Malaria

1

MALARIA

I. PENDAHULUAN

Malaria merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan pada anak-

anak dan orang dewasa di negara tropis. Diperkirakan terdapat 400 juta kasus

yang dilaporkan dari seluruh dunia dan menyebabkan lebih dari 1 juta kematian

setiap tahunnya, lebih dari 90% terjadi pada anak-anak usia di bawah lima tahun

di daerah Sub-Sahara, Afrika. (1)

Di Indonesia terdapar 15 juta kasus malaria dengan 38000 kasus kematian

setiap tahunnya. Diperkirakan 35 % penduduk Indonesia tinggal di daerah yang

beresiko tertular malaria, 167 kabupaten/kota di Indonesia merupakan wilayah

endemis malaria.(1, 2)

Plasmodium falciparum yang paling banyak menyebabkan kematian. Anak-

anak usia di bawah lima tahun dan wisatawan non-imun mudah diserang infeksi

berat. Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan manifestasi klinik dan ditemukan

parasit plasmodium pada darah perifer pasien. (1-6)

Prevalensi nasional malaria berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2010 adalah

0,6% dimana provinsi dengan API di atas angka rata-rata nasional adalah Nusa

Tenggara Barat, Maluku, Maluku Utara, Kalimantan Tengah, Bangka Belitung,

Kepulauan Riau, Bengkulu, Jambi, Sulawesi Tengah, Gorontalo, dan Aceh.

Tingkat prevalensi tertinggi ditemukan di wilayah timur Indonesia, yaitu di Papua

Barat (10,6%), Papua (10,1%) dan Nusa Tenggara Timur (4,4%). (2,7)

Upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui

program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi diagnosis

dini, pengobatan cepat dan tepat, serta surveilans dan pengendalian vektor dalam

hal pendidikan masyarakat dan pengertian tentang kesehatan lingkungan, yang

kesemuanya ditujukan untuk memutus mata rantai penularan malaria. (2 ,7)

Kasus resistensi parasit malaria terhadap klorokuin ditemukan pertama kali di

Kalimantan Timur pada tahun 1973 untuk P. falcifarum, dan tahun 1991 untuk P.

2

vivax di Nias. Sejak tahun 1990, kasus resistensi tersebut dilaporkan makin

meluas di seluruh provinsi di Indonesia. Selain itu, dilaporkan juga adanya

resistensi terhadap Sulfadoksin-Pirimethamin (SP) di beberapa tempat di

Indonesia. Keadaan ini dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas penyakit

malaria. Oleh sebab itu, untuk menanggulangi masalah resistensi tersebut

(multiple drugs resistance) dan adanya obat anti malaria baru yang lebih paten,

maka pemerintah telah merekomendasikan obat pilihan pengganti klorokuin dan

SP, yaitu kombinasi derivate artemisinin dengan obat anti malaria lainnya yang

biasa disebut dengan Artemisinin based Combination Therapy (ACT).(1, 2, 8)

II. DEFINISI

Malaria adalah penyakit akut atau kronik yang ditandai dengan demam yang

rekuren, menggigil, berkeringat, lelah, anemia dan splenomegali. (2, 9)

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh plasmodium, ditularkan

oleh gigitan nyamuk Anopheles betina, yang menyerang eritrosit dan ditandai

dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. Infeksi malaria dapat

berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang

dikenal sebagai malaria berat. (2, 6, 9-10)

III. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan perkiraan terbaru WHO yang dirilis pada bulan Desember tahun

2013, terdapat sekitar 207 juta kasus malaria pada tahun 2012 (perkiraan jumlah

yang diambil antara 135 juta sampai 287 juta kasus) dan kematian sekitar 627.000

jiwa (perkiraan jumlah yang diambil antara 473.000 sampai 789.000 kematian).

Angka kematian (mortality rate) malaria secara global telah menurun sampai 45%

sejak tahun 2000, dan 49 % pada wilayah pemantauan WHO di Africa. (11)

3

Sebagian besar kematian terjadi pada anak-anak di Afrika, di mana setiap

menitnya ada satu anak yang mati karena malaria. Angka kematian anak karena

malaria di Afrika telah menurun sebesar 54% sejak tahun 2000. (11)

Malaria masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang

dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok risiko tinggi, yaitu bayi,

anak balita, dan ibu hamil. Selain itu, malaria secara langsung menyebabkan

anemia dan dapat menurunkan produktivitas kerja. (2, 7)

Pada tahun 2010 di Indonesia terdapat 65% kabupaten endemis dimana hanya

sekitar 45% penduduk di kabupaten tersebut berisiko tertular malaria.

Berdasarkan hasil survei komunitas selama 2007 2010, prevalensi malaria di

Indonesia menurun dari 1,39 % (Riskesdas 2007) menjadi 0,6% (Riskesdas 2010).

Sementara itu berdasarkan laporan yang diterima selama tahun 2000-2009, angka

kesakitan malaria cenderung menurun yaitu sebesar 3,62 per 1.000 penduduk pada

tahun 2000 menjadi 1,85 per 1.000 penduduk pada tahun 2009 dan 1,96 tahun

2010. Sementara itu, tingkat kematian akibat malaria mencapai 1,3%. (2)

Pada tahun 2007, Kementerian Kesehatan RI mengeluarkan kebijakan

penggunaan satu indikator untuk mengukur angka kejadian malaria yaitu dnegan

untuk menggunakan Annual Parasite Incidence (API). Kebijakan ini

mensyaratkan bahwa setiap kasus malaria harus dibuktikan dengan hasil

pemeriksaan sediaan darah dan semua kasus positif harus diobati dengan

pengobatan kombinasi berbasis artemisinin atau ACT (Artemisinin-based

Combination Therapies). (2, 7)

Walaupun telah terjadi penurunan Annual Parasite Incidence (API) secara

nasional, di daerah dengan kasus malaria tinggi angka API masih sangat tinggi

dibandingkan angka nasional, sedangkan pada daerah dengan kasus malaria yang

rendah sering terjadi kejadian Luar Biasa (KLB) sebagai akibat adanya kasus

impor. Pada tahun 2011 jumlah kematian malaria yang dilaporkan adalah 388

kasus. (7)

4

Sumber : Kepustakaan no 7

Gambar 1. Peta Stratifikasi Malaria 2009

Prevalensi nasional malaria berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2010 adalah

0,6% dimana provinsi dengan API di atas angka rata-rata nasional adalah Nusa

Tenggara Barat, Maluku, Maluku Utara, Kalimantan Tengah, Bangka Belitung,

Kepulauan Riau, Bengkulu, Jambi, Sulawesi Tengah, Gorontalo, dan Aceh.

Tingkat prevalensi tertinggi ditemukan di wilayah timur Indonesia, yaitu di Papua

Barat (10,6%), Papua (10,1%) dan Nusa Tenggara Timur (4,4%). (2)

Menurut karakteristik umur, point prevalence paling tinggi adalah pada umur

5-9 tahun (0,9%), kemudian pada kelompok umur 1-4 tahun (0,8%) dan paling

rendah pada umur 15 tahun (10,8%), nomor

dua paling tinggi pada kelompok umur 1-4 tahun (10,7%) dan paling rendah tetap

pada umur 15 tahun ke usia 1-4 tahun. Oleh karena

itu perlu intervensi pencegahan malaria pada usia 1-4 tahun, memperkuat promosi

anak dibawah lima tahun tidur dibawah kelambu berinsektisida serta menyediakan

obat malaria yang sesuai dengan umur balita. (7)

5

IV. ETIOLOGI

Malaria disebabkan oleh infeksi Plasmodium, yaitu protozoa intraseluler yang

disebarkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Anopheles betina sebagai vektor

malaria. Nyamuk ini umumnya aktif menggigit saat petang dan fajar. (6, 11, 12)

Selain menginfeksi manusia, plasmodium juga menginfeksi binatang seperti

golongan burung, reptile, dan mamalia. Secara keseluruhan ada lebih dari 100

plasmodium yang menginfeksi binatang (82 pada jenis burung dan reptile dan 22

pada binatang primata). Namun yang dapat menyebabkan malaria pada manusia

hanya 4, yaitu Plasmodium falciparum,Plasmodium vivax, Plasmodium malariae

dan Plasmodium ovale. Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax adalah

yang paling sering ditemukan. Dan Plasmodium falciparum yang paling

mematikan. (1-7,9-12)

Dalam beberapa tahun terakhir dilaporkan beberapa manusia juga menderita

malaria dari infeksi Plasmodium knowlesi , yaitu spesies yang selama ini hanya

menyerang primata yang hidup di area hutan Asia Tenggara. (11)

Malaria juga dapat ditularkan melalui transfusi darah, jarum suntik yang

terkontaminasi, dan dari wanita hamil ke janinnya. Meskipun demikian, resiko

penularan melalui transfusi darah sangat kecil dan telah menurun di Amerika

tetapi dapat terjadi pada pemberian whole blood, packed red blood cells (PRC),

platelets, leukocytes, dan transplantasi organ. (12)

IV.A. TRANSMISI

Malaria ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. Intensitas penularan

bergantung pada faktor-faktor yang berhubungan dengan parasit, vektor, tuan

rumah (manusia), dan kondisi lingkungan. (1, 6, 11)

Nyamuk Anopheles bertelur di air dan setiap spesies memiliki pilihan

tertentu untuk bertelur, misalnya beberapa lebih menyukai di air bersih yang

dangkal, seperti sawah dan genangan air. Transmisi lebih aktif pada tempat di

mana nyamuk memiliki masa hidup lebih panjang (sehingga parasit memiliki

6

waktu untuk berkembang yang lebih lama di dalam tubuh nyamuk) dan di mana

nyamuk lebih senang menggigit manusia daripada binatang. Sebagai contoh, jenis

vektor yang ada di Afrika dengan masa hidup lebih lama dan lebih senang

menggigit manusia, sehingga lebih dari 90% angka kematian akibat malari di

dunia ada di daerah ini. (11)

Transmisi juga tergantung dari cuaca yang mempengaruhi jumlah nyamuk

yang hidup, misalnya pola hujan, temperature, dan kelembaban udara. Di banyak

tempat, transmisi terjadi secara musiman dengan puncaknya selama dan setelah

musim hujan. Epidemi malaria bisa terjadi ketika iklim dan kondisi lain tiba-tiba

cocok untuk transmisi di area di mana penduduknya sedikit atau tidak memiliki

imunitas terhadap malaria. Malaria juga bisa terjadi pada orang dengan imunitas

rendah yang pergi ke daerah dengan transmisi malaria yang tinggi. (11)

Di Indonesia konfirmasi vektor telah dilakukan sejak tahun 1919 sampai

tahun 2009, dan selama periode tersebut terdapat 25 spesies ditemukan positif

membawa parasit malaria, dengan penyebaran seperti ditunjukan dalam peta di

bawah ini. (7)


Gambar 2. Vektor Malaria di Indonesia

7

IV.B. SIFAT VEKTOR

Menurut tempat berkembang biak, vektor malaria dapat dikelompokkan

dalam tiga tipe yaitu berkembang biak di persawahan, perbukitan/hutan dan

pantai/aliran sungai. Vektor malaria yang berkembang biak di daerah persawahan

adalah An. aconitus, An. Annullaris, An. barbirostris, An. kochi, An karwari,

An.nigerrimus, An.sinensis, An.tesellatus, An.Vagus, An. letifer. Vektor malaria

yang berkembang biak di perbukitan/hutan adalah An.balabacensis, An.bancrofti,

An.punculatus, An.Umbrosus. Sedangkan untuk daerah pantai/aliran sungai jenis

vekor malaria adalah An.flavirostris, An.Koliensis, An.ludlowi, An.minimus,

An.punctulatus, An.parangensis, An.sundaicus, An.subpictus. (7, 13)

Gambar 3. Anopheles Aconitus

Sumber : kepustakaan no. 14

Gambar 4. Anopheles balabacensis Martin

Dohrn, Science Photo Library


Gambar 5. Anopheles stephensi James

Gathany / CDC / William Collins


Gambar 6. Anopheles minimus James

Gathany / CDC


8

Gambar 7. Anopheles gambiae Jim Gathany

/ CDC


Gambar 8. Anopheles albimanus James

Gathany / CDC


Gambar 9. Anopheles farauti


Gambar 10. Anopheles freeborni James

Gathany / CDC


Gambar 11. Anopheles funestus James

Gathany, CDC; Dr Frank Collins, University of

Notre Dame


Gambar 12. Anopheles stephensi saat terbang

Hugh Sturrock, Wellcome Images


Waktu aktivitas menggigit vektor malaria yang sudah diketahui yaitu jam

17.00-18.00, sebelum jam 24 (20.00-23.00), sete-lah jam 24 (00.00-4.00).Vektor

9

malaria yang aktivitas menggigitnya jam 17.00-18.00 adalah An.tesselatus,

sebelum jam 24 adalah An.Aconitus, An.annullaris, An.barbirostris, An.kochi,

An.sinensis, An.Vagus, sedangkan yang menggigit setelah jam 24 adalah

An.farauti, An.koliensis, An.leucosphyrosis, An.unctullatus. (7)

Perilaku vektor malaria seperti tempat berkembang biak dan waktu aktivitas

menggigit ini sangat penting diketahui oleh pengambil keputusan sebagai dasar

pertimbangan untuk menentukan intervensi dalam pengendalian vektor yang lebih

efektif. (7)

IV.C. SIKLUS HIDUP PLASMODIUM

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium

yang dapat ditandai dengan demam, hepatosplenomegali dan anemia. Plasmodium

hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara

alami ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina. (2)

Spesies Plasmodium pada manusia adalah : (1-7, 9-12)

1) Plasmodium falciparum (P. falciparum).

2) Plasmodium vivax (P. vivax)

3) Plasmodium ovale (P. ovale)

4) Plasmodium malariae (P. malariae)

5) Plasmodium knowlesi (P. knowlesi)

Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P.

falciparum dan P. vivax, sedangkan P. malariae dapat ditemukan di beberapa

provinsi antara lain Lampung, Nusa Tenggara Timur, dan Papua. P ovale pernah

ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan Papua. (2)

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu

manusia dan nyamuk Anopheles betina (2)

10


Gambar 13. Siklus hidup plasmodium.

IV.C.1. Siklus Pada Manusia.

Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit

yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama

lebih kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan

menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri

dari 10,000-30,000 merozoit hati (tergantung spesiesnya). (2)

Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih

kurang 2 minggu.Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak

langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman

yang disebut hipnozoit.Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama

berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh

menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh). (2)

Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke peredaran

darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut

berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit, tergantung

11

spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya

eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan

menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer. (2)

Pada P. falciparum setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit

yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual (gametosit

jantan dan betina). Pada spesies lain siklus ini terjadi secara bersamaan. Hal ini

terkait dengan waktu dan jenis pengobatan untuk eradikasi. (2)

IV.C.2. Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina.

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung

gametosit, di dalam tubuh nyamuk gamet jantan dan betina melakukan

pembuahan menjadi zigot.Zigot berkembangmenjadi ookinet kemudian

menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet

akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat

infektif dan siap ditularkan ke manusia. (2)

Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh

manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa

inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium Masa prepaten adalah rentang

waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai parasit dapat dideteksi

dalam sel darah merah dengan pemeriksaan mikroskopik. (2)

Masa Inkubasi Plasmodium (Rata-Rata)

Plasmodium Masa Inkubasi Rata-Rata

P. falciparum

P. vivax

P. ovale

P. malariae

P.knowlesi

9 14 hari (12) 12 17 hari (15) 16 18 hari (17) 18 40 hari (28) 10 12 hari (11)


Tabel 1. Masa inkubasi plasmodium rata-rata

12

V. PATOGENESIS

Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang

mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel

makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin,

antara lain TNF (Tumor Nekrosis Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6

akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu

tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium

memerlukan waktu yang bebeda-beda. Plasmodium falciparum memerlukan

waktu 36-48 jam, P. vivax/P. ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam pada

P. falciparum dapat terjadi setiap hari, P. vivax/P. ovale selang waktu satu hari,

dan P. malariae demam timbul selang waktu 2 hari. (2)

Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun

yang tidak terinfeksi. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah

merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah,

sedangkan P. malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya

1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax ,

P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis. Plasmodium

falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat

terjadi pada infeksi akut dan kronis. (2)

Splenomegali

Limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium

dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel radang ini

akan menyebabkan splenomegali. (2)

Malaria berat akibat P. falciparum mempunyai patogenesis yang khusus.

Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi, yaitu

tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam

tubuh. Selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob

yang berisi berbagai antigen P. falciparum. Sitokin (TNF,IL-6 dan lain-lain) akan

diproduksi oleh sel makrofag, monosit, dan limfosit akan menyebabkan

terekspresinya reseptor endotel kapiler. Pada saat knob tersebut berikatan dengan

13

reseptor sel endotel kapiler terjadilah proses sitoadherensi. Akibat dari proses ini

terjadilah obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan

terjadinya iskemia jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh rosester

bentuknya rosette, yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit

dengan sel darah merah lainnya. Pada proses sitoaderensi ini juga terjadi proses

imunologik yaitu terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, IL-6

dan lainlain), dimana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan

fungsi pada jaringan tertentu. (2)

Untuk P. vivax dan Plasmodium lainnya diduga ada mekanisme tersendiri

yang perlu penelitian lebih lanjut. (2)


Gambar 14. Patofisiologi sitoadherensi

VI. MANIFESTASI KLINIS

Malaria dapat menyerupai setiap penyakit demam dan harus dicurigai pada

setiap anak demam yang baru-baru ini berada di daerah malaria. Anak yang lebih

besar dapat bermanifestasi periodisitas klasik demam dan menggigil.(15)

14

Setelah gigitan nyamuk, anak-anak tidak menunjukkan gejala sementara

parasit menyelesaikan siklus hati dan 1 siklus erythrocytic, yang memakan waktu

8-18 hari, tergantung pada spesies. Anak-anak kemudian menjadi gelisah,

mengantuk, apatis, dan anoreksia. Anak yang lebih besar dapat melaporkan tubuh

sakit, sakit kepala, dan mual.(15)

Demam biasanya terus menerus dan mungkin sangat tinggi ( 40 C ) dari hari

pertama. Banyak anak hanya memiliki gejala pernafasan seperti flu pada

presentasi, dengan batuk ringan dan dingin. Gejala ini mereda dalam 1-2 hari,

dengan atau tanpa pengobatan.(15)

Muntah sangat sering terjadi pada anak dengan malaria dan dapat membuat

terapi oral tidak efektif. Diare ringan sering diamati, dengan konsistensi tinja

berlendir hijau. Kadang-kadang didapatkan, diare dengan dehidrasi berat dan

kegagalan sirkulasi.(15)

Kejang yang umum dapat terjadi pada awal penyakit, bahkan sebelum demam

tinggi sehingga untuk membedakan dengan gangguan kesadaran akibat malaria

serebral seringkali sulit. (15)

Parasitemia pada neonatus dalam waktu 7 hari dari kelahiran menandakan

terjadinya transmisi transplasenta. Malaria bawaan ini biasanya berhubungan

dengan parasitemia plasenta, yang kadang-kadang tetap ada bahkan setelah

pengobatan cukup dengan obat antimalaria. Gejalanya pada bayi mengalami

demam, irritable, tidak mau menetak, anemia, ikterus, dan hepatosplenomegali. (15)

Anak-anak yang tinggal di daerah di mana malaria adalah endemik akan

sering infeksi dan dapat meningkatkan serta mempertahankan kekebalan

parsialnya. Anak-anak ini sering memberikan gejala hanya demam ringan ,

anemia, nafsu makan yang buruk, dan malaise. Kelelahan, gelisah, batuk, dan

diare adalah gejala lain yang mungkin terjadi. (15)

Relaps pada penyakit malaria tergantung pada spesies Plasmodium yang

terlibat. P vivax dan P ovale keduanya menimbulkan hypnozoites di hati. P

15

malaria vivax dapat relaps hingga 3 tahun dan P ovale selama 1-1,5 tahun. P

falciparum dan P malariae tidak membentuk hypnozoites, sehingga mereka tidak

relaps secara baik. Namun, bisa terjadi kembali setelah suatu jangka waktu yang

lama karena bentuk erythrocyticnya tetap hidup. (15)

Meskipun P falciparum dapat terjadi kembali sampai waktu 1 tahun, P

malariae dapat terus menyebabkan serangan malaria klinis bahkan 20 tahun

setelah infeksi awal. Hanya sporozoit (yang diperkenalkan oleh nyamuk itu

sendiri) dapat menembus sel-sel hati. Jadi, jika malaria diperoleh melalui transfusi

darah atau plasenta, tidak terjadi infeksi pada hati maka ke kambuhan tidak

terjadi. (15)

VII. DIAGNOSIS

Manifestasi klinis malaria dapat bervariasi dari ringan sampai membahayakan

jiwa. Gejala utama demam sering didiagnosis dengan infeksi lain, seperti demam

typhoid, demam dengue, leptospirosis, chikungunya, dan infeksi saluran nafas.

Adanya thrombositopenia sering didiagnosis dengan leptospirosis, demam dengue

atau typhoid. Apabila ada demam dengan ikterik bahkan sering diintepretasikan

dengan diagnosa hepatitis dan leptospirosis. Penurunan kesadaran dengan demam

sering juga didiagnosis sebagai infeksi otak atau bahkan stroke. (2)

Mengingat bervariasinya manifestasi klinis malaria maka anamnesis riwayat

perjalanan ke daerah endemis malaria pada setiap penderita dengan demam harus

dilakukan. (2)

Diagnosis dan penanganan dini malaria dapat mengurangi tingkat keparahan

penyakit dan mencegah kematian. Selain itu juga berkontribusi terhadap

penularan transmisi malaria. (11)

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. WHO

merekomendasikan untuk mengkonfirmasi terlebih dahulu pasien suspek malaria

16

dengan rapid-test atau dengan mikroskop sebelum memberi pengobatan malaria.

Diagnosa pasti malaria apabila ditemukan parasit malaria dalam darah. Hasil

pemeriksaan parasitologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. Pengobatan yang

hanya berdasar pada gejala klinis saja hanya dapat dipertimbangkan jika

pemeriksaan secara parasitologi tidak dapat dilakukan. (2, 11)

VII.A. ANAMNESIS

Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan

dapat disertai sakit kepala, mual , muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-

pegal.Pada anamnesis juga perlu ditanyakan: (2)

1.Riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria

2.Riwayat tinggal di daerah endemik malaria

3.Riwayat sakit malaria atau riwayat demam

4.Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir

5.Riwayat mendapat transfusi darah

VII.B. PEMERIKSAAN FISIK

Terdapat gejala klinis utama dan tambahan yang dapat diperhatikan dalam

mendiagnosis malaria, yaitu: (9)

a) Gejala Utama

1) Demam yang bersifat serangan dan berulang (2, 9)

Demam yang bersifat serangan dengan interval tertentu disebut

paroksisme. Satu periode peroksisme biasanya terdiri atas 3 stadium

yaitu : (9)

Stadium dingin : dimulai dengan menggigil dan perasaan yang

sangat dingin. Gigi gemeretak, badan gemetar, bibir dan jari-jari

pucat atau sianosis. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai

1 jam. (9)

17

Stadium demam : pada stadium ini penderita merasa kepanasan, suhu

badan meningkat dengan cepat (dapat sampai 41oC atau lebih), muka

merah, kulit kering, dan terasa sangat panas seperti terbakar.

Biasanya penderita merasa sangat haus. Stadium ini berlangsung

antara 2 sampai 12 jam. (9)

Stadium berkeringat : pada stadium ini penderita berkeringat banyak

sekali kemudian suhu badan menurun dengan cepat kadang-kadang

sampai di bawah normal. Stadium ini berlangsung 1 sampai 2 jam. (9)

Gejala-gejala tersebut di atas tidak selalu sama pada setiap penderita

tergantung pada spesies parasit, beratnya infeksi, umur dan status

imunitas penderita. Serangan demam ini berlangsung setiap 48 jam (hari

ke 3) dari serangan demam sebelumnya pada malaria vivax (tertian) dan

ovale, dan setiap 72 jam (hari ke 4) untuk malaria malariae (quartana).

Pada malaria falciparum serangan-serangan demam ini sering tidak

teratur dan jarang periodic. (9)

Makin muda usia maka serangan-serangan demam makin tidak spesifik

(terutama anak-anak usia

18

b) Gejala Tambahan (9)

1) Sakit kepala, kejang

2) Lemah, lesu, nyeri otot-otot dan tulang

3) Anoreksia, mual, muntah, sakit perut dan diare

4) Ikterus

5) Pembesaran hati (hepatomegaly)

6) Tanda-tanda distress pernapasan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan:

Bayi-bayi dan anak kecil yang mengalami demam lama ( 1 minggu)

dengan kausa yang tidak jelas perlu dipertimbangkan kausa malaria. (9)

Bila sudah diketahui menderita malaria maka perlu dipertanyakan tempat

tinggal, daerah asal sebelumnya, riwayat bepergian dan perjalanan

sebelumnya untuk menentukan risiko resistensi. (9)

c) Manifestasi Malaria yang Berat (9)

Manifestasi malaria berat adalah manifestasi malaria falciparum yang disertai

komplikasi, yaitu: (2, 9)

1) Hiperpireksia

2) Malaria serebral (malaria yang disertai penurunan kesadaran ringan

sampai berat)

3) Kolaps sirkulasi (renjatan)

4) Hemoglobinuria, urin berwarna coklat kehitaman (Black Water Fever)

5) Koagulapati intravaskuler menyeluruh (DIC)

6) Hipoglikemia (gula darah 1,5 mg/dl dan urin < 240 ml/m2/24 jam

untuk anak, dan < 1 ml/KgBB/jam pada bayi)

19

VII.C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan pemeriksaan

sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui cara berikut. (2, 9)

a) Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku)

untuk diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan dengan

membuat sediaan darah tebal dan tipis. (2, 9)

Sediaan darah tebal : menentukan ada tidaknya parasit malaria (positif atau

negatif) (9)

Sediaan darah tipis : untuk mengidentifikasi spesies dan stadium

plasmodium. Pada sediaan darah tipis juga dapat digunakan untuk

menentukan kepadatan parasit dengan cara semi kuantitatif dan kuantitaif:

(2, 9)

1) Semi Kuantitatif (2)

(-) = negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan

pandang besar)

(+) = positif 1 (ditemukan 1 10 parasit dalam 100 LPB)

(++) = positif 2 (ditemukan 11 100 parasit dalam 100 LPB)

(+++) = positif 3 (ditemukan 1 10 parasit dalam 1 LPB)

(++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:

- Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 %

- Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 %

- Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %

2) Kuantitatif (2)

Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal

(leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit).

20

Contoh :

Jika dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit, sedangkan jumlah lekosit

8.000/uL maka hitung parasit = 8.000/200 X 1500 parasit = 60.000

parasit/uL.

Jika dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Jika jumlah eritrosit

4.500.000/uL maka hitung parasit = 4.500.000/1000 X 50 = 225.000

parasit/uL.

Pemeriksaan darah tepi ini diulang setelah 3 hari (hari ke-4) dan setelah 7 hari

(hari ke-8) sejak saat dimulai pengobatan, yang bertujuan untuk memantau

hasil pemgobatan. (9)

Perbedaan morfologi dari ketiga jenis malaria adalah sebagai berikut (9)

Jenis plasmodium P. vivax P. falciparum P. malariae

1. Jenis eritrosit

2. Titik Schuffner 3. Titik Maurer 4. Parasit:

Semua bentuk pada darah tepi

Bentuk akole

Bentuk cincin dengan 2 inti

Bentuk pita (tropozoit tua)

Gametosit bentuk pisang

Infeksi ganda

Tanda lain

Eritrosit muda

(retikulosit)

eritrosit

membesar

+

-

+

-

Jarang

-

-

-

Tropozoit tua

sitoplasma

amuboid

Semua bentuk

eritrosit

-

+

-

+

+

-

+

+

Parasit muda

bentuk cincin

yang banyak

(star in the

sky)

Terutama

eritrosit

matang

-

-

+

-

-

+

-

-

Skizon bentuk

bunga ros

(rosette form)

21

Gambar 17. Tropozoit tua P. vivax,

sitoplasma ireguler (ameboid) dengan inti

satu, pigmen jelas (kuning tengguli) bintik-

bintik Schuffner


Gambar 18. Skizon tua P. vivax, dengan 8-

10 merozoit tersusun seperti bunga ros

(rosette form)


Gambar 19. Tropozoit muda P. falciparum,

bentuk cincin dengan 2 inti, bentuk akole

dengan titik Maurer.


Gambar 20. Mikrogametosit Plasmodium

falciparum, bentuk seperti pisang dengan

kedua ujung tumpul.


b) Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test/RDT)(2)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria,dengan

menggunakan metoda imunokromatografi. Tes ini digunakan pada unit gawat

darurat, pada saat terjadi KLB, dan di daerah terpencil yang tidak tersedia

fasilitas laboratorium mikroskopis.(2)

22

Hal yang penting yang perlu diperhatikan adalah sebelum RDT dipakai agar

terlebih dahulu membaca cara penggunaannya pada etiket yang tersedia dalam

kemasan RDT untuk menjamin akurasi hasil pemeriksaan. Saat ini yang

digunakan oleh Program Pengendalian Malaria adalah yang dapat

mengidentifikasi P. falcifarum dan non P. falcifarum.(2)

Gambar 21. Contoh alat Rapid Diagnostic Test/RDT yang ada di Indonesia.


c) Pemeriksaan dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Sequensing

DNA (2)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada fasilitas yang tersedia. Pemeriksaan ini

penting untuk membedakan antara re-infeksi dan rekrudensi pada P.

falcifarum.Selain itu dapat digunakan untuk identifikasi spesies Plasmodium

yang jumlah parasitnya rendah atau di bawah batas ambang

mikroskopis.Pemeriksaan dengan menggunakan PCR juga sangat penting

dalam eliminasi malaria karena dapat membedakan antara parasit impor atau

indigenous.(2)

d) Selain pemeriksaan di atas, pada malaria berat pemeriksaan penunjang

yang perlu dilakukan adalah: (2, 9)

Darah rutin (Hemoglobin, jumlah leukosit, hitung jenis)

Retikulosit

Bilirubin darah

23

Urin rutin

Bila ada tanda-tanda malaria berat (malaria falciparum kompliaksi),

maka dilakukan pemeriksaan tambahan sesua jenis komplikasi antara

lain: glukosa darah, ureum, kreatinin, PT, PTT, waktu perdarahan,

jumlah trombosit, analisis gas darah, elektrolit darah dan foto toraks.(9)

VIII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Manifestasi klinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan sampai

berat, terutama dengan penyakit-penyakit di bawah ini: (2)

VIII.A. Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit

infeksi lain sebagai berikut.

a. Demam Tifoid

Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare,

obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis

relatif, aneosinofilia, uji serologidan kultur.(2)

b. Demam Dengue

Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai keluhan sakit

kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniquet positif,

penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit

pada demam berdarah dengue, tes serologi (antigen dan antibodi). (2)

c. Leptospirosis

Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah,

conjunctival injection (kemerahan pada konjungtiva bola mata) dan nyeri

betis yang mencolok.Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination

Test (MAT) atau tes serologi positif.(2)

24

VIII.B. Malaria berat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai

berikut.

a. Infeksi otak

Penderita panas dengan riwayat nyeri kepala yang progresif, hilangnya

kesadaran, kaku kuduk, kejang dan gejala neurologis lainnya.Padapenderita

dapat dilakukan analisa cairan otak dan imaging otak.(2)

b. Stroke (gangguan serebrovaskuler)

Hilangnya atau terjadi gangguan kesadaran, gejala neurologik lateralisasi

(hemiparese atau hemiplegia), tanpa panas dan ada penyakit yang mendasari

(hipertensi, diabetes mellitus, dan lain-lain).(2)

c. Ensefalopati tifosa

Gejala demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tanda-tanda

demam tifoid lainnya (khas adalah adanya gejala abdominal, seperti nyeri

perut dan diare).didukung pemeriksaan penunjang sesuai demam tifoid dan

Hepatitis A. Bagi prodromal hepatitis didapatkan gejala seperti demam,

mual, nyeri pada hepar, muntah, tidak bisa makan diikuti dengan timbulnya

ikterus tanpa panas, mata atau kulit kuning, dan urin seperti air teh. Kadar

SGOT dan SGPT meningkat > 5 kali tanpa gejala klinis atau meningkat > 3

kali dengan gejala klinis.(2)

e. Leptospirosis berat/penyakit Weil

Demam dengan ikterus, nyeri pada betis, nyeri tulang, riwayat pekerjaan

yang menunjang adanya transmisi leptospirosis (pembersih selokan,

sampah, dan lain lain), leukositosis, gagal ginjal. Insidens penyakit ini

meningkat biasanya setelah banjir.(2)

f. Glomerulonefritis akut

Gejala gagal ginjal akut dengan hasil pemeriksaan darah terhadap malaria

negatif. (2)

25

g. Sepsis

Demam dengan fokal infeksi yang jelas, penurunan kesadaran, gangguan

sirkulasi, leukositosis dengan granula-toksik yang didukung hasil biakan

mikrobiologi. (2)

h. Demam berdarah dengue atau Dengue shock syndrome

Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai syok atau tanpa syok

dengan keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, manifestasi

perdarahan (epistaksis, gusi, petekie, purpura, hematom, hemetemesis dan

melena), sering muntah, penurunan jumlah trombosit dan peningkatan

hemoglobin dan hematokrit, uji serologi positif( antigen dan antibodi) (2)

IX. PENATALAKSANAAN

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan

membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk

stadium gametosit. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat

kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. (2)

Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong

karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih

dahulu setiap akan minum obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya

berdasarkan berat badan. (2)

Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria (OAM)

kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah

penggunaan dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan

farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan berbeda cara terjadinya resistensi.(2)

26

Gambar 22. Sediaan obat anti malaria di Indonesia.


Terapi yang direkomendasikan oleh WHO saat ini adalah kombinasi

artemisin (ACT - artemisinin base combination treatment) sebagai lini pertama.

Klorokuin dan dan Sulfadoksin-pirimetamin tidak lagi menjadi obat anti malaria

lini pertama maupun kedua karena tingginya angka resistensi terhadap obat ini di

banyak negara untuk Malaria falsiparum. (8, 19)

Tujuan terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik dan

mencegah terjadinya resistensi Plasmodium terhadap obat anti malaria.(2)

Pengobatan kombinasi malaria harus: (2)

a. aman dan toleran untuk semua umur;

b. efektif dan cepat kerjanya;

c. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi; dan

d. harga murah dan terjangkau.

27

Gambar 23. Target kerja obat anti malaria dalam memutus rantai siklus

plasmodium dalam tubuh manusia.


Prinsip pengobatan pada malaria bertujuan untuk: (9)

a) Menghancurkan bentuk-bentuk eritrositik aseksual parasit dengan

skizontosida eritrositik. Obat jenis ini dipakai untuk penyembuhan klinik dan

profilaksis supresif (untuk smeua jenis malaria). Obatnya adalah klorokuin,

proguanil, dan sulfadoksin-primetamin. (9)

28

b) Menghancurkan bentuk-bentuk parasit pada fase jaringan laten di hati dengan

skizontosida jaringan (ditujukan untuk malaria vivax). Obat jenis ini

digunakan untuk pengobatan radikal malaria, sebagai obat antu relaps.

Obatnya adalah primakuin. (9)

c) Menghancurkan semua bentuk seksual parasit dengan gametosida. Obatnya

adalah primakuin sebagai gametosida untuk ke empat spesies, dan klorokuin

dan kina sebagai gametosida untuk P. vivax, P. malariae, dan P. ovale. (9)

Gambar 24. Artemisin dalam kapsul


Saat ini yang digunakan program nasional sesuai rekomendasi WHO adalah

derivat artemisinin dengan golongan aminokuinolin. Diberikan selama 3 hari

dengan dosis sebagai berikut:(2, 8, 19)

1. Artesunat + Amodiakuin (AS+AQ)

Kemasan artesunat amodiakuin yang ada pada program pengendalian

malaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg

dan 4 tablet amodiakuin 150 mg.

Artesunat : 4 mg/kgBB/dosis tunggal selama 3 hari

Amodiakuin : 10 mg-basa/kgBB/dosis tunggal selama 3 hari

29

Gambar 25. Sediaan artesunat + amodiakuin (AS + AQ)


2. Dihydroartemisinin + Piperakuin (DHP)

Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC)

Satu tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg

piperakuin. Obat ini diberikan per oral selama tiga hari dengan range dosis

tunggal harian sebagai berikut:

Dihydroartemisinin : 2-4 mg/kgBB

Piperakuin : 16-32mg/kgBB

Gambar 26. Sediaan kombinasi dosis tetap dihydroartemisinin

dan piperakuin di Indonesia


3. Artesunat + Sulfadoksin /pirimetamin (SP)

Tablet terpisah 50 mg artesunat dan 500 mg sulfadoksin/25 mg pirimetamin:

Artesunat : 4 mg/kgBB/dosis tunggal selama 3 hari

SP : 25 mg (Sulfadoksin)/kgBB/dosis tunggal

30

Gambar 27. Sediaan Artesunat injeksi di Indonesia


4. Artemeter/lumefantrin

Tablet kombinasi yang mengandung 20 mg artemeter dan 120 mg

lumefentrin:

Artemeter : 3,2 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis

Lumefentrin : 20 mg/kgBB

Tablet kombinasi ini dibagi dalam dua dosis dan diberikan selama 3 hari

5. Amodiakuin + SP

Tablet terpisah 153 mg amodiakuin basa dan 500 mg sulfadoksin/25 mg

pirimetamin

Amodiakuin : 10 mg-basa/kgBB/dosis tunggal

SP : 25 mg (sulfadoksin)/kgBB/dosis tunggal

Untuk malaria falciparum khusus untuk anak usia >1 tahun tambahkan

primakuin 0,75 mg-basa/kgBB/dosis tunggal selama 1 hari. Untuk vivax,

ovale dan malariae tambahkan primakuin basa 0,25 mg/kgBB/hari dosis

selama 14 hari.

31

Tabel 2 . Penggunaan Menurut Umur Dengan ACT ( AS+AQ) (19)

Hari

Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur

Dosis tunggal

0 1 bulan

2 11 bulan

1 - 4 tahun

5 - 9 tahun

10 - 14 tahun

> 15 tahun

1

Artesunate 1 2 3 4

Amodiakuin 1 2 3 4

Fal: Primakuin

-- -- 1 2 2 - 3

2 Artesunate 1 2 3 4

Amodiakuin 1 2 3 4

3 Artesunate 1 2 3 4

Amodiakuin 1 2 3 4

14 Vivaks:

Primakuin - - 1

AS+AQ efektif untuk P.falsiparum dan P.Vivax, hanya pada beberapa daerah telah dilaporkan

kegagalan yang tinggi (> 20%) seperti di Papua, Lampung, Sulawesi Utara, Nusatenggara.

Obat ACT yang lain ialah kombinasi Artemeter-lumefantrine (Coartem).

Merupakan kombinasi tetap ( fixed dose combination ), dapat dipakai untuk

malaria falsiparum dan malaria vivaks. Studi di Papua respon terhadap vivaks

lebih rendah dibanding kombinasi lainnya. Adapun dosis Coartem seperti pada

tabel 3. (19)

Tabel 3 . Dosis Penggunaan Artemeher + Lumefentrin (19)

Hari

Jenis obat Umur < 3 tahun > 3 - 8

tahun > 9 14 th > 14 th

Berat Badan

(Kg)

Jam 5 14 kg 15 24 kg 25 34 kg > 34 kg

1

A - L 0 jam 1 2 3 4

A - L 8 jam 1 2 3 4

Falc:

Primakuin 12 jam 1 2 2 - 3

2 A - L 24 jam 1 2 3 4

A - L 36 jam 1 2 3 4

3 A - L 48 jam 1 2 3 4

A - L 60 jam 1 2 3 4

H: 1-14 Vivaks:

Primakuin - 1

AL merupakan ACT yang disiapkan untuk sektor swasta sehingga obat ini tidak tersedia sebagai

obat program departemen kesehatan. AL, berisi Artemeter 20 mg dan lumefantrine 120 mg.

32

ACT yang relatif baru yaitu dihydroartemisinin + piperakuin (DHP). Kombinasi

ini dipilih untuk mengatasi kegagalan kombinasi sebelumnya yaitu artesunate +

amodiakuin. Obat ini efektif untuk P. Falsiparum dan P.vivax, merupakan ACT

yang dikemas secara FDC dan diberikan sebagai dosis tunggal selama 3 hari. Obat

ini disiapkan untuk program dan dipakai di Puskesmas/ RS pemerintah. Adapun

dosisnya seperti pada table 4. (19)

Tabel 4. Dosis Pengobatan DHP Pada Malaria Falsiparum(19)

Hari

Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur

Dosis

tung-gal

0 - 1

bulan

>1-11

bulan

1 - 4

tahun

5 - 9

tahun

10 - 14

tahun

> 15

tahun

H1-3 DHP 1 1 2 3 - 4

Falc:

H1 Primakuin - - 1 2 2 - 3

Vivaks:

H1-14 Primakuin - - 1

Dihydroartemisinin : 2-4 mg/kg BB

Piperakuin : 16-32 mg/kg BB

Primakuin : 0.75 mg/kgBB

Gambar 28. Sediaan Primakuin tablet di Indonesia


33

Pemantauan (Follow up) pengobatan malaria : (19)

Penderita perlu diperiksa sediaan darah untuk malaria pada hari ke 2, 3 dan

hari 7, 14, 21 dan 28. Bila penderita rawat jalan dan tidak memungkinkan kembali

hari ke-2 (48 jam setelah mulai pengobatan), boleh datang hari ke-3. Penderita

yang terma-suk gagal pengobatan dini ataupun kasep harus diberikan pengobatan

yang lain. Dikatakan gagal pengobatan, bila terdapat salah satu/lebih kriteria

berikut (WHO, 2003) : (19)

a. Gagal pengobatan dini (early treatment failure) : didefinisikan sebagai

berkembangnya menjadi 1 atau lebih kondisi beri-kut ini pada 3 hari pertama : (19)

Parasitemia dengan komplikasi klinis malaria berat pada hari 1, 2, 3.

Parasitemia pada hari ke 2 > hari 0.

Parasitemia pada hari ke 3 (>25 % dari hari 0)

Parasitemia pada hari ke 3 masih positif + suhu aksila > 37,5 o C.

b. Gagal pengobatan kasep (late treatment failure) : (19)

Didefinisikan sebagai berkembangnya menjadi 1 atau lebih kondisi berikut ini

antara hari ke 4 s/d ke 28, dan dibagi dalam 2 sub grup :

Late Clinical (and Parasitological) Failure (LCF) :

Parasitemia (spesies sama dengan hari ke 0) dengan komplikasi malaria berat

setelah hari ke 3.

Suhu aksila > 37,5 o C disertai parasitemia antara hari ke 4 s/d ke 28.

Late Parasitological Failure (LPF) : (19)

Ditemukan parasitemia (spesies sama dengan hari ke 0) pada hari ke 7 sampai

hari 28 tanpa disertai peningkatan suhu aksila < 37,5 oC. (19)

Catatan :

Bila SD negatif dan masih ada gejala diberi pengobatan simptomatik dan ini

tidak termasuk kegagalan pengobatan.

Bila terjadi kegagalan pada pengobatan ACT ( lini I ), diberikan pengobatan

dengan ACT lain yang lebih efektif atau lini II yang terdiri dari kombinasi Kina +

Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin. Doksisiklin 1 tablet 100 mg dosis 3 5

34

mg/kg BB satu kali sehari selama 7 hari, dan tetrasiklin 250 mg ( dosis 4 mg/kg

BB) 4 x sehari. Untuk wanita hamil dan anak dibawah 11 tahum TIDAK boleh

memakai doksisiklin/ tetrasiklin dan menggunakan clindamycin 10 mg/kgBB 2 x

sehari selama 7 hari. (19)

Adapun pengobatan malaria pada anak di RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar

sebagai berikut:

a) Pengobatan malaria vivax (9)

Dengan klorokuin basa (dosis tidak terbagi)

Hari I : 10 mg/kgBB

Hari II : 10 mg/kgBB

Hari III : 5 mg/kgBB

Pemberian primakuin basa dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari mulai hari 1

sampai 14 hari untuk menghancurkan bentuk-bentuk parasit pada fase

jaringan laten (untuk mencegah relaps). Primakuin basa ini tidak diberikan

pada bayi-bayi usia < 1 tahun. (9)

Gambar 29. Sediaan Klorokuin tablet di Indonesia


35

b) Pengobatan malaria falciparum (9)

1. Malaria falciparum tanpa komplikasi

Dengan Klorokuin basa (dosis tidak terbagi)

Hari I : 10 mg/kgBB + Primakuin 0,75 mg/kgBB

Hari II : 10 mg/kgBB

Hari III : 5 mg/kgBB

Setelah 3 hari (hari ke-4) dilakukan pemeriksaan darah tepi, dan bila

masih ditemukan parasit atau penderita masih demam kasus dianggap

resisten, maka pengobatan dilanjutkan dengan: (9)

Kina sulfat 30 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis (interval 8 jam)

selama 7 hari, atau

Kombinasi

2. Pengobatan malaria falciparum dengan komplikasi(9)

Diberikan Kinin dihidroklorida 10 mg/kgBB, yang diencerkan dengan

Dextrose 5% atau NaCl 0,9% (100-200 ml) diberikan selama 4 jam,

kemudian diulang setiap 8 jam (30 mg/kgBB/hari) sampai pemberian oral

memungkinkan. Selanjutnya diberikan tablet Kina Sulfat per oral 10

mg/kgBB tiap 8 jam selama 7 hari (dosis maksimal 2000 mg/24 jam)

c) Malaria malariae (kuartana): (9)

Pengobatan malaria malariae adalah sama dengan pengobatan malaria

falciparum tanpa komplikasi

d) Pengobatan suportif : (9)

Menjamin intake cairan dan elektrolit. Bila perlu dengan pemberian infus

Ringer laktat atau Asering. Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan

kebutuhan cairan per hari, dan ditambah 10 12% pada setiap kenaikan

suhu badan 1oC dari suhu normal.

Transfusi PRC bila kadar Hb < 6 gr/dl

Bila terjadi renjatan maka ditangani sesuai protokol renjatan

Bila penderita mengalami kejang, diterapi sesuai protokol

penatalaksanaan kejang pada anak.

36

X. EDUKASI

Selama di daerah yang terjangkit, ada hal-hal yang dapat dilakukan untuk

mengurangi resiko digigit nyamuk: (6)

Hindari berada di luar bangunan antara senja dan fajar, terutama di daerah

yang kurang penerangannya, daerah perkampungan, atau pinggiran kota

besar (6)

Tutupi badan Anda (terutama lengan, tungkai kaki dan telapak kaki) antara

senja dan fajar pakaian yang longgar dan berwarna terang adalah yang

terbaik. (6)

Gunakan penolak serangga pada kulit yang tidak terlindungi pada jam-jam

yang beresiko tinggi; pilih penolak yang mengandung DEET atau

picaradin. (6)

Hindari bau-bauan pada tubuh, misalnya parfum, deodoran, dan keringat,

karena dapat menarik nyamuk (6)

Jika akomodasi tidak terlindung dengan baik, tidur dengan menggunakan

kelambu. Gunakan kelambu dan pakaian yang telah disemprot penolak

serangga di daerah beresiko tinggi. (6)

Gunakan obat nyamuk bakar atau pembasmi serangga dalam bentuk uap di

ruang tertutup. (6)

Jika Anda kembali dari daerah yang terjangkit malaria dan menunjukkan gejala-

gejala malaria : (6)

Jika Anda menunjukkan gejala-gejala malaria dalam 2 tahun setelah

mengunjungi daerah yang terjangkit malaria, hubungi dokter atau bagian gawat

darurat rumah sakit dengan segera untuk pemeriksaan medis. Jangan lupa

memberi tahu petugas kesehatan tempat-tempat yang Anda kunjungi karena ini

akan membantu menentukan tingkat resiko Anda terkena malaria dan jenis

perawatan yang diperlukan. (6)

Jika Anda terkena malaria, orang-orang yang bepergian bersama Anda

(terutama ke daerah beresiko tinggi seperti Afrika, PNG, Timor Timur dan bagian

37

dari Indonesia termasuk Flores, Lombok dan kepulauan sekitarnya) perlu juga

diperiksa. (6)

XI. PENCEGAHAN

A. Obat Profilaksis (6)

Obat profilaksis pada daerah dengan malaria resistensi klorokuin digunakan:

Atovaquone + proguanil tablet 62.5+25 mg (6)

11 - 20 kg : 1 tablet/oral

21 - 30 kg : 2 tablet/oral

31 - 40 kg : 3 tablet/oral,

Sebaiknya banyak makan makanan berlemak dan susu kaya lemak setiap hari

(mulai 1-2 hari sebelum masuk ke daerah endemis, dan dilanjutkan sampai 7

hari setelah meninggalkan daerah tersebut).

Atau

Doxycycline 100 mg (6)

> 8 tahun : 2.5 mg/kgBB/hari maksimal 100 mg. tablet diminum

setiap hari (mulai 1-2 hari sebelum masuk ke daerah endemis, dan dilanjutkan

sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut)

Atau

Mefloquine 250 mg (6)

Berat 5 - 9 kg : 31.25 mg [= 1/8 tablet];

Berat 10 - 19 kg : 62.5 mg [= 1/4 tablet];

Berat 20 - 29 kg : 125 mg [= 1/2 tablet];

Berat 30 - 44 kg : 187.5 mg [= 3/4 tablet],

Diminum sekali seminggi (mulai 2 3 minggu sebelum masuk dan

diteruskan sampai 4 minggu seteleah keluar dari daerah endemis malaria)

Doxycycline dapat menyebabkan Ooesophagitis (dapat dicegah dengan

minum obat setelah makan dan minum banyak air, paling lama 30 menit

setelah makan), fotosensitif, dan vaginal thrush. (6)

38

B. Kontrol Vektor

Untuk meminimalkan penularan malaria maka dilakukan upaya pengendalian

terhadap Anopheles sp sebagai nyamuk penular malaria. Beberapa upaya

pengendalian vektor yang dapat dilakukan misalnya terhadap jentik dilakukan

larviciding (tindakan pengendalian larva Anopheles sp secara kimiawi,

menggunakan insektisida), biological control (menggunakan ikan pemakan

jentik), manajemen lingkungan, dan lain-lain.(19)

Gambar 30. Kelambu berinsektisida yang dibagikan WHO

kepada penduduk Afrika untuk mencegah gigitan nyamuk.


Pengendalian terhadap nyamuk dewasa dilakukan dengan penyemprotan

dinding rumah dengan insektisida (IRS/ indoors residual spraying) atau

menggunakan kelambu berinsektisida. Namun perlu ditekankan bahwa

pengendalian vektor harus dilakukan secara REESAA (rational, effective, efisien,

suntainable, affective dan affordable) mengingat kondisi geografis Indonesia yang

luas dan bionomik vektor yang beraneka ragam sehingga pemetaan breeding

places dan perilaku nyamuk menjadi sangat penting. Untuk itu diperlukan peran

pemerintah daerah, seluruh stakeholders dan masyarakat dalam pengendalian

vektor malaria. (19)

C. Vaksin Malaria (16)

Vaksin malaria bekerja pada tiga tahap siklus perkembangan Plasmodium,

yaitu pada fase pre-eritrosit (Pre-erithrocytic vaccines), fase aseksual dalam darah

(blood stage vaccines), dan fase seksual dalam tubuh nyamuk (transmission

39

blocking vaccines). Vaksin pre-eritrosit (stadium hati) memblok jalan masuk

sporozoit ke sel hati atau menghancurkan sel hati yang terinfeksi dengan demikian

mencegah klinis penyakit. Blood stage vaccines bekerja pada fase aseksual

plasmodium dalam darah dengan tujuan mencegah munculnya gejala klinis

malaria. Sedangkan transmission blocking vaccines dirancang untuk

mengendalikan vektor plasmodium yaitu nyamuk Anopheles. Vaksin ini berupa

antigen yang bekerja pada protein pada permukaan lambung atau kelenjar liur

nyamuk yang membawa parasit plasmodium. (16)

Gambar 31. Tempat kerja vaksin malaria pada tiga tahap

siklus perkembangan Plasmodium. Sumber : Kepustakaan no 16

40

XII. KOMPLIKASI

Malaria serebral merupakan komplikasi dari infeksi P. falciparum dan sering

menjadi penyebab kematian (20% sampai 40%), terutama di kalangan anak-anak

dan orang dewasa non-immun. Serupa dengan komplikasi lain, malaria serebral

adalah lebih mungkin terjadi di antara pasien dengan parasitemia intens (> 5%).

Komplikasi lainnya termasuk ruptur limpa, gagal ginjal, hemolisis parah (demam

blackwater), edema paru, hipoglikemia, trombositopenia, dan malaria algid

(sindrom sepsis dengan kolaps vaskuler).(2)

XIII. PROGNOSIS

Kematian dapat terjadi dengan salah satu spesies malaria, tetapi yang paling

sering dengan rumit malaria P. falciparum.Kemungkinan kematian meningkat

pada anak-anak dengan masalah kesehatan yang sudah ada sebelumnya, seperti

campak, parasit usus, schistosomiasis, anemia, dan malnutrisi. Kematian adalah

jauh lebih umum di negara-negara berkembang yang miskin.(2)

XIV. KESIMPULAN

Parasit malaria terus menginfeksi anak-anak di seluruh dunia. Dengan

memberikan perhatian khusus pada pasien dengan kemungkinan adanya infeksi

malaria dan uji laboratorium yang tepat, keterlambatan diagnosis dapat dihindari.

Dengan adanya alat dan teknik diagnostik dan terapi terbaru akan mengurangi

morbiditas dan mortalitas akibat malaria. Meskipun demikian, vaksin yang efektif

dan aman tetap dibutuhkan untuk mencegah kesakitan dan kematian anak setiap

tahunnya akibat malaria.(4)

41

DAFTAR PUSTAKA

1. Tatura SNN. Efikasi Obat Kloroquine, Kina, Artesunate-SP, Artesunate-

Amodiaquine, Artesunate-Lumafentrin pada Anak Malaria Falciparum di

BLU RSUP Prof. Dr. RD. Kandou Manado. Sari Pediatri. 2009;10(6):417-23.

2. Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 5 Tahun

2013 tentang Pedoman Tata Laksana Malaria. Jakarta: Menteri Kesehatan

Republik Indonesia; 2013.

3. Kundu R, Ganguly N, Ghosh TK, Choudhury P, Shah RC. Diagnosis and

Management of malaria in Children. Indian Pediatrics. 2005;42:1101-14.

Epub 2 Januari 2014.

4. Stauffer W, Fischer PR. Diagnosis and Treatment of Malaria in Children.

Clinical Infectious Diseases. 2003;37:1340-8. Epub 15 November.

5. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Guidelines for the treatment

of malaria 2nd edition. Geneva: World Health Organization; 2010.

6. Centre for Disease Control DaIDU, Royal Darwin Hospital. The Malaria

Treatment Guidelines. Darwin, Australia: Department of Health Northern

Territory Government; September 2012.

7. RI PDdIKK. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Buletin Jendela: Data dan

Informasi Kesehatan. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementerian

Kesehatan RI; 2011. p. 1-17.

8. World Health Organization. Country Office for Indonesia. Pedoman elayanan

kesehatan anak di rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/ WHO ;

alih bahasa, Tim Adaptasi Indonesia. Jakarta : WHO Indonesia, 2009. p. 168-

9.

9. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUH. Malaria. Standar Pelayan Medik.

Makassar: SMF Anak RSWS; 2013. p. 19-24.

10. United Nations Childrens Fund. Malaria and Children: Progress in

intervention coverage. New York: UNICEF; 2007

42

11. World Health Organization Media Center. Malaria. World Health

Organization; 2013 [updated Desember 2013; cited 2013 23th Desember];

Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/#.

12. Krause PJ. Malaria (Plasmodium). In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson

HB, Stanton BF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. Eighteenth ed.

United States of America: Saunders, An Imprint of Elsevier 2007.

13. Sinka ME, Bangs MJ, Manguin S, Chareonviriyaphap T, Patil AP, Temperley

WH, et al. The dominant Anopheles vectors of human malaria in the Asia-

Pacific region: occurrence data, distribution maps and bionomic prcis.

Parasites & Vectors. 2011; 4(89):1-46.

http://www.parasitesandvectors.com/content/4/1/89

14. Project MA. Mosquito Malaria Vectors

http://www.map.ox.ac.uk/explore/mosquito-malaria-vectors/bionomics/:

Malaria Atlas Project; 2014 [cited 2014 11 Januari]

15. Mehta PN, Steele RW. Pediatric Malaria Treatment & Management.

Medscape; 2013 [updated Juli 30, 2013; cited 2013 26 Desember 2013];

Available from: http://emedicine.medscape.com.

16. Crawley J, Chu C, Mtove G, Nosten F. Malaria in children. Lancet.

2010;375:1468-81. Epub 24 April 2010.

17. Slide Kuliah Tropis Fakultas Kedokteran Unversitas Hasanuddin.

Plasmodium. Makassar: Bagian Parasitologi FK UH; 2013. p 1-30.

18. Image from www.google.com diakses tanggal 12 Januari 2014.

19. Harijanto PN. Tata Laksana Malaria untuk Indonesia. Buletin Jendela: Data

dan Informasi Kesehatan. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementerian

Kesehatan RI; 2011. p. 22-7.

.

Malaria

Documents

Transcript of Malaria