MALARIA

IDENTITAS

Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Status Pernikahan:

Agama

:

Suku

:

Pekerjaan

:

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara

KELUHAN UTAMA

Demam naik turunKELUHAN TAMBAHAN

menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal- pegal.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

ANAMNESISMALARIA

Sudah berapa lama demamnya?Sudah sekitar 1 minggu

Keadaan sebelum sakit bagaimana? Sehat saja atau ada keluhan?Sehat-sehat saja seperti biasa

Demam nya terus menerus, atau sempat turun?Naik turun, awalnya demam pertama terus besoknya turun, tapi besoknya demam lagi.

Dalam waktu 24 jam, pola demamnya bagaimana? Naik-turun atau menetap?Demam tinggi di waktu siang sampai malam

Apakah saat demam ada disertai menggigil dan berkeringat?Iya, sampai menggigil dan berkeringat

Apakah selama demam dilakukan pengukuran suhu? Jika ya, berapa suhunya? menggunakan apa dan bagaimana?Tidak

Apakah saat ini sedang flu, batuk pilek, atau ada sakit tenggorokan?Tidak

Apakah ada gejala lain seperti nyeri kepala? Badan ngilu? Nyeri sendi dan otot?Ada, terasa pegam dan ngilu di seluruh badan

Apa ada nyeri perut? Dimana? Disertai kembung dan mual muntah atau tidak?Hanya sedikit mual

Jika muntah, isi nya apa? Warnanya apa? Tidak ada muntah

Apakah ada perdarahan di gusi, atau mimisan?Tidak ada

Apa ada perubahan pola pada BAB? Ada diare atau sembelit? Diarenya brp kali sehari?Tidak ada

Pada BAB warnanya gmn? ada lendir atau darah ? apakah ada bau amis?Tidak ada kelainan

Bagaimana dengan BAK? Apakah lancer? Ada nyeri saat buang air kecilnya tdk? Warnanya bagaimana?Normal

Apakah ada bintik-bintik merah di badan bapak? Dimana? Dan kapan timbulnya?Tidak ada

Apakah terasa lidah lebih berwarna putih atau lebih kotor?Tidak

Apakah sudah berobat? Minum obat apa? Bagaimana responnya?

Belum berobat tapi sudah minum obat penurun panas, panas turun nya tapi tidak lama kemudian naik lagi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

ANAMNESISMALARIA

Apakah bapak ada riwayat alergi? Seperti alergi makanan atau obat-obatan?Tidak

Apakah sebelumnya bapak pernah mengalami sakit seperti ini?Tidak

Apa sebelumnya bapak sudah pernah terkena penyakit dbd, malaria, atau tifoid?Tidak pernah

Apakah bapak pernah dirawat dirumah sakit? Kapan dan karena apa?Tidak pernah

Apakah waktu kecil bapak pernah mengidap campak/ cacar?Saya pernah campak

Apakah mempunyai penyakit lain seperti darah tinggi, kencing manis, penyekit jantung?Tidak

RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI

ANAMNESISMALARIA

Apakah sebulan terakhir atau 2 minggu terakhir bapak pernah berpergian ke daerah yang banyak kasus tifoid, demam berdarah, atau malaria pak?3 minggu yang lalu saya pergi ke Papua dok menghadiri pernikahan teman saya

Apakah di daerah tempat tinggal/kantor bapak ada yang terkena penyakt demam berdarah, tifoid, atau malaria?Tidak ada

Apa dirumah banyak nyamuk? Sering melakukan 3M?Banyak, iya dirumah sering saya lakukan 3M

Apa di lingkungan rumah bapak sering dilakukan fogging secara berkala?Baru 2x, dilakukan yang pertama sekitar 3 bulan yang lalu, dan yang ke 2 kemarin sore

Bagaimana cara bapak mencegah gigitan nyamuk?Pakai obat nyamuk

Apakah bapak dalam sebulan terakhir ini mengonsumsi obat malaria?Tidak

Apakah bapak pernah mempunyai riwayat mendapat transfuse darah?Pernah

Apakah bapak sering makan makanan di pinggir jalan?Jarang

Bapak dirumah tinggal dengan siapa?Dengan istri saya

Apa bapak punya kebiasaan merokok atau minum alcohol?Tidak pernah

Apa bapak sering berolahraga?Seminggu sekali saya berolahraga

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ANAMNESISMALARIA

Apakah orang rumah ada yang menderita penyakit tifoid, db atau malaria?Tidak ada

Ada anggota keluaga yang meninggal akibat demam erdarah, tifoid, atau malaria?Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIKManifestasi klinis pada malaria, dapat berupa:1. Demam (>37,5 oC aksila)

2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat

3. Pembesaran limpa (splenomegali)

4. Pembesaran hati (hepatomegali)

Manifestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran, demam tinggi, konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik, oliguria, urin berwarna coklat kehitaman (Black Water Fever), kejang dan sangat lemah (prostration).Pemeriksaan FisikMalaria

KEADAAN UMUM

Kesan sakitSakit sedang

Status giziSedang

Tingkat kesadaranAtletikus

Postur tubuhCM

Taksiran umur25-30

sesuai perkembangan

Cara berjalanNormal

Cara bebaring dan dudukAktif, Normal

Kelainan suaraTidak ada

Dyspnoe, dehidrasi, edema, kejang, involunterTidak ada

SikapKooperatif

Kondisi mentalOptimis

PenampilanSosioekonomi baik

Cacat tubuhTidak ada

Pemeriksaan KGBTidak terlihat

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Suhu diketiak39o C

Nadi di A.RadialisReguler, isi cukup, ekualitas sama kanan kiri 80x/menit

Mengukur tekanan darah 120/80 mmHg

Nafas Torako-abdominal 22 kali per menit

Tinggi dan berat badan165 cm, 60kg

PEMERIKSAAN KEPALA DAN RAMBUT

Inspeksi dan palpasi kepalaNormal, tidak ada deformitas, warna kulit putih, tidak ikterik, tidak sianosis, rambut hitam lebat, tidak mudah dicabut

Inspeksi wajahEkspresi normal, simetris, tidak sianosis, tidak ada tanda khas penyakit

Inspeksi mata dan alis Alis hitam tebal, bulu mata lentik, kelopak mata tidak tampak adanya bengkak, saat dipalpasi tekanan pada kedua bola mata sama, konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik, iris berwarna kecoklatan, pupil bulat isokor, lensa jernih, refleks kornea (+), refleks pupil langsung/tidak langsung (+)/(+), gerakan bola mata normal tidak ada yang tertinggal, lapang pandang normal

Inspeksi dan palpasi hidungDBN

Bibir Normal, simetris, tidak sianosis

Gigi dan mulutHygiene sedang, DBN

Lidah Lidah ada bercak keputihan, typhoid tongue

Mukosa dan palatumDBN

Uvula, faring, tonsilDBN

Bau nafasTidak tercium bau nafas khas penyakit

PEMERIKSAAN LEHER

Bentuk, ukuran, gerak, kaku kuduk, reflex brudzinsky IDBN

KGB leherTidak ada pembesaran KGB

Kelenjar tiroidDBN

Palpasi A. carotisTeraba, kuat

JVP5-2 mmH2O

Trakea dan trakeal tugNormal, tidak ada deviasi, tidak ada pulsasi

PEMERIKSAAN THORAXInspeksi Thorax

Inspeksi depan, samping, belakangBentuk normal, tampak oval, diameter AP lebih sempit dari diameter lateral, tidak ada lordosis, kifosis, skoliosis, gibbus

Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak pucat, tidak tampak adanya spider navy, tidak tampak adanya roseola spot, tidak tampak adanya efloresensi yang bermakna, tidak tampak ada dilatasi vena.Tulang iga, tulang dada, sela iga DBN

Inspeksi dada pada gerak nafasDBN

Inspeksi buah dadaDBN

Palpasi Thorax

Pergerakan nafasSimetris, DBN

Vocal fremitusDBN

ThrillNegatif

Sudut angulus sub-costaeNormal

Perkusi Thorax

Perkusi dada depanSuara sonor simetris

Batas paru-hepar dan peranjakanDBN

Batas paru dan jantung kananDBN

Batas bawah paru dan lambungDBN

Batas paru dan jantung kiriDBN

Perkusi punggung atas ke bawahDBN

Batas bawah paru kanan kiriDBN

Auskultasi Thorax

Auskultasi dinding depan dada dengan urutan bena, mendengarkan suara nafasDBN

Auskultasi nafas samping dadaDBN

Auskultasi nafas punggungDBN

Auskultasi bunyi jantung I dan II sambil meraba nadiBunyi DBN, Regular sedang 72x/menit

Bunyi jantung tambahan Negatif

Bising jantungNegatif

PEMERIKSAAN ABDOMENInspeksi Abdomen

Bentuk abdomenPerut rata, DBN

Inspeksi dinding perutDBN

Inspeksi gerak perut saat nafasDBN

Inspeksi gerak peristaltikTidak tampak

Auskultasi Abdomen

Bising usus pada 9 regio abdomen dalam 1 menit3x/menit

Perkusi Abdomen

Perkusi orientasi pada 4 kuadranSimetris timpani

Batas bawah heparDBN

Batas atas heparDBN

Shifting dullnessNegatif

Palpasi Abdomen

Palpasi superficial secara menyeluruh, turgor kulitDinding lemas, tidak ada defens muscular, lunak, tidak ada masa

Nyeri tekan dan nyeri tekan lepasDBN

Palpasi hepar lobus kanan dan kiriTeraba 2 jari di bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan licin, konsistensi kenyal

Palpsi vesica felleaTidak teraba

Palpasi lienTeraba, schuffner 2

Palpasi ginjal (ballotement)Tidak teraba

Asites dengan teknik undulasiNegatif

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Inspeksi Ekstremitas Atas

BentukBentuk normal, proposional dengan tubuh, DBN

Kulit, rambut, jari, kuku, telapak tangan, gerakan involunterTerdapat bintik merah di sekitar fossa cubiti kanan dan kiri, sisanya DBN

Kekuatan otot lenganBaik

Koordinasi gerak ekstremitas atasNormal

Palpasi Ekstremitas Atas

Palpasi kulit suhu dan kelembapan, rasa nyeriBentuk normal, proposional dengan tubuh, DBN

Palpasi kekuatan ototAtrofi negative, rigiditas tremor negative, reflex normal

Inspeksi Ekstremitas bawah

Bentuk Bentuk normal, proporsional dengan tubuh, DBN

Kulit, rambut, jari, kuku, telapak kakiDBN

Kekuatan otot tungkaiNormal

Inspeksi koordinasi gerakNormal

Palpasi ekstremitas bawah

Palpasi kulit, suhu, kelembapan, nyeriSuhu meningkat dari normal, suhu akral dingin sedikit berkeringat, edema (-)

Palpasi kekuatan ototAtrofi (-), rigiditas tremor (-), reflex normal

PEMERIKSAAN LAB DAN HASIL YANG DIHARAPKAN

PemeriksaanMalaria

Darah Lengkap

HbTurun

HtMeningkat

LEDMeningkat

EritrositRelative normal

LeukositLeukositosis

TrombositRelative normal

Sediaan Apus Darah Tepi

MorfologiRelaitve normal, pada eritrosit ditemukan parasit plasmodium

Jumlah selRelative normal

Imunologi dan Serologi

Widal test-

S. Thypi

S.Parathypi A,B,C-

IgM Spesifik Dengue-

IgG Spesifik Dengue-

PCRmeningkat

Pemeriksaan Urin

WarnaKuning jernih

BJ1.020

pH6,8

Keton-

Protein/Albumin-

Glukosa-

Bilirubin-

Darah Samar-

Nitrit-

Urobilinogennormal

Sedimen

Leukosit

Eritrosit

Silinder

Epitel

Bakteri

Kristal 1/LPB

-

-

-

+

-