manajemen kasus LBP

8/18/2019 manajemen kasus LBP

http://slidepdf.com/reader/full/manajemen-kasus-lbp 1/16

UNIVERSITASISLAMINDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda RITA PERMATASARI Tanda TanganNIMTanggal Ujian 23 Januari 201Ruma! "akit RSUD# $%N%SARI&elom'ang Periode 201()201

IDENTITAS

Nama * N+# S

Jeni" ,elamin * Perem-uan

Umur * 3. ta!un

Alamat * Sodo/ Pali+an

Agama * I"lam

Pekerjaan * Tani

Datang ke Ruma! Sakit * 1 Januari 201(

Nomer M * ( .

ANAMNESIS TANGGAL:di'erikan ole! %#S#

KELUHAN UTAMA * N+eri -inggang kanan 'a a! menjalar !ingga ke kedua

ektremita" 'a a!#

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG *

1 Ta un Se!e"u# Ma$uk RS *

N+eri -inggang 'a a! kurang le'i! "eta!un +ang lalu# N+eri terlokali"ir di daera!

-inggang 'a a!# N+eri tidak menjalar ke'agian ek"tremita" 'a a!# N+eri dira"akan

!ilang tim'ul/ mem'erat "aat 'erakti ita" 'erat dan mem'aik "aat 'eri"tira!at# Tidak

ada -o"i"i tidur +g k!a" "elama kelu!an n+eri ter"e'ut mun4ul# Selama n+eri +ang

dialami "atu ta!un ter"e'ut %#S ma"i! 'i"a melakukan akti ita" 'ertani "e-erti

'ia"an+a# %#S "ering mengangkat 'e'an 'erat 5-akan "a-i6 di 'agian -unggung

'elakang "etia- !arin+a# Semula n+eri dira"a 'ia"a "aja/ namun "emakin !ari n+eri



dira"a 'ertam'a! 'erat# Tidak ada kelu!an demam dan 'uang air ke4il "elama n+eri

-inggang +ang dira"akan ole! %#S#

% &u"an Se!e"u# Ma$uk RS :

N+eri dira"akan "emakin mem'erat "ejak 2 'ulan terak!ir ini# N+eri dira"akan tajam

dan terlokali"ir di -inggang 'a a! "e'ela! kanan# N+eri tajam dialami teru" meneru"

"e-anjang !ari/ tidak 'ergantung 'aik -agi/ "iang atau-un malam# N+eri juga

dira"akan menjalar ke -a!a/ tungkai 'a a! !ingga kaki# N+eri dira"akan "emakin

mengganggu akti7ita" %#S dan tera"a "aat untuk 'erjalan# N+eri dira"akan "emakin

'erat untuk akti ita" 'ertani# N+eri dira"akan 'erkurang dengan i"tira!at dan

'er'aring# A-a'ila -o"i"i tidur kaki diluru"kan %#S mera"akan n+eri/ "e!ingga %#S tidur

dengan -o"i"i kedua kaki ditekuk karena -o"i"i ter"e'ut tidak dira"a n+eri# Tidak ada

kelu!an demam dan gangguan 'uang air ke4il +ang dialamai ole! %#S# N+eri !ingga

"aat ini dira"akan "emakin mem'erat "e!ingga "uda! dua 'ulan terak!ir ini %#S tidak

da-at melakukan akti ita" 'ertani "e-erti 'ia"an+a# %#S "uda! 'ero'at ke dokter

namun kelu!an 'elum mem'aik#

Har' Ket'ka Datan( ke RS :

Selain n+eri -inggang menjalar ke ek"tremita" 'a a! +ang dialami ole! %#S/ "aat ini

%#S juga mengalami ra"a ke"emutan di'agian kedua tungkai !ingga ke kaki#

,e"emutan dialami "ejak kurang le'i! dua minggu +ang lalu# ,elu!an ter"e'ut mun4ul"aat 'erjalan dan mem'aik "aat 'eri"tira!at# %#S tidak mengalami kelu!an 'uang air

ke4il mau-un 'uang air 'e"ar# Tidak ada trauma tulang 'elakang/ demam/ 'atuk lama

"erta -enurunan 'erat 'adan "eiring dengan kelu!an +ang dira"akan !ingga "aat ini#

%#S tidak da-at melakukan akti ita" 'ertani "e-erti 'ia"an+a karena kelu!an dira"akan

"emakin mem'erat#

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU *

8 Ri a+at n+eri -inggang dialami "ejak "atu ta!un +ang lalu

8 Tidak ada ri a+at trauma "e'elum mun4uln+a kelu!an n+eri -inggang

8 Tidak memiliki ri a+at -en+akit kroni" +ang diderita "ejak lama

8 Tidak memiliki ri a+at -en+akit ginjal

8 Tidak ada ri a+at !i-erten"i

8 Tidak ada ri a+at dia'ete" mellitu"



RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA *

8 Tidak ada keluarga -a"ien +ang mengalami kelu!an "eru-a

8 A+a! -a"ien menderita dia'ete" mellitu"

RIWAYAT GI)I :8 Makan dengan teratur/ 283 kali "e!ari dengan lauk/ "a+ur/ tem-e/ ta!u

8 Pa"ien tidak "uka mengemil

8 Minum air "e!ari8!ari dira"a 4uku-/ tidak "ering minum "e-erti te! atau ko-i#

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

8 Ri a+at -erna! melakukan -emerik"aan tam'a!an ketika -erik"a "e'elumn+a

dan "e-erti a-a !a"iln+a#8 ,e'ia"aan merokok 586

8 ,e'ia"aan minum8minuman alko!ol 586

PEMERIKSAAN

I* STATUS PRESENS

9#9 ( ,g Tekanan dara! * 1:0).0 mm;g

T#9 1 4m Den+ut nadi * <0=)menit

Su!u 3 /1> Perna a"an * 1<=)menit

,eadaan Umum * Tam-ak ke"akitan "aat 'erjalan

,&9 * Tidak ada -em'e"aran geta! 'ening

Statu" &i?i * IMT * 20/<. * Normal 5,emenke"/ 20036

Paru8-aru * Simetri"/ 7e"ikuler 5@)@6/ ronk!i 58)86/ !ee?ing 58)86

Jantung * ke"an kardiomegali 586/ S1 S2 reguler/ gallo- 586/ 'i"ing 586;ati * ;e-ar tidak tera'a

im-a * im-a tidak da-at tera'a

II* STATUS NEUR+L+GIK

,e"adaran * om-o" menti"

,uantitati * & S * E(B M: * Skor * 1

,ualitati * Tingka! laku * 9aik Pera"aan !ati * 9aik

%rienta"i * %rang * 9aik $aktu * 9aik Tem-at * 9aik Situa"i * 9aik



Jalan -ikiran * 9aik

,e4erda"an * 9aik

Da+a ingat kejadian

9aru * 9aik

ama * 9aik

,emam-uan 'i4ara * 9aik

Sika- tu'u! * Tega-/ 'aik

ara 'erjalan * kelema!an kaki "aat 'erjalan 586/ ketinggalan gerak kaki 586

&erakan a'normal * tremor 586

,e-ala *

• 9entuk * o7al

• Simetri * "imetri"

• Ukuran * dalam 'ata" normal

• Pul"a"i * dalam 'ata" normal

• N+eri tekan * negati

• 9i"ing * negati

e!er * Sika- * 'aik

&erakan * gerakan rota"i 'aik/ tidak ada n+eri "aat digerakan,aku kuduk * negati

9entuk 7erte'ra * "kolio"i" 586 lordo"i" 586 ki o"i" 586

N+eri tekan 7erte'ra * tidak ada n+eri tekan

Pul"a"i * irama reguler

9i"ing karoti" * kanan * 586 ,iri * 586

9i"ing "u'kla7ia * kanan * 586 ,iri * 586

Te" l!ermitte * negati

Te" na "iger * negati

Te" 'rud?in"ki * negati

Te" 7al"a7a * negati

Sara %tak *

N*I ,+LFAKT+RIUS- da+a -em'au* Su'jekti * @N)@N

N*II ,+PTIKUS- : kanan kiriDa+a -engli!atan * Tidak 'i"a dilakukan



Re lek ma"eter * Normal Normal

Re lek ?igomatiku" * Normal Normal

Trimu" * Negati Negati

N* .I ,A&DUSEN- kanan kiri

,erakan mata ke lateral * Normal Normal

Stra'i"mu" kon7ergen * Negati Negati

Di-lo-ia * Negati Negati

N* .II ,FASIALIS- kanan kiri

,erutan kulit da!i * Normal Normal

,edi-an mata * Normal Normal

i-atan na"o la'ial * Normal Normal

Sudut mulut * Normal Normal

Mengerutkan da!i * Normal Normal

Menutu- mata * Normal Normal

Meringi" * Normal Normal

Mengem'angkan -i-i * Normal Normal

,anan kiriTik" a"ial * Negati Negati

akrima"i * Normal Normal

Da+a ke4a- lida! 2)3 de-an * Tidak da-at dilakukan

Re lek i"io8-al-e'ral * Normal Normal

Re lek gla'ella * Negati Negati

Re lek aurikulo8-al-e'ral * Normal Normal

Tanda m+er"on * Negati Negati

Tanda 4!+o"tek * Negati Negati

9er"iul * Normal Normal

N* .III ,AKUSTIKUS- kanan kiri

Mendengar "uara 'er'i"ik * Po"iti Po"iti

Mendengar detik arloji * Po"iti Po"iti

Te" Rinne * Tidak da-at dilakukan

Te" $e'er * Tidak da-at dilakukanTe" S4! a'a4! * Tidak da-at dilakukan



N* I/ ,GL+S+FARINGEUS- kanan kiri

Arku" aring" * Tidak dilakukan

Da+a kea- lida! 1)3 'elakang * Tidak dilakukan

Re lek munta! * Tidak dilakukan

Sengau * Tidak dilakukan

Ter"edak * Tidak dilakukan

N* / ,.AGUS- kanan kiri

Den+ut nadi)menit * .0kali) menit .0kali) menit

Arku" aring" * Tidak dilakukan

9er"uara * Normal Normal

Menelan * Normal Normal

N* /I ,AKSES+RIUS- kanan kiri

Memalingkan ke-ala * Normal Normal

Sika- 'a!u * Normal Normal

Mengangkat 'a!u * Normal Normal

Tro i otot 'a!u * Negati Negati

N* /II ,HIP+GL+SUS- kanan kiri

Sika- lida! * Normal Normal

Artikula"i * 9aik 9aik

Tremor lida! * Negati Negati

Menjulurkan lida! * Normal Normal

,ekuatan lida! * 9aik 9aik

Tro i otot 'a!u * Negati Negati

Ca"ikula"i lida! * Normal Normal

&ADAN

Tro i otot -unggung * Negati

Tro i otot dada * Negati

N+eri mem'ungkuk 'adan * Negati

Pal-a"i dinding -erut * Soe el/ n+eri tekan 586,olumna 7erta'rali" 'entuk * Normal



&erakan * Normal

N+eri tekan * Negati

Sen"i'ilita" 5tentukan 'ata" dan jeni" kelainan -ada gam'ar6

,anan kiri

Re lek dinding -erut * Normal Normal

Re lek krema"ter * Tidak dilakukan

Alat kelamin * Tidak dilakukan

ANGG+TA GERAK ATAS kanan kiri

In"-ek"i dro- !and * Negati Negati

la !and * Negati Negati

Pit4!erF" !and * Negati Negati

,ontraktur * Normal Normal

$arna kulit * ,e4oklatan ,e4oklatan

Pal-a"i 5"e'ut kelainann+a6 * Normal Normal

engan ata" engan 'a a! Tangan

,anan kiri kanan kiri kanan kiri

&erakan * 9e'a" 9e'a" 9e'a" 9e'a" 9e'a"

9e'a"

,ekuatan *

Tonu" * Normal Normal Normal Normal Normal

Normal

Tro i * eutro i eutro i eutro i eutro i eutro i

eutro i

Sen"i'ilita" * Normal Normal Normal Normal Normal

NormalN+eri * Negati Negati Negati Negati Negati

Negati

Termi" * Normal Normal Normal Normal Normal

Normal

Taktil * Normal Normal Normal Normal Normal

Normal

Di"krimina"i * Normal Normal Normal Normal Normal

Normal



Po"i"i * Normal Normal Normal Normal Normal

Normal

Bi'ra"i * Negati Negati Negati Negati Negati

Negati 9i"e-" Tri"e-" radiu" Ulna

,anan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Re lek Ci"iologik * normal normal normal normal normal normal normal

normal

Perlua"an re lek * 586 586 586 586 586 586 586 586

Re lek "ilang * 586 586 586 586 586 586 586 586

Re lek -atologik * kanan 586

,iri 586

ANGG+TA GERAK &AWAH kanan k'r'

In"-ek"i dro- oot * Negati Negati

Pal-a"i udema * udema 586 udema 586

,ontraktur * Normal Normal

$arna * ,e4oklatan ,e4oklatan

Tungkai ata" Tungkai 'a a! ,aki


&erakan * 9e'a" 9e'a" 9e'a" 9e'a" 9e'a"

9e'a"

,ekuatan *

Tonu" * Normal Normal Normal Normal Normal

Normal

Tro i * eutro i eutro i eutro i eutro i eutro i eutro i

Sen"i'ilita" * Normal Normal Normal Normal Normal

NormalTungkai ata" Tungkai 'a a! ,aki


N+eri * Negati Negati Negati Negati Negati

Negati

Termi" * Negati Negati Negati Negati Negati

Negati

Taktil * Normal Normal Normal Normal Normal

Normal



Di"krimina"i * Normal Normal Normal Normal Normal

mele'ar

Po"i"i * Normal Normal Normal Normal Normal

Normal

Bi'ra"i * Normal Normal Normal Normal Normal

Normal

Patela Ak!ile"

Kanan k'r' kanan k'r'

Re lek Ci"iologik * Normal Normal Normal Normal

Perlua"an re lek * Negati Negati Negati Negati

Re lek "ilang * Negati Negati Negati Negati

Re lek -atologik * Negati Negati Negati Negati


9a'in"ki * Negati Negati Negati Negati

!addo4k * Negati Negati Negati Negati

%--en!eim * Negati Negati Negati Negati

&ardon * Negati Negati Negati Negati

S4!ae er * Negati Negati Negati Negati

&onda * Negati Negati Negati Negati

9ing * Negati Negati Negati Negati

Ro""olimo * Negati Negati Negati Negati

Mendel 'e4!tere * Negati Negati Negati Negati


Te" a"egue * Po"iti 30 0 Negati

Te" %F onnel* Negati Negati Negati Negati

Te" Patrik * Po"iti Negati Negati Negati

,ontra Patrik* Negati Negati Negati Negati

Te" &aen"len * Po"iti Negati Negati Negati

Te" ;oman * Negati Negati Negati Negati

Te" 9rud?in"ki II * Negati Negati Negati Negati

Te" &uillain * Negati Negati Negati Negati

Te" ,ernig * Negati Negati Negati Negati

,lonu" -a!a * Negati Negati Negati Negati ,lonu" kaki * Negati Negati Negati Negati



,oordina"i langka! dan ke"eim'angan

ara 'erjalan * Normal

Te" Rom'erg * Negati

Atak"ia * Negati

Di"diadok!okine"i" * Negati

Re'ound enomen * Negati

Ni"tagmu" * Negati

Di"metri * Negati

Te" telunjuk !idung * Normal

Te" !idung8telunjuk8!idung * Normal

&erakan a'normal

Tremor * Negati

,!orea * Negati

Mioklanik * Negati

Ateto"e * Negati

9alli"mu" * Negati

Cung"i 7egetati-

Mik"i * Dalam 'ata" normal

Inkontinen"ia urine* Negati

Reten"io urine * Negati

Anuria * Negati

Poliuria * Negati

De eka"i * Dalam 'ata" normal

Inkontinen"ia al7i * Negati

Reten"io al7i * Negati

Erek"i * Tidak dilakukan -emerik"aan karena %S anita

Te" -e"-ira"i 5luki"an -ada gam'ar6

RINGKASAN ANAMNESIS :

8 N+# S 3. ta!un/ kelu!an utama n+eri -inggang 'a a! "e'ela! kanan

8 Mun4ul "ejak "atu ta!un +ang lalu/ mem'erat mulai dua 'ulan terak!ir#



8 N+eri menjalar !ingga kaki/ n+eri "aat 'erjalan

8 Terda-at kelu!an ke"emutan dua minggu minggu ini

8 Tidak ada gejala demam/ gangguan kelu!an 'uang air ke4il mau-un 'uang air

'e"ar "elama mun4ul kelu!an ter"e'ut

8 N+eri teru"8meneru" namun mem'erat "aat 'erakti ita" dan 'erjalan tera"a

n+eri

8 Po"i"i tidur dengan kaki ditekuk/ jika kaki diluru"kan tera"a n+eri

8 Suda! 'ero'at namun kelu!an 'elum mem'aik !ingga "aat ini#

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI 0 NEUR+L+GIK :

Pe#er'k$aan Ja$#an' :

,eadaan Umum * %#S tam-ak ke"akitan "aat 'erjalan

Bital Sign *

Tekanan Dara! * 1:0).0 mm;g

Crekuen"i Nadi * <0=)menit

Perna-a"an * 1<=)menit

Su!u * 3 /1 o

,e-ala *

$aja! * edema 586Mata * konjun4ti7a anemi" 586/ "klera ikterik 586 -u-il i"okor d * 3mm

re lek" 4a!a+a 5@6

e!er * -em'e"aran lom onodi 586

T!ora= *

Jantung * ke"an kardiomegali 586/ "1 "2 reguler/ 'i"ing 586

Paru * 7e"ikuler 5@6 ronk!i 586 !ee?ing 586

A'domen * Soe el/ n+eri tekan 586/ tim-ani 5@6

;e-ar * tidak tera'a

ien * tidak tera'a

Ek"tremita" * Uedem 586 akral tera'a dingin 586

Pe#er'k$aan Neuro"o('k :

,e"adaran * om-o" menti"

,ualitati * %rienta"i orang/ aktu/ tem-at/ dan "itua"i * 'aik

,uantitati * & S * E(B M: "kor * 1



,e-ala *

9entuk * 9ulat

Simetri" * Simetri"

N+eri tekan * Negati

Mata * Pu-il i"okor diameter 3mm

Pergerakan * Normal

,ekuatan * ,ekuatan utu!

Ek"tremita" ) ) ) )

) ) ) )

Sen"i'ilita" * N N

N N

Re lek" Ci"iologi" * N N

N N

Re lek Patologi * 8 88 8

Tanda meningeal *

9rud?in"ki * Negati

,aku kuduk * Negati

Bal"a7a * Negati

,ernig Te" * 8)8

a""eGue * 30 o )8

&a"llen * @)8



GAM&AR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :



Pe#er'k$aan ta#!a an an( d'ker2akan :

Pemerik"aan Radiologi *

8 Coto um'o"akral 3 -o"i"i/ AP/ lateral/ dan o'liG#

;a"il Pemerik"aan Radiologi dari %#S *

8 ,elengkungan 7erte'rale normal

8 Den"ita" tulang normal

8 Tidak tam-ak le"i litik ) "klerotik

8 Tam-ak o"teo-!+t di 4or-u" B 38(

8 Di"ku" inter7erte'rale (8 men+em-it

8 Tidak tam-ak raktur mau-un li"t!e"i"

,e"an *

8 Pen+em-itan DIB (8

8 S-ond+lo"i" lum'ale"

D'a(no$'$3D'a(no$'$ !and'n( K"'n'k:

8 N+eri kroni" -inggang 'a a! radikuler tungkai kanan dan kiri

8 ;i-erten"i &rade II

D'a(no$'$3D'a(no$'$ !and'n( To4'k :Regio Pinggang 'a a!

Di"ku" inter7erte'rali" (8

D'a(no$'$3D'a(no$'$ !and'n( Kau$a" :

S-ond+lo"i"

;NP

o=iti"

Radikuliti"

Tera4' :

Carmakologi *

8 Pem'erian analge"ik untuk meredakan n+eri# onto!n+a * I'u-ro en#

8 Pem'erian anti in lama"i# onto!n+a * Melo=i4am

8 Dan tera-i "im-tomatik 'erda"arkan kelu!an +ang dira"akan -a"ien#

Non Carmakoligi *8 9ed re"t/ dengan -o"i"i +ang relak"



8 Jangan 'erakti ita" +ang 'erat

8 Turunin 'erat 'adan

Pro(no$'$ :

Du'ia et 'onam#

U$u" 4e#er'k$aan ta#!a an :

8 Coto um'o"akral 3 -o"i"i/ AP/ lateral/ dan o'liG#

8 S-ine MRI dan T S4an

8 M+ielogram

manajemen kasus LBP

Documents

Transcript of manajemen kasus LBP