MALARIA

DEFINISI

Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat akut ataupun kronik, disebabkan oleh protozoa

genus Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan demam paroksismal,

anemia, dan splenomegali.

ETIOLOGI

Parasit malaria termasuk genus Plasmodium. Pada manusia terdapat 4 Spesies: Plasmodium

vivax yang menyebabkan malaria tertiana,Plasmodium ovale dapat menyebabkan malaria

ovale, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana,dan Plasmodium

falciparum yang menyebabkan malaria Tropika.

Ke-empat Plasmodium tersebut memiliki hospes definitif/vektor yang sama dalam proses

penularan terhadap manusia, yaitu nyamuk Anopheles.

INSIDENSI

Angka infeksi tertinggi di Afrika disebabkan oleh P. Falciparum sedangkan P.vivax lebih

banyak di wilayah asia. Di Indonesia tersebar diseluruh kepulauan terutama daerah kawasan

timur. Menyerang lebih banyak pada anak-anak usia 6 bulan - 3 tahun. Tidak ada perbedaan

antara pria dan wanita. Mortalitas tertinggi malaria disebabkan oleh cerebral malaria yang

paling sering disebabkan infeksi P.falciparum , Anemia berat, Black Water Fever

EPIDEMIOLOGI

Malaria di masyarakat di bagi menjadi 2, endemik atau epidemik. Pembagian lain adalah

stable dan unstable. Dikatakan endemik apabila insidensi menetap untuk waktu yang lama.

Berdasarkan SR pada usia 2-9 tahun, endemisitas malaria dibagi menjadi :

- Hipoendemik SR 10%

- Mesoendemik SR 11-50%

- Hiperendemik SR 50%

- Holoendemik SR 75% (dewasa 25%)

Penilaian situasi malaria

Bisa ditentukan melalui kegiatan surveilans (pengamatan) epidemiologi. Pengamatan dapat

dilakukan secara rutin melalui PCD (passive case detection) atau ACD (active case

detection). Penularan malaria dilakukan melalui survey malariomatrik (MS), mass blood

survey (MBS), mass fever survey (MFS).

Pengamatan rutin malaria :

1. Annual Parasite Incidence (API)

2. Annual Blood Examination Rate (ABER)

3. Slide Positivity Rate (SPR)

4. Parasite Formula (PF)

5. Penderita demam atau memiliki gambaran klinis malaria

Survey malariometrik (MS) biasanya dilakukan di daerah yanga belum mempunyai program

penanggulangan malaria yang teratur. Pada MS, dapat dikumpulkan parameter sebagai

berikut :

Parasite Rate (PR)

Spleen Rate (SR)

Average Enlarged Spleen (AES)

Survey-survei lain yang dapat dilaksanakan utk menilai situasi malaria adalah :

- Mass Blood Survey (MBS)

- Mass Fever Survey (MFS)

- Survey entomologi

- Survey lingkungan

- Survey-survey lain.

Pemberantasan malaria ada 4 tahap :

1. Fase persiapan

2. Fase penyerangan

3. Fase konsolidasi

4. Fase pemeliharaan (maintenance)

Untuk pelaksanaan program pembasmian malaria dibutuhkan organisasi tersendiri

KOPEM (Komando Operasi Pembasmian Malaria).

Berbagai kegiatan yang dapat dijalankan untuk mengurangi malaria :

1. Menghindari atau mengurangi kontak/gigitan nyamuk anopheles

2. Membunuh nyamuk dewasa

3. Membunuh jentik

4. Mengurangi tempat perindukan

5. Mengobati penderita malaria

6. Ppemberian pengobatan pencegahan

7. Vaksinasi

Strategi global pemberantasan malaria :

1. ,menyediakan diagnosis dini dan pengobatan yang tepat

2. Merencanakan dan melaksanakan upaya preventif yang selektif dan

berkesinambungan, termasuk pengendalian vektor

3. Menemukan secara dini, menanggulangi atau mencegah wabah malaria

4. Meningkatkan kemampuan lokal di bidang penelitian dasar dan terapan agar

dimungkinkan terlaksananya penilaian keadaan malaria secara tepat, khususnya faktor

ekologis, social ekonomi, penyakit malaria.

FAKTOR RESIKO

1. Anak kecil

2. Wanita hamil

3. Imigran non imun yang datang ke wilayah endemi malaria

4. Ras dan suku Bangsa Penduduk Afrika memiliki prevalensi HbS cukup tinggi

sehingga lebih tahan terhadap infeksi P.falciparum karena HbS menghambat

perkembang biakannya.

5. Defisiensi enzim tertentu Defisiensi G6PD dapat memberikan perlindungan

terhadap infeksi , terutamaP.falciparum

6. Keadaan imunitas yang rendah

ETIOLOGI

Plasmodium : P. falciparum & P. malariae

Filum : Apicomplexa

Kelas : Sporozoa

Subkelas : Coccidiida

Ordo : Eucoccidides

Subordo : Haemosporidiidea

Famili : Plasmodiidae ciri : 2 siklus hidup siklus aseksual pada vertebrata & siklus

seksual yang bermula pada vertebrata & berlanjut di nyamuk

Genus : Plasmodium

Subgenus : Laverania (khusus untuk P. falciparum)

Hospes definitif/vektor : nyamuk Anopheles betina (hewan nonvertebrata) (fase

seksual/sporogoni)

Hospes perantara : manusia (hewan vertebrata) (fase aseksual/skizogoni) :

Stadium eritrositer/skizogoni eritrosit : menyerang eritrosit : menyebabkan gejala

penyakit malaria

Stadium eksoeritrositer/skizogoni eksoeritrosit/jaringan : menyerang sel hati

Siklus hidup Plasmodium dalam tubuh manusia

Nyamuk Anopheles betina sporozoit masuk aliran darah melalui probosis ½-1 jam

interaksi protein sirkum-sporozoit dengan reseptor heparin sulfat proteoglikan & LRP di

hepar perlekatan ke sel hepar skizogoni praeritrosit skizon matang (4-16 hari)

30.000 merozoit sel hepar ruprur penempelan merozoit ke eritrosit 30 detik

merozoit masuk eritrosit feeding trophozoites (20 menit) memakan bagian dalam sel

eritrosit dan memecah Hb menjadi asam amino & heme (pigmen malaria mengandung Fe :

hemozoin & hematin kuning/hitam) skizon eritrosit (24 jam setelah infeksi mulai)

12-32 merozoit eritrosit ruptur mengeluarkan merozoit (sporulasi) masuk eritrosit lain

siklus darah berulang2 parasitemia

Setelah 2-3 siklus (3-15 hari), ada merozoit yang tidak tumbuh jadi trofozoit, melainkan jadi

gametosit (10-20 hari) (gametogoni/gametogenesis) :

Early stage : otak, sumsum tulang

Late stage : bersirkulasi dalam darah terhisap nyamuk

Skizogoni jaringan pada Plasmodium

Spesies Fase praeritrosit Jumlah merozoit/skizon

P. falciparum 5-7 hari 40.000

P. malariae 12-16 hari 2.000

Pada P. falciparum & malariae dapat terjadi relaps karena proliferasi stadium eritrositik yang

menetap dalam mikrosirkulasi jaringan(rekrudesesnsi/short term relapse).

Siklus hidup Plasmodium dalam tubuh nyamuk : 26-28 hari

Nyamuk menghisap darah manusia yang infeksius parasit aseksual & eritrosit akan

dicerna, sedangkan gametosit tumbuh terus inti gametosit membelah 4-8 keluar dari sel

induk (eksflagelasi) makrogamet & mikrogamet zigot ookinet (panjang, motil, sperti

cacing) menembus dinding lambung ookista (bulat) (pigmen granula kasar, tua,

tersebar di tepi) sporozoit keluar saat ookista pecah kelenjar liur nyamuk nyamuk

jadi infektif

P. vivax P. malariae

Siklus eksoeritrositik primer (hari) 8 14-15

Siklus aseksual dalam darah 48 72

Masa prepaten (hari) 8-27 18-59

Masa inkubasi (hari) 13-17 23-69

Keluarnya gametosit (hari) 5 5-23

Jumlah merozoit/skizon jaringan 10.000 15.000

Siklus sporogoni dalam nyamuk 8-16 16-35

Masa prapaten : waktu antara permulaan infeksi sampai parasit ditemukan dalam darah tepi.

Masa tunas intrinsik/inkubasi : waktu antara permulaan infeksi sampai timbul gejala malaria.

Masa tunas ekstrinsik : waktu antara nyamuk menghisap darah yang mengandung gametosit

sampai mengandung sporozoit dalam air liurnya.

Infeksi ada 2 cara :

1. Cucukan nyamuk Anopheles betina

2. Induksi (induced), stadium aseksual masuk ke tubuh manusia melalui darah, misalnya

transfusi, suntikan, kongenital.

Plasmodium falciparum

Morfologi stadium eritrositer :

Cincin : halus, kecil, ukuran 1/6 eritrosit, ≥ 1(infeksi multiple), kromatin ganda

Trofozoit muda : cincin reguler tidak sempurna

Trofozoit tua : solid dan bulat, ireguler

Skizon muda (prasegmentasi) : sitoplasma kompak, warna gelap

Skizon tua (segmentasi) : 12-24 merozoit (rata2 16), lebih kecil ukurannya

dibandingkan spesies lain

Mikrogametosit : seperti ginjal/sosis, ujung2 membulat, inti muda, besar, kurang

kompak, sitoplasma lebih muda, pigmen tersebar

Makrogametosit : bentuk bulan sabit, ujung2 runcing, inti tua, kecil, kompak,

sitoplasma lebih tua, pigmen mengelompok sekitar inti

Eritrosit : Maurer’s dots trofozoit tua & skizon pada 2/3 eritrosit

Stadium yang bisa ditemukan pada darah perifer : trofozoit muda & gametosit.

Bentuk cincin & trofozoit tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam karena

tertahan di kapiler alat dalam parasit berkembang lebih lanjut di temPat tersebut.

Bisa juga ditemukan semua stadium dalam darah tepi pada kasus berat (pernisiosa).

Diagnosis kasus berat : adanya skizon muda & matang sekaligus dalam darah tepi.

Pigmen : 1-2 butir

Menginfeksi seluruh stadium eritrosit.

Daur skizogoni eritrosit < 48 jam.

Spesies paling berbahaya karena menyebabkan malaria berat karena dapat menempel pada

kapiler2 otak malaria serebral

Demam berulang setiap 48 jam saat banyak eritrosit yang pecah & melepaskan merozoit

bersama dlepaskan pyrogen

Derajat parasitemia, gejala, masa inkubasi & hitung parasit lebih besar daripada spesies lain

Masa infeksi & inkubasi lebih lama dari spesies lain

Plasmodium malariae

Morfologi stadium eritrositer :

Cincin : tebal, reguler, kromatin sedang

Trofozoit muda : reguler, kompak, warna biru tua sekitar kromatin, sitoplasma tebal

Trofozoit tua : sitoplasma kompak, bulat, kadang menghalangi kromatin, besarnya ½

eritrosit

Skizon muda (prasegmentasi) : band form/pita

Skizon tua (segmentasi) : 6-12 (rata2 8), kromatin ovoid, gambaran bunga

seruni/daisy/roset

Mikrogametosit : inti tidak eksentrik, besar, muda, kurang kompak, hallo sekeliling

inti, sitoplasma lebih muda, bulat

Makrogametosit L inti eksentrik, kecil, tua, kompak, hallo tidak ada, sitoplasma lebih

tua, bulat

Eritrosit : Ziemann’s dots

Semua stadium terlihat di darah tepi

Butir2 pigmen banyak, kasar, gelap

Menginfeksi eritrosit tua.

Daur skizogoni eritrosit 72 jam.

Lebih jarang. Menyebabkan malaria malariae/kuartana : serangan pada setiap hari ke4.

Simpanse merupakan hospes reservoar : P.rodhaini yang sinonim dengan P.malariae.

Derajat parasitemia & hitung parasitnya lebih rendah dari spesies lain.

SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

Siklus hidup parasit malaria terjadi di dalam 2 hospes. Selama menghisap darah, nyamuk

Anopheles betina yang terinfeksi parasit, menginokulasi sporozoit ke dalam manusia (1).

Sporozoit menginfeksi sel hepar (2) dan matang menjadi skizon (3) yang akan ruptur dan

melepas merozoit (4). (Catatan : pada P. vivax and P. ovale terdapat stadium dorman

(hipnozoit) yang dapat bertahan di dalam hepar selama berminggu-minggu bahkan bertahun-

tahun dan menyebabkan relaps dengan cara kembali ke aliran darah) Setelah replikasi

pertama di dalam hepar (exo-erythrocytic schizogony [A]), parasit bermultiplikasi secara

aseksual di dalam eritrosit (erythrocytic schizogony [B]). Merozoit menginfeksi eritrosit (5).

Stadium cincin trofozoit matang menjadi skizon yang ruptur dan melepas merozoit (6).

Beberapa parasit berdiferensiasi menjadi stadium seksual eritrositik (gemetosit) (7). Stadium

parasit di dalam darah berperan dalam terjadinya manifestasi klinik penyakit.

Gametosit jantan (mikrogametosit) dan betina (makrogametosit) yang ditelan oleh nyamuk

Anopheles selama menghisap darah (8). Multiplikasi parasit di dalam nyamuk disebut siklus

sporogonik (C). Di dalam lambung nyamuk, terjadi perkawinan antara mikrogametosit dan

makrogametosit yang menghasilkan zigot (9). Zigot menjadi motil dan memanjang (ookinet)

(10) dimana menyerang dinding usus (midgut) nyamuk dan berkembang menjadi ookista

(11). Ookista tumbuh, ruptur dan melepas sporozoit (12) yang akan menuju ke kelenjar ludah

nyamuk. Inokulasi sporozoit ke dalam host (manusia) yang baru akan mengalami siklus

hidup yang baru.

From DPDx: CDC's Web site for parasite identification.

PATOGENESIS

Patogenesis dipengaruhi :

1. Faktor host : endemisitas daerah, genetik, usia, nutrisi dan imunologi

2. Faktor parasit : intensitas transmisi, densitas dan virulensi parasit

Setelah m/ hepar P.falciparum melepas 18-24 merozoit ke sirkulasi. Merozoit masuk ke sel

RES di limpa filtrasi & fagositosis. Merozoit yg lolos invasi eritosit berkembang

biak scr aseksual berperan dalam patogenesis malaria

Scr garis besar parasit dlm eritrosit (EP) mengalami 2 stadium : stadium cincin (24 jam ke I)

& stadium matur (24 jam ke II). Permukaan EP menampilkan Ag RESA (Ring-Erythrocyte

Surface Antigen) hilang setelah masuk s.matur. Permukaan EP s.matur mengalami

penonjolan knob dg HRP-1 (Histidine Rich Protein). Jika EP mengalami merogoni

dilepas toksin malaria (GPI, LPS) merangsang pelepasan sitokin dari endotel, makrofag

dan monosit seperti TNF-, IL-1, IL-3, IL-6, INF- gejala klinik (febris, dll)

Sitoadherensi perlekatan antara EP s.matur pd permukaan endotel vaskuler dengan cara

molekul adhesif (PfEMP-1/ P.falciparum erythrocytes membrane protein-1) knob EP melekat

dengan molekul adhesif endotel (CD-36, trombospondin, ICAM-1,VCAM-1,dll) EP matur

tdk beredar kembali ke dalam sirkulasi. EP s.matur yg tinggal dlm jar.mikrovaskular EP

matur yg sekuestrasi. Sekuestrasi terjadi pd organ vital dan hampir seluruh jaringan tubuh spt

otak, hepar, ginjal, paru, jantung, usus dan kulit. Sitoadherensi jg menyebabkan rosetting (EP

matur diselubungi 10/> eritrosit non-parasit) obstruksi aliran darah kebocoran kapiler,

edem, anoksia jaringan.

Imunitas terhadap malaria :

1. Imunitas alamiah non-imunologis : kelainan genetik polimorfisme yg berhubungan dg

resistensi malaria ( cth : Hb S (sickle cell trait), defisiensi G6PD, gol.darah duffy (-)

2. Imunitas didapat non-spesifik : Sporozoit yg masuk darah segera dihadapi o/

makrofag dan monosit sitokin2 sitostatik (menghambat pertumbuhan),

sitotoksik

3. Imunitas spesifik (species, strain, stage spesific).

GEJALA KLINIK

- Demam periodik (liat tabel). Berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah skizon matur

dan keluarnya merozoit ke dalam aliran darah (sporulasi). Pada malaria P.vivax dan ovale

(tertiana), skizon menjadi matang setiap 48 jam sehingga periode demamnya bersifat tertiana.

Begitu juga denga jenis malaria yg lain. Timbulnya demam juga bergantung pada jumlah

parasit (cryogenic level, fever treshold). Demam dapat bersifat intermiten, remiten, kontinua.

- Anemia hemolitik (normokrom normositer) : e/ : destruksi o/ parasit maupun o/ RES,

hambatan eritropoesis sementara.

- Splenomegali : teraba setelah 3 hr serangan akut, nyeri, hiperemis.

- Keluhan prodromal : malaise, skt kpl, dingin di punggung, nyeri sendi & tulang, demam

ringan, anoreksia, perut tdk enak, diare ringan sering pada P.vivax & ovale

G.klasik Trias malaria (scr berurutan)

1. Periode dingin (15-60 menit) : menggigil, penderita sering membungkus diri, saat

menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi2 saling terantuk

2. Periode panas : muka merah, nadi cpt, suhu badan ttp tinggi bbrp jam

3. Periode berkeringat : hiperhidrosis, suhu turun, merasa sehat

@ trias malaria sering pd infeksi p.vivax, pd p.falciparum menggigil brt/tdk ada

Beberapa keadaan klinik perjalanan infeksi malaria :

1. Serangan primer : mulai akhir masa inkubasi terjadi serangan paroksismal :

dingin/menggigil, panas, berkeringat. Serangan pndk/panjang tergantung jml parasit

dan imunitas.

2. Periode laten : tanpa gejala, tanpa parasitemia slm infeksi malaria. Terjadi diantara 2

keadaan paroksismal.

3. Recrudescense / relaps jangka pendek : GK berulang dan parasitemia slm 8 mgg stlh

serangan primer hilang. Terjadi karena parasit dalam darah (daur eritrositer) menjadi

banyak.

4. Recurrence / relaps jangka panjang : GK berulang dan parasitemia dalam waktu 24

minggu / > setelah serangan primer hilang. Terjadi karena parasit daur eksoeritrositer

( dormant / hipnozoit) dari hepar masuk dalam darah dan menjadi banyak.

5. Relapse / Rechute : GK berulang / parasitemia yg > lama dari wkt diantara serangan

periodik infeksi primer yaitu stlh masa laten (s/d 5 thn). Tjd krn infeksi tdk sembuh.

Manifestasi Klinik Infeksi Plasmodium

Plasmodium Ms inkubasi

(hr)

Tipe panas

(jm)

Relaps Recrudensi Manifestasi Klinik

Falciparum 12 (9-14) 24, 36, 48 - + Gjl gastro, anemia,

ikterus,

hemoglobinuria,

gjl serebral, edem

paru, hipoglikemi,

gangguan retina &

kehamilan

Vivax 13 (12-17) s/d

12 bln

48 ++ - Anemia kronik,

splenomegali,

ruptur limpa

Ovale 17 (16-18) 48 ++ - Sama dg vivax

Malariae 28 (18-40) 72 - + Rekrudensi s/d 50

thn, splenomegali

menetap, sindrom

nefrotik

Malaria.Vivax / M.Tertiana / M.Benigna

- Inkubasi : 12-17 hari

- Pd hari 1 : demam ireguler, kadang remiten / intermiten (perasaan dingin / menggigil

jarang). Pd akhir minggu : demam intermiten dan periodik tiap 48 jam dg trias malaria (t.u

sore)

- Kepadatan parasit : max 7-14 hari

- Minggu ke 2 : limpa teraba

- Setelah 14 hari : parasitemia ↓, limpa masih membesar, demam masih

- Minggu ke 5 : demam ↓ scr krisis

- Malaria serebral jarang, tetapi sering relaps

Malaria Malariae / M.Kuartana

- Inkubasi : 18-40 hari

- GK spt malaria vivax ttp > ringan, anemia jarang, splenomegali pembesaran ringan,

serangan tiap 3-4 hari (t.u sore).

- Komplikasi jarang. Dilaporkan sindrom nefrotik pd anak Afrika

- Rekrudesensi sering terjadi

Malaria Ovale

- Malaria paling ringan

- Inkubasi : 16-18 hari

- Serangan tiap 3-4 hari (t.u malam)

- GK mirip m.vivax, ttp > ringan, menggigil jarang, splenomegali jarang teraba

- Dapat sembuh spontan tanpa pengobatan

Malaria Falciparum / M.Tropikana

- Malaria paling berat

- Inkubasi : 9-14 hari

- Ditandai : panas ireguler (tdk periodik), sering hiperpireksia (> 40 C),

; anemia ; splenomegali ; hepatomegali ; komplikasi sering

- Berlangsung cpt, parasitemia tinggi, menyerang semua bentuk eritrosit

- Gejala prodromal yg sering : sakit kpl, malaise, vomit, nausea, diare, dll

DASAR DIAGNOSIS

1. Anamnesis

- Didapatkan trias gejala yaitu demam, menggigil, dan berkeringat.

- Riwayat bepergian ke daerah endemis.

- Pernah menderita malaria sebelumnya.

2. Pemeriksaan fisik

Demam

Takikardia

Kulit panas dan merah

Splenomegali: lunak, sakit

Hepatomegali: sakit

Hipotensi ortostatik

Mental confusion

Ikterus

Sianosis

Fever blister (infeksi Herpes simplex yang rekuren)

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap: anemia, leukopenia, trombositopenia,

hipoglikemia.

Retikulosit mula-mula rendah / normal, kemudian meningkat.

Pemeriksaan urin: albuminuria

Tes faal hati: SGOT & SGPT meningkat, bilirubin direk dan indirek

meningkat, prothrombin time meningkat.

Serum albumin turun, serum globulin meningkat

Kreatinin dan urea serum meningkat.

Pemeriksaan apus darah tipis

Digunakan untuk identifikasi jenis Plasmodium.

Pemeriksaan apus darah tebal

Digunakan sebagai pemeriksaan skrining darah penderita terhadap parasit

Plasmodium.

Tes antigen: P-F Test

Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II).

Deteksi untuk antigen vivax dengan metode ICT, yaitu tes yang mendeteksi

laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara

imunokromatografi yang dapat membedakan infeksi P.falciparum dan P.vivax.

QBC (Semi Quantitative Buffy Coat)

Merupakan tes floresensi (protein pada Plasmodium dapat mengikat acridine

orange) eritrosit yang terinfeksi Plasmodium akan teridentifikasi.

Tes Serologis

Biasanya digunakan untuk skrining donor darah dan untuk kepentingan

epidemiologis.

Diagnosis Molekuler

PCR: yang diamplifikasi adalah gen 18 S small subunit ribosomal RNA

(ssrRNA), dielektroforesis memakai gel agarose dengan zat warna etidium

bromide.

Hasil: - jalur S: merupakan molekul base pair standar (50 bp).

- jalur 1: memperlihatkan pita diagnosis untuk P. vivax (120 bp).

- jalur 2: memperlihatkan pita diagnosis untuk P. malariae (144 bp).

- jalur 3: memperlihatkan pita diagnosis untuk P. falciparum (205 bp).

- jalur 4: memperlihatkan pita diagnosis untuk P. ovale (800 bp).

DIAGNOSIS BANDING

Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpai pada hampir

semua penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistem respiratorius, influenza, bruselosis,

demam tifoid, demam dengue, dan infeksi bakterial lainnya

Pada malaria dengan ikterus, diagnosa banding adalah demam tifoid dengan hepatitis,

kolesistitis, abses hati dan leptospirosis. Pada malaria serebral harus dibedakan dengan

infeksi otak lainnya seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmiasis.

1. Influenza

Influenza merupakan suatu penyakit infeksi saluran pernapasan terutama ditandai oleh

demam, menggigil, sakit otot, sakit kepala, dan sering disertai pilek, sakit tenggorok

dan batuk non produktif. Lama sakit berlangsung antara 2-7 hari dan biasanya sembuh

sendiri.

Pada saat ini penyebab influenza dikenal 3 tipe virus influenza yakni A, B, dan C.

Gejal-gejala seperti disebutkan diatas dapat didahului oleh perasaan malas dan dingin.

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda karakteristik kecuali hiperemia

ringan sampai berat pada selaput lendir tenggorok.

2. Bruselosis

Bruselosis adalah penyakit zoonosis, merupakan penyakit yang disebabkan bakteri

fram negatif dari genus brucellae. Penyebabnya adalah 4 spesies brucellae yaitu B.

melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis. Tiap spesies brucellae mempunyai hewan

reservoir yang spesifik yang menyebabkan penyakit kronik persisten. Organisme ini

menyerang organ reproduksi hewan kemudian menyebar ke urine, susu dan cairan

plasenta. Lokasi ini memudahkan penyebaran ke manusia terutam pada

petani/peternak, dokter hewan, tukang potong, dan akhirnya konsumen.

Gejala bruselosis tidak cukup khas untuk diagnosis. Demam intermiten ditemukan

pada 60% kasus subakut bruselosis dan dengan relatif bradikardia.

Gejala Tanda

Demam 98%

Fatique, malaise 945%

Berkeringat 79%

Menggigil 85%

Arthralgia 79%

Gastrointestinal 51%

Sefalgia 42%

Hepatosplenomegali 41%

Hepatomegali 38%

Splenomegali 22%

Osteoartikuler 23%

Bradikardia realtif 21%

Pada pemeriksaan darah rutin dijumpai leukopeni dengan realtif limfositosis,

pansitopeni ditemukan pada 20% kasus.

3. Leptospirosis (mud fever, slime fever, swamp fever, infection jaundice, field fever)

Leptospirosis merupakan suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh

mikroorganisme Leptospira interorgans tanpa memandang bentuk spesifik

serotipenya. Leptospirosis disebabkan oleh genus leptospira, famili treponemataceae,

suatu miroorganisme spirochaeta. Tikus merupakan vektor utama dari L.

Icterhaemorrhagica penyebab leptospirosis pada manusia. Di dalam tubuh tikus,

leptospira akan menetap dan membentuk koloni serta berkembang biak di dalam

epitel tubulus ginjal tikus secara terus menerus dan akan ikut mengalir dalam filtrat

urin.

International leptospirosis society menyatakan Indonesia sebagai negara

dengan insidensi leprospirosis tinggi dan peringkat ketiga dunia untuk mortalitas. Di

indonesia banyak terjadi di DKI Jakarta, Jawa Barat, dan Jawa Tengah. Pada kejadian

banjir di Jakarta tahun 2002, dilaporkan >100 kasus leptospirosis dengan 20 kematian.

Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan air, tanah dan lumpur yang

terkontaminasi oleh urine binatang yang telah terinfeksi leptospira. Infeksi itu akan

terjadi luka/erosi pada kulit ataupun selaput lendir.

Gambaran klinis dari leptospirosis yaitu masa inkubasi 2-26 hari, biasanya 7-

13 hari dan rata-rata 10 hari. Gambaran klinis yang sering ditemukan demam,

menggigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia, mialgia, conjuctival suffusion,mual,

muntah, nyeri abdomen,ikterus, hepatomegali, ruam kulit, fotofobi.

Terdapat 2 fase penyakit yang khas yaitu:

- Fase leptospiraemia, dengan gejala awal sakit kepala biasanya di frontal, rasa sakit

pada otot yang hebat terutama paha, betis, dan pinggang disertai nyeri tekan. Pada

pemeriksaan keadaan didapatkan sakit berat, bradikardia relatif, dan ikterus. Fase

ini berlangsung 4-7 hari. Pada keadaan sakit berat, demam turun setelah 7 hari

diikuti oleh bebas demam selama 1-3 hari, setelah itu demam lagi, keadaan ini

disebut fase imun.

- Fase imun, dapat timbul demam yang mencapai suhu 400C disertai menggigil dan

kelemahan umum. Terdapat rasa sakit yang menyeluruh pada leher,perut dan otot-

otot betis. Purpura, ptechiae, epistaksis, perdarahan gusi merupakan manifestasi

perdarahan paling sering. Terjadinya meningitis merupakan tanda pada fase ini,

walaupun hanya 50% gejala dan tanda meningitis yang dapat menetap dalam

beberapa minggu, tetapi biasanya hilang setelah 1-2 hari. Pada fase ini leptospira

dapat dijumpai pada urin.

4. Trypanosomiasis

a. Trypanosoma Afrika

Trypanosomiasis Afrika disebabkan oleh Trypanosoma brucei, dimana dapat

menyebebkan gambiense sleeping sickness. Transmisinya melalui gigitan lalat

tsetse dan lalatnya hanya ditemukan di Afrika.

Gejala klinis :

- Gejala umum : demam periodik, defisiensi nutrisi

- Kulit : chancre di daerah inokulasi, truncal rash, posterior cervical

lymphadenopati

- Neurologi : gangguan pola tidur ( somnolen diurnal, insomnia, perubahan

status mental, gejal serebral)

b. Trypanosoma Amerika (penyakit chagas)

Disebabkan oleh Trypanosoma cruzi. T. Cruzi hanya ditemukan dibelahan negara

barat diantara Amerika sebelah selatan sampai Argentina.

Gambaran klinis dapar berupa lesi erythematus yang dapat terjadi dalam beberapa

hari setelah inokulasi T. Cruzi di kulit disebut chogma. Dapat terjadi

pembengkakan periorbital setelah inokulasi kedalam membran mukosa

konjuctiva.

KOMPLIKASI

o Ruptura lienalis

Dapat terjadi secara spontan atau karena trauma.

o Malaria serebral

Pada pemeriksaan likuor serebro spinalis didapatkan protein tinggi, tekanan tinggi,

pleositosis tidak ada / sedikit. Temperatur badan 41-42 C, menyerupai heat stroke

(kulit merah dan kering).

o Anemia hemolitik

Dapat lebih berat yaitu bila terdapat parasitemia > 5 % dan malaria terjadi pada

individu yang non-imun. Kalau terjadinya tiba-tiba dapat terjadi gagal ginjal akut.

o Black Water Fever (malaria hemoglobinuria)

Predisposisi:

Infeksi Plasmodium falciparum pada individu yang non imun

Pada terapi kina yang intermiten.

Pemeriksaan laboratorium: haemolisis berat, Hb uria, gagal ginjal.

Pemeriksaan urin didapatkan: warna:

coklat tuadalam keadaan asam

merah dalam keadaan basa / netral

o Kegagalan paru-paru

Terjadi karena terapi cairan intravena yang berlebihan. Dapat menyebabkan kematian.

o Algid Malaria

Tekanan darah dapat turun sampai 80 – 90 mmHg / 40 – 50 mmHg. Menyerupai

gejala insufisiensi adrenal akut. Dapat menyebabkan kematian.

o Gagal ginjal akut

Sering pada penderita malaria dewasa. Faktor risiko yang mempermudah:

hiperparasitemia, ikterus, hipotensi, hemoglobinuria.

o Kelainan hati (malaria biliosa)

o Hipoglikemia

Penyebab: pemberian terapi kina dan kegagalan glukoneogenesispada penderita

dengan ikterik, hiperparasitemia karena parasit mengkonsumsi karbohidrat dan TNF-α

yang meningkat.

o Edema paru

Komplikasi yang paling berat dari malaria tropika dan lebih sering menyerang malaria

dewasa. Factor yang memudahkan terjadinya edema paru: kelebihan cairan,

kehamilan, malaria serebral, hiperparasitemia, hipotensi, asidosis dan uremia.

o Hiponatermia

Biasanya disertai penurunan osmolaritas plasma. Hiponatermi disebabkan karena

kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan sekret ataupun terjadinya sindrom

abnormalitas hormon anti diuretik.

o Manifestasi gastrointestinal

Ditandai dengan hiperventilasi (pernapasan kussmaul), peningkatan asam laktat, pH

turun dan peningkatan bikarbonat.

PENATALAKSANAAN

A. Penatalaksanaan malaria secara garis besar mempunyai tiga komponen penting yaitu:

1. Terapi spesifik dengan kemoterapi anti malaria

2. Terapi supportif (termasuk perawatan umum dan pengobatan simptomatik)

3. Pengobatan terhadap komplikasi

B. Pada setiap penderita malaria, maka tindakan yang dilakukan di puskesmas sebelum

dirujuk adalah:

1. Tindakan umum (di tingkat puskesmas):

Persiapan penderita malaria berat untuk dirujuk ke rumah sakit/fasilitas

pelayanan yang lebih tinggi, dengan cara:

a. Jaga jalan nafas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila

diperlukan beri oksigen (O2)

b. Perbaiki keadaan umum penderita (beri cairan dan perawatan umum)

c. Monitoring tanda-tanda vital antara lain: keadaan umum, kesadaran,

pernafasan, tekanan darah, suhu dan nadi setiap 30 menit (selalu dicatat

untuk mengetahui perkembangannya)

d. Untuk konfirmasi diagnosis, lakukan pemeriksaan SD tebal. Penilaian

sesuai kriteria diagnostik mikroskopik

e. Bila hipotensi, tidurkan dalam posisi Trendenlenburg dan diawasi terus

tensi, warna kulit dan suhu, laporkan ke dokter segera

f. Kasus dirujuk ke rumah sakit bila kondisi memburuk

g. Buat/isi status penderita

h. Pengobatan Simptomatik:

a. Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia: parasetamol 15

mg/KgBB/x, beri setiap 4 jam dan lakukan juga kompres hangat.

b. Bila kejang, beri antikonvulsan: dewasa: Diazepam 5-10 mg IV (secara

perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit) ulang 15 menit kemudian, bila

masih kejang. Jangan diberikan lebih dari 100 mg/24 jam. Bila tidak

tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai Phenobarbital 100

mg IM/x (dewasa) diberikan 2X sehari.

2. Pemberian Obat anti Malaria spesifik: kina intra vena (injeksi) masih

merupakan obat pilihan (drug of choice) untuk malaria berat. Kemasan garam

kina HCL 25 % injeksi, 1 ampul berisi 500 mg / 2 ml. Pemberian anti malaria

pra rujukan (di puskesmas): apabila tidak memungkinkan pemberian kina

perdrip maka dapat diberikan dosis Kinin antipirin 10 mg/KgBB IM (dosis

tunggal).

Obat – obat antimalaria:

Derivat kuinolin

- alkaloid kinkona : kuinina, kuinidin dan kinkonin

- 4 amino-kuinolin : klorokuin dan amodiakuin

- 8 amino-kuinolin: primakuin

Derivat para amino benzoic acid (PABA) competitors

- derivat sulfonamid: sulfadoksin, sulfadiazin, sulfalen

- derivat sulfon: dapson

Derivat Dihydrofolate Reductase (DHFR) inhibitors

- diaminopirimidin : pirimetamin

- biguanid : proguanil

Antibiotik

- Doksisiklin

- Tetrasiklin

- Klindamisin

Fitofarmaka

- Artemeter

- Artesunate

- Artemisin

New Drugs

Artemisinin, Lumefantrine, Atovaquone , Tafenoquine , Pyronaridine, Artemisone,

Naphthoquine , Antibiotics

Pengobatan malaria berdasarkan siklus hidupnya.

Skizontisidal darah (fase eritrositik) :

klorokuin, kuinin, meflokuin, pirimetamin

doksisiklin hiklat atau hidroklorida

Skizontisidal jaringan (fase ekso-eritrositik)

- primakuin dan pirimetamin

Gametosidal :

- primakuin dan klorokuin

Sporontisidal :

- primakuin

Pengobatan radikal

P falciparum

lini pertama Kloroquin + primaquin

lini kedua SP+primaquin

lini ketiga Kina + primaquin

P vivax/ovale

Kloroquin + primaquin 0,25 mg/kg/hari 14 hari

Gagal/rekuren:

Kina 30 mg/kg/hari + primaquin

Panduan DepKes 2005

Pemberian obat lini kedua :

- obat lini pertama sudah selesai (3 hari)

- belum sembuh/kambuh setelah hari ke-4 atau 28

Penderita tidak sembuh :

- klinis tidak membaik disertai parasitemia aseksual

- klinis tidak ada namun msh parasitemia aseksual

Penderita dikatakan kambuh (hari ke 14 – 28):

- klinis tidak membaik disertai parasitemia aseksual

- klinis tidak ada namun msh parasitemia aseksual

Prinsip (IPD UI);

1. Penderita dengan komplikasi/ malaria berat memakai parenteral

Malaria biasa diobati dengan per oral.

2. Pengobatan harus efektif dan mencegah terjadinya transmisi ; ACT (Artemisinin base

combination)

3. Pemberian pengobatan ACT harus berdasarkan hasil pemeriksaan malaria yang positif

dan harus dilakukan monitoring efek/respom pengobatan.

4. Pengobatan malaria tanpa hasil pemeriksaan malaria memakai obat non – ACT

WHO telah menetapkan pengobatan malaria dengan ACT

Golongan artemisinin (ART) obat utama karena efektif mengatasi plasmodium

yang resisten dalam pengobatan.

Mebunuh semua plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit

Efektif terhadap semua plasmodium

Pengobatan ACT

Penggunaan artemisinin monoterapi terjadinya rekrudensi WHO

dikombinasikan

Kombinasi tidak tetap (non fixed dose) dan kombinasi tetap (fixed dose)

Fixed dose ;

- Co-Artem artemeter (20mg) + lumefantrine (120 mg) 4x1 tab slm 3 hari

- Artekin dihidroartemisin (40 mg) + piperakuin (320 mg) dosis awal 2 tablet, 8 jam

kemudian 2 tablet, 24 jam dan 32 jam masing – masing 2 tablet.

Non fixed dose ;

Artesunate + Amodiaquine

Artesunate + Mefloquine

Artesunate + Chloroquine

Artesunate + Sulfadoxine-pyrimethamine

Artesunate + pyronaridine

Piperaquine + Dihydroartemisinin + Trimethoprim

Yang tersedia di Indonesia kombinasi Artesunate + amodiakuin (Artesdiaquine/

Artesumoon)

Asimptomatik

- Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia : parasetamol 15 mg/KgBB/x, beri

setiap 4 jam dan lakukan juga kompres hangat.

Bila kejang, beri antikonvulsan : Dewasa : Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan

jangan lebih dari 5 mg/menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang. Jangan

diberikan lebih dari 100 mg/24 jam.

Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai Phenobarbital 100 mg

IM/x

(dewasa) diberikan 2 x sehari.

PENCEGAHAN

Vaksin

Berdasarkan fungsinya vaksin malaria dibagi 3 :

1. Vaksin anti penyakit

2. Vaksin anti infeksi

3. Vaksin penghambat transmisi

Berdasarkan sasaran antigen sesuai dengan stadium perkembangan parasit , dikenal 3 jenis

vaksin :

1. Vaksin pre eritrositik

2. Vaksin eritrositik atau vaksin bentuk aseksual darah

3. Vaksin bentuk seksual

Beberapa jenis vaksin :

1. SPf 66

Terdiri dari kombinasi 3 peptida sintetik yang urutan rangkaiannya berasal dari

protein merozoit dan dari rangkaian peptida yang berasal dari protein CS. Vaksin ini

multikomponen multistadium.

2. Campuran antigen Plasmodium falciparum stadium aseksual darah rekombinan

Terdiri dari bagian MSP-1, MSP-2, dan RESA.

3. Antigen MSP-1 yang berasal dari ragi

Mengandung antigen 19C terminal berperan penting dalam invasi parasit ke dalam

eritrosit dan dapat menginduksi kekebalan.

4. NYVAC-Pf7

Dibuat dari virus Vaccinia yang sudah dilemahkan dan dicampur dengan berbagai

antigen multikomponen, multistadium, termasuk antigen vaksin penghambat Pfs-25

bersama-sama dengan 6 antigen lain, yaitu 3 protein preeritrositik : CS, SSP2/TRAP,

LSA-1, dan 3 antigen bentuk aseksual darah : MSP-1, AMA-1, SERA.

Orang-orang yang tinggal di daerah malaria atau yang mengadakan perjalanan ke daerah

malaria bisa melakukan hal-hal berikut:

Menggunakan semprotan pembasmi serangga di dalam dan di luar rumah

Memasang tirai di pintu dan jendela

Memasang kawat nyamuk

Mengoleskan obat anti nyamuk di kulit

Mengenakan pakaian yang menutupi tubuh sehingga mengurangi daerah tubuh yang

digigit nyamuk.

PENGOBATAN PENCEGAHAN (KEMOPROFILAKSIS)

Obat yang dipakai untuk tujuan ini umumnya bekerja terutama pada tingkat eritrositer, hanya

sedikit yang berefek pada tingkat eksoeritrositer (hati). Obat harus digunakan terus-menerus

mulai minimal 1 - 2 minggu sebelum berangkat sampai 4 - 6 minggu setelah keluar dari

daerah endemis malaria.

OAM yang dipakai dalam kebijakan pengobatan di Indonesia adalah :

Klorokuin : banyak digunakan karena murah, tersedia secara luas, dan relatif aman untuk

anak-anak, ibu hamil maupun ibu menyusui. Pada dosis pencegahan obat ini aman digunakan

untuk jangka waktu 2-3 tahun. Efek samping : gangguan GIT seperti mual, muntah, sakit

perut dan diare. Efek samping ini dapat dikurangi dengan meminum obat sesudah makan.

Pencegahan pada anak :

OAM yang paling aman untuk anak kecil adalah klorokuin. Dosis : 5 mg/KgBB/minggu.

Dalam bentuk sediaan tablet, rasanya pahit campur dengan makanan atau minuman, dapat

juga dipilih yang berbentuk suspensi.

Untuk mencegah gigitan nyamuk kelambu pada waktu tidur.

Pencegahan perorangan :

Dipakai oleh masing-masing individu yang memerlukan pencegahan terhadap penyakit

malaria. Obat yang dipakai : Klorokuin.

Cara pengobatan :

Bagi pendatang sementara :

Klorokuin diminum 1 minggu sebelum tiba di daerah malaria, selama berada di daerah

malaria dan dilanjutkan selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah malaria.

Bagi penduduk setempat dan pendatang yang akan menetap :

Pemakaian klorokuin seminggu sekali sampai lebih dari 6 tahun dapat dilakukan tanpa efek

samping. Bila transmisi di daerah tersebut hebat sekali atau selama musim penularan, obat

diminum 2 kali seminggu. Penggunaan 2 kali seminggu dianjurkan hanya untuk 3 - 6 bulan

saja.

Dosis pengobatan pencegahan : Klorokuin 5 mg/KgBB atau 2 tablet untuk dewasa.

Golongan umur (tahun) Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal)

( frekuensi 1 x seminggu )

Umur 0 - 1 jumlah tablet ¼

Umur 1 - 4 jumlah tablet ½

Umur 5 - 9 jumlah tablet 1

Umur 10 - 14 jumlah tablet 1 ½

Umur > 15 jumlah tablet 2

Pencegahan kelompok

Ditujukan pada sekelompok penduduk, khususnya pendatang non-imun yang sedang berada

di daerah endemis malaria. Pencegahan kelompok memerlukan pengawasan yang lebih baik.

Obat diberikan melalui unit pelayanan kesehatan, pos-pos pengobatan malaria yang dibentuk

sendiri oleh penduduk di wilayah tersebut, atau melalui pos obat desa (POD) yang di

dalamnya menyediakan obat-obatan lain selain obat anti malaria.

Dosis dan cara pengobatan sama seperti pengobatan pencegahan perorangan.

perlu diingat juga bahwa pengobatan yang dilakukan sebagai tindakan preventif tidak 100%

efektif.

PROGNOSIS

1. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan & kecepatan

pengobatan.

2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-

anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan meningkat sampai 50 %.

3. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan

2 fungsi organ

- Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 %

- Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75 %

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu:

- Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 %

- Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 %

- Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 %

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilmu Penyakit Dalam UI jilid 3, EGC, Jakarta

2. www.infeksi.com

3. http://malariana.blogspot.com/2008/11/malaria-patofisiologi.html

4. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/14_MalariaBerat.pdf/14_MalariaBerat.html