1

MATERI DISAMPAIKAN MATERI DISAMPAIKAN PADA PADA PERKULIAHAN DOSEN TAMUPERKULIAHAN DOSEN TAMUPT ASKES KCU BANDUNG DI STKSPT ASKES KCU BANDUNG DI STKS

Health Insurance Specialist

PT ASKES (PERSERO) KANTOR CABANG UTAMA BANDUNG

2

PT (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA PT ASKESPT ASKES

LANDASAN HUKUM : PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 69 TAHUN 1991 PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 6 TAHUN 1992 UNDANG UNDANG NOMOR 2 TAHUN 1992

ORGANISASI : 12 KANTOR REGIONAL 98 KANTOR CABANG 216 KANTOR KABUPATEN/KOTA

Health Insurance Specialist

3

KARAKTERISTIK ASURANSI KESEHATANKARAKTERISTIK ASURANSI KESEHATANJENIS ASURANSI MENURUT UU ; ASURANSI KERUGIAN DAN ASURANSI JIWAASURANSI SELAIN KESEHATAN RESIKO YG TERJADI SESUAI RESIKO YG JARANG TERJADIDANA YG TERKUMPUL BISA DIPERGUNAKAN UNTUK AKTIFITAS KEUNTUNGAN LAINASURANSI KESEHATAN RESIKO SAKIT DPT TERJADI SETIAP SAAT OLEH PESERTADANA YG TERKUMPUL SEGERA TERSERAP OLEH KLAIM

KONSEP ASURANSI KESEHATANKONSEP ASURANSI KESEHATANKONSEP MANAGED CARE ; PENGENDALIAN MUTU DAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN SECARA TERPADU/TERINTEGRASI

INDEMNITY ; LEBIH CENDERUNG SISTEM REIMBURSEMENT, DENGAN PLAFON BBRP PELAYANAN

4

SISTEM ASURANSI SOSIAL VS JAMINAN PELAYANAN KESEHATANSISTEM ASURANSI SOSIAL VS JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN

JPKDIKELOLA SATU ATAU BBRP BADAN PELAKSANA (BAPEL)SISTEM PEMBIAYAAN DIHITUNG BUKAN BERDASARKAN PENDEKATAN PREMISISTEM KEPESERTAAN RELATIF TERBUKA DGN SISTEM ANGGARANCENDERUNG TIDAK MENGENDALIKAN BIAYA, HANYA MELAKUKAN VERIFIKASIBIASANYA TERBATAS MASALAH WILAYAH

ASURANSI SOSIALDIKELOLA SISTEM ASURANSI DGN KONSEP MANAGED CARE ATAU INDEMNITYPREMI DIHITUNG BERDASARKAN RESIKOMEMBANGUN SISTEM YG MENGENDALIKAN OBAT MAUPUN PELAYANANSISTEM KEPESERTAAN TERETUTUP UTK MENGHITUNG PREMIMELAKUKAN VERIFIKASI UNTUK MENENTUKAN UTILIZATION REVIEW

5

PROGRAM PT ASKES 2005 SD 2008PROGRAM PT ASKES 2005 SD 2008

1. ASKES SOSIAL UNTUK PNS AKTIF, PENERIMA PENSIUN, PENSIUN TNI/POLRI, VETERAN

2. ASKES KOMERSIAL UNTUK BADAN USAHA/PERUSAHAAN SWASTA

3. PENUGASAN PEMERINTAH MELALUI SK MENKES 1241 TAHUN 2004

A. ASKESKIN (2005-2007) UNTUK MASYARAKAT MISKIN BIDANG PELAYANAN KESEHATAN DAN KEPESERTAAN

B. JAMKESMAS (2008-2009) UNTUK MASYARAKAT MISKIN BIDANG KEPESERTAAN

PENGELOLAAN/AKTIFITAS ASURANSI KESEHATANPENGELOLAAN/AKTIFITAS ASURANSI KESEHATANKEPESERTAAN ; DATA MUTASI KARTU PERHITUNGAN PREMI

PELAYANAN KESEHATAN ; ADMNSTS ENTRY PELAYANAN MEDIS VERIFIKASI KLAIMKLAIM PPK, KLAIM INDIVIDUPROSPEKTIF CONCURENT RETROSPEKTIFRATE RASIO UNIT COST UTILIZATION REVIEW

6

SISTEM JAMINAN SOSIAL SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONALNASIONALUU NO. 40 TAHUN 2004UU NO. 40 TAHUN 2004 PASAL 34 UUD 1945, AMANDEMEN BAB XIV ; ‘NEGARA

MENGEMBANGKAN SISTEM JAMINAN SOSIAL BAGI SELURUH RAKYAT, DENGAN MEMBERDAYAKAN MASYAKARAT YANG LEMAH DAN TIDAK MAMPU SESUAI MARTABAT KEMANUSIAAN

JAMINAN KESEHATAN, JAMINAN KECELAKAAN KERJA, JAMINAN HARI TUA, JAMINAN PENSIUN, JAMINAN KEMATIAN

SOCIAL SECURITY IS THE PROTECTION WHICH SOCIETY PROVIDES FOR ITS MEMBERS ON COMMUNITY THROUGH A SERIES OF PUBLIC MEASURE ;

A. TO OFFSET THE ABSENCE OR SUBSTANSIAL REDUCTION OF INCOME FROM WORK RESULTING FROM VARIOUS CONTINGENCIES ( SICKNESS, MATERNITY, EMPLOYMENT INJURY, INVALIDITY, OLD AGE, AND DEATH OF ACCIDENT

B. TO PROVIDE PEOPLE WITH HEALTHCARE

C. TO PROVIDE BENEFIT FOR FAMILIES WITH CHILDREN

D. TO INVENT A SYSTEM FOR PROVIDING INCOME SRCURITY TO DEAL WITH RISK OF LIFE, MENTIONED ABOVE WITH INTEGRATED COLLECTING FUND AND UNIVERSAL COVERAGE (G. STANDING, 2000)

7

JAMKESMAS SEBAGAI EMBRIO SJSN KELEMAHAN SISTEM INI HANYA BERDASARKAN KEPESERTAAN

PARSIAL (KRN KETERBATASAN APBN) YG SELALU MENEMUI KENDALA KRITERIA KEMISKINAN DAN KETIDAKMAMPUAN MASYARAKAT

IDEALNYA KEPESERTAAN TIDAK DIJADIKAN INDIKATOR KEMISKINAN, KRN SECARA POLITIS KEMISKINAN HARUS MENURUN SBG KEBERHASILAN PEMBANGUNAN

JUMLAH PESERTA SEJAK 2006 NASIONAL 76JUTA JIWA, IDEALNYA DAPAT MENINGKAT SEJALAN DGN SEMANGAT KEMAJUAN SJSN

KEUNGGULAN PELAYANAN KESEHATAN SEJAK 2008 MENGGUNAKAN TARIF INA-DRG

8

KEPESERTAAN ASKES SOSIAL TERDAFTAR DGN SISTEM ON-LINE NASIONAL, BERDASARKAN PENYESUAIAN DATA DARI BKD, BKN, BAGIAN KEUANGAN SETDA

KEPESERTAAN ASKES SOSIAL MENERBITKAN KARTU SEBAGAI DASAR PERHITUNGAN JUMLAH PESERTA SERTA ALAT UNTUK BEROBAT

KEPESERTAAN BERKAITAN ERAT DENGAN SISTEM KOLEKTING PREMI, YANG DIREALISASIKAN MELALUI DEPARTEMEN KEUANGAN

PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 69 TAHUN 1991 PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 6 TAHUN 1992 BESARNYA 10% 8% TASPEN, 2% ASKES PP 28 TAHUN 2003 2% PEMBERI KERJA (SBG BESAR

PEMDA/OTONOMI DAERAH)

9

POLA ASURANSI MENSYARATKAN KEPESERTAAN YANG JELAS SBG PERHITUNGAN PREMI

PREMI ASKES SOSIAL TIDAK DITENTUKAN BERDASARKAN PERHITUNGAN AKTUARIA SHG POLA INI TDK DPT DISEBUT SBG ‘PREMI’

TINGKAT KECUKUPAN PREMI UNT RESIKO PELAYANAN KESEHATAN DIATUR DLM SKB 3 MENTERI YG MNGATUR TARIF RS

POLA ASURANSI YG MEMPERHITUNGKAN RESIKO THDP PREMI DILAKUKAN PADA ASKES KOMERSIAL

10

BERDASARKAN NEGOSIASI DENGAN PIHAK BADAN USAHA

MEMPERHITUNGKAN TINGKAT RESIKO, TERMASUK USIA, JENIS KELAMIN, JENIS INDUSTRI, WILAYAH KEMAHALAN, AKSES KE PPK DLL.

MENYESUAIKAN DGN KEMAMPUAN BU, CAKUPAN WILAYAH, JENIS PELAYANAN, BENEFIT DSB

11

ASKESMEMBUAT PROSEDUR PELKES

ARAH UANG MASUKMENGGUNAKAN REGULASI

ARAH UANG KELUARMENGGUNAKAN REGULASI

ARAH UANG MASUKPREMI HASIL NEGOSIASI

ASKESMEMBUAT PROSEDUR PELKES

ARAH UANG KELUARHASIL NEGOSIASI DGN PPK

IUR BIAYA

IUR BIAYA OBAT

PESERTA BEROBAT

KECUKUPAN DANAKECUKUPAN DANA

BAGAN ASKES SOSIALBAGAN ASKES SOSIAL

PROFIT/LOSSPROFIT/LOSS

PESERTA BEROBAT

IUR BIAYA OBAT

BAGAN ASKES KOMERSIALBAGAN ASKES KOMERSIAL

12

PT ASKES DI BAWAH KEMENTRIAN BUMN SEJAK 2008 TDK MENYETOR DEVIDEN KEPADA NEGARASEHINGGA KONSEP NIRLABA TAPI MASIH PT

ASKES KOMERSIAL DIPISAHKAN KHUSUS PROFITPT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA (INHEALTH)

IUR BIAYA OBAT TIMBUL KARENA MENGGUNAKAN DPHO SEBAGAI PENGENDALIAN OBAT, UPAYA MENCOBA TDK MASUK DLM PERSAINGAN DUNIA FARMASI

A. MEMBELI DALAM JUMLAH BESAR LGSG KE PRODUSEN DGN KONTRAK HARGA SETAHUN

B. TDK MEMBAYAR BIAYA PROMOSIC. KENDALI KETERSEDIAAN OBAT DI SETIAP LINID. MEMOTONG JALUR DISTRIBUSI (PKS ASKES REGIONAL DGN PBF)E. PEMESANAN DAN PENGENDALIAN OBAT DI APOTIK ( PKS ASKES DGN

APOTIK)

13

MELIPUTI PROMOTIF, PREVENTIF, KURATIF DAN REHABILITATIFMELIPUTI PROMOTIF, PREVENTIF, KURATIF DAN REHABILITATIF DISESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN MEDISDISESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN MEDIS DISESUAIKAN DENGAN PILIHAN PAKET DAN KELAS PERAWATANDISESUAIKAN DENGAN PILIHAN PAKET DAN KELAS PERAWATAN

TERSTRUKTUR :TERSTRUKTUR :

MULAI PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA, TINGKAT MULAI PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA, TINGKAT LANJUTAN, SAMPAI DENGAN RAWAT INAPLANJUTAN, SAMPAI DENGAN RAWAT INAP

SISTEM RUJUKAN :SISTEM RUJUKAN : PELAYANAN TINGKAT PERTAMA PADA “DOKKEL” KECUALI GAWAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA PADA “DOKKEL” KECUALI GAWAT

DARURATDARURAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN ATAS RUJUKAN “DOKKEL” DI RUMAH PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN ATAS RUJUKAN “DOKKEL” DI RUMAH

SAKITSAKIT KONSEP WILAYAH KONSEP WILAYAH RJTP RJTP ::

PESERTA TERDAFTAR DI PUSKESMAS SESUAI DOMISILI DGN SISTEM PESERTA TERDAFTAR DI PUSKESMAS SESUAI DOMISILI DGN SISTEM KAPITASIKAPITASI

ALTERNATIF PELAYANAN RJTP DI ALTERNATIF PELAYANAN RJTP DI DOKKELDOKKEL ATAU KLINIK 24 JAM ATAU KLINIK 24 JAM

14

PAKET STANDARPAKET STANDAR RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA RJTP RJTP (DOKKEL) (DOKKEL) RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN = RJTLRAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN = RJTL RAWAT INAP RAWAT INAP (TERMASUK DIAGNOSTIK & TINDAKAN)(TERMASUK DIAGNOSTIK & TINDAKAN) PERTOLONGAN PERSALINANPERTOLONGAN PERSALINAN PELAYANAN OBATPELAYANAN OBAT PEN, SCREW DAN IOLPEN, SCREW DAN IOL CT ScanCT Scan KACAMATAKACAMATA PROTHESE GIGIPROTHESE GIGI ALAT BANTU DENGAR ALAT BANTU DENGAR ALAT BANTU GERAKALAT BANTU GERAK

15

PAKET STANDAR PLUS PAKET STANDAR PELAYANAN KHUSUS :

PELAYANAN KASUS JANTUNG DAN PARUOPERASI JANTUNG / PARUKATETERISASI DAN DILATASI JANTUNGPACU JANTUNG

PELAYANAN KASUS GINJAL ESWL DAN TRANSPLANTASI GINJALPELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR DAN RADIOTERAPI PENUNJANG DIAGNOSTIK CANGGIH (MRI)

PAKET SUPLEMENPAKET SUPLEMEN PERTOLONGAN PERSALINANPERTOLONGAN PERSALINAN PEN, SCREW DAN IOLPEN, SCREW DAN IOL KACAMATAKACAMATA PROTHESE GIGIPROTHESE GIGI ALAT BANTU DENGAR ALAT BANTU DENGAR ALAT BANTU GERAKALAT BANTU GERAK

16

Kenaikan Tarif Rumah Sakit (sesuai SKB Menkes Mendagri) Iur-biaya fix dan transparan Pengalihan RJTP ke Klinik/Dokter Keluarga & Klinik 24 jam Medical Check-up Papsmear Imunisasi Hepatitis B Senam Sehat Bersama Askes DPHOT Pelayanan Katastropik

Operasi Jantung Kanker Gagal Ginjal Penyakit Darah

PROGRAM PELAYANAN KESEHATANPROGRAM PELAYANAN KESEHATANASKES SOSIALASKES SOSIAL

17

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT UMUMPROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT UMUM1. DIRANCANG UNTUK MENGAKOMODIR LUAR KUOTA JAMKESMAS2. BEKERJASAMA DENGAN PEMERINTAH DAERAH (PROPINSI, KAB/KOTA)3. PEMBIAYAAN DIRANCANG SESUAI KEMAMPUAN PEMDA4. SUDAH 60 KAB/KOTA DI INDONESIA YANG MEMPERCAYAKAN PENGELOLAAN

KEPADA PT ASKES5. MEMBANTU PEMERINTAH MENUJU SJSN UNIVERSAL COVERAGE

18