MODUL TUMBUH KEMBANG

GIZI BURUK

KELOMPOK 3

030.07.094 Fransisca Yustika Dewi S

030.07.104 Hendricus Maubere

030.07.130 Kadek Febrian

030.07.277 Yohelio Priawan Sibu

030.08.125 Indri Septiany Utami

030.08.138 Krisna Herdiyanto

030.08.163 Miria Noor Shintawati

030.09.028 Arianda Nurbani W

030.09.030 Arumtyas Cahyaning W

030.09.034 Athika Rodhya

030.09.090 Firdha Aqmarina

030.09.092 Fitrania Sufi Mardina

030.09.094 Fitria Ahdiyanti W

030.09.238 Siti Halida Zoraida SDA

Jakarta

20 September 2010

BAB I

PENDAHULUAN1

Di suatu kelompok masyarakat, anak balita merupakan kelompok yang paling rawan

terhadap terjadinya kekurangan gizi. Kekurangan gizi dapat terjadi dari tingkat ringan sampai

tingkat berat dan terjadi secara perlahan-lahan dalam waktu cukup lama. Keadaan gizi atau status

gizi masyarakat menggambarkan tingkat kesehatan yang diakibatkan oleh keseimbangan antara

kebutuhan dan asupan zat-zat gizi yang dikonsumsi seseorang. Anak yang kurang gizi akan

menurun daya tahan tubuhnya, sehingga mudah terkena penyakit infeksi, sebaliknya anak yang

menderita penyakit infeksi akan mengalami gangguan nafsu makan dan penyerapan zat-zat gizi

sehingga menyebabkan kurang gizi. Anak yang sering terkena infeksi dan gizi kurang akan

mengalami ganggguan tumbuh kembang yang akan mempengaruhi tingkat kesehatan,

kecerdasan dan produktivitas di masa dewasa.

Keadaan status gizi balita mengalami perbaikan yaitu dengan menurunnya prevalensi

gizi kurang dari 31.6 % pada tahun 1995 menjadi 26.1 % pada tahun 2001, demikian pula

prevalensi gizi buruk mengalami penurunan dari 11.6 % pada tahun 1995 menjadi menjadi 6.3%

pada tahun 2001. Selanjutnya terjadi peningkatan secara perlahan prevalensi gizi kurang menjadi

27.5% pada tahun 2003, demikian pula prevalensi gizi buruk meningkat menjadi 8.3 % pada

tahun yang sama. Pada tahun 2004, terjadi sedikit penurunan prevalensi gizi kurang menjadi

25.4% dan gizi buruk menjadi 7.2 %.

LAPORAN KASUS

Seorang ibu umur 30 tahun datang ke Posyandu Tebet Jakarta Selatan membawa anak

perempuan umur 3 tahun ke Posyandu Tebet untuk diperiksa dan ditimbang BB 11 kg, TB 90 cm

dan edema. Waktu umur 1 tahun 6 bulan anak ini diasuh oleh neneknya di Desa Sukabumi,

karena ibu anak ini meninggal. Satu minggu yang lalu anak ini dibawa oleh adik ibunya ke

Jakarta untuk diasuh karena adik ibunya ini tidak punya anak dan cukup mampu. Waktu diasuh

neneknya anak ini sering sakit, dan asupan gizinya kurang, jarang makan ikan dan daging.

Akhir-akhir ini nafsu makannya kurang dan sering mencret.

BAB II

PEMBAHASAN KASUS

I. ANAMNESIS2

Identitas Pasien

Nama : -

Umur : 3 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Nama orang tua/wali: -

Alamat : Jakarta

Umur orang tua/wali: 30 tahun

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Agama : -

Suku bangsa : -

1. Riwayat Penyakit

● Keluhan Utama:

Nafsu makan berkurang dan sering mencret.

● Riwayat Perjalan Penyakit:

Setelah diasuh oleh adik ibunya, anak ini sering mencret dan nafsu makannya

berkurang.

Perlu ditanyakan konsistensi BAB-nya untuk mengetahui seberapa parah dehidrasi

akibat diarenya.

● Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita:

Selama tinggal bersama neneknya, anak ini sering sakit-sakitan.

Perlu ditanyakan sebelumnya sakit apa yang diderita.

● Riwayat Kehamilan Ibu:

Tidak diketahui

● Riwayat Kelahiran:

Tidak diketahui.

● Riwayat Makanan:

Diketahui anak kurang mengkonsumsi makanan kaya protein (daging dan ikan)

selama tinggal bersama neneknya.

Perlu ditanyakan mengenai pemberian ASI eksklusif sebelum ibu anak ini meninggal.

Hal ini berkaitan dengan sistem imun anak dan kebutuhan gizi anak pada saat masih

bayi.

● Riwayat Imunisasi:

Tidak diketahui.

Perlu ditanyakan apakah imunisasinya lengkap atau tidak. Hal ini dimaksudkan untuk

mengeliminasi penyakit-penyakit yang pencegahannya melalui imunisasi.

2. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

● Riwayat Pertumbuhan:

Tidak diketahui.

Perlu ditanyakan KMS (Kartu Menuju Sehat) dari anak ini.

● Riwayat Perkembangan:

Perlu ditanyakan tentang tingkah laku anak.

● Riwayat Keluarga:

Perlu ditanyakan apakah ada yang menderita kelainan genetik.

II. PEMERIKSAAN FISIK2

Inspeksi : Ditemukan edema.

Perlu dilakukan inspeksi pada rambut (depigmentasi), kulit (bercak merah muda), bulu

mata (tebal/tipis), konjungtiva (pucat/tidak), dan abdomen (membesar).

Palpasi

Perlu dilakukan palpasi abdomen untuk mengetahui adanya hepatomegali.

Perkusi

Perlu dilakukan untuk mengetahui adanya shifting dullness.

Auskultasi

Pemeriksaan Umum

◦ Keadaan Umum

▪ Kesan keadaan sakit

▪ Kesadaran: apatis

▪ Status gizi

Status gizi berdasarkan indeks antropometri3

Kategori BB/U TB/U BB/TB

Gizi baik > 80% > 90% > 90%

Gizi sedang 71 - 80% 81 - 90% 81 - 90%

Gizi kurang 61 - 70% 71 - 80% 71 - 80%

Gizi buruk ≤ 60% ≤ 70% ≤ 70%

A. Berat badan = 11 kg

Alat: Timbangan dacin

ditimbang dalam posisi berdiri tanpa sepatu dengan pakaian minimal. Sebelum

menimbang periksa lebih dahulu apakah alat sudah dalam keadaan seimbang

(jarum menunjuk angka 0). Perhitungan menggunakan berat badan untuk

mengetahui gizi masa sekarang.

→ gizi sedang

B. Tinggi badan = 90 cm

Alat: Microtoise

Diukur dalam posisi berdiri tanpa sepatu, dan telapak kaki dirapatkan, dengan

punggung bersandar pada dinding. Perhitugan menggunakan tinggi badan untuk

mengetahui gizi masa lampau.

→ gizi normal

◦ Tanda vital

▪ Nadi

▪ Tekanan darah

▪ Pernapasan

▪ Suhu tubuh

Perlu juga dilakukan beberapa pengukuran tambahan2

1. Pengukuran lingkar lengan atas (LILA)

Alat: Pita pengukur Fiberglass

Pada anak berumur 1-5 tahun, LILA saja sudah dapat menunjukkan status gizi.

2. Pengukuran lipatan kulit/skinfold (TLK)

Alat: Caliper

Hampir 50% lemak tubuh berada di jaringan subkutis hingga dengan mengukur lapisan

lemak dengan pemeriksaan TLK dapat diperkirakan jumlah lemak total dalam tubuh.

3. Pengukuran turgor kulit

Turgor kulit biasanya diperiksa pada kulit abdomen, dengan mencubit kulit secara ringan

dan membiarkannya kembali. Apabila turgor kulit buruk, maka bekas cubitan lama

kembali, misalnya pada dehidrasi berat atau malnutrisi.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG2

Untuk membantu menegakkan diagnosis diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang, antara

lain:

1. Pemeriksaan serum protein → periksa kadar albumin

2. Pemeriksaan kadar transferin

3. Pemeriksaan darah lengkap→ kadar hemoglobin, lekosit, hitung jenis, albumin, serum

ferritin dan elektrolit darah lainnya

4. Pemeriksaan antropometri→ Berat badan dan tinggi badan

5. Pemeriksaan feses

1. Makroskopis dan mikroskopis→ memeriksa ada tidaknya parasit dalam feses

2. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga

terdapat intoleransi gula

3. biakan dan uji resistensi

6. Uji mantoux, merupakan tes untuk TBC. Tes ini dilakukan untuk mendeteksi apakah ada

gejala TBC,apabila positif kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan radiologis yaitu

foto thorax

7. EKG

8. Urinalisis, pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal

IV. DIAGNOSIS

Menurut tabel rujukan WHO-NCHS, normalnya anak perempuan berusia 3 tahun dengan

gizi baik memiliki tinggi badan 93,9 cm dan berat badan 14,1 kg. Pada anak ini ditemukan berat

badan yang jauh dibawah berat badan normalnya, namun pada tinggi tidak ditemukan selisih

yang signifikan dengan tinggi badan seharusnya. Dari perhitungan data tinggi badan, anak

memiliki status gizi yang baik pada masa lampau. Namun dari data berat badan, status gizi anak

ini menunjukkan gizi sedang pada masa sekarang. Dapat disimpulkan anak ini mengalami

penurunan status gizi dari masa lampau ke masa sekarang. Anak ini mengalami gizi kurang

namun tidak mengalami gangguan pertumbuhan, berarti anak ini baru menderita gizi kurang

belakangan ini. Sehingga pada anak ini tidak ditemukan gangguan pertumbuhan.

Berdasarkan klasifikasi gizi menurut Wellcome Trust anak ini menderita Kwashiokor.

Hal ini dapat dilihat dari perhitungan berat badan pada status gizi yang ≥ 60% dan ditemukannya

edema pada anak ini.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding kehilangan protein adalah infeksi kronik, penyakit yang menyebabkan

kehilangan protein berlebihan melalui urin atau tinja seperti sindrom nefrotik, dan keadaan

ketidak mampuan metabolik untuk mensintesis protein seperti sirosis hepatis3.

V. PENATALAKSANAAN

Langkah-langkah yang harus dilakukan:

1. Berikan makanan lunak (terutama makanan berprotein) selama 3 bulan agar makanan

dapat diserap oleh usus sehingga status gizi dapat diperbaiki.

2. Mentoring pertumbuhan anak dengan KMS (Kartu Menuju Sehat).

3. Perhatikan kesehatan anak.

4. Perhatikan sanitasi lingkungan.

5. Stimulasi anak dengan kasih sayang.

Untuk makanan perlu disesuaikan dengan kebutuhan dalam sehari. Berikut jumlah

makanan sehari yang dibutuhkan anak dalam metabolisme basal:

Energi = 80 – 100 kal/kgBB per hari

Protein= 1 – 1,5 gr/kgBB per hari

Cairan = 130 ml/kgBB per hari

A. PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK4

Pelayanan rutin yang dilakukan di puskesmas berupa 10 langkah penting yaitu:

1. Atasi/cegah hipoglikemia

2. Atasi/cegah hipotermia

3. Atasi/cegah dehidrasi

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5. Obati/cegah infeksi

6. Mulai pemberian makanan

7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)

8. Koreksi defisiensi nutrien mikro

9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental

10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi,

dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk

setiap fase.

Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.

Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:

No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI

Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7

1 Hipoglikemia

2 Hipotermia

3 Dehidrasi

4 Elektrolit

5 Infeksi

6 MulaiPemberian

Makanan

7 Tumbuh kejar

(Meningkatkan

Pemberian Makanan)

8 Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe

9 Stimulasi

10 Tindak lanjut

B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI

BURUK

1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)

Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP

berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar

dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali.

Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika

anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU

kabupaten.

2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)

Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan ini

anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain

mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak

tetap dapat bernafas.

Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu

didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak.

Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak)

setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan

selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan

Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan

dehidrasi adalah :

1. Ada riwayat diare sebelumnya

2. Anak sangat kehausan

3. Mata cekung

4. Nadi lemah

5. Tangan dan kaki teraba dingin

6. Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa

berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan

memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan

rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (Rehydration Solution for

Malnutrition)

Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat

menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan

rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan

perbandingan 1:1.

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :

Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)

Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan

keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

Berikan :

- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam

- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan

penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa

makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn, Cuprum,

Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak

Contoh bahan makanan sumber mineral

Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam

Sumber Cuprum : daging, hati.

Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai.

Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.

Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat, bayam, daging tanpa

lemak.

5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi

seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk

secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut :

UMUR

ATAU

BERAT BADAN

KOTRIMOKSASOL

(Trimetoprim + Sulfametoksazol)

Beri 2 kali sehari selama 5 hari

AMOKSISILIN

Beri 3 kali

sehari untuk 5

hari

Tablet dewasa

80 mg trimeto

Prim+400mg

sulfametoksazol

Tablet Anak

20 mg trimeto

prim + 100 mg

sulfametok

sazol

Sirup/5ml

40 mg trimeto

prim + 200 mg

sulfametok

sazol

Sirup

125 mg

per 5 ml

2 sampai 4 bulan

(4 - < 6 kg) ¼ 1 2,5 ml 2,5 ml

4 sampai 12 bulan

(6 - < 10 Kg) ½ 2 5 ml 5 ml

12 bln s/d 5 thn

(10 - < 19 Kg) 1 3 7,5 ml 10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan

Catatan :

Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi,

maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah.

Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.

Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang dengan

sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5

mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit

6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk

Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu fase stabilisasi,fase

transisi, dan fase rehabilitasi.

1. Fase Stabilisasi (1-2 hari)

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan

faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.

Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang

sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma

basal saja.

Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ (Modified Dried

Skimmed Milk Cotton Seed Oil) yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan

harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan

persyaratan diet sebagai berikut :

- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa

- Energi : 100 kkal/kg/hari

- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari

- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)

- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO

75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah

berikan dengan sendok/pipet

- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal

pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak

Keterangan :

Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian

formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)

Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dalam

sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan

ketrampilan petugas )

Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari

Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan

pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam

Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)

Pantau dan catat :

- Jumlah yang diberikan dan sisanya

- Banyaknya muntah

- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja

- Berat badan (harian)

- selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema ,

mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)

Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :

Fase Transisi (minggu ke 2)

Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk

menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi

makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan

formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam

jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan

dengan kandungan energi dan protein yang sama.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa,

biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).

Pemantauan pada fase transisi:

1. frekwensi nafas

2. frekwensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit

dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula.

Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:

- Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.

- Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari

- Protein 4-6 gram/kg bb/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO

100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk

tumbuh-kejar.

Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :

- Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering

- Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari

- Protein 4-6 g/kgbb/hari

- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan karena energi

dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

Pemantauan fase rehabilitasi

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :

- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

- Setiap minggu kenaikan berat badan dihitung.

Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu.

Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI

FASE TRANSISI : FORMULA WHO 75 FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI

FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro

Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun

anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai

anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2).

Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.

Berikan setiap hari :

Tambahan multivitamin lain

Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup

besi dengan dosis sebagai berikut :

Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi

UMUR

DAN

BERAT BADAN

TABLET BESI/FOLAT

Sulfas ferosus 200 mg +

0,25 mg Asam Folat

Berikan 3 kali sehari

SIRUP BESI

Sulfas ferosus 150 ml

Berikan 3 kali sehari

6 sampai 12 bulan

(7 - < 10 Kg)

¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh)

12 bulan sampai 5

tahun

½ tablet 5 ml (1 sendok teh)

Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal

sebagai berikut :

UMUR ATAU BERAT BADAN PIRANTEL PAMOAT

(125mg/tablet)

(DOSIS TUNGGAL)

4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) ½ tablet

9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) ¾ tablet

1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 1 tablet

3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) 1 ½ tablet

Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis

Umur Kapsul Vitamin A Kapsul Vitamin A

200.000 IU 100.000 IU

6 bln sampai 12 bln - 1 kapsul

12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul -

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan

perilaku, karenanya berikan :

- Kasih sayang

- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari

- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh

- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)

10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah

dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.

Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah

pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan dan aktifitas bermain.

Nasehatkan kepada orang tua untuk :

- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas

- Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-Pemulihan

selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan dan berat badan anak selalu

ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas.

- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat

- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu

- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal

- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur

anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

Tatalaksana diet

Tata laksana diet pada balita KEP berat/gizi buruk ditujukan untuk memberikan makanan

tinggi energi, tinggi protein, dan cukup vitamin mineral secara bertahap, guna mencapai status

gizi optimal. Ada 4 (empat) kegiatan penting dalam tata laksana diet, yaitu : pemberian diet,

pemantauan, dan evaluasi, penyuluhan gizi, serta tindak lanjut.

I. Pemberian diet balita KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut :

a. Melalui 3 fase yaitu : fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi

b. Kebutuhan energi mulai 100-200 kal/Kgbb/hari

c. Kebutuhan protein mulai 1-6 g/Kgbb/hari

d. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral khusus, bila tidak tersedia diberikan

bahan makanan sumber mineral tertentu (lihat hal 12)

e. Jumlah cairan 130-200 ml/kgbb/hari, bila ada edema dikurangi menjadi 100 ml/Kg

bb/hari

f. Jumlah pemberian peroral atau lewat pipa nasogastrik

g. Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering

h. Makanan fase stabilisasi harus hipoosmolar, rendah laktosa, dan rendah serat

i. Terus memberikan ASI

j. Makanan padat diberikan pada fase rehabilitasi dan berdasarkan berat badan, yaitu :

bb < 7 kg diberikan kembali makanan bayi dan bb > 7 Kg dapat langsung diberikan

makanan anak secara bertahap

VI. PROGNOSIS

Dubia ad bonam, penanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya

memberikan hasil yang baik. Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat

memperbaiki status kesehatan anak secara umum, namun anak dapat mengalami gangguan fisik

yang permanen dan gangguan intelektualnya. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak dilakukan

penanganan atau penanganannya yang terlambat, akan memberikan akibat yang fatal.5

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA6

DEFINISI

Kekurangan Energi Protein (KEP) adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh

rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi

angka kecukupan gizi.

PATOFISIOLOGI

Sebenarnya malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak faktor.

Faktor-faktor ini dapat digolongkan atas tiga faktor penting yaitu : tubuh sendiri (host), agent

(kuman penyebab), environment (lingkungan). Memang faktor diet (makanan) memegang

peranan penting tetapi faktor lain ikut menentukan.

Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebih,

karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya. Kelainan yang

mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema dan

perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan berbagai asam

amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis dan metabolisme. Selama diet

mengandung cukup KH, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam

serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot. Makin

berkurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin

hepar, yang berakibat timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan

beta-lipoprotein, sehingga transport lemak dari hati ke depot terganggu, dengan akibat terjadinya

penimbunan lemak di hati7.

Anak yang sedang dalam masa pertumbuhan harus mengkonsumsi cukup makanan

nitrogen untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif3. Apabila anak tersebut tidak

mendapatkan asupan nutrisi yang baik (malnutrisi) akan menyebabkan keseimbangan nitrogen

negatif. Hal tersebut berakibat pada regenerasi dan reparasi sel tubuh terganggu khususnya pada

daerah gastrointestinalis (saluran cerna), kemudian menyebabkan sel epitel mukosa usus berubah

yaitu terjadinya atrofi villi brush border sehingga produksi enzim pencernaan disakaridase

berkurang8. Akibatnya, karena enzim tersebut tidak dapat memecah disakarida menjadi

monosakarida dengan baik, penyerapan nutrisi dari makanan pun tidak maksimal. Karena

penyerapan yang tidak maksimal itu, pembusukan di colon semakin bertambah yang akan

menyebabkan distensi usus yang berakibat nafsu makan anak tersebut berkurang.

Selain itu juga, rusaknya sel epitel mukosa usus yang menyebabkan pencernaan tidak

berfungsi dengan baik dapat mengakibatkan terjadinya diare. Diare juga bisa disebabkan karena

mekanisme adaptasi saluran cerna yang sudah terbiasa intoleransi terhadap suatu zat gizi, adanya

infeksi saluran cerna dan juga akibat hygienitas yang kurang baik.

Dalam kasus ini, anak balita tersebut menderita kekurangan asupan protein. Karena

protein sangat penting bagi sistem imunitas tubuh maka apabila intake protein yang sedikit,

imunitas tubuh juga akan menurun yang berakibat rentannya tubuh terhadap serangan penyakit

lain9. Selain itu, karena kekurangan protein dalam diet akan terjadi kekurangan berbagai asam

amino dalam serum yang jumlahnya yang sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan

otot, makin kurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi

albumin oleh hepar yang kemudian berakibat timbulnya odema.

Klasifikasi Status Gizi

Dalam menentukan klasifikasi status gizi harus ada ukuran baku yang sering disebut

reference. Baku antropometri yang sekarang digunakan di Indonesia adalah WHO-NCHS.

Berdasarkan baku Harvard status gizi dapat dibagi menjadi empat yaitu :

a. Gizi lebih untuk overweight, termasuk kegemukan dan obesitas.

b. Gizi baik untuk well nourished.

c. Gizi kurang untuk underweight yang mencakup mild dan moderate PCM (Protein Calori

Malnutrition).

d. Gizi buruk untuk severe PCM, termasuk marasmus, marasmik-kwashiorkor dan

kwashiorkor.

Dibawah ini akan diuraikan beberapa klasifikasi yang umum digunakan adalah sebagai berikut :

Klasifikasi Gomez (1956)

Indeks yang digunakan adalah berat badan menurut umur

(BB/U). Sebagai baku patokan digunakan persentil 50.

Klasifikasi Wellcome Trust

Dalam pengukuran antropometri, parameter yang dibutuhkan adalah sebagai berikut :

1. Berat Badan

Berat badan merupakan ukuran antropometri yang terpenting dan paling sering

digunakan pada bayi baru lahir (neonatus). Pada masa bayi-balita, berat badan dapat

dipergunakan untuk melihat laju pertumbuhan fisik maupun status gizi, kecuali terdapat

kelainan klinis seperti dehidrasi, asites, edema dan adanya tumor. Di samping itu pula berat

badan dapat dipergunakan sebagai dasar perhitungan dosis obat dan makanan.

Berat badan menggambarkan jumlah dari protein, lemak, air dan mineral pada tulang.

Pada remaja, lemak tubuh cenderung meningkat dan protein otot menurun. Pada orang yang

edema dan asites terjadi penambahan cairan dalam tubuh. Adanya tumor dapat menurunkan

jaringan lemak dan otot, khususnya terjadi pada orang kekurangan gizi.

Jenis timbangan yang sering digunakan untuk pengukuran berat badan adalah

timbangan dacin. Dacin yang digunakan sebaiknya minimum 20 kg dan maksimum 25 kg.

Jenis timbangan lain yang digunakan adalah detecto yang terdapat di Puskesmas.

Kategori (Derajat KEP)

BB/U (%)

0 = Normal >90%1 = Ringan 89-75%2 = Sedang 74-60%3 = Berat <60%

Berat Badan % dari baku

Edema

Tidak ada ada

> 60% Gizi Kurang Kwashiorkor

< 60% MarasmusMarasmus-

Kwashiorkor

2. Tinggi Badan

Tinggi badan merupakan parameter yang penting bagi keadaan yang telah lalu dan

keadaan sekarang, jika umur tidak diketahui dengan tepat. Pengukuran tinggi badan untuk

anak balita yang sudah dapat berdiri dilakukan dengan alat pengukur tinggi mikrotoa

(microtoise) yang mempunyai ketelitian 0,1 cm.

3. Lingkar Lengan Atas

Lingkar lengan atas (LLA) dewasa ini memang merupakan salah satu pilihan untuk

penentuan status gizi. Alat yang digunakan merupakan suatu pita pengukur yang terbuat dari

Fiberglass atau jenis kertas tertentu berlapis plastik. Pada anak usia 1-5 tahun sudah bisa

ditentukan status gizinya.

Interpretasi :o <12,5 cm : gizi buruk (merah)

o 12,5-13,5 cm : gizi kurang (kuning)

o >13,5 cm : gizi baik (hijau)

Bila dikaitkan dengan umur, nilai LILA dibanding dengan baku standard dan dinyatakan

dalam persen.

Interpretasi :o 85-100% : gizi baik (normal)

o 70-85% : gizi kurang

o <70% : gizi buruk

4. Lingkar Kepala

Lingkar kepala biasanya untuk memeriksa keadaan patologi dari besarnya kepala atau

peningkatan ukuran kepala. Contoh yang sering digunakan adalah kepala besar (Hidrosefalus)

dan kepala kecil (Mikrosefalus).

Dalam antropometri gizi, rasio lingkar kepala dan lingkar dada cukup berarti dan

menentukan KEP pada anak. Alat yang sering digunakan dibuat dari serat kaca (Fiberglass).

Lingkaran kepala dipengaruhi oleh status gizi pada anak sampai usia 36 bulam.

Pengukuran rutin dilakukan untuk menjaring kemungkinan adanya penyebab lain yang dapat

mempengaruhi pertumbuhan otak; pengukuran berkala lebih memberi makna daripada

pengukuran sewaktu2.

5. Lingkar Dada

Biasanya dilakukan pada anak yang berumur 2 sampai 3 tahun, karena rasio lingkar

kepala dan lingkar dada sama pada umur 6 bulan. Setelah umur ini, tulang tengkorak tumbuh

secara lambat dan pertumbuhan dada lebih cepat. Umur antara 6 bulan dan 5 tahun, rasio

lingkar kepala dan dada adalah kurang dari satu, hal ini dikarenakan akibat kegagalan

perkembangan dan pertumbuhan, atau kelemahan otot dan lemak pada dinding dada. Ini dapat

digunakan sebagai indikator dalam menentukan KEP pada balita. Alat yang digunakan adalah

Fiberglass. Pengukuran dilakukan pada garis puting susu.

6. Jaringan Lunak

Otot dan lemak merupakan jaringan lunak yang sangat bervariasi pada penderita KEP.

Antropometri jaringan dapat dilakukan pada kedua jaringan tersebut dalam pengukuran status

gizi di masyarakat.

Hampir 50% lemak tubuh berada di jaringan subkutis hingga dengan mengukur lapisan

lemak dengan pemeriksaan tebal lipatan kulit dapat diperkirakan jumlah lemak total dalam

tubuh. Hasilnya dibandingkan dengan standard dan dapat menunjukkan status gizi dan

komposisi tubuh, serta cadangan energy. Bila dikaitkan dengan indeks BB/TB, ia dapat

menentukan malnutrisi kronik. LILA yang dikaitkan dengan nilai (TLK)-triseps, dapat

dipakai menghitung massa otot2.

Mengukur lipatan kulit (skin-fold) terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan kulit dan lemak

sub-kutan. Dalam survey yang berskala besar disarankan bahwa total lemak dalam tubuh

dapat diukur dari pengukuran beberapa tempat seperti pada trisep, bisep dan subskapular serta

suprailiaka. Alat yang digunakan untuk pengukuran ini adalah Harpenden Calipers.

MANIFESTASI KLINIS6

Tanda-tanda klinis malnutrition (gizi kurang) tidak spesifik, karena ada beberapa

penyakit yang mempunyai gejala yang sama, tetapi penyebabnya berbeda. Oleh karena itu

pemeriksaan klinis ini harus dipadukan dengan pemeriksaan lain seperti antropometri,

laboratorium, dan survei makanan, sehingga kesimpulan dalam penilaian status gizi dapat lebih

tepat dan lebih baik.

Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan anak tampak kurus. Gejala klinis

KEP berat secara garis besar dapat dibedakan sebagai Marasmus, Kwashiorkor, atau Marasmik-

Kwashiorkor. Gejala klinis KEP berat yang ditemukan adalah sebagai berikut :

Marasmus

1. Anak tampak sangat kurus, tampak tinggal tulang terbungkus kulit.

2. Wajah seperti orang tua.

3. Cengeng, rewel.

4. Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit, bahkan sampai tidak ada.

5. Perut cekung

6. Sering disertai diare kronik atau konstipasi/susah buang air, serta penyakit kronik.

7. Tekanan darah, detak jantung, dan pernafasan berkurang.

Kwashiorkor

1. Secara umum anak tampak wajah membulat dan sembab, letargik, cengeng, dan mudah

terangsang. Pada tahap lanjut anak menjadi apatis, sopor atau koma.

2. Gejala terpenting adalah pertumbuhan yang terhambat, berat dan tinggi badan lebih

rendah dibandingkan dengan BB baku. Penurunan BB ini tidak mencolok atau mungkin

tersamar bila dijumpai edema anasarka (di seluruh tubuh).

3. Sebagian besar kasus menunjukkan adanya edema, baik derajat ringan maupun berat.

Edema ini muncul dini, pertama kali terjadi pada alat dalam, kemudian muka, lengan,

tungkai, rongga tubuh, dan pada stadium lanjut mungkin edema anasarka.

4. Jaringan otot mengecil dengan tonusnya yang menurun, jaringan subkutan tipis dan

lembek.

5. Kelainan gastrointestinal yang mencolok adalah anoreksia dan diare. Diare terdapat pada

sebagian besar penderita, yang selain infeksi penyebabnya mungkin karena gangguan

fungsi hati, pankreas, atau usus (atrofi). Intoleransi laktosa juga bisa terjadi.

6. Rambut berwarna pirang, berstruktur kasar dan kaku, serta mudah dicabut. Pada tahap

lanjut, terlihat lebih kusam, jarang, kering, halus, dan berwarna pucat atau putih, juga

dikenal signo de bandero.

7. Gangguan kulit berupa bercak merah yang meluas dan berubah menjadi hitam terkelupas

(crazy pavement dermatosis).

8. Pandangan mata anak tampak sayu.

Marasmik-Kwashiorkor

Merupakan campuran dari beberapa gejala marasmus dan kwashiorkor dengan BB/U < 60% dan

disertai edema yang tidak mencolok.

Larutan khusus untuk tatalaksana diet pada gizi buruk4

1. Formula WHO

Formula ini terbagi menjadi 3 yaitu formula WHO75, formula WHO100, formula

WHO135. Formula WHO75 memilki arti setiap 100 ml mengandung 75 kal,dan

seterusnya. Formula ini dapat dibuat dengan mencampurkan susu skim, gula, minyak

sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil

diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Untuk balita yang menderita

intoleransi laktosa dapat menggunakan susu rendah laktosa

2. Modisco (Modified Dried Skimmed Milk and Coconut)

Terbagi menjadi 4 jenis yaitu Modisco ½,Modisco I, Modisco II, Modisco III. Modisco

dapat dibuat dengan mencampurkan susu bubuk dicampur gula dan minyak, margarine

cair, kemudian diberi air panas sedikit sambil diaduk sampai tercampur rata, kemudian

disaring

BAB III

KESIMPULAN

Khwasiorkor adalah salah satu bentuk gizi buruk yang paling sering ditemui pada balita.

Penyebabnya merupakan multifaktorial antara lain masukan makanan yang kurang, faktor

penyakit dan faktor lingkungan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis melalui

pemeriksaan fisik dan penunjang dan untuk menentukan penyebab perlu anamnesis makanan dan

penyakit yang lalu. Penatalaksanaan khwasiorkor ialah pemberian diet, tinggi kalori dan tinggi

protein, cukup vitamin mineral secara bertahap, guna mencapai status gizi optimal dengan

memperhatikan fase stabilisasi dan catch up growth (fase transisi dan rehabilitasi).

DAFTAR PUSTAKA

1. Perkembangan Penanggulangan Gizi Buruk di Indonesia Tahun 2005. Available at :

www.gizi.net. Accessed on : September 14th, 2010.

2. Latief A, Tumbelaka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH, et

al. Diagnosis Fisis Pada Anak. 2nd ed. Jakarta : CV Sagung Seto; 2003. p. 4-31, 34

3. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Malnutrisi. Ilmu Kesehatan Anak Nelson.

15th ed.Jakarta : EGC; 1999. p. 212.

4. Nasar SS, Hamzah E, Hartanti B, Peddyawati E, Nazar N, Ganie NA, et al.

Tatalaksana Pelayanan KEP Berat/Gizi Buruk di Puskesmas. Available at :

www.gizi.net. Accessed on : September 15th 2010.

5. Van Voorhees BW. Kwashiorkor. Available at : www.pennhealth.com. Accessed on :

September 15th 2010.

6. Supriasa IDN, Bakri B, Fajar I. Penilaian Status Gizi. Jakarta : EGC; 2001. p. 38-55,

73-4, 119, 131.

7. Hidajat B, Irawan R, Hidajati S.N. Kurang Energi Protein (KEP). Available at:

www.pediatrik.com. Accessed on : 16 September 2010.

8. Sibuea WH. Malnutrisi. Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Rineka Cipta, 2005. p.

192.

9. Syam AF. Malnutrisi. In : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati

S, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jilid I. Jakarta : Interna

Publishing, 2009. p. 354.