 sas (81%). Seventeen pa tients telah menerima tibiotics sebelum rumah sakit admis sion.Streptococcus pneumoniaeadalah patogen yang paling sering, dan itu berbudaya di 19 sas.Subtipe yang tidak diperoleh. Tingkats. pneumonia resisten antibiotik yang 78% di kelompok operasi dan 90% pada kelompok konservatif.Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat resistensi S. pneumoniae terhadap antibiotik antara 2 kelompok (rasio odds, 2,4;p= 0,58) dengan menggunakan uji eksak fisher.Tabel 1. Temuan bakteri pada 31 anak dengan abses subperiostealOrganismeAnak

Kelompok operatif(n=15)Kelompok konservatif(n=16)Total(n=31)

Tidak ada pertumbuhan336

Streptococcus pneumoniae91019

Streptococcus pyogenes134

Staphyloccus chromogenes101

Fusobacterium necrophorum101

Tabel 2. Karakteristik dai 31 anak dengan abses subperiosteal setelah mastoiditis akutKarakteristikKelompok operatif(n=15)Kelompok konservatif(n=16)3Total(n=31)

Usia, rata-rata (SD), bulan33(37)17(16).13

Fasial palsy10NA

Sinus sigmoidTrombosis21NA

Empiema subdural01NA

Mastoidektomi151NA

Rawat inap, mean (SD), hari15 (6)9 (7).02

NA, not applicable3 pengobatan konservatif gagal dalam 1 kasus, selanjutnya dilakukan mastoidectomy kortikal

Antibiotik yang paling sering diberikan selama perawatan di rumah sakit dalam populasi secara keseluruhan adalah ceftriaxone sodium (64%) dikombinasikan dengan fosfomycin atau metronidazol.Durasi rata-rata pengobatan antibiotik (intravena dan oral) adalah 24 hari pada kelompok operatif dan 18 hari pada kelompok konservatif.Tabel 2membandingkan kelompok operasi dan kelompok konservatif.Pada kelompok konservatif, 1 anak menjalani mastoidektomi kortical.Anak 16 bulan ini memiliki thrombophlebitis sinus sigmoid komplikasi dari abses subperiosteal dan tidak membaik setelah 48 jam setelah pengobatan konservatif.Hasil dari kultur telinga negatif, sedangkan kultur darah menunjukkan Fusobacteriumnecrophorum.Semua anak sembuhsetelah terapi antibiotic intravena dikombinasi dengan mastoidectomy kortikal atau pengobatan konservatif.Perbandingan lama rawat inap di rumah sakit pada kelompok operatif dan konservatif, perbedaan itu signifikan menggunakan ujit:15 hari dan 9 hari, masing-masing(p.02).

PEMBAHASANIstilahmastoiditis digambarkan berbagai komplikasi supuratif dari OMA. Ini terutama terjadi anak dengan usia kurang dari 2 tahun.3Mastoiditis akut adalah infeksi suppuratif pada sel udara mastoid.Dengan munculnya agen antibiotik, mastoiditis telah menjadi komplikasi yang relatif jarang pada OMA, dan tingkat insiden yang kurangdari 6 kasus per 100 000 anak usia kurang dari 14 tahun.4,5Kejadian komplikasi mastoiditis dilaporkan berkisar dari 4,0% sampai 16,6%.6-8Penelitian terbaru, menunjukkan demam tinggi, neutrophil absolut tinggi, dan tingkat protein c-reaktif yang tinggi dapat berfungsi sebagai penanda klinis dan laboratorium komplikasi Mastoiditis akut.Mastoiditis akut dengan periostitis adalah kumpulan nanah di mastoid yang dapat mengakibatkan coalescent mastoiditis, infeksi yang dekstriktif tulang mastoid dan sistem sel udara.Hilangnya arsitektur tulang dapat meluas dan paling sering mengakibatkan abses subperiosteal,9merupakan komplikasi yang paling sering.Infeksi supuratif juga dapat menyebar ke perbatasan duramater dari posterior dan fossa media cranii dan ke sinus sigmoid melalui erosi tulang, tromboflebitis, atau jalur anatomi, menyebabkan komplikasi intrakranial.10Data terbaru ditemukan 31 abses subperiosteal pada 50 anak dirawat di rumah sakit dengan mastoiditis akut.CT-Scan kepala dengan kontras intravena adalah teknik untuk mendeteksi komplikasi intrakranial. Namun, peningkatan penggunaan CT-Scan pada pediatrik, menyebabkan peningkatan radiasi otak anak,11menimbulkan pertanyaan tentang keharusan CT-Scan untuk pasien anak dengan mastoiditis akut.Disarankan bahwa CT-Scan dilakukan pada kasus yang disertai tanda-tanda neurologis, disorientasi umum (muntah dan lesu), suspek kolesteatoma, selama masa evaluasi pasien dengan demam tinggi 48 sampai 72 jam setelah terapi, atau pada kasus dengan penyakit local yang memberat.12Computed tomography memiliki sensitivitas 97% dan nilai prediksi dari 94% mendekteksi komplikasi intrakranial sekunder untuk mastoiditis akut.10,13Dalam penelitian ini, CT-Scan dilakukan pada 43 anak-anak dan ditemukan 31 abses subperiosteal, 3 kasus thromboflebitis sinus lateral, dan 1 empiema subdural.Magnetik resonance imaging (MRI) Cranial adalah metode yang tersedia jika dicurigai komplikasi intrakranial.10Karena sensitivitas yang lebih tinggi dalam mendeteksi pengumpulan cairan ekstra-aksial dan terkait gangguan vaskular, MRI dilakukan pada anak dengan gejala neurologis atau CT-Scan ditemukan kecurigaan komplikasi intracranial.10Keuntungan dari MRI adalah non-invasif dan efek radiasi yang lebih rendah;dan tidak memerlukan agen kontras.14Dalam penelitian ini, MRI cranial tidak dilakukan karena tidak ada anak yang menunjukkan tanda-tanda neurologis intrakranial pada pemeriksaan klinis.Untuk anak dengan facial palsy, MRI tidak mungkin dilakukan pada hari pertama, dan fasial palsy menurun 24 jam setelah pengobatan.Di masa depan, MRI cranial mungkin metode pencitraan untuk komplikasi mastoiditis akut, tapi sekarang di Perancis, akses MRI dalam Emergensi, biaya, dan diperlukan pembiusan untuk anak merupakan faktor penghalang dalam penggunaannya.Sebuah penggunaan sistematis tabung kultur darah aerobik dan anaerobik dikirim ke departemen microbiologi secara langsung memungkinkan untuk meningkatkan laju pertumbuhan patogen pada kultur yang diperoleh sebelum terapi antibiotik.Menurut literatur,15,16s pneumoniaemerupakan patogen yang paling sering ditemukan pada hasil kultur dari telinga pasien.Tingkat resistensi antibiotik tinggi tetapi tidak mengubah manajemen.Karena penyebab patogen paling dari mastoiditis akut adalahs pneumoniae,itu akan menarik untuk melihat apakah pengenalan vaksin konjugasi akan mengurangi komplikasi OMA.Abses subperiosteal adalah pada umum dianggap sebagai penyakit yang memerlukan pembedahan.Pembedahan biasanya memerlukan mastoidektomi dan pemasangan tympanostomy tube, dengan risiko untuk dura, sinus sigmoid, dan saraf wajah, terutama pada anak yang sangat muda.17pemasangan ini memungkinkan drainage antrum melalui telingan tengah, canal auditorius eksterna, dan postauricula;drainase nanah kemudian dikirim untuk kultur, dan tulang temporal osteitic dapat di debridement.Pengobatan pembedahan mastoiditis akut dengan komplikasi abses subperiosteal berubah sedikit.Dalam dekade terakhir, bagaimana pun, pengobatan konservatif (yaitu, antibiotik intravena dikombinasikan dengan tabung tympanostomy dan pungsi retroaurikular) telah menjadi pengobatan alternatif.18-20Data terbaru menunjukkan efektivitas pengobatan konservatif.Memang, kami tidak menemukan perbedaan signifikan antara kelompok perlakuan dengan mastoidektomi dan antibiotik (kelompok operasi) dengan kelompok perlakuan dengan pungsi postauricular dan antibiotik (kelompok konservatif).Perbedaan utama adalah lama rawat inap di rumah sakit, yang lebih pendek pada kelompok konservatif dibandingkan kelompok operasi.Hasil ini sebanding dengan penelitian sebelumnya(tabel3).18,19,21-25Tabel 3. Hasil pengobatan konservatif pada abses subperiostealSumberPengobatan konservatifPasienSembuh

Cohen-Kerem et al,21 1999Drainage84

Vera-Cruz et al,22 1999Drainage1414

Taylor and Berkowitz,23 2004Drainage1010

Taylor and Berkowitz,23 2004Needle aspiration1212

Khafif et al,24 1998Needle aspiration109

The present studyNeedle aspiration1615

Komplikasi intrakranial Otogenic dapat berakibat fatal jika pengelolaannya tidak tepat.Beberapa peneliti merekomendasikan bahwa operasi25otologic harus dilakukan bersamaan seperti dalam operasi intracranial untuk pasien dengan abses otak matur.Namun, drainase langsung dari abses intrakranial dapat dihindari jika gejala pasien, status neurologis, dan temuan radiografi kemajuan positif.26pengobatan konservatif juga dapat dilakuakn pada trombosis sinus lateral otogenic yang muncul setelah mastoiditis akut dan abses intracranial otogenic.28 menurut penelitian dan hasil ini, operasi tidak standar penanganan dalam komplikasi mastoiditis.Sebagai contoh, dalam penelitian ini, kami menyembuhkan anak dengan empiema subdural dan abses subperiosteal akibat mastoiditis akut dengan pengobatan konservatif.Kami merekomendasikan bahwa pengobatan konservatif menjadi pilihan untuk semua anak dengan abses periosteal sekunder akibat mastoiditis akut.Dalam kasus tersebut, komplikasi intrakranial otogenic (thrombosis sinus lateralis atau empiema subdural) membaik dengan antibiotic spectrum luas intravena dosis tinggi , yang kemudian menyarankan kultur individual dan hasil sensitivitas.pembedahan tetap menjadi pilihan dalam kasus dengan tanda-tanda neurologis atau setelah kegagalan manajemen konservatif, seperti dalam 1 kasus ini disebabkan olehf. necrophorum.Kesimpulannya, frekuensi dan morbiditas mastoiditis akut telah berkurang sejak diperkenalkannya antibiotik.Abses subperiosteal biasanya merupakan penyakit yang memerlukan pembedahan.Namun, studi ini menunjukkan bahwa pengobatan konservatif dengan pungsi postauricular atau pemasangan tabung tympanostomy dengan antibiotik adalah pengobatan alternatif untuk anak-anak dengan abses subperiosteal.Lama rawat inap di rumah sakit berkurang dibandingkan dengan anak yang diobati dengan pembedahan.Namun, mastoiditis disebabkan olehf.necrophorum,dokter harus waspada bahwa infeksi inimungkin lebih agresif dan lebih sulit untuk mengobati.Jika manajemen konservatif gagal, mastoidektomi harus dipertimbangkan.