864

OPINI

CDK-199/ vol. 39 no. 11, th. 2012

PENDAHULUAN Bagi dokter keluarga, kemampuan mendiagnosis secara akurat merupakan hal yang sangat penting untuk menilai prognosis dan memberikan keputusan managemen yang tepat, seperti terapi atau merujuk sebagai bagian dari comprehensiveness of care dan continuity of care.1,2 Dan di era keterbukaan dan emansipasi ini, salah diagnosis, berdampak buruk pula bagi dokter dalam hal kepercayaan, nama baik dan aspek hukum.2

Merujuk pada karakteristik utama dokter keluarga (tabel 1), diagnosis bagi dokter keluarga tidak sekedar merumuskan penyakit defi nitifnya, tetapi aspek penderita sebagai pribadi, aspek keluarga dan kesehatan masyarakat juga harus bisa terdefi nisikan untuk keefektifan penatalaksanaan selanjutnya.

Tabel 1 Karakteristik utama dokter keluarga menurut

McWhinney3,4

Memusatkan perhatian pada pribadi, bukan pada bagian-bagian ilmu, kelompok penyakit atau teknik-teknik khusus

Mencari pemahaman konteks penyakit (pribadi, keluarga, jejaring sosial dan lingkungan penderita)

Melihat setiap kontak pasien sebagai peluang melakukan pencegahan atau pendidikan kesehatan

Meninjau (pasien) dalam praktik sebagai bagian dari populasi yang berisiko

Melakukan sharing habitat dengan pasien (idealnya tinggal dalam wilayah yang sama dengan pasien-pasiennya [bertetanggaan])

Melihat pasien di rumah mereka

Menaruh perhatian pada aspek-aspek subjektif praktik kedokteran

Berperan sebagai manager sumber daya yang ada

Mengacu pada standar kompetensi dokter di Indonesia, selanjutnya dalam tulisan ini istilah dokter keluarga dimaksudkan pula untuk dokter umum. Dalam standar kompetensi dokter Indonesia secara eksplisit disebutkan dengan pendekatan dokter keluarga.5 Alasan selanjutnya, dengan mengacu defi nisi Olesen et al6 tentang dokter umum secara implisit terdapat kemiripan dengan pendekatan dokter keluarga.

The general practitioner is a specialist trained to work in the front line of a healthcare system and to take the initial steps to provide care for any health problem(s) that patients may have. The general practitioner takes care of individuals in a society, irrespective of the patients type of disease or other personal and social characteristics, and organises the resources available in the healthcare system to the best advantage of the patients. The general practitioner engages with autonomous individuals across the fi elds of prevention, diagnosis, cure, care, and palliation, using and integrating the sciences of biomedicine, medical psychology, and medical sociology.

Tulisan ini akan membahas 1) pengertian dan strategi diagnosis secara konvensional, 2) pengertian praktik dokter keluarga dengan pendekatan berpusat pada pasien dan keluarga, 3) perumusan diagnosis dalam kerangka pikir praktik dokter keluarga dengan pendekatan berpusat pada pasien dan keluarga, 4) aspek aplikatif prinsip-prinsip diagnosis model dokter keluarga dalam konteks Indonesia.

PENGERTIAN DAN STRATEGI DIAGNOSIS SECARA KONVENSIONALSecara umum dapat disimpulkan bahwa pengertian diagnosis adalah proses kognitif yang berkaitan dengan pendefi nisian masalah kesehatan yang dihadapi oleh pasien beserta hal-hal penting yang

menyertainya.1,79 Heneghan et al, membagi langkah-langkah mendapatkan diagnosis meliputi inisiasi diagnosis, refi nement, dan perumusan diagnosis akhir.1 Strategi dalam inisiasi diagnosis meliputi spot diagnosis (seperti kasus kulit sekali lihat), self labeling (label penyakit pasien), presenting complaint (seperti yang biasa dijumpai dalam text book yakni berdasar keluhan utama), Pattern recognition trigger (berdasar pengenalan pola seperti mudah haus adalah bagian dari gejala diabetes). Strategi dalam refi nement, meliputi restricted rule outs atau Murtagh process (menyingkirkan kemungkinan diagnosis paling serius), stepwise refi nement (lebih meningkatkan presisi secara anatomis atau proses patologis yang mendasari), probabilistic reasoning (menambah pemeriksaan tertentu untuk memperbesar kemungkinan menerima atau menolak suatu diagnosis), pattern recognition fi t (mencocokkan pola data gejala, pemeriksaan fi sik dan penunjang saat ini dengan pola sebelumnya), clinical prediction rule (mencocokkan pola gejala dan tanda penyakit dengan aturan-aturan valid seperti konsensus Perkeni dan perhimpunan ahli lainnya atau dari evidence yang ada [contoh tabel 2]). Pada tahap terakhir pembuatan diagnosis atau perumusan diagnosis akhir, strategi yang diterapkan meliputi: known diagnosis (kurang dari 50% perumusan diagnosis akhir diperoleh dengan cara ini; yakni sudah memiliki taraf yang cukup untuk membuat kepastian diagnosis dan memulai program terapi selanjutnya), ordering further tests (meningkatkan kepastian dengan melakukan pemeriksaan tambahan untuk menerima atau menolak kemungkinan diagnosis), test of treatment (memberikan terapi serta melihat respons apakah diagnosis diterima atau ditolak), test of time (melakukan wait and see sehingga gejala dan tanda menjadi jelas) dan no label applied (tidak dapat dikenali dari pola diagnosis yang ada, pasien didatangkan kembali di lain waktu).

Manajemen Diagnosis bagi Dokter Keluarga

Yusuf Alam RomadhonBagian Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah,

Surakarta, Indonesia

Alamat korespondensi email: yusuf_pluss@yahoo.com

865

OPINI

CDK-199/ vol. 39 no. 11, th. 2012

Tabel 2 Hasil review sistematik hasil anamnesis dan

pemeriksaan fi sik untuk menegakkan diagnosis infl uenza10

Temuan Klinis

Rasio kemungkinan

untuk infl uenza

Positif Negatif

Kaku 7,2 0,9

Berkeringat 2,9 0,6

Ingin tidur 2,5 0,5

Ketidakmampuan menjalani aktivitas harian 2,3 0,4

Demam (subjektif ) 1,7 0,5

Ketiadaan gejala sistemik 1,5 0,4

Nyeri kepala 1,3 0,6

Batuk 1,3 0,4

Mialgia 1,3 0,6

Kongesti hidung 1,2 0,7

Merasa dingin 1,1 0,7

Nyeri tenggorok 1,1 0,9

Sputum 1,1 0,9

PELAYANAN DOKTER KELUARGA YANG BERPUSAT PADA PASIEN DAN KELUARGA PASIEN Pelayanan berpusat pada pasien berbeda pengertiannya dengan pelayanan berpusat pada keluarga. Pada pelayanan berpusat pada keluarga diartikan bahwa keluarga merupakan mitra dalam pembuatan keputusan, dukungan, perawat kesehatan sehari-hari yang paling mengerti tentang pasien, sekaligus meningkatkan kompetensi dokter keluarga dan timnya dalam memberikan pelayanan berdasarkan keunikan pasien.11-13 Kepustakaan pelayanan berpusat pada keluarga, sebagian besar membahas kasus dengan ketergantungan pasien pada lingkungan keluarga demikian besar, seperti pasien anak, keadaan kritis dan perawatan paliatif.11-14 Pelayanan dokter keluarga yang berpusat pada pasien pada prinsipnya adalah memberikan pelayanan multidimensi pada manusia yang menderita sakit atau berisiko sakit dengan tujuan menyelesaikan permasalahan pasien dalam pola kemitraan.4,15,16

Terdapat dua model kerangka kerja konseptual layanan kesehatan yang berpusat pada pasien yaitu model Stewart et al dan Mead & Bower (gambar 1).16 Dimensi pertama pasien sebagai pribadi (Mead & Bower) atau penyakit dan pengalaman dengan sakit (Stewart et al) bermakna bahwa yang menjadi perhatian adalah penyakit yang diderita sekaligus pribadi yang menderita sakit. Tugas dokter keluarga menentukan diagnosis penyakit yang diderita, dengan menilai juga aspek reaksi pasien terhadap sakit yang dialami seperti

Lingkaran = model Stewart , Kotak = model Mead dan Bower

Gambar1 Model konseptual pelayanan kesehatan berpusat pada pasien

reaksi coping atau hubungan interpersonal.17,18 Dimensi ke dua perspektif biopsikososial (Mead & Bower) atau pribadi yang utuh (Stewart et al) bermakna konteks lingkungan biopsikososial meliputi keluarga, lingkungan kerja, masyarakat sebagai habitat pasien sehari-hari.17,18 Dimensi ke tiga aliansi terapetik (Mead & Bower) atau kemitraan dokter-pasien (Stewart et al) artinya pasien berpartisipasi dengan dokter dalam membuat keputusan terapetik yang berkaitan dengan masalah kesehatannya. Dimensi ke empat adalah berbagi wewenang dan tanggung jawab (Mead & Bower) atau berbagi latar belakang secara bersama (Stewart et al) artinya dalam eksekusi program penatalaksanaan pasien dan keluarga juga dibebani tanggungjawab meningkatkan kepatuhan terhadap program yang telah dibangun secara bersama antara dokter dan pasien beserta keluarganya.

PERUMUSAN DIAGNOSIS DALAM KERANGKA PIKIR PRAKTIK DOKTER KELUARGA DENGAN PENDEKATAN BERPUSAT PADA PASIEN DAN KELUARGADengan memahami karakteristik pelayanan dokter keluarga yang multi faset, multi dimensi yang melibatkan aspek pribadi yang mengalami penderitaan sakit, keluarga tempat

pribadi serta lingkungan kerja dan lingkungan lainnya yang masih terkait dengan jejaring sosial pasien, perlu dikembangkan kerangka kerja diagnosis dokter keluarga yang bisa menggambarkan berbagai aspek tersebut. Diagnosis ini juga berimplikasi pada aspek penatalaksanaan masalah yang dihadapi penderita dan jejaring sosialnya secara komprehensif.

Tabel 3 Diagnosis multidimensional dokter keluarga

(diadaptasi dari referensi 17)

Dimensi diagnosis dokter keluarga

Contoh

Diagnosis biomedisI. Demam tifoid, hipertensi, varicella, carpal tunnel syndrome dsb mengikuti standar ICD 10#

Diagnosis konteksII. Pemahaman pasien terhadap sakit yang diderita, antusiasme pasien dalam mengetahui problem kesehatan, lingkungan tempat tinggal pasien

Karakter personal III. Mekanisme coping pasien dalam menghadapi sakit yang dialami

Diagnosis sosial dan IV. jejaring

Hubungan inter personal dalam keluarga terutama dengan si pasien, adakah koalisi dalam keluarga, lemah kuatnya dukungan keluarga dan lingkungan pasien

# ICD 10: International Classifi cation of Disease 10

866

OPINI

CDK-199/ vol. 39 no. 11, th. 2012

Untuk mengakomodasi implementasi kerangka berpikir dokter keluarga dalam praktik sehari-hari, WONCA (World Organization of National Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians) menyusun ICPC (International Classifi cation of Primary Care) yang pertama kali dipublikasikan pada tahun 1987, dan telah mengalami revisi, saat ini terdapat format elektroniknya ICPC 2-R yang diterbitkan tahun 2005.4,19 IPCP memungkinkan dokter keluarga menuliskan episode penyakit sejak mula timbul hingga periode resolusi dari waktu ke waktu, demikian pula sudah tertampung problem konteks sosial dengan disediakannya kolom Z. Struktur penulisan biaksial (dengan melakukan triangulasi baris bab penyakit dengan kolom komponen urutan proses diagnosis) memungkinkan penulisan mengikuti periode waktu mulai onset (gejala, tanda dari pemeriksaan fi sik awal) hingga tersusunnya diagnosis akhir dari penyakit yang dialami pasien.

Secara umum dapat dikatakan bahwa struktur skematis ICPC ini menunjukkan health care providing mix yang disajikan dalam praktik seperti (gambar 2):1. komponen baris merupakan aspek-aspek dalam proses penegakan diagnosis beserta aspek administratif managerialnya, dan upaya prevensi kesehatan yang dilakukan dokter keluarga

Berdasar bagian / sistem tubuh yang terkena

Berdasar tingkat urgensi

Berdasar siklus kehidupan

Pasien datang / teramati pertama kali

Berbagai kunjungan berikutnya

Berdasar jenis kelamin

Jenis mekanisme coping yang teramati

Penyakit Pribadi

Pola hubungan jejaring sosial yang teramati

Keperluan diagnostik, prevensi dan skrining

Gejala dan keluhan

Advis / layanan informasi kesehatan

Terapi dan konseling terapi

Diagnosis akhir penyakit

Prosedur diagnostik / pemeriksaan tambahan

Dirujuk ke spesialis

Pola hubungan antar anggota keluarga yang teramati

Tabel 4 Klasifi kasi untuk penulisan diagnosis permasalahan pasien dokter keluarga dari ICPC (International Classifi cation of Primary Care) yang diterbitkan oleh WONCA

KOM

PON

NEN

CHAPTER

A

Um

um

B

Dar

ah

D

Dia

gnos

is

E

Mat

a

H

Tel

inga

K

Sirk

ulas

i

L

Mus

kulo

skel

etal

N

Neu

rolo

gis

P

Psik

olog

is

R

Resp

irato

ris

S

Kulit

T

Met

abol

ik, E

ndok

rin,

Nut

risi

U

Uri

ner

W

Keh

amila

n, K

elah

iran,

KB

X

Gen

ital w

anita

Y

Gen

ital p

ria

Z

Sosi

al

Gejala dan keluhan1.

Diagnostik, skrining, prevensi 2.

Pengobatan, prosedur, medikasi3.

Hasil pemeriksaan 4.

Administratif5.

Lain-lain6.

Diagnosis, penyakit7.

Gambar 2 Racikan sajian layanan kesehatan (health care providing mix) dokter keluarga dengan mengacu pada ICPC

867

OPINI

CDK-199/ vol. 39 no. 11, th. 2012

DAFTAR PUSTAKA

1. Heneghan C, Glasziou P, Thompson M, Rose P, Balla J, Lasserson D, Scott C, Perera R. Diagnostic strategies used in primary care, BMJ 2009; 338:b946 doi: 10.1136/bmj.b946

2. Kostopoulou O. Do GPs report diagnostic errors? Family Practice Advance 2008 doi:10.1093/fampra/cmn014

3. Hutchinson A, Becker LA. How the Philosophies, Styles, and Methods of Family Medicine Aff ect the Research Agenda. Ann Fam Med 2004;2(Suppl 2):S41-S44. doi: 10.1370/afm.195.

4. McWhinney IR, Freeman T. Textbook of family medicine 3rd ed, Oxford University Press, Inc, 2009. pp 13 16

5. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter 2006

6. Olesen F, Dickinson J, Hjortdahl P.General practicetime for a new defi nition. BMJ 2000;320:3547

7. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson J, Loscalzo JL. Harrisons Principles of Internal Medicine 7th Ed. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2008

8. Norman G, Barraclough K, Dolovich L, Price D. Iterative Diagnosis. BMJ 2009; 339:b3490

9. Goyder C, McPherson A, Glasziou P. Self Diagnosis. BMJ 2009; 339:b4418

10. Ebell MH, Afonso A. BSA Systematic Review of Clinical Decision Rules for the Diagnosis of Infl uenza, Ann Fam Med 2011;9:69-77. doi:10.1370/afm.1192.

11. Rosen P, Stenger E, Bochkoris M, Hannon MJ, Kwoh CK. Family-centered Multidisciplinary Rounds Enhance the Team Approach in Pediatric. Pediatrics 2009;123;e603

12. Dunn, M.S., Reilly, M.C., Johnston, A.M., Hoopes Jr, R.D., Abraham, M.R. (2006) Development and Dissemination of Potentially Better Practices for the Provision of Family-Centered Care in

Neonatology: The Family-Centered Care Map, Pediatrics 2006;118;S95-S107

13. MacKay LJ, Gregory D. Exploring Family-Centered Care Among Pediatric Oncology Nurses, J Pediatr Oncol Nursing 2011 28: 43

14. Mitchell M, Chaboyer W, Burmeister E, Foster M.. Positive Eff ects of a Nursing Intervention on Family-Centered Care in Adult Critical Care. Am J Crit Care 2009;18:543-552

15. Goldberg DG, Kuzel AJ. Elements of the Patient-Centered Medical Home in Family Practices in Virginia. Ann Fam Med 2009;7:301-308.

16. Hudon C, Fortin M, Haggerty JL, Lambert M, Poitras ME. Measuring Patients Perceptions of Patient-Centered Care: A Systematic Review of Tools for Family Medicine, Ann. Fam. Med.

2011;9(2) www.annfammed.org

17. Olesen F. A framework for clinical general practice and for research and teaching in the discipline. Family Practice 2003; 20(3)

18. Shapiro J. Correlates of family oriented physician communication. Family Practice 1999; 16: 294 300

19. Soler JK, Okkes I., Wood M, Lamberts H. The coming of age of ICPC: celebrating the 21st birthday of the International Classifi cation of Primary Care. Family Practice 2008; 25: 312317

keluarga secara umum adalah belum ada klinik kedokteran keluarga yang sudah established untuk dijadikan benchmarking bagi dokter-dokter umum di Indonesia dalam menyediakan layanan kesehatan ala dokter keluarga kepada keluarga-keluarga Indonesia beserta seluruh anggotanya.

SIMPULANDiagnosis dokter keluarga (sesuai dengan karakternya) tidak saja berpusat pada penyakit atau diagnosis biomedis saja, melainkan pula pada aspek konteks pasien sebagai pribadi, dalam hubungan dengan anggota keluarga serta jejaring sosial pasien. Untuk konteks Indonesia, masuknya konsep dokter keluarga dalam wilayah formal masih relatif baru, sehingga membutuhkan proyek percontohan yang dapat dijadikan benchmarking oleh dokter-dokter umum di Indonesia.

2. bab-bab yang ada di kolom merupakan perwujudan dokter keluarga yang peduli pada pribadi dan konteks, pada bab kolom termuat semua aspek bagian ilmu (bagian tubuh), gender (pria wanita), konteks urgensi (elektif emergensi), konteks psikososial (pribadi keluarga lingkungan jejaring sosial) dan siklus kehidupan (hamil lahir bayi balita anak remaja dewasa dewasa akhir lanjut usia).

Jadi, prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga dalam aspek diagnosis hingga implementasi secara konseptual sudah tertata secara sistematis.

Pertanyaan selanjutnya tulisan ini adalah ke-nyataan di lapangan apakah dokter umum sekaligus dokter keluarga menerapkan prin-sip-prinsip pelayanan dokter keluarga ini da-

lam melayani pasien dari menit ke menit pe-layanan mereka? (dalam konteks Indonesia)

ASPEK APLIKATIF PRINSIP-PRINSIP DIAGNOSIS MODEL DOKTER KELUARGA DALAM KONTEKS INDONESIADalam konteks Indonesia, dokter keluarga merupakan gagasan yang masih jauh dari realisasi aplikatifnya. Di lingkup pendidikan dokter umum, pencantuman konsep dokter keluarga dalam kurikulum secara eksplisit sejak diberlakukannya Kurikulum Induk Pendidikan Dokter ke III (KIPDI III) pada tahun 2004, kemudian dimasukkan dalam standar pendidikan dokter yang diterbitkan Konsil Kedokteran Indonesia pada tahun 2006.

Tantangan terbesar sekaligus langkah awal penerapan prinsip-prinsip diagnosis secara khusus dan pelayanan kedokteran