TINJAUAN PUSTAKA

MALT LIMFOMA

Pendahuluan

Observasi mengenai gambaran histologis dari limfoma ekstranodal yag terkait dengan

MALT sudah dimulai oleh Isaacson dan Wright pada tahun 1983 1(1). Mereka menyebutkan

bahwa terdapat kemiripan dengan kondisi yang disebut sebagai immunoproliferative small

intestinal disease (IPSID), yang merupakan subtipe dari limfoma B-sel dengan primer di

intestinal dan limfoma sel B dengan derajat rendah dengan primer pada gaster. Namun, alih-alih

menyerupai gambaran limfoma sel B derajat redah dari nodal. Justru secara struktur meyerupai

MALT. Pengamatan ini lalu berlanjut dan meluas ke daerah ekstranodal terutama kelenjar liur,

paru dan tiroid2 (2). Untuk itu, limfoma MALT kemudian diklasifikasikan sebagai ”extranodal

marginal zone lymphomas of MALT-type” 3(5). Namun yang paling sering adalah jenis limfoma

MALT pada gaster

Epidemiologi4

MALT limfoma terjadi kurang lebih 1,5 dari 100.000 orang per tahun di Amerika Serikat

dan kurang lebih 10 persen dari total Limfoma non-Hodgkins. Frekuensinya bervariasi dengan

beragam populasi. Sebagai contoh, pada mereka dengan keturunan Italy frekuensinya mencapai

13 per 100.000 orang per tahun.

Biologi molekular dari MALT Lymphoma

Dalam beberapa tahun terakhir, istilah limfoma zona marginal (LZM) digunakan untuk

mendefinisikan tiga jenis penyakit limfoma yang sangat mirip yaitu limfoma subtype dari nodal,

splenik primer dan tipe MALT limfoma yang terletak di ekstra nodal5,6(1,2). Limfoma ini muncul

dari beberapa tempat yang berbeda secara anatomis. Serta memunculkan gambaran yang

overlapping dari sel B tetapi menggambarkan karakteristik yang hampir sama secara fungsi.

Mulai dari tahun 1996, mulai muncul konsep-konsep yang menyatakan bahwa ketiga

jenis limfoma tadi memiliki perubahan sitogenetik yang mirip, termasuk trisomi parsial 3,

trisomi 18 dan rearrangements dari kromosom satu melibatkan delesi pada 1q21 dan 1p34

6,7(2,7). Jadi diduga terjadi mekanisme patogenesis yang sama dari LZM, walapun secara

anatomis berbeda lokasi.

Sejak saat itu, dilakukan pengamatan yang lebih komprehensif dan ditemukan beberapa

temuan sitogenetik/molecular yang penting dalam membedakan ke tiga tipe tadi. Dan sekarang

mulai diketahui bahwa ketiga tipe sudah diajdikan tipe tersendiri baik dari klasifikasi REAL

ataupun WHO.

Sitogenetik

Sedikit jumlah publikasi atau makalah internasional yang membahas mengenai

abnormalitas kariotipe yang terkait dengan limfoma MALT. Diawali dari tahun 1989, diketahui

penyebab limfoma MALT adalah t(11;18)(q21;q21)8. (10). Pada tahun 1992, mulai diketahui

penyebab utama dari MALT dan dibuktikan dari publikasi tahun 1997. Ternyata didapatkan

fakta bahwa sepertiga kasus dari MALT limfoma mengalami perubahan sitogenetik. Perubahan

yang terjadi adalah trisomy 3. Pada hampir dari 60 persen kasus dengan pendekatan klasik.

Namun hal ini juga didapatkan pada LZM tipe nodal dan LZM tipe splenik primer9,10. (23,25)

Dengan menggunakan tehnik flouresensi ternyata dari hasil yang didapatkan justru terjadinya

insiden trisomi 3 hanya berkisar 20 sampai 46%.11,12 (28,29) Alasan dari perbedaan ini adalah

diakibatkan kombinasi variasi dari populasi pasien dan definisi penyakit itu sendiri.

Perubahan dari ekspresi Cmyc oncogen mungkin terlibat sebagai awalan dari

terbentuknya limfoma tipe MALT. Peng dan kawan-kawan menemukan bahwa terjadi point

mutation pada exon dan intron pada 17 persen dari 54 kasus dan menduga bahwa ini adalah

mekanisme awal terbentuknya limfoma tipe MALT 13(30).

Tanda dan Gejala4

Kebanyakan dari limfoma MALT merupakan akibat dari agen infeksi, kebanyakan

diakibatkan oleh H.Pylori di lambung. Pada beberapa kasus, seperti di tiroid, limfoma MALT

tampaknya meningkat pada mereka dengan penyakit autoimun. Selain itu, pasien dengan

limfoma MALT cenderung berisiko untuk mengidap kanker jenis lain. Oleh karena itu,

disimpulkan bahwa factor genetic memainkan peran yang penting akan munculnya limfoma

MALT. Secara umum, pasien denga nyeri perut, ulkus dan gejala local lainnya terkadang,

walaupun jarang, mereka mengeluhkan gejala sistemik berupa kelelahan atau demam.

Diagnosis4

Kebanyakan pasien dengan limfoma MALT tidak mengeluhkan gejala yang spesifik.

Namun jika dicurigai paasien menderita MALT limfoma, khususnya dig aster, maka dokter harus

melakukan endoskopi untuk memeriksa lambung. Limfoma MALT dikenali dengan inflamasi

atau ulserasi dalam gaster. Untuk diagnosis definitive dilakukan biopsy. Oleh seorang ahli

patologi akan memeriksa, apakah hanya merupakan inflamasi kronik, limfoma indolent atau

jenis kanker yang jauh lebih ganas, seperti kanker lambung. Dan seorang ahli patologi anatomi

juga, sebaiknya harus menyebutkan apakah limfoma sudah tumbuh keluar dari mukosa atau

masih dalam batas atau sudah meninvasi kelenjar.

Tatalaksana

Sistem staging untuk menggambarkan limfoma MALT masih dalam tahap diskusi.

Namun, sudah menjadi standard baku bahwa pasien dengan limfoma MALT dievaluasi kelenjar

getah bening lainnya untuk menghindari kecurigaan adanya tanda-tanda keganasan. Dari

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan petanda kanker samapai biopsy sumsum tulang dapat

dilakukan untuk mengetahui apakah telah terjadi penyebaran ke organ lain.4

Sedikit publikasi ilmiah yang melaporkan hasil pengobatan dari limfoma MALT gaster.

Pasien menjalani berbagai variasi kombinasi pengobatan seperti pembedahan, radioterapi dan

kemoterapi dan secara keseluruhan angka harapan hidup selama lima tahun sebesar 80 sampai 90

persen. Sementara prognosis pasaien dengan limfoma MALT cukup baik. Ada bukti kuat yang

menunjukkan bahwa dengan membasmi H.pylori dengan antibiotic dapat menurunkan angka dari

limfoma MALT. Pada seri kasus dari 93 pasien yang berasal dari Italy dan Switzerland Selatan

dengan limfoma MALT gaster dengan lowgrade tidak didapatkan perbedaan yang bermakan

antara pasaien yang menjalani, kemoterapi saja, pembedahan saja, pembedahan dilanjutkan

dengankemoterapi atau radiasi atau dengan antibiotic H .pylori14 (6) . Dalam sebuah serial kasus

dilaporkan dari 49 pasien dengan stage I diberikan antibiotic dan didapatkan 97 persen pasien

(95% CI, 88,2%-99,9%), dan tergapat regresi limfoma MALT pada 67 perse pasien. Dengan

rata-rata waktu 5 bulan (dengan range 3 sampai 18 bulan).14

Pendekatan modalitas onkologi seperti, kemoterapi, radioterapi dan pembedahan bisa

dijadikan pilihan. Sayangnya, tidak ada studi yang bersifat random untuk membantu dalam

memutuskan modalitas yang harus digunakan. Kemoterapi tidak pernah dievaluasi secara

adekuat, sebab jarang diberikan setelah dialkukan pembedahan atau radioterapi. Beberapa data

menunjukkan bahwa klorambusil bisa diberikan pada limfoma gastric dengan grade rendah15(36).

Namun hanya satu nonrandomized trial yang mencoba mengukur efektivitas kemoterapi dengan

agen alkilasi pada limfoma MALT16 (37). DAlam studi ini, diberikan siklofosfamid,100 mg/hari

atau klorambusil, 6 mg/hari (dengan rata-rata pengobatan 18 bulan; antara 8-24 bulan). Dan

didapatkan 75 persen resolusi komplit. 5 pasien relaps pada 12 sampai 96 bulan.

Laporan awal dari International Extrabodal Lymphoma Study Group , trial fase II,

menyebutkan bahwaanti CD-20 anti bodi rituximab cukup berperan secara signifikan untuk

limfoma MALT gaster.17(38)

Serupa dengan kemoterapi, efikasi dari local radioterapi tidak diteliti secara luas untuk

mengatasi limfoma MALT. Namun, Pada study minimal di Amerika 17 pasien dengan stage I-II

limfoma MALT lambung tanpa ada bukti infeksi dari H. Pylori atau dengan limfoma persisten

setelah diberikan antibiotic. Keduanya ditatalaksanan dengan radiasi saja (1,5 –Gy fraksinasi

dalam 4 minggu diberikan didaerah perut dan kelenjar getah bening sekitar, dengan total dosis

rata-rata 30 Gy). Didapatkan hasil yang cukup menjanjikan dengan hasil biopsy 100 persen

mengalami resolusi komplit (dengan follow up selama 27 bulan)18(29).

Pembedahan memang cukup luas digunakan pada beberapa tahun lalu. Cogliati et al19

(20)melaporkan review histology dari limfoma MALT grade rendah ( 48 pasien dengan stage IE

dan 21 dengan stage IIE): 45 pasien menjalani pembedahan saja; 12 pasien menjalani

pembedahan dan adjuvant kemoterapi; 11 paasien menjalani pembedahan dan radiasi; dan 1

pasien menjalani pembedahan, kemoterapi dan radioterapi. Dan didapatkan angka harapan hidup

5-tahun sebesar 91% (95% untuk stage IE dan 82 % untuk stage IIE).

Sementara tatalaksana pembedahan menunjukkan bukti yang kuat dalam mengontrol

penyakit, tampaknya sudah mulai bergeser semenjak digunakan endoskopi. Tampaknya tepi

bebas sayatan tidak menjamin akan timbulnya rekurensi. Sebab limfoma MALT merupakan

penyakit multifocal. Jika pembedahan dilakukan, maka total gastrektomi memiliki kesempatan

untuk sembuh lebih baik. Namun operasi ini meningkatkan risiko kematian dan menurunkan

kualitas hidup dari pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Isaacson P, Wright DH. Malignant lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue. A

distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer. 1983;52:1410-1416.

2. Isaacson P, Wright DH. Extranodal malignant lymphoma arising from mucosa associated

lymphoid tissue. Cancer. 1984;53:2515-2524.

3. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J et al. The World Health Organization classification of

neoplastic diseases of haematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical

Advisory Committee Meeting, Airlie House, Virginia, November 1997

4. Thieblemont, C., et al. "Mucosa-associated Lymphoid Tissue Lymphoma is a

Disseminated Disease in One-third of 158 Patients Analyzed." Blood 95 2000: 802-6.

5. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A revised European- American classification of

lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood.

1994;84:1361-1392

6. de Wolf-Peeters C, Pittaluga S, Dierlamm J, Wlodarska I, Van Den Berghe H. Marginal

zone B-cell lymphomas including mucosa-associated lymphoid tissue type lymphoma

(MALT), monocytoid B-cell lymphoma and splenic marginal zone cell lymphoma and

their relation to the reactive marginal zone. Leuk Lymphoma. 1997;26:467-478.

7. Dierlamm J, Pittaluga S, Wlodarska I, et al. Marginal zone Bcell lymphomas of different

sites share similar cytogenetic and morphologic features [see comments]. Blood.

1996;87:299-307

8. Levine EG, Arthur DC, Machnicki J, et al. Four new recurring translocations in non-

Hodgkin lymphoma. Blood. 1989;74:1796-1800.

9. Sole F, Salido M, Espinet B, et al. Splenic marginal zone B-cell lymphomas: two

cytogenetic subtypes, one with gain of 3q and the other with loss of 7q. Haematologica.

2001;86:71-77.

10. Brynes RK, Almaguer PD, Leathery KE, et al. Numerical cytogenetic abnormalities of

chromosomes 3, 7, and 12 in marginal zone B-cell lymphomas. Modern Pathology.

1996;9:995-1000

11. Ott G, Kalla J, Steinhoff A, et al. Trisomy 3 is not a common feature in malignant

lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue type. American Journal of Pathology.

1998;153:689-694

12. Hoeve MA, Gisbertz IA, Schouten HC, et al. Gastric low-grade MALT lymphoma, high-

grade MALT lymphoma and diffuse large B cell lymphoma show different frequencies of

trisomy. Leukemia. 1999;13:799-807.

13. Peng H, Diss T, Isaacson PG, Pan L. c-myc gene abnormalities in mucosa-associated

lymphoid tissue (MALT) lymphomas. J Pathol. 1997;181:381-386.

14. Pinotti G, Zucca E, Roggero E, et al. Clinical features, treatment and outcome in a series

of 93 patients with low-grade gastric MALT lymphoma. Leuk Lymphoma. 1997;26:527-

537.

15. Richards MA, Gregory WM, Hall P, et al. Management of localized non-Hodgkin’s

lymphoma: the experience at St. Bartholomew’s Hospital 1972-1985. Hematol Oncol.

1989;7:1-18.

16. Hammel P, Haioun C, Chaumette MT, et al. Efficacy of singleagent chemotherapy in

low-grade B-cell mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma with prominent gastric

expression. J Clin Oncol. 1995;13:2524-2529.

17. Conconi A, Thieblemont C, Martinelli G, et al. An International extranodal Lymphoma

Study group Phase II study of Rituximab in extranodal marginal zone B-cell lymphomas

(MZL). Proc ASCO 2001; 20(part1):296a (abs#1183).

18. Schechter NR, Portlock CS, Yahalom J. Treatment of mucosaassociated lymphoid tissue

lymphoma of the stomach with radiation alone. J Clin Oncol. 1998;16:1916-1921.

19. Cogliatti SB, Schmid U, Schumacher U, et al. Primary B-cell gastric lymphoma: a

clinicopathological study of 145 patients. Gastroenterology. 1991;101:1159-1170.

Created by dj_alil