MALARIA SEREBRAL

Malaria berat yg disebabkan oleh Plasmodium falciparum manifestasi neurologis yg parah malaria serebralMalaria serebral gangguan kesadaran koma. Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang lebih ringan seperti apatis, somnolen, delirium dan perubahan tingkah laku.

DEFINISIMenurut WHO:Koma yang tidak dapat dibangunkan atau koma yang menetap > 30 menit setelah serangan kejangDitemukan plasmodium falciparumPenyebab lain dari koma telah disingkirkan

EPIDEMIOLOGIAngka kejadian 1.120/100.000 /thn daerah endemik Afrika. Insiden puncak anak-anak prasekolah. Minimal 575.000 anak-anak di Afrika menderita malaria cerebral per tahun. Angka kematian pada anak-anak di Afrika 8,5 % Angka kematian 15% pada org dewasa di Asia tenggaraKasus malaria di Indonesia 30 juta/tahun, angka kematian 100.000/tahunSering di daerah endemik seperti di Jepara (Jawa Tengah), Sulawesi Utara, Maluku, & Irian Jaya. Secara sporadik ditemui di beberapa kota besar di Indonesia umumnya sebagai kasus impor

ETIOLOGIPlasmodium Falciparum

Apusan darah terdapat P. falciparum (K1 strain - asexual forms) beberapa sel darah mempunyai ring stages. Agak ke tengah adalah schizont dan di kiri adalah trophozoite.

MORFOLOGI

Dalam siklus hidupnya ada 3 sifat yang membedakan P. falciparum dengan plasmodium jenis lain :Menginfeksi eritrosit pada segala usiaMenimbulkan hyperparasitemiaTerjadi sekuestrasi dalam organ-organ

PATOGENESISBelum diketahui dengan pasti Berdasar pada kelainan histologis:Eritrosit yg mengandung parasit (EP) P. falciparum muda (bentuk cincin) bersirkulasi dalam darah perifer tetapi EP matang menghilang dlm sirkulasi & terlokalisasi pada pembuluh darah organ sekuester.

Eritrosit matang lengket pada sel endotel vaskular melalui knob yang terdapat pada permukaan eritrosit EP matang melekat pada endotel venula/ kapiler sitoadherens. Kira-kira 10 atau lebih eritrosit yang tidak terinfeksi menyelubungi 1 EP matang roset. Adanya sitoadherens, roset, sekuester dalam organ otak dan me deformabilitas EP obstruksi mikrosirkulasi hipoksia jaringan

Gambar Patofisiologi Sitoaderen

MANIFESTASI KLINISNyeri kepala bertambah diikuti p derajat kesadaran ; somnolen atau delirum disertai disfungsi serebralKesadaran memburuk atau koma lebih dalam disertai dekortikasi, deseberasi, opistotonus, Tekanan Intra Kranial (TIK) me, pupil ukuran normal dan reaktif funduskopi normal atau ada perdarahan retina angka kematian

Gejala motorik (tremor, myoclonus, chorea, athetosis) dapat dijumpai, tetapi hemiparese, cortical blindness dan ataxia cerebral jarang. Gejala rangsang meningeal jarang.Hipoglikemi (akibat konsumsi glukosa dalam jumlah besar oleh parasit untuk kebutuhan metabolisme) sering terjadi pada anak, wanita hamil, hiperparasitemia, malaria sangat berat dan sementara dalam pengobatan kina (menstimulasi sekresi insulin)

Kejang biasanya kejang umum atau kejang fokal terutama pada anakReflek patologis (+) pada 50% penderita malaria serebralCSS : warna jernih, sel 2,2 mmol (19,6 mg/dl) ( bila > 6 mmol/l prognosis fatal)EEG : abnormalitas non spesifikCT-scan kepala : biasanya normal, walaupun kadang-kadang memperlihatkan edema serebral ringan

LABORATORIUMPemeriksaan mikroskopisSediaan darah tebal dan hapusan darah tipis untuk menghitung jumlah parasit dan identifikasi jenis parasit.Bila hasil ( - ), diulang tiap 6-12 jam

QBC ( Semi Quantitative Buffy Coat )Prinsip dasar : tes fluoresensi adanya protein plasmodium mengikat acridine orange identifikasi eritrosit terinfeksi plasmodium.Tes ini cepat, tapi tidak membedakan jenis plasmodium dan hitung parasit

Rapid Manual TestMendeteksi antigen dengan menggunakan dipstick.Hasil cepat (10 menit), dengan senitifitas 73,3% dan spesifisitas 82,5%

PCR ( Polymerase Chain Reaction )Pemeriksaan biomolekuler mendeteksi DNA spesifik parasit plasmodium dalam darah.Efektif mendeteksi jenis parasit walaupun penderita parasitemia rendah

DIAGNOSISPenderita berasal dari daerah endemis atau berada di daerah endemisDemam atau riwayat demam tinggiAdanya manifestasi serebral ( penurunan kesadaran dengan atau tanpa gejala neurologis lain, sedangkan kemungkinan penyebab lain telah disingkirkan)Ditemukan parasit malaria dalam sediaan darah tepi Tidak ditemukan kelainan CSS yang berarti

TERAPIDerivat artemisinin, ada 3 jenis :A. Artesunate puyer, diberikan i.v atau i.m 2,4 mg/KgBB hari pertama dibagi 2 dosis lanjut dosis 1,2 mg/KgBB dibagi dalam 2 dosis pada hari ke 2-5B. Artemeter dalam larutan minyak (i.m) dengan dosis 3,2 mg/KgBB dosis awal, dibagi dua dosis (tiap 12 jam) 1,6 mg/KgBB/24 jam selama 4 hariC. Artemisinin (suposituria) yang ada adalah artesunat (10 mg/KgBB), dihidroartemisinin dan artemisinis

Kina (kina HCl/Kinin Antipirin/Kuinin HCl)Dosis loading : 20 mg/KgBB kina HCl dalam 100-200 cc dextrose 5% atau NaCl 0,9% selama 4 jam segera lanjutkan dengan dosis 10 mg/KgBB dilarutkan dalam 200 cc dextrose 5% diberikan 4 jam selanjutnya dosis yang sama tiap 8 jam

KinidinIsomer kina. Jika kina tidak tersedia dapat diberikan kinidin dengan dosis loading 15 mg/mg basa/kgBB dilarutkan dalam 250 ml cairan isotonis selama 4 jam lanjut 7,5 mg basa/kgBB dalam 4 jam, tiap 8 jam lanjut per oral setelah penderita sadar

Klorokuin tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mengganggu kehamilanDosis loading : klorokuin basah 50 mg/KgBB dilarutkan dalam 500 ml NaCl 0,9% diberikan dalam 8 jam lanjut 5 mg/KgBB selama 8 jam dan diulang sebanyak 3 kali ( dosis total 25 mg/KgBB selama 32 jam)

Transfusi ganti untuk mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin hasil parasit dan metabolismenya (sitokin dan radikal bebas) serta memperbaiki anemia

Indikasi :1. Parasitemia > 30% tanpa komplikasi berat2. Parasitemia > 10% disertai komplikasi berat : malaria serebral, gagal ginjal akut, edema paru, ikterik (bilirubin >25 mg/dl) dan anemia berat3. Parasitemia > 10% dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian kemoterapi anti malaria yang optimal, tatau terdapat skizon matang pada sediaan darah tepi

PROGNOSISTergantung kecepatan dan ketepatan diagnosis dan penanganan yang tepat makin dini pengobatan, makin baikTergantung jumlah dan berat kegagalan fungsi organPada koma dalam, tanda-tanda herniasi, kejang berulang, hipoglikemi berulang dan hiperparasitemia risiko kematian tinggiPada anak-anak dapat mengalami kecacatan

Mortalitas malaria berat yang tidak segera diobati 15% pada anak-anak, dewasa 20%, kehamilan 50%Pd penderita yg dijumpai koma dan kejang angka kematian dapat mencapai 80%.Angka kematian malaria serebral dengan pengobatan berkisar 10-50%

TERIMA KASIH

Nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia sporozoit di kelenjar liur nyamuk masuk ke dlm peredaran darah ke dalam sel hati tropozoit hati skizon hati yang terdiri dari merozoit hati.Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung 2 minggu. Merozoit yg berasal dari skizon hati yang pecah masuk ke peredaran darah & menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tsb berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni) eritrosit yg terinfeksi (skizon) pecah & merozoit yg keluar menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer.Pada P. falciparum setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah akan membentuk stadium seksual (gametosit jantan dan betina).Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit di dalam tubuh nyamuk gamet jantan dan betina melakukan pembuahan zigot. Zigot berkembang ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk.Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet ookista sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.

*