MAKALAH TUGAS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“KASUS PASIEN COPD”

Disusun oleh :

Adelina Vidya

Andry Septian

Mutiara Sari Dewi

Naila Fitriah

Rizkinuary Hidayah

Siti Nina Inayah

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

2013

Kasus KGD

Peter 73 tahun laki2 dimasukkan ke ICU dengan type II (hypercarbic) gagal nafas  (non

penumonic),. Dia mempunyai riwayat COPD dan merokok 30 batang/hari, sebelum

masuk RS dia cukup baik dan tak ada riwayat masuk ICU. Setahun yang lalu dia

dirawat di RS karena COPD yang mengalami perburukan

Sebelumnya pasien menggunakan ventilasi non invasif (NIV) di ruang rawat

intermediate. Dia diintubasi dan diventilasi dengan biphasic possitive airways pressure

(BIPAP). Pada pengkajian ditemukan hasil AGD: PH 7.2, PaCO2 11 kPa, PaO2 7.5

kPa, HCO3. 30 mmoL/L, base excess -6 mmol/L, FiO2 0.4 (40%), inspiratory pressure

25 cm H2O, PEEP 10 cm H2O, set respiratory rate 14 x/menit

Setelah  24 jam dengan ventilasi BIPAP, AGD mulai normal dan tindakan weaning

dilakukan dengan menurunkan mandatory respiratory rate 8/menit. Peter terlihat ada

usaha untuk bernafas. Dua jam kemudian mode  ventilation dirubah ke  continous

positive airways pressure (CPAP)  5 cm H2O dengan  pressure support 25 cmH2O;

akan tetapi, Peter kemudian mulai tampak kelelahan.  Tidal volume turun dari 500 ke 

300 mL. Dan  total RR meningkat dari 20 ke  35. Pernafasan Peter breathing

menunjukkan penurunan dan dia menggunakan seluruh otot-otot bantu pernafasan. Dia

menjadi tachycardi, tachypnea, hypertensi dan kelelahan.

1. STEP 1 (Identifikasi Istilah Asing)

Type 2 hypercarbic gagal napas non pneumonic

COPD

BIPAP (Biphasic Possitive Airways Pressure)

Weaning

CIPAP

Tidal Volume

Ventilasi non invasive

AGD

Tachycardi

Tachypnea

Hypertensi

Kelelahan

Penjelasan istilah asing :

Type 2 hypercarbic gagal napas non pneumonic

Gagal napas hypercarbic merupakan hasil dari tidak adekuatnya

pengeluaran gas dari alveolus distal. Hipoventilasi alveolar ini

menyebabkan hypercarbia dan asidosis respiratory. Kegagalan ventilasi

ringan dapat terjadi tunggal atau ketika kerusakan lebih banyak, dapat

dibuhungkan denga hipoksemia. Kegagalan ventilasi dapat merupakan

hasil dari proses paru primer atau dapat meliputi penyakit sekunder di

kardiak, neurologi, metabolic, atau system lainnya. Ketika dihubungkan

dengan hipoksemia, tipe ini dapat digolongkan sebagai kegagalan napas

tipe 2.

Diagnose hypercarbia dapat ditegakkan dari hasil gas darah arteri.

Hypercarbia umumnya ditandai dengan kadar PaCO2 lebih dari 45.

Tidak seperti nadi oksimetri untuk mendeteksi hipoksemia, monitor

untuk mengobservasi adanya hypercabia tidak selalu tersedia.

Adapun tanda dan gejala dari hypercarbia tergantung dari kadar normal

PaCO2 pasien, nilai absolut PaCO2 dan rentang perubahannya.

Hipercapnia kronis mungkin dapat ditoleransi. Adanya riwayat retensi

CO2 kronis dan melakukan evaluasi pH arteri secara esensial karena

hypercarbia dengan pH mendekati normal merupakan tanda dari

kompensasi kronis dan seringnya tidak menandakan gangguan akut.

Etiologi dari hypercarbia gagal napas bias karena proses paru primer atau

hasil dari proses non pulmonary.

Etiologi :

- Penyakit paru : COPD, asthma

- Gangguan anatomi : sleep apnea, obstruksi jalan napas

- Gangguan saraf : stroke medulla/batang otak, overdosis, obesitas-

hipoventilasi sindrom, myasthenia gravis, GBS, penyakit kritis

miopati/polineuropati.

- Gangguan kardiak : cardiac arrest, cardiogenic shock, gagal jantung.

- Gangguan vascular : emboli paru.

- Gangguan metabolic : hipomagnesemia, hipophospatemia

Tanda dan gejala hypercarbia, biasanya pasien tampak hipoksia, tidak

spesifik dan tidak begitu terlihat.

Gejala :

- Dispnea

- Sakit kepala

- Kebingungan

- Kelelahan

Tanda :

- Meningkatnya usaha pernapasan

- Penggunaan otot bantu napas

- Takipnea

- Volume tidal dangkal atau kecil

- Letargi

- Somnolen

- Koma

- Flapping tremor

- Seizure

- Kolaps kardiovaskuler

Penanganan :

Prinsip Memastikan jalan napas paten dan ventilasi adekuat dan

penuhi kebutuhan oksigen.

Nilai PaO2 50-60 mmHg atau saturasi oksigen 88-90%

- Pemasangan nasal kanul low-flow bias ditingkatkan dengan

penggunaan non-rebreather mask atau terapi high-flow O2.

Sumber : Deutschman, Clifford S,Patrick J.Neigan.2010. Evidence

Based Practice of Critical Care. Saunders: Philadelphia

Weaning

Merupakan proses pengurangan support ventilasi, biasanya pada pasien

yang sudah dapat bernapas secara spontan dan indikatornya terlihat dari

frekuensi napas. (www.oxfordjournal.org)

COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) atau juga dikenali sebagai

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)merupakan obstruksi

saluran pernafasan yang progresif dan ireversibel; terjadi bersamaan

bronkitis kronik, emfisema atau kedua-duanya (Snider, 2003).

BIPAP (Biphasic Possitive Airways Pressure)

BIPAP adalah tekanan/mode waktu siklus ventilasi pada pasien yang

dapat bernapas secara spontan. Ini sering digunakan sebagai siklus

alternative antara dua level Continous Positive Airway Pressure

(CPAP).

Adapun indikasi dari BIPAP adalah :

- Gagal napas akut

- Pulmonary confusion dan flail chest

- Asthma

- Penyakit kronis jalan napas

- Atelektasis post operasi

- Obstructive sleep apnea

Kontraindikasi dari BIPAP adalah :

- Fraktur area wajah yang tidak stabil

- Adanya laserasi di wajah

- Trauma laring

- Anastomosis tracheal atau esophagus.

- Fraktur tengkorak.

- Pasien dengan resiko perdarahan saluran GI.

- Pasien post operasi GI

(Evita 4.1995. Intensive Care Ventilator. Technical

Documentation/Service Manual)

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

CPAP adalah suatu tindakan yang mengunakan tekanan udara rendah

untuk menjaga jalan napas tetap terbuka. CPAP biasanya paling baik

digunakan untuk orang yang memiliki masalah bernapas, seperti

obstructive sleep apnea. Obstructive sleep apnea merupakan gangguan

yang menyebabkan pernapasan terhenti atau napas dangkal ketika tidur.

Pada obstructive sleep apnea, jalan napas menjadi collapses (kempes)

atau tersumbat saat napas. Ketika seseorang dengan obstructive sleep

apnea mecoba untuk bernapas, udara yang berusaha untuk melewati

sumbatan bisa menimbulkan bunyi mendengkur.

Mesin CPAP memiliki 3 bagian utama yaitu:

1. Masker

2. Selang (tube)

3. Motor

(www.CPAP.com)

Tidal Volume

Tidal volume adalah jumlah volume udara saat inspirasi dan ekspirasi

dalam tiap napas.

Rata-rata TV pada wanita yaitu 500mL, dan pada laki-laki 600mL.

(Mackenzie, B. 2004.Measurement of Ventilatory Function).

Ventilasi non invasive

Ventilasi noninvasif merupakan teknik ventilasi mekanis tanpa

menggunakan pipa trakea (endotracheal tube) pada jalan napas. Teknik

ventilasi noninvasif saat ini mulai digunakan secara luas pada keadaan

gagal napas akut karena mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan

dengan ventilasi invasif seperti tidak memerlukan pemakaian obat

penenang, memungkinkan penderita untuk tetap berkomunikasi dengan

petugas kesehatan dan fungsi menelan serta batuk masih dapat

dipertahankan secara alamiah.

(Jurnal Anastesiologi Indonesia. Dicky Hartawan, Danu Soesilowati, Uripno Budiono

*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang)

AGD (Analisa Gas darah)

Pemeriksaan AGD (Astrup) adalah pemeriksaan beberapa gas yang

terlarut dalam darah arteri, bertujuan untuk mengetahui keseimbangan

asam basa, kadar oksigen, kadar karbondioksida dan sebagainya dalam

tubuh. Darah arteri biasanya diambil dari arteri radialis, brachialis atau

femoralis.

Pemeriksaan gas darah arteri memungkinkan untuk mengetahui pH (dan

juga keseimbangan asam basa), oksigenasi, kadar karbondioksida, kadar

bikarbonat, saturasi oksigen, dan kelebihan atau kekurangan basa.

Pemeriksaan gas darah arteri dan pH sudah secara luas digunakan

sebagai pegangan dalam penatalaksanaan pasien-pasien penyakit berat

baik yang akut maupun menahun. Pemeriksaan gas darah juga dapat

menggambarkan hasil berbagai tindakan penunjang yang dilakukan,

tetapi kita tidak dapat menegakkan suatu diagnosa hanya dari penilaian

analisis gas darah dan keseimbangan asam basa saja. Karena itu hasil

AGD harus dihubungkan dengan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,

dan data-data laboratorium lainnya.

Pada dasarnya pH atau derajat keasaman darah tergantung pada

konsentrasi ion H+ dan dapat dipertahankan dalam batas normal melalui

3 faktor, yaitu mekanisme penyangga kimia, pernapasan dan ginjal.

Mekanisme pernapasan bekerja dengan menahan dalam darah atau

melepas ke udara CO2 melalui ekspirasi.

Proses perubahan pH darah ada dua macam, yaitu proses perubahan yang

bersifat metabolik (adanya perubahan konsentrasi

bikarbonat [HCO3-] yang disebabkan gangguan metabolisme) dan yang

bersifat respiratorik (adanya perubahan tekanan parsial CO2 yang

disebabkan gangguan respirasi). Perubahan PaCO2 dan/atau HCO3-akan

menyebabkan perubahan pH darah. Asidosis (pH turun di bawah normal)

akan terjadi jika PaCO2 meningkat dan/atau bikarbonat menurun,

sedangkan alkalosis terjadi bila sebaliknya.

(www.klikparu.com)

Tachycardi

Takikardi adalah denyut nadi lebih dari 100x/menit. Denyut nadi ini

dipengaruhi oleh usia dan kondisi fisik.

(www.heart.com)

Tachypnea

Takipnea diartikan sebagai meningkatnya frekuensi napas melebihi

normal. Frekuensi napas normal dapat bervariasi bergantung pada

aktivitas dan usia, tetapi biasanya berkisar antara 12-20 x/menit pada

dewasa dan keadaan istirahat. Takipnea dapat terjadi pada kanker paru

ketika tubuh tidak mendapatkan oksigen cukup, juga pada tumor dan

penyakit seperti COPD, atau kondisi medis lain seperti anemia. Takipnea

juga terjadi pada kecemasan, walaupun tubuh mendapat cukup oksigen.

(http://lungcancer.about.com)

Hipertensi

Hipertensi, yang juga disebut tekanan darah tinggi, adalah kondisi

dimana arteri secara persisten menaikkan tekanan darah.

Level normal tekanan darah, yakni 120/80, dimana 120 merupakan

systole (tekanan puncak arteri) dan 80 yaitu diastole (tekanan minimum

dari arteri). Tekanan antara 120/80 sampai 139/89 disebut

prehipertension (resiko tekanan darah tinggi), dan TD diatas 140/90

sudah digolongkan sebagai hipertensi.

(http://www.medicalnewstoday.com)

Kelelahan

Kelelahan (fatigue) adalah rasa capek yang tidak hilang waktu kita

istirahat. Kelelahan dapat fisik atau mental.

Dengan kelelahan fisik, otot kita tidak dapat melakukan kegiatan apa pun

semudah seperti sebelumnya.

(http://spiritia.or.id)

2. STEP 2 (Identifikasi Masalah)

o Bagaimana sistem fisiologis pada pasien lansia?

o Bagaimana patofisiologis pada kasus COPD?

o Apa pengaruh merokok pada kasus COPD?

o Apa saja yang termasuk otot bantu pernapasan?

o Bagaimana kadar AGD normal?

o Bagaimana asuhan keperawatan prioritas pada pasien tersebut?

Keterangan : seluruh jawaban dari identifikasi masalah akan dijabarkan dalam

mapping dan patoflow kasus.

3. STEP 3 (Konsep Mapping Masalah)

4. STEP 4 (Asuhan Keperawatan)

PENGKAJIAN MASALAH ETIOLOGI

DO :- Tampak kelelahan

- Tidal volume turun dari 500 300 mL

- Total RR meningkat dari 20 35x/menit

- Pernafasan breathing menunjukkan penurunan

- Penggunaan seluruh otot bantu pernafasan

- Tachycardia

- Tachypneu

- Hipertensi

DS : -

Disfungsi respon penyapihan ventilator(00034)

ketidaktepatan laju penurunan dukungan ventilator

Diagnosa : Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator b/d Ketidaktepatan laju penurunan dukungan ventilator (00034)

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam pasien menunjukkan fungsi respon penyapihan ventilator.

Kriteria Hasil :- Pasien tidak tampak kelelahan

- Total RR 20x/menit

- Tidak ada suara nafas tambahan

- Pasien menggunakan otot bantu pernafasan minimal

- Nadi 80x/menit

- TD 120/80 mmHg

Intervensi

Mechanical Ventilatory Weaning (3310)

1. Menentukan kesiapan pasien utnuk dilakukan weaning (status hemodinamik stabil, kondisi optimal untuk weaning)

2. Monitor kemampuan untuk mentoleransi weaning berdasarkan pada protocol (derajat aliran,MVV, inspirasi force, negative inspiratory pressure)

3. Monitor status cairan dan elektrolit optimal4. Lakukan weaning dengan trial period (30-120 menit of ventilator-assisted

spontaneous breathing)5. Anjurkan untuk membatasi penggunaan energy6. Monitor tanda-tanda kelemahan penggunaan otot bantu pernafasan7. Gunakan teknik relaksasi

Mechanical Ventilation Management : Noninvasive (3302)1. Tempatkan pasien pada posisi semi fowler2. Observasi pasien secara continue pada jam pertama untuk mengkaji toleransi3. Monitor keselarasan pasien dan ventilator dan suara nafas pasien4. Dukung intake nutrisi dan cairan adekuat

Vital sign Monitoring (6680)1. Monitor tanda-tanda vital continuously

Energy Management (0180)1. Monitor pasien untuk kelelahan fisik dan emosi2. Batasi stimulus lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi