Makalah PBL Blok 24 Leukemia Limfoblastik Akut

Leukemia Limfoblastik Akut pada AnakWilliam Alexander Setiawan

102010098, C6

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna utara no.6 Kebon Jeruk, Jakarta

[email protected]

Pendahuluan

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Pada anak-anak tampak pucat, demam, lemah, sianosis

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

a) Respiration rate

Pada penderita LLA, manifestasi kliniknya pada umumnya anak sesak nafas sehingga

terjadi tachypnea.

Usia Nilai Pernafasan

Bayi baru lahir 35

1-11 bulan 30

2 tahun 25

4 tahun 23

6 tahun 21

PBL Blok 24 Hematologi Onkologi

8 tahun 20

10-12 tahun 19

14 tahun 17

16 tahun 17

18 tahun 16-18

Tabel 1. Nilai Pernafasan Rata-rata Setiap Menit Sesuai Umur(Weni Kristiyani Sari, 2010 : 6)

b) Nadi

Pada penderita LLA, terdapat manifestasi klinik nadi teraba kuat dan cepat (takikardia)

Usia Waktu bangun

(kali/menit)

Tidur

(kali/menit)

Demam

(kali/menit)

Bayi baru lahir 100-180 80-160 >200

1 minggu-3 bulan 100-120 80-200 >200

3 bulan-2 tahun 70-120 70-120 >200

2-10 tahun 60-90 60-90 >200

10 tahun-dewasa 50-90 50-90 >200

Tabel 2. Nilai Nadi Normal pada Anak(Weni Kristiyani Sari, 2010 : 6)

c) Tekanan Darah

Pada penderita LLA, tekanan darahnya tinggi disebabkan oleh hiperviskositas darah

Usia Sistolik

(mmHg)

Diastolik

(mmHg)

Neonatus 80 45


6-12 bulan 90 60

1-5 tahun 95 65

5-10 tahun 100 60

10-15 tahun 115 60

Tabel 3. Nilai Tekanan Darah Normal pada Bayi dan Anak-anak(Aziz Alimul, 2005 : 279 )

d) Suhu

Pada penderita LLA yang terjadi infeksi, suhu akan naik (hipertermi, >37,50C)

Usia Nilai Suhu

3 bulan 37,5

6 bulan 37,5

1 tahun 37,7

3 tahun 37,2

5 tahun 37

7 tahun 36,8

9 tahun 36,7

11 tahun 36,7

13 tahun 36,6

Tabel 4. Nilai Suhu rata-rata normal anak(Weni Kristiyani Sari, 2010 : 5)

3. Pemeriksaan kepala dan leher

a) Rongga mulut

Apakah terdapat peradangan (infeksi oleh jamur atau bakteri). Penyebab yang

paling sering adalah stafilokokus,streptokokus, dan bakteri gram negative usus

serta berbagai spesies jamur.


Perdarahan gusi

Pertumbuhan gigi apakah sudah lengkap

Ada atau tidaknya karies gigi

b) Mata

Konjungtiva anemis atau tidak. Terjadi gangguan penglihatan akibat infiltrasi ke

SSP

Sclera apakah ada kemerahan atau ikterik

Perdarahan pada retina

c) Telinga apakah ada ketulian

d) Leher apakah ada distensi vena jugularis

e) Perdarahan otak

Leukemia system saraf pusat: nyeri kepala, muntah (gejala tekanan tinggi intrakranial),

perubahan dalam status mental, kelumpuhan saraf otak, terutama saraf VI dan VII,

kelainan neurologic fokal.

4. Pemeriksaan dada dan thorax

a) Inspeksi : bentuk thorax, kesimetrisan, adanya retraksi dada, penggunaan otot

bantu pernapasan

b) Palpasi : denyut apex (Ictus Cordis)

c) Perkusi : untuk menentukan batas jantung dan batas paru.

d) Auskultasi : suara nafas, adakah ada suara napas tambahan: ronchi (terjadi

penumpukan secret akibat infeksi di paru), bunyi jantung I, II, dan III jika ada

5. Pemeriksaan abdomen

a) Inspeksi bentuk abdomen apakah terjadi pembesaran pada kelenjar limfe, ginjal,

terdapat bayangan vena

b) Palpasi nyeri tekan bila ada pembesaran hepar dan limpa

c) Perkusi adanya asites atau tidak

d) auskultasi peristaltik usus

6. Pemeriksaan genital

a) Pembesaran pada testis

b) hematuria

7. Pemeriksaan integument

a) Kulit


Perdarahan kulit (pruritus, pucat, sianosis, ikterik, eritema, petekie, ekimosis,

ruam)

Nodul subkutan, infiltrat, lesi yg tidak sembuh, luka bernanah, diaforesis (gejala

hipermetabolisme)

Peningkatan suhu tubuh

b) Kuku

rapuh, bentuk sendok / kuku tabuh, sianosis perifer

8. Pemeriksaan ekstremitas

a) Adakah sianosis, kekuatan otot

b) Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel-sel leukemia)

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk konfirmasi diagnostic LLA, klasifikasi,

prognostic, dan perencanaan terpi yang tepat, yaitu:1

1. Hitung darah lengkap (complete blood count), dan apus darah tepi

Jumlah leukosit dapat normal, meningkat, atau rendah pada saat diagnosis. Hiperleukositosis

(lebih 100.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15% pasien dan dapat melebihi 200.000/mm3. Pada

umumnya terjadi anemia dan trombositopenia. Proporsi sel blas pada hitung leukosit bervariasi

dari 0-100%. Kira-kira sepertiga pasien mempunyai hitung trombosit kurang dari 25.000/mm3.

2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang

Pemeriksaan ini sangat penting untuk konfirmasi diagnosis dan klasifikasi, sehingga semua

pasien LLA harus menjalani prosedur ini. Specimen yang didapat harus diperiksa untuk analisis

histologi, sitogenetik, dan immunophenotyping. Apus sumsum tulang tampak hiperseluler

dengan limfoblas yang sangat banyak, lebih dari 90% sel berinti pada LLA dewasa. Jika sumsum

tulang seluruhnya digantikan oleh sel-sel leukemia, maka aspirasi sumsum tulang tidak dapat

berhasil, sehingga touch imprint dari jaringan biopsy penting untuk evaluasi gambaran sitology.

3. Sitokimia

Gambaran morfologi sel blas pada apus darah tepi atau sumsum tulang kadang-kadang tidak

dapat membedakan LLA dari leukemia mieloblastik akut (LMA). Pada LLA, pewarnaan sudden

black dan mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negative. Mieloperoksidase adalah

enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari precursor granulositik, yang dapat

dideteksi pada sel blas LMA. Sitokimia juga berguna untuk membedakan precursor B dan B-ALL


dari T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang ganas, sedangkan sel B

dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic acid shift (PAS). TdT yang

diekspresikan oleh limfoblas dapat dideteksi dengan pewarnaan imunoperoksidase atau flow

cytometry.

4. Imunofenotip (dengan flow cytometry)

Pemeriksaan ini berguna dalam diagnosis dan klasifikasi LLA. Reagen yang dipakai untuk

diagnosis dan identifikasi subtype imunologi adalah antibody terhadap:

a) Untuk precursor B

CD 10 (common ALL antigen), CD19, CD79A, CD22, cytoplasmic m-heavy chain, dan TdT

b) Untuk sel T

CD1a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 dan TdT

c) Untuk sel B

Kappa atau lambda, CD19, CD20, dan CD22

Pada sekitar 15-54% LLA dewasa didapatkan ekspresi antigen myeloid. Antigen myeloid yang

biasa dideteksi adalah CD13, CD15, dan CD33. Ekspresi yang bersamaan dari antigen limfoid dan

myeloid dapat ditemukan pada leukemia bifenotip akut. Kasus ini jarang, dan perjalanan

penyakitnya buruk.

5. Sitogenetik

Analisis sitogenetik sangat berguna karena kelainan sitogenetik berhubungan dengan subtype

LLA tertentu, dan dapat memberikan informasi prognostic. Translokasi t(8;14), t(2;8), dan t

(8;22) hanya ditemukan pada LLA sel B, dan kelainan kromososm ini menyebabkan disregulasi

dan ekspresi yang berlebihan dari gen c-myc pada kromosom 8. Beberapa kelainan sitogenetik

dapat ditemukan pada LLA atau LMA, misalnya kromosom Philadelphia, t(9;22)(q34;q11) yang

khas untuk leukemia mielositik kronik dapat juga ditemukan pada <5% LMA dewasa dan 20%-

30% LLA dewasa.

6. Biologi molecular

Teknik molecular dikerjakan bila analisis sitogenetik rutin gagal, dan untuk mendeteksi t(12;21)

yang tidak terdeteksi dengan sitogenetik standar. Teknik ini juga harus dilakukan untuk

mendeteksi gen BCR-ABL yang mempunyai prognosis buruk.

7. Pemeriksaan lainnya

Parameter koagulasi biasanya normal dan koagulasi intravascular diseminata jarang terjadi.

Kelainan metabolic seperti hiperurikemia dapat terjadi terutama pada pasien dengan sel-sel


leukemia yang cepat membelah dan tumor burden yang tinggi. Pungsi lumbal dilakukan pada

saat diagnosis untuk memeriksa cairan serebrospinal. Perlu atau tidaknya tindakan ini dilakukan

pada pasien dengan banyaknya sel blas yang bersirkulasi masih kontroversi. Definisi

keterlibatan SSP adalah bila ditemukan lebih dari 5 leukosit/mL cairan serebrospinal dengan

morfologi sel blas pada specimen sel yang disentrifugasi.

Differential Diagnosis

Working Diagnosis

LLA dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anak-anak, laki-laki lebih

banyak dibandingkan perempuan. Puncak insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 tahun ALL jarang terjadi.

Limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu

perkembangan sel normal.

Etiologi

Penyebab LLA pada dewasa sebagian besar tidak diketahui. Faktor keturunan dan sidroma

predisposisi genetik lebih berhubungan dengan LLA yang terjadi pada anak-anak. Beberapa faktor

lingkungan dan kondisi klinis yang berhubungan dengan LLA adalah:1

1. Radiasi ionic

Orang-orang yang selamat dari ledakan bom atom di Hiroshima dan Nagasaki mempunyai risiko

relative keseluruhan 9:1 untuk berkembang menjadi LLA

2. Paparan dengan benzene

Paparan dengan kadar tinggi dapat menyebabkan aplasia sumsum tulang, kerusakan kromosom,

dan leukemia

3. Merokok

Sedikit meningkatkan risiko LLA pada usia diatas 60 tahun.

4. Obat kemoterapi

5. Infeksi EBV (berhubungan kuat dengan LLA L3)

6. Pasien dengan sindroma down dan wiskott-aldrich (peningkatann risiko menjadi LLA)

Epidemiologi


Insiden LLA adalah 1/60.000 orang per tahun, dengan 75% pasien berusia kurang dari 15 tahun.

Insidensi puncaknya pada usia 3-5 tahun. LLA lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita. Saudara

kandung dari pasien LLA mempunyai risiko empat kali lebih besar untuk berkembang menjadi LLA,

sedangkan kembar monozigot dari pasien LLA mempunyai risiko 20% untuk berkembang menjadi LLA.1

Patogenesis Molekular

Kelainan sitogenetik yang paling sering ditemukan pada penderita LLA dewasa adalah

t(9;22)/BCR-ABL (20-30%) dan t(4;11)/ALL1-AF4 (6%). Kedua kelainan sitogenetik ini berhubungan

dengan prognosis yang buruk. Fusi gen BCR-ABL merupakan hasil dari translokasi kromosom 9 dan 22

[t(9;22)(q34;q11)] yang dapat dideteksi hanya dengan pulse-field gel electrophoresis atau reverse-

transcriptase polymerase chain reaction. ABL adalah nonreceptor tyrosine protein kinase yang secara

enzimatik mentransfer molekui fosfat ke substrat protein, sehingga terjadi aktivasi jalur transduksi sinyal

yang penting dalam regulasi proliferasi dan pertumbuhan sel.1

Kelainan yang lain yaitu -7, +8, dan karyotipe hipodiploid berhubungan dengan prognosis yang

buruk; sedangkan t(10;14) dan karyotipe hiperdiploid tinggi berhubungan dengan prognosis yang baik.

Mekanisme umum lain dari pembentukan kanker adalah hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor

yang mempunyai peranan penting dalam mengontrol progresi siklus sel, misalnya p16(INK4A) dan

p15(lNK4B). Kejadian yang sering adalah delesi, mikrodelesi. dan penyusunan kembali gen (gene

rearrangement) yang melibatkan p16(INK4A) dan p16(INK4B). Kelainan ekspresi dari gen supresor tumor

Rb dan p53 ternyata lebih sering terjadi. Kelainan yang melibatkan dua atau lebih gen-gen ini ditemukan

pada sepertiga pasien LLA dewasa.1

Gejala Klinik

Presentasi klinis LLA sangat bervariasi. Pada umumnya gejala klinis berupa kegagalan sumsum

tulang atau keterlibatan ekstrameduler oleh sel leukemia. Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsum

tulang menyebabkan kurangnya sel-sel normal di darah perifer dan gejala klinis dapat berhubungan

dengan anemia, infeksi, dan pendarahan. Demam atau infeksi yang jelas dapat ditemukan pada separuh

pasien LLA, sedangkan gejala perdarahan pada sepertiga pasien yang baru didiagnosis LLA. Perdarahan

yang berat jarang terjadi. Gejala-gejala dan tanda-tanda klinis yang dapat ditemukan:1

1. Anemia : mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada

2. Anoreksia


3. Nyeri tulang dan sendi ( karena infilrasi sumsum tulang oleh sel-sel leukemia)

4. Demam, banyak berkeringat (gejala hipermetabolisme)

5. Infeksi mulut, saluran napas atas dan bawah, selulitis, atau sepsis. Penyebab yang paling sering

adalah Staphylococcus, Sterptococcus, dan bakteri gram negative usus, serta berbagai spesies

jamur.

6. Perdarahan kulit (petekie, ekimosis atraumatik), perdarahan gusi, hematuria, perdarahan

saluran cerna, perdarahan otak.

7. Hepatomegaly, splenomegaly

8. Limfadenopati

9. Massa di mediastinum (sering pada LLA sel T)

10. Leukemia sistem saraf pusat : nyeri kepala, muntah (gejala tekanan tinggi intracranial),

perubahan dalam status mental, kelumpuhan saraf otak terutama saraf 6 dan 7, kelainan

neurologic vocal.

11. Keterlibatan organ lain : testis, retina, kulit, pleura, kulit, pericardium, tonsil.

Penatalaksanaan Medika Mentosa

Keberhasilan terapi LLA terdiri dari control sumsum tulang dan penyakit sistemiknya, juga terapi

atau pencegahan SSP. Hal ini dapat tercapai dengan kombinasi pemberian kemoterapi dan terapi

pencegahan SSP (kemoterapi intratekal dan/atau sistemik dosis tinggi, dan pada beberapa kasus dengan

radiasi kranial). Lama rata-rata terapi LLA bervariasi antara 1,5-3 tahun dengan tujuan untuk eradikasi

populasi sel leukemia. Terapi LLA dibagi menjadi:

1. Induksi remisi

2. Intensifikasi dan konsolidasi

3. Profilaksis susunan saraf pusat

4. Pemeliharaan jangka panjang

Tapi sebelum terapi dimulai, harus diperhatikan hal-hal berikut dari pasien:

1. Metabolic

Hiperurisemia, hiperfosfatemia, dan hipokalsemia sekunder dapat terjadi pada pasien dengan

jumlah sel leukemia yang sangat banyak. Hal ini memerlukan hidrasi intravena, alkalinisasi urin,

dan pemberian alupurinol untuk mencegah akumulasi asam urat.

2. Infeksi


Selain mielosupresi, terapi LLA dapat menekan imunitas seluler sehingga ada yang memberikan

pencegahan terhadap infeksi virus herpes dan Pneumonytis carinii.

3. Hematologic

Batas untuk pemberian transfuse sel darah merah tergantung dari keadaan fisiologic pasien.

Transfuse sel darah merah harus dihindari pada pasien dengan hiperleukositosis karena dapat

meningkatkan secara mendadak viskositas darah dan mempresipitasi leukostasis. Pada keadaan

hiperleukositosis (leukosit >100.000/mm3) dilakukan leukoferesis atau pemberian prednisone

selama 7 hari atau vinkristin sebelum terapi induksi remisi dimulai

Terapi Induksi Remisi

Tujuan dari terapi induksi remisi adalah mencapai remisi komplit hematologic, yaitu eradikasi sel

leukemia yang dapat dideteksi secara morfologi dalam darah dan sumsum tulang dan kembalinya

hematopoiesis normal. Tulang punggung terapi induksi remisi ini adalah prednisone dan inkristin. Terapi

ini biasanya terdiri dari prednisone, vinkristin, dan antrasiklin (pada umumnya daunorubisin) dan juga L-

asparginase. Tambahan obat seperti siklofosfamid, sitarabin dosis konvensional atau tinggi,

merkaptopurin dapat diberikan pada beberapa regimen.

Terapi

Penatalaksanaan Non Medika Mentosa

Komplikasi

1. Infeksi

Komplikasi ini yang sering ditemukan dalam terapi kanker masa anak-anak adalah infeksi

berat sebagai akibat sekunder karena neutropenia. Anak paling rentan terhadap infeksi berat

selama tiga fase penyakit berikut:

a) Pada saat diagnosis ditegakkan dan saat relaps (kambuh) ketika proses leukemia telah

menggantikan leukosit normal.

b) Selama terapi imunosupresi

c) Sesudah pelaksanaan terapi antibiotic yang lama sehingga mempredisposisi

pertumbuhan mikroorganisme yang resisten.


Walau demikian, penggunaan faktor yang menstimulasi-koloni granulosit telah mengurangi

insidensi dan durasi infeksi pada anak-anak yang mendapat terapi kanker. Pertahanan pertama

melawan infeksi adalah pencegahan. (Wong, 2009:1141)

2. Perdarahan

Sebelum penggunaan terapi transfuse trombosit, perdarahan merupakan penyebab

kematian yang utama pada pasien leukemia. Kini sebagaian besar episode perdarahan dapat

dicegah atau dikendalikan dengan pemberian konsentrat trombosit atau plasma kaya trombosit.

Karena infeksi meningkat kecenderungan perdarahan dan karena lokasi perdarahan

lebih mudah terinfeksi, maka tindakan pungsi kulit sedapat mungkin harus dihindari. Jika harus

dilakukan penusukan jari tangan, pungsi vena dan penyuntikan IM dan aspirasi sumsum tulang,

prosedur pelaksanaannya harus menggunakan teknik aseptic, dan lakukan pemantauan kontinu

untuk mendeteksi perdarahan.

Perawatan mulut yang saksama merupakan tindakan esensial, karena sering terjadi

perdarahan gusi yang menyebabkan mukositis. Anak-anak dianjurkan untuk menghindari

aktivitas yang dapat menimbulkan cedera atau perdarahan seperti bersepeda atau bermain

skateboard, memanjat pohon atau bermain dengan ayunan.(Wong, 2009:1141-1142)

Umumnya transfuse trombosit hanya dilakukan pada episode perdarahan aktif yang

tidak bereaksi terhadap terapi lokal dan yang terjadi selama terapi induksi atau relaps. Epistaksis

dan perdarahan gusi merupakan kejadian yang paling sering ditemukan.

3. Anemia

Pada awalnya, anemia dapat menjadi berat akibat penggantian total sumsum tulang

oleh sel-sel leukemia. Selama terapi induksi, transfusi darah mungkin diperlukan. Tindakan

kewaspadaan yang biasa dilakukan dalam perawatan anak yang menderita anemia harus

dilaksanakan. (Wong, 2009 : 1142)

Pencegahan

Karena penyebab dari penyakit ini belum diketahui secara pasti maka tidak ada pencegahan

yang jelas terhadap penyakit ini. Paling tidak faktor risiko LLA seperti paparan radiasi dapat dihindari.

Sedangkan bagi pasien yang telah menderita LLA pencegahan yang dapat dilakukan adalah dengan

melakukan profilkasis SSP. 50-75% pasien LLA yang tidak mendapat terapi profilaskis akan mengalami

relaps pada SSP. Profilaskis SSP dapat terdiri dari kombinasi kemoterapi intratekal, radiasi cranial, dan


pemberian sisetemik obat yang mempunyai bioavibilitas SSP yang tinggi seperti metotreksat dan

sitarabin dosis tinggi.

Prognosis

Kebanyakan pasien LLA dewasa dapat menyebabkan remisi tapi tidak sembuh dengan

kemoterapi saja, dan hanya 30% yang bertahan hidup lama. Kebanyakan pasien yang sembuh dengan

kemoterapi adalah usia 15-20 tahun dengan faktor prognostic baik lainya. Harapan sembuh untuk pasien

LLA dewasa lainnya tergantung dari terapi yang lebih intensif dengan transplantasi sumsum tulang.

Overall disease-free survival rate untuk LLA dewasa kira-kira 30%. Pasien usia lebih dari 60 tahun

mempunyai disease-free survival rate 10% setelah remisi komplit.1

Kesimpulan

Leukimia limfoblastik akut adalah keganasan klonal dari sel-sel precursor limfoid. Lebih dari 80%

kasus, sel-sel ganas berasal dari Limfosit B, dan sisanya merupakan leukemia sel T. leukemia ini

merupakan bentuk leukemia yang paling sering pada anak-anak. Walaupun demikian, 20% kasus dari

kasus LLA adalah dewasa. Jika tidak diobati, leukemia ini bersifat fatal.1

Daftar Pustaka

1. Alimul A. Asuhan neonatus bayi dan balita. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2005. Hal.

279

2.


Makalah PBL Blok 24 Leukemia Limfoblastik Akut

Documents

Transcript of Makalah PBL Blok 24 Leukemia Limfoblastik Akut